MODELO DE SOLICITUD DE USO DE INSTALACIONES DEL CEIP SANTA TERESA DE JESÚS DE SILES

Datos del solicitante: Don/Doña:………………………………………………………………………………………………….. con DNI:……………………… con teléfono:…………………. como representante de:…………………………………………………………………………………... Breve descripción de la Actividad a desarrollar:…………..………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Solicita la cesión de las siguientes instalaciones:

Pabellón deportivo Aula ordinaria Patios Sala de profesores Biblioteca Otros

Fecha o período en la que solicita el uso de la instalación:……………………………….. Horario:………………………………………………………………………………….. Condiciones de cesión de la instalación: El uso de la instalación conlleva la aceptación y cumplimiento de las normas generales

de uso de la misma. Se respetarán los horarios de entrada y salida de la instalación acordados previamente

con la Dirección. Cualquier desperfecto o deterioro causado en la instalación o el material cedido

para la actividad debido a un uso inadecuado de los mismos, será repuesto por la Entidad/Asociación/Centro Educativo responsable. El incumplimiento de estas normas puede conllevar la suspensión total de la actividad.

Declaro, bajo mi responsabilidad, la veracidad de los datos reseñados y asumo las responsabilidades que pudieran derivarse de las condiciones y requisitos del uso acordadas. En........................... a............. de........................... del 20....

Firma y/o sello de la persona responsable/Entidad/Asociación/Centro Educativo.

Vista la Solicitud, el Director del centro resuelve de la siguiente forma:

Conceder el uso de las instalaciones para la realización de la actividad solicitada. NO conceder el uso de las instalaciones para la realización de la actividad solicitada.

En Siles a……………. de…………………….de 20……….

Fdo: D. Francisco Javier Aguirre Pérez