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MANEJO DE LA ANEMIA MANEJO DE LA ANEMIA DEL PREMATURODEL PREMATURO
¿Cu¿Cuáándo transfundir?ndo transfundir?
VALORES MEDIOS HEMATOLOGICOS DE LAS VALORES MEDIOS HEMATOLOGICOS DE LAS CELULAS ROJAS DURANTE LA GESTACIONCELULAS ROJAS DURANTE LA GESTACION
SEMANAS DE GESTACIONSEMANAS DE GESTACION1212 1616 2020 2424 2828 34 TERMINO34 TERMINO
Hb (g/dL)Hb (g/dL) 8-108-10 1010 1111 1414 14.514.5 1515 1616Hct (%)Hct (%) 3333 3535 3737 4040 4545 4747 5555CRCR (10(1066/mm/mm33)) 1.51.5 2.02.0 2.52.5 3.53.5 4.04.0 4.44.4 5.15.1VCM (fl)VCM (fl) 180180 140140 135135 123123 120120 118118 118118RETIC (%)RETIC (%) 4040 10-2510-25 10-2010-20 5-105-10 5-105-10 3-103-10 3-43-4DIAM (DIAM ( ) )10.510.5 9.59.5 9.09.0 8.88.8 8.78.7 8.58.5 88
Cambios Fisiológicos Postnatales en los Cambios Fisiológicos Postnatales en los Valores de HemoglobinaValores de Hemoglobina
1818
1616
1414
1212
1010
88
6622 44 66Al nacerAl nacer
Edad (meses)Edad (meses)
Infantes a Término Infantes a Término (>3000 g)(>3000 g)
Inf. Pretérmino Inf. Pretérmino (<1500 g)(<1500 g)
Con
cent
raci
ón d
e H
gb
Con
cent
raci
ón d
e H
gb
(gra
mos
/dl)
(gra
mos
/dl)
Anemia de la PrematuridadAnemia de la PrematuridadCambios Postnatales en HemoglobinaCambios Postnatales en Hemoglobina
Ref: Dallman PR, Ref: Dallman PR, “Anemia de “Anemia de Prematuridad.” Prematuridad.” Ann Rev Med. Ann Rev Med. 1981; 32:143.1981; 32:143.
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADPerfil ClínicoPerfil Clínico
• Comúnmente afecta a infantes Comúnmente afecta a infantes ≤ 32s y 1500g≤ 32s y 1500g• Más profunda y temprana que la “anemia fisiológica”Más profunda y temprana que la “anemia fisiológica”• Puede alcanzar niveles subóptimos de Hgb para Puede alcanzar niveles subóptimos de Hgb para
mantener las demandas tisulares de O2mantener las demandas tisulares de O2• Normocítica – NormocrómicaNormocítica – Normocrómica• ““Nutricionalmente insensible”Nutricionalmente insensible”• Asintomáticos > sintomáticosAsintomáticos > sintomáticos• Mejoría espontánea a partir del 3Mejoría espontánea a partir del 3erer o 4 o 4to to mesmes
Prematuridad y Transfusiones Prematuridad y Transfusiones en las Unidades Neonatalesen las Unidades Neonatales
Ref: Bifano, Clin Perinatol. 1995; 22:657Ref: Bifano, Clin Perinatol. 1995; 22:657
ANEMIA EN EL INFANTE PREMATUROANEMIA EN EL INFANTE PREMATURO
Factores Causales/ContribuyentesFactores Causales/Contribuyentes
• CANTIDAD DE SANGRE OBTENIDA PARA PRUEBAS DE CANTIDAD DE SANGRE OBTENIDA PARA PRUEBAS DE LABORATORIOLABORATORIO
• VIDA MEDIA REDUCIDA DE LAS CELULAS ROJAS VIDA MEDIA REDUCIDA DE LAS CELULAS ROJAS
• CRECIMIENTO RAPIDO POSTNATALCRECIMIENTO RAPIDO POSTNATAL(Incremento Concomitante del Volumen Sanguíneo)(Incremento Concomitante del Volumen Sanguíneo)
• PRODUCCION INADECUADA DE ERITROPOYETINA PRODUCCION INADECUADA DE ERITROPOYETINA
DEFICIENCIA FUNCIONAL DE DEFICIENCIA FUNCIONAL DE HIERRO EN EL INFANTE HIERRO EN EL INFANTE
PREMATURO (≤32s <1500g)PREMATURO (≤32s <1500g)
• Depósitos de hierro bajos al nacerDepósitos de hierro bajos al nacer• Limitada ingesta postnatal de hierroLimitada ingesta postnatal de hierro• Pérdidas concomitantes de hierro en las muestras Pérdidas concomitantes de hierro en las muestras
de sangre obtenidasde sangre obtenidas• Tratamiento con EPO Hu-r (acentúa ésta Tratamiento con EPO Hu-r (acentúa ésta
deficiencia funcional)deficiencia funcional)
Infantes prematuros de muy bajo peso (< 1500g) Infantes prematuros de muy bajo peso (< 1500g) son propensos a desarrollar un son propensos a desarrollar un estado de deficiencia estado de deficiencia funcional de hierrofuncional de hierro, como resultado de:, como resultado de:
ANEMIA EN EL INFANTE PREMATUROANEMIA EN EL INFANTE PREMATURO
TEMPRANA: < 7-10 díasTEMPRANA: < 7-10 días• anemia aguda/subagudaanemia aguda/subaguda• ““anemia iatrogénica”anemia iatrogénica”
TARDIA: > 2TARDIA: > 2dada semana semana• anemia crónicaanemia crónica• ““anemia de la prematuridad”anemia de la prematuridad”(respuesta eritropoyética subóptima)(respuesta eritropoyética subóptima)
(( 32 s <1500g) 32 s <1500g)
Edad de PresentaciónEdad de Presentación
Respuesta Eritropoyética SubóptimaRespuesta Eritropoyética Subóptima
Producción de EPO es primariamente hepática Producción de EPO es primariamente hepática (A término el 75% de EPO es hepático)(A término el 75% de EPO es hepático)
Respuesta eritropoyética hepática es menos Respuesta eritropoyética hepática es menos sensible a anemia e hipoxia tisularsensible a anemia e hipoxia tisular
Cambio a producción renal de EPO depende de Cambio a producción renal de EPO depende de edad post-concepcional (~42-43 sem.)edad post-concepcional (~42-43 sem.)
Progenitores eritroides normales y altamente Progenitores eritroides normales y altamente sensibles al estímulo eritopoyéticosensibles al estímulo eritopoyético
““Infantes prematuros anémicos muestran niveles Infantes prematuros anémicos muestran niveles bajos de EPO debido a producción inadecuada.”bajos de EPO debido a producción inadecuada.”
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADImpacto FisiológicoImpacto Fisiológico
Reducción en el transporte Reducción en el transporte sistémico de oxígeno (TSO)sistémico de oxígeno (TSO)
Disminución del oxígeno Disminución del oxígeno a nivel tisulara nivel tisular
““EL CONCEPTO DE OFERTA Y DEMANDA DE OEL CONCEPTO DE OFERTA Y DEMANDA DE O22””
OXIGENACION TISULAROXIGENACION TISULARDemanda vs. OfertaDemanda vs. Oferta
CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENOCONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO
• Hb Hb 15 g/dL 15 g/dL• pH pH 7.40 7.40• TT° ° 38°C 38°C
VOL
de
VOL
de
OO22
TRANSPORTE Y ENTREGA DEL OXIGENO TRANSPORTE Y ENTREGA DEL OXIGENO A NIVEL TISULARA NIVEL TISULAR
Q
TSO CríticoTSO Crítico
PP5050 bajo bajo
Mayor AS:PMayor AS:PCrecimientoCrecimiento
TSOTSO
AdultoAdulto
Recién NacidoRecién Nacido
VO
VO
22
●●
Relación entre Consumo de Oxígeno (VORelación entre Consumo de Oxígeno (VO22) ) y Transporte Sistémico de Oxígeno (TSO)y Transporte Sistémico de Oxígeno (TSO)
●●
Respuestas Compensatorias• Mejorar la Entrega de O2
• Mejorar la Relación OFERTA : DEMANDA de O2
Consecuencias Agudas y Crónicas• Cuando Fallan los Mecanismos Compensatorios• Evidencia de Entrega Inadecuada de O2
INDICADORES FISIOLOGICOS INDICADORES FISIOLOGICOS DE ANEMIADE ANEMIA
RESPUESTAS COMPENSATORIAS RESPUESTAS COMPENSATORIAS HemodinámicasHemodinámicas
• Taquicardia/Taquicardia/ Gasto cardíaco Gasto cardíaco Flujo sanguíneo sistémicoFlujo sanguíneo sistémico• Redistribución circulatoriaRedistribución circulatoria
RespiratoriasRespiratorias• Taquipnea/Taquipnea/ Esfuerzo respiratorio Esfuerzo respiratorio
Consumo de Oxígeno (VOConsumo de Oxígeno (VO22)) % Extracción de Oxígeno (VO% Extracción de Oxígeno (VO2 2 /TSO)/TSO)
Actividad Eritropoyética : Actividad Eritropoyética : EPO/Reticulocitos EPO/Reticulocitos
CONSECUENCIAS AGUDAS Y CONSECUENCIAS AGUDAS Y CRONICAS DE LA ANEMIA SEVERACRONICAS DE LA ANEMIA SEVERA Disminución de actividad. LetargiaDisminución de actividad. Letargia Alimentación pobre. Crecimiento alteradoAlimentación pobre. Crecimiento alterado Respiración periódica. Apnea.Respiración periódica. Apnea. Disfunción multi-orgánicaDisfunción multi-orgánica Recuperación inadecuada / Reserva limitada a Recuperación inadecuada / Reserva limitada a
factores estresantes que incrementan el consumo factores estresantes que incrementan el consumo y demanda de oxígenoy demanda de oxígeno
Metabolismo anaeróbico y acidosis lácticaMetabolismo anaeróbico y acidosis láctica
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
ManejoManejo• OBJETIVOSOBJETIVOS
Mantener niveles fisiológicos de CRSMantener niveles fisiológicos de CRS Limitar el número de transfusionesLimitar el número de transfusiones
• INTERVENCIONES Medidas anticipatorias y preventivas Transfusión de CRS concentradas Uso de la Eritropoyetina Humana
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Medidas Anticipatorias y PreventivasMedidas Anticipatorias y Preventivas
• Aumentar volumen de CRS al nacerAumentar volumen de CRS al nacer• Disminuir incidencia/severidad del SDRDisminuir incidencia/severidad del SDR• Minimizar pérdidas iatrogénicas de Minimizar pérdidas iatrogénicas de
sangre (pruebas de laboratorio)sangre (pruebas de laboratorio)• Evaluación periódica, clínica y fisiológica Evaluación periódica, clínica y fisiológica
de la anemiade la anemia• Establecer criterios fisiológicos definidos Establecer criterios fisiológicos definidos
para las transfusionespara las transfusiones• Minimizar exposición a múltiples Minimizar exposición a múltiples
donantesdonantes
““Valorar el Valorar el riesgo:beneficioriesgo:beneficio de las transfusiones” de las transfusiones”
FRECUENTES EN PREMATUROS CON PESO < 1.5 Kg (~80%)FRECUENTES EN PREMATUROS CON PESO < 1.5 Kg (~80%)
Restablecer volumen sanguíneoRestablecer volumen sanguíneo
Corregir anemiaCorregir anemia Mejorar Transporte de O Mejorar Transporte de O22
MAYORIA DE TRANSFUSIONES : Primeras 2 semanas (~50%)MAYORIA DE TRANSFUSIONES : Primeras 2 semanas (~50%)
CRITERIOS NO BIEN DEFINIDOS PARA TRANSFUNDIRCRITERIOS NO BIEN DEFINIDOS PARA TRANSFUNDIR
Restitución? Restitución? Dificultad respiratoria? Dificultad respiratoria? SSííntomasntomas?? Niveles bajos críticos de hgb? Niveles bajos críticos de hgb?
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADTransfusión de Células RojasTransfusión de Células Rojas
Transfusión de Células Rojas en Transfusión de Células Rojas en Prematuros AnémicosPrematuros Anémicos
Criterios comúnmente usadosCriterios comúnmente usados Mantener HCT > 40% (45%)Mantener HCT > 40% (45%)
• Enf. Cardiopulmonar SeveraEnf. Cardiopulmonar Severa
Mantener HCT > 30%Mantener HCT > 30%• Enf. Cardiopulmonar Moderada (FiOEnf. Cardiopulmonar Moderada (FiO22 << 0.35) 0.35)• Para Cirugía MayorPara Cirugía Mayor
Mantener HCT > 25% (27%)Mantener HCT > 25% (27%)• Anemia SintomáticaAnemia Sintomática• Anemia asintomática (?)Anemia asintomática (?)
Ref: Bifano. Clin Perinatol. 1995; 22:657Ref: Bifano. Clin Perinatol. 1995; 22:657
• Taquicardia (> 150/min)* Taquipnea (> 50/min)• Disnea. Respiraciones irregulares• Incremento en episodios de apnea/bradicardia*• Intolerancia alimenticia. Distensión abdominal*• Pobre succión. Pobre ganancia de peso *• Incremento en necesidades de oxígeno *• Actividad disminuida. Llanto débil• Elevación de Lactato sérico*
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADAnemia SintomáticaAnemia Sintomática
(Manifestaciones Clínicas Posibles)(Manifestaciones Clínicas Posibles)
PREMATURIDAD (<1500g) y ANEMIA MARCADAPREMATURIDAD (<1500g) y ANEMIA MARCADANiveles Bajos CrNiveles Bajos Crííticos de Hgbticos de Hgb
1.1. Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Pediatrics. 2005; Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Pediatrics. 2005; 115:1685115:1685
2.2. Kirpalanic H, Whyte RK, Andersen C, et al. J Pediatr. Kirpalanic H, Whyte RK, Andersen C, et al. J Pediatr. 2006; 149:301 (The PINT Study)2006; 149:301 (The PINT Study)
3.3. Bell EF. “Transfusion thresholds for preterm infants: Bell EF. “Transfusion thresholds for preterm infants: How low should we go?” J Pediatr. 2006; 149:287 How low should we go?” J Pediatr. 2006; 149:287
¿Cu¿Cuáándo transfundir prematuros asintomndo transfundir prematuros asintomááticos?ticos?
PrPráácticas Liberales vs Restrictivascticas Liberales vs Restrictivas
¿Cu¿Cuáándo Transfudir al Prematuro ndo Transfudir al Prematuro AnAnéémico Asintommico Asintomáático?tico?
GUIAS EN BASE A EDAD POSTNATAL Y GUIAS EN BASE A EDAD POSTNATAL Y UMBRALES CRITICOSUMBRALES CRITICOS
De 1 a 7 dDe 1 a 7 díías de vida as de vida <11g/dL (o restituir c/ 10% <11g/dL (o restituir c/ 10% del vol. sang. en pdel vol. sang. en péérdidas iatrogrdidas iatrogéénicas)nicas)
De 8 a 14 dDe 8 a 14 díías de vida as de vida 9-10g/dL 9-10g/dL DespuDespuéés de la segunda semana s de la segunda semana <8g/dL <8g/dL
J.A. HERNANDEZJ.A. HERNANDEZ
Volumen de PGR a transfundir: 15 ml/kg por vez Volumen de PGR a transfundir: 15 ml/kg por vez (infusi(infusióón lenta 2-3 horas)n lenta 2-3 horas)
Ref: Adaptado de Gibson BE. Br J Hematol, 2004; 124:433Ref: Adaptado de Gibson BE. Br J Hematol, 2004; 124:433
ANEMIA SEVERA EN EL PREMATUROANEMIA SEVERA EN EL PREMATUROCambios HemodinámicosCambios Hemodinámicos
Ref: Alkalay. Pediatr. 2003; 112:838Ref: Alkalay. Pediatr. 2003; 112:838
“…“….Un estado de gasto cardiaco elevado, no reconocible clínicamente ”.Un estado de gasto cardiaco elevado, no reconocible clínicamente ”
DVIFDDVIFD GCVIGCVI181817171616151514141313121211111010
≤ ≤ 2121 22-2622-26 > 27> 27
90%90%
LV
ED
DL
VE
DD
(mm
)(m
m)
Htc (%)Htc (%)
650650600600550550500500450450400400350350300300250250
≤ ≤ 2121 22-2622-26 > 27> 27
90%90%
LV
OL
VO
(m/k
g/m
in)
(m/k
g/m
in)
Htc (%)Htc (%)
ANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO Y ANEMIA SEVERA EN EL PREMATURO Y PRACTICAS RESTRICTIVAS DE TRANSFUSIONESPRACTICAS RESTRICTIVAS DE TRANSFUSIONES
Infantes prematuros con anemia severa, expuestos a Infantes prematuros con anemia severa, expuestos a esquemas restrictivos de transfusiones de CRS, esquemas restrictivos de transfusiones de CRS, muestran mayores posibilidades de sufrir muestran mayores posibilidades de sufrir eventos eventos neurológicos adversos seriosneurológicos adversos serios::• Hemorragias cerebrales intraparenquimalesHemorragias cerebrales intraparenquimales• Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular• Episodios recurrentes de apnea (leves a severas)Episodios recurrentes de apnea (leves a severas)
El posible efecto perjudicial de la práctica restrictiva de El posible efecto perjudicial de la práctica restrictiva de transfusiones es preocupante y necesita ser reevaluada.transfusiones es preocupante y necesita ser reevaluada.
Ref: Bell. Pediatr. 2005; 115:1685Ref: Bell. Pediatr. 2005; 115:1685
Efectos Neurológicos AdversosEfectos Neurológicos Adversos
• Prevenir Anemia de la Prematuridad
• Disminuir Severidad de la Anemia
• Reducir Necesidad de Transfusiones
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDAD
USO DE LA ERITROPOYETINA HUMANA USO DE LA ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE (EPOHu-r)RECOMBINANTE (EPOHu-r)
Eritropoyetina Humana (EPOHu-r) Eritropoyetina Humana (EPOHu-r) En Anemia de la PrematuridadEn Anemia de la Prematuridad
Ensayo Clínico Controlado MulticéntricoEnsayo Clínico Controlado Multicéntrico
Ref: Shannon. Clin Perinatol. 1995; 22:627Ref: Shannon. Clin Perinatol. 1995; 22:627
EEUUEEUU
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADEficacia de la EPOHu-rEficacia de la EPOHu-r
• El uso de EPO en infantes prematuros <1500 gEl uso de EPO en infantes prematuros <1500 g• Es eficaz y seguroEs eficaz y seguro• Corrige el defecto eritropoyéticoCorrige el defecto eritropoyético• Modera el curso de la anemiaModera el curso de la anemia• Reduce el uso de transfusiones de CRSReduce el uso de transfusiones de CRS
(particularmente las tardías)(particularmente las tardías)• No hay ventajas entre uso temprano vs tardNo hay ventajas entre uso temprano vs tard ííoo
• Administración suplementaria de hierro es esencialAdministración suplementaria de hierro es esencial• El uso de EPO en la anemia de la prematuridad es una El uso de EPO en la anemia de la prematuridad es una
alternativa terapéutica, no una panaceaalternativa terapéutica, no una panaceaRef: Maier. NEJM. 1994; 330:1173; J Pediatr. 2002; 141:8Ref: Maier. NEJM. 1994; 330:1173; J Pediatr. 2002; 141:8 Shannon. Pediatr. 1995; 95:1Shannon. Pediatr. 1995; 95:1 Kotto-Kome. J Perinatol. 2004; 24:24Kotto-Kome. J Perinatol. 2004; 24:24
ERITROPOYETINA HUMANA (EPOHu-r) ERITROPOYETINA HUMANA (EPOHu-r) EN ANEMIA DE LA PREMATURIDADEN ANEMIA DE LA PREMATURIDAD
INDICACION: Prevención de anemia severa en INDICACION: Prevención de anemia severa en prematuros de riesgo elevado (500-1250 g)prematuros de riesgo elevado (500-1250 g)
INICIO: Primera semana (Precoz), 3INICIO: Primera semana (Precoz), 3rara semana (Tardío) semana (Tardío) DOSIS: 750 UI/k/sem (500-1500) DOSIS: 750 UI/k/sem (500-1500)
(Dosis semanal dividida en partes iguales x3 por semana)(Dosis semanal dividida en partes iguales x3 por semana) DURACION: 6 semanasDURACION: 6 semanas ADMINISTRACION: E.V. o subcutáneaADMINISTRACION: E.V. o subcutánea Fe++ SUPLEMENTARIO: 4-6 mg/k/día (2-8)Fe++ SUPLEMENTARIO: 4-6 mg/k/día (2-8) DOSIS DE PRISA: 600-750 UI/k/día x 7-10 díasDOSIS DE PRISA: 600-750 UI/k/día x 7-10 días
Esquema TerapeúticoEsquema Terapeútico
ANEMIA DE LA PREMATURIDADANEMIA DE LA PREMATURIDADConclusionesConclusiones
1.1. Frecuente en prematuros Frecuente en prematuros 32s, 32s, 1250g 1250g2.2. Multifactorial. Deficiencia EPO el factor más importanteMultifactorial. Deficiencia EPO el factor más importante3.3. Casos severos pueden alcanzar niveles de Hgb 7-8 g/dL Casos severos pueden alcanzar niveles de Hgb 7-8 g/dL
(asintomáticos > sintomáticos)(asintomáticos > sintomáticos)4.4. Impacto fisiológico Impacto fisiológico deficiencia O deficiencia O22 tisular tisular
5.5. Los objetivos del manejo están dirigidos:Los objetivos del manejo están dirigidos:i.i. Mantener niveles adecuados de HgbMantener niveles adecuados de Hgbii.ii. Reducir el número de transfusionesReducir el número de transfusiones
6.6. La transfusiLa transfusióón de PGR es el tratamiento mn de PGR es el tratamiento máás rs ráápido y pido y eficaz en la anemia severaeficaz en la anemia severa
Conclusiones - 2Conclusiones - 27.7. El uso de EPO en dosis 500-750 UI/k/sem corrige el El uso de EPO en dosis 500-750 UI/k/sem corrige el
defecto eritropoyético y modera el curso de la anemiadefecto eritropoyético y modera el curso de la anemia8.8. El uso de hierro suplementario es esencial (4-6 mg/k/d)El uso de hierro suplementario es esencial (4-6 mg/k/d)9.9. El número final de transfusiones dependerEl número final de transfusiones dependeráá de: de:
i.i. Reducción en pérdidas iatrogénicas de sangreReducción en pérdidas iatrogénicas de sangreii.ii. Institución criterios estandarizados para transfusionesInstitución criterios estandarizados para transfusionesiii.iii. El uso selectivo de EPOEl uso selectivo de EPO
10.10. La combinación de estas intervenciones producirá los La combinación de estas intervenciones producirá los mejores resultados (< transf. tardmejores resultados (< transf. tardíías)as)
11.11. Normas muy restrictivas para transfusiones pueden ser Normas muy restrictivas para transfusiones pueden ser perjudicialesperjudiciales