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La medicina basada en evidencias representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado de una persona sana o enferma, situacion que se debe aplicar en la pactica diaria en el manejo de pacientes individuales.
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Dra. Amarilis Calle Cáceres
Docente Universidad Nacional de Tumbes
Tumbes-Perú
LA PRÁCTICA MÉDICA OBLIGA A TOMAR DIARIAMENTE DECISIONES
DECISIONES QUE SE BASAN EN:El conocimiento de la fisiopatología, la experiencia propia, el sentido común, la intuición etc.
Sin embargo, tratándose de vidas humanas estas DECISIONES SON
CRUCIALES.
Por lo tanto, deben buscar beneficiar al paciente por sobre
todas las cosas.
Como un aspecto que debería dar racionalidad a las decisiones, el
enorme avance de la tecnología y comunicación ha puesto al alcance
de la medicina gran cantidad de INFORMACION CLINICA y CIENTIFICA que no siempre
tiene la calidad requerida:
Esto hizo necesario el desarrollo de una METODOLOGIA PARA
SISTEMATIZAR LA INFORMACIÓN Y
DISCRIMINAR AQUELLA UTIL y CONFIABLE de
aquellas que no lo son…
Es el uso consciente explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clínicas) en
individuos enfermos; practicar la medicina basada en evidencias significa integrar en la maestría clínica individual del médico, la mejor evidencia clínica
disponible a partir de la exploración sistemática (de la literatura)
EN LA MBE SE POSTULAN DOS
CLAVES:
MATENERSE AL DIA EN LOS AVANCES DE LA MEDICINA
A TRAVÉS DE LOS TRABAJOS CIENTÍFICOS
DAR A LOS PACIENTES EL SERVICIO MEJOR Y
MAS SEGURO
LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS PRETENDE APORTAR MAS CIENCIA
AL ARTE DE LA MEDICINA
VA DIRIGIDA A TODOS LOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESPECIALIDAD Y ÁMBITO DE TRABAJO
LA MEDICINA COMO PARTE DE UN CAMBIO PARADIGMATICO
THOMAS KUHN DEFINE LOS PARADIGMAS CIENTIFICOS COMO MANERAS DE VER EL MUNDO
VIGENTES CUANDO HAY EVIDENCIA ADMISIBLE ACEPTABLE
ANTE LA PRESENCIA DE DEFECTOS EL PARADIGMA SE PONE EN TELA DE JUICIO Y SE REMPLAZA POR UNA NUEVA FORMA DE VER EL MUNDO.
LA PRACTICA MEDICA ESTA CAMBIANDO
SUSTANCIALMENTE, ESTE CAMBIO
PUEDE CALIFICARSE COMO
PARADIGMATICO DANDO
ORIGEN A UNA
NUEVA
FILOSOFIA DE
LA PRACTICA MEDICA
PARADIGMA ANTIGUOMEDICINA AUTORITARIA
TRADICIONALMENTE DA GRAN VALOR A LAS AUTORIDADES CIENTIFICAS A TRAVÉS DE SUS INFORMES, LIBROS DE TEXTO, ARTICULOS DE
OPINIÓN (MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA)
ACTITUD TRADICIONAL DE ENFRENTARSE A LOS ARTICULOS APOYANDOSE
FUNDAMENTALMENTE EN LOS APARTADOS RESUMEN, INTRODUCCION Y DISCUSIÓN
PARADIGMA NUEVOMEDICINA CON AUTORIDAD
RESPETA EL VALOR DE LAS AUTORIDADES CIENTÍFICAS PERO DA MAS VALOR A LO QUE
SE DICE QUE A QUIEN LO DICE
SE APOYA EN LA AUTORIDAD DE LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS Y LA
AUTORIA DEL ARTICULO TIENE UN VALOR SECUNDARIO
ACCION
ANALISIS CRÍTICO
BÚSQUEDA DE LITERATURA
PREGUNTA CLINICA
PACIENTE
PASOS A SEGUIR EN LA PRACTICA DE LA MBE
¿Y QUÉ DECIR DE LA PRACTICA OBSTÉTRICA
BASADA EN EVIDENCIAS?
EMBARAZO Y PARTO: HECHOS FISIOLOGICOS
Sin embargo….
➨ Persisten las muertes maternas y perinatales.
➨ Severas secuelas en la madre y el niño a consecuencia de complicaciones en algún momento del estado grávido, el parto y el puerperio.
PARA REDUCIR EL DAÑO….
Se han introducido muchas intervenciones desde las más simples, hasta las más sofisticadas que hoy conocemos.
Sin embargo con Archie Cochrane, debemos decir que muchas intervenciones que hemos venido utilizando en la práctica obstétrica no tiene sustento científico
Alternativa…..REVISAR LO ACTUADO Y EXAMINAR CON JUICIO CRITICO TODO LO QUE HEMOS ACEPTADO COMO PARADIGMA
ALGUNAS PRACTICAS QUE PUEDAN RESULTAR
CONTROVERTIDAS
I. ENEMA EVACUANTE: Dos revisiones sistemáticas que aparecen en la biblioteca Cochrane, a partir del examen de un número importante de investigaciones clínicas controladas y aleatorizadas han permitido llegar a la siguientes conclusiones::
•La presencia de heces al momento del parto es más frecuente en la mujer sin enema.
• El no poner enema no se traduce en la mayor tasa de infecciones puerperales.
• El enema constituye una seria molestia para la parturienta.
Recomendación:
Usar enema sólo a solicitud de la parturienta
II. RASURADO PERINEAL
Investigación controlada en forma aleatoria fue concluyente:
• El rasurado constituye un traumatismo local y se comporta como una puerta de entrada para los gérmenes que asientan en los folículos pilosos del vello pubiano y perineal.
• El rasurado condiciona infección puerperal.
Recomendación:
No efectuar rasurado en las parturientas. En las que van a ser sometidas a cesárea, efectuar sólo recorte del vello con tijeras.
III. ACOMPAÑAMIENTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO
Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, reunió 14 investigaciones clínicas aleatorizadas en las que participaron más de 5,000 parturientas, logrando dar sustento a:
• La presencia de un familiar redujo la posibilidad de administrar medicamentos para disminuir el dolor, el parto vaginal operatorio, la frecuencia de cesárea, la calificación de APGAR menor de 7 a los 5 minutos.
•El acompañamiento se asoció a una ligera reducción de la duración del parto y las mujeres del grupo experimental se sintieron más satisfechas.
Recomendación:
El acompañamiento de la mujer durante el parto resulta beneficioso para ella y su hijo.
IV. ADMINSTRACION DE LIQUIDOS Y ALIMENTOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, CAMBIOS EN LA POSICION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
• Durante el trabajo de parto hay pérdida de líquidos y consumo de calorías, siendo necesario la reposición de los mismos.
•La via intravenosa no es la más adecuada por los cambios de posición que son necesarios para la parturienta.
• La vía oral es la más adecuada; líquidos a voluntad y pequeñas porciones de alimentos.
• Las posiciones verticales y deambulación durante el trabajo de parto ofrecen muchas ventajas
Recomendación:
La administración de líquidos y calorías por vía intravenosa y la posición en decúbito durante el trabajo de parto, deben reservarse para casos con indicación estríctamente médica.
V. USO DEL PARTOGRAMA
• Menor frecuencia de partos que duraron más de 18 horas, menor uso de oxitócica, y menor frecuencia de sepsis post parto en mujeres en quienes se usó el partograma, así como mayor frecuencia de parto vaginal espontáneo y frecuencia de parto instrumentado.
• El partograma de la OMS ofrece muchas ventajas por la menor frecuencia de tacto vaginal para vigilar el descenso de la cabeza fetal.
Recomendación:
Utilizar el partograma en el seguimiento y vigilancia del trabajo de parto.
Estudio multicéntrico aleatorizado en hospitales de Indonesia, Malasia y Tailandia, midió los resultados del parto de mujeres en quiénes se uso partograma y en quiénes no se usó, llegando a las siguientes conclusiones:
VI. EL PARTO EN DIFERENTES POSICIONES
• Patrón de contracciones más eficaz, parto más rápido, menos sufrimiento fetal, menos estrés y menos dolor de parte de la parturienta.
Se ha puesto de relieve mediante investigaciones que las posiciones verticales para el parto conceden varias ventajas:
Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, comparó los resultados que adoptaron la posición vertical y lateral con las que adoptaron la posición de Litotomía.
• La posición vertical acorto el periodo expulsivo, hubo menor frecuencia de intervenciones durante el parto, así como una menor frecuencia de episiotomía y de patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal.
Recomendaciones:Permitir el parto vertical si la mujer así lo decide.
VII. ALUMBRAMIENTO ACTIVO
• Cuando el alumbramiento fue activo hubo menor frecuencia de hemorragia post parto, menor frecuencia de anemia, el tiempo que duró el alumbramiento y la frecuencia de transfusión de sangre.
Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, examinó cinco estudios clínicos controlados, que comparaban el manejo activo del alumbramiento con el expectante
• Fueron frecuente las náuseas y vómitos y el aumento de la presión arterial en la madre. No hubo diferencias en relación al recién nacido.
Recomendaciones:
• Se debe revisar el alumbramiento activo en todas las parturientas.
VIII. EPISIOTOMIA RESTRICTIVA
• En el grupo de uso restrictivo se pudo encontrara menor frecuencia de episiotomías, reducción de la frecuencia de desgarro perineal posterior, menor necesidad de sutura y de complicaciones de cicatrización, menor frecuencia de dolor perineal. En este mismo grupo hubo mayor frecuencia de desgarro perineal anterior, pero generalmente sin necesidad de sutura.
• No hubo diferencia entre ambos grupos en cuanto a dispareunia, incontinencia de orina o medidas relacionadas con el dolor severo.
Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, evalúo seis estudios clínicos controlados en los cuáles en forma aleatoria se asignó un grupo de mujeres parturientas al uso restrictivo de la episiotomía y otro grupo al uso rutinario.
Recomendaciones:
•El uso de episiotomía en forma restrictiva tiene evidentes ventajas.
IX. VERSION EXTERNA
• Los resultados del grupo con versión cefálica externa fueron: reducción de los nacimientos no cefálicos, asi como de la tasa de cesáreas. No hubo diferencias en el puntaje de APGAR, menor de 7 al minuto y a los 5 minutos, en el PH de la arteria umbilical, ni en la tas de muerte perineal.
Una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, evalúo seis estudios clínicos controlados en los cuáles se asignó aleatoriamente mujeres gestantes a término con feto en presentación podálica a uno de dos grupos: El grupo experimental, lo constituyo la versión cefálica externa y el grupo control no fue sometido a versión.
Recomendaciones:
•Debe intentarse la versión cefálica externa en la embaraza con presentación podálica a término, para reducir la tasa de cesárea y el número de nacimientos no cefálicos
XI. ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
• La profilaxis antibiótica redujo sustancialmente la incidencia de episodios de fiebre, endometrítis, infección de vías urinarias e infecciones graves después de la operación.
En la biblioteca Cochcrane existe una revisión sistemática que ha reunido 66 estudios clínicos controlados, que en forma aleatoria han asignado, parturientas que van a ser sometidas a cesárea, unas al grupo de uso de antibiótico profilaxis y en el otro al uso de placebo.
Recomendaciones:
•Esta justificada la administración de profilaxis antibiótica a mujeres que se someten a cesárea electiva o de emergencia. Para la profilaxis es suficiente una sola dosis de antibiótico.
XIII. EL SULFATO DE MAGNESIO EN EL MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA- ECLAMPSIA
Estudios controlados recientes nos aclaran las evidentes ventajas del sulfato de magnesio sobre las otras sustancias, al prevenir con más eficacia las convulsiones y al ser menor la tasa de complicaciones del neonato.
Recomendaciones:
• En el manejo de la pre eclampsia severa y la eclampsia es mejor usar el Sulfato de magnesio como anticonvulsivante
En la medida en que utilicemos la evidencia de las mejores prácticas y ella las contrastemos con nuestra experiencia profesional, en esa medida podremos encontrar el mejor camino para ofrecer una obstetricia de calidad, con apego a los derechos de las mujeres y con resultados mejores para ella y su recién nacido.
COMENTARIO
“De amor y de sombra”Isabel Allende, 1985“Digna acudió al Hospital de los Riscos donde se sintió tratada peor que un condenado. Al entrar le pusieron un parche con un número en la muñeca, le afeitaron sus partes pudorosas, le bañaron con agua fría y desinfectante y le colocaron en una cama con otra mujer en sus mismas condiciones. Después de hurgar en todos los orificios de su cuerpo sin pedirle permiso, le hicieron dar a luz debajo de una lampara a la vista de quien quisiera curiosear. Todo lo soportó con un suspiro pero cuando salió de alli con sus verguenzas pintadas de rojo, como una bandera, juró no volver a poner los pies en un hospital en los días de su vida”
GRACIAS..