Monitoria de la Presión Arterial 

Fabián David Casas Arroyave                                                                                                                 Residente Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia 

 

Introducción 

El acto anestésico trae consigo diferentes riesgos los cuales están determinados por los efectos de los anestésicos y la analgesia, y la evaluación del riesgo operatorio resulta de la interacción entre la patología del paciente, el acto quirúrgico y el acto anestésico. De esa  interacción se deriva  la estrategia  de  la  monitorización  correspondiente.  El  registro  del  Electrocardiograma  (EKG),  la determinación  de  la  Presión  arterial  Sistólica  y  Diastólica,  y  la  determinación  de  la  saturación periférica de Oxigeno han sido definidos como los tres parámetros básicos de monitorización para nuestras actuaciones medicas. 

Bajo  este  precepto  la  presión  arterial  se  convierte  en  un  parámetro  crucial  en  el  control hemodinámica  del  paciente  anestesiado.  Su  conocimiento  nos  permite  detectar  estados  de hipoperfusión  tisular  o  sobrepresión  que  pueden  resultar  peligrosos  para  el  individuo,  obtener información acerca de  situaciones de estrés en  función de  la evolución de  sus valores  (falta de analgesia, anestesia o sedación superficial, agresión quirúrgica o terapéutica, etc) y determinar la eficacia  de  las  diferentes  maniobras    terapéuticas  destinadas  a  mantener  la  estabilidad hemodinámica.  Por  lo  tanto,  es  indispensable  tener  en  cada  momento  que  sea  preciso  un conocimiento lo más exacto posible de la misma.  

De la medición manual de la PA mediante manómetros de mercurio ha dado paso a los monitores actuales, que  son  capaces de  realizar un  seguimiento de  la PA de  forma  continua, no  invasiva, basándose  en  la  estimación  de  los  cambios  de  la  elasticidad  arterial,  que  refleja  en  ultimas  la presión intraluminal fásica. La programación de la medida de forma automática en cortos periodos y el almacenamiento de los datos para mostrar tendencias facilitan la labor del anestesiólogo, por lo  que  su  entendiendo,  compresión  y  manejo  debe  hacer  parte  del  entrenamiento  de  todo residente de Anestesiología.  

Historia 

La medición del pulso arterial humano data desde el año 2698 a.c. en la antigua China, en donde el ministro Chi Po, tratando de responder a los interrogantes del emperador Amarillo, postula que el pulso  es el determinante principal del estado Yin/Yang humano (pulso fuerte y saltón predomina Yang y en pulso débil y baja tensión el Yin). No obstante, la primera medición cuantitativa de la PA 

se obtuvo  en  1711 por  Steven  Hales,  clérigo  alemán,  quien inserta un  tubo de  latón  en  la  arteria  femoral de  una  yegua,  la cual  conecta  a  otro  tubo  de  vidrio  de  9  pies,  notando  que  la columna  de  sangre  alcanzaba  un nivel de 8 pies y 3 pulgadas en cada  latido  cardiaca  (  aproximadamente  190  mmHg), además  que  esta  columna  era  pulsátil  y  que  la  sístole  ocupaba 1/3  del  periodo  pulsátil,  llamando  este  artefacto  el Piesimetro  (del  griego  piesis  presión y metrón, medida). (1‐2) 

  

 

 

 

 

 

 

 

Tomado y modificado de: The history of blood pressure measurement. En Blood Presure Monitoring. http://www.medphys.ucl.ac.uk/teaching/undergrad/projects/2003/group_03/index.html Demostración del piesimetro en una yegua 

por Steven Hales.  

En 1828, un estudiante de medicina francés, Jean Leonard Marie Poiseuille publica su tesis sobre el desarrollo de un “Hemodinamometro”, el cual era un tubo manómetro   en  forma de U  lleno de mercurio el cual conecta a una arteria,  lo que permitió cuantificar de manera precisa  la presión que  requería esa columna de  sangres descrita por Hales para alcanzar 9 pies de altura; además demostró  que  la  PA  se  modificaba  con  la  respiración  y  que  la  dinámica  de  fluidos  estaba determinada por  la  resistencia y viscosidad de  la  sangre  (  Ley de Poiseuille). Posteriormente en 1875 Etienne J Marey, en Francia, describe su desarrollo en “Transmisión Esfismografica”, el cual registraba y amplificaba, a través de un Fuelle, la presión que ejercía el pulso de una arteria, lo que posteriormente plantearía la base del método oscilometrico automático para la monitoria de la PA no  invasiva.  20  años  después,  en  1896,  el  italiano  Scipione  Riva‐Rocci,  creo  el  primer Esfigmomanómetro Aneroide clínicamente aceptado, usando brazalete elástico que se  inflaba de aire gracias a una pera de goma y unido a un manómetro que permitía leer los valores de presión correspondientes  a  la  pérdida  y  recuperación  del  latido  arterial.  En  sus  propias  palabras,  este instrumento, que se fundamenta en el principio de Vierordt, puede medir en forma manométrica la fuerza necesaria para impedir la progresión de la onda del pulso. (1)  

 

 

Tomado y modificado de: The history of blood pressure measurement. En Blood Presure Monitoring. http://www.medphys.ucl.ac.uk/teaching/undergrad/projects/2003/group_03/index.html Esfigmomanómetro de Riva‐Rocci (1896) 

En  1905,  gracias  a  las  investigaciones  del médico  ruso Nicolai‐Sergievic  Korotkoff,  se  agregó  el método auscultatorio a  la esfigmomanometría. Korotkoff estudió y describió  los  sonidos que  se escuchan durante  la auscultación de  la tensión arterial producidas por  la distensión súbita de  las arterias  cuyas paredes,  en  virtud del brazalete neumático  colocado  a  su  alrededor, han  estado previamente  relajadas.  Así  son  los  ruidos  de  Korotkoff,  vibraciones  de  baja  frecuencia  que  se originan en la sangre y en las paredes de los vasos.(1‐2) 

A partir de estas primeras descripciones se han desarrollado métodos y técnicas que permiten  la medición  de  la  PA  de  forma  precisa,  veraz  y  en  tiempo  real  permitiendo  al  Anestesiólogo determinar conductas rápidas y eficientes. 

Definición y determinantes de la medición de la PA 

Podemos  definir  la  PA  como  la  presión  transmural  que  encontramos  en  las  arterias  en  cada instante,  como consecuencia del bombeo de  la  sangre por el corazón, además de  la  resistencia que  ejercen  las  arterias  al  paso  de  esta  sangre  y  la  viscosidad  de  ella;  es,  asimismo,  el determinante principal de  la adecuada perfusión tisular, y por ende de  la oxigenación y nutrición celular.  Se  origina  en  el  corazón,  el  cual  al  funcionar  como  bomba  pulsátil,  produce  cambios periódicos  en  su  valor,  con  un  pico máximo  que  tiene  lugar  durante  la  sístole,  por  lo  que  se denomina Presión Arterial Sistólica (PAS), un valle que tiene lugar al fin de la diástole, por lo que se llama Presión Arterial Diastólica (PAD) y una presión arterial media (PAM) que es reconocida como la presión de perfusión tisular (1‐3). 

A pesar de que su compresión al parecer es sencilla, no lo es del todo, ya que la PA no es un valor uniforme ni estable en todo el organismo; esta varía en cada punto de la economía corporal y en un mismo momento dependiendo de (3,4,5): 

• La presión Hidrostática: Columna de  sangre desde  la  cabeza hasta  los pies  impone una sobrepresión  en  cada  punto  igual  a  la  altura del mismo  con  respecto  al  corazón.  Si un individuo mide 180 cm  la diferencia de presión entre el punto más alto de  la cabeza y  la planta de  los pies será 180 cm /1.34 = 134.3 mmHg  ( 1.34 es  factor de corrección   para transformar cmH2O en mmhg ya que 1 mmHg = 1.34 cmH2O) 

• La presión Atmosférica: El valor obtenido de PA no es un valor absoluto, sino que es un valor que se sitúa por encima  ( si es positivo) o por debajo ( si es negativo) de una presión de referencia a la que damos el valor de “cero”. Si esta referencia se modifica, los valores 

de presión que obtenemos en lo sucesivo también cambiaran. Normalmente este valor de cero es la presión atmosférica. 

• Resistencia  y  calibre  vascular:  al  cambiar  el  calibre  vascular,  la  resistencia  vascular  se incrementa de manera proporcional al radio del vaso a la cuarta potencia lo que significa que mínimas reducciones del radio imponen un incremento enorme de la resistencia. Por ello a medida que vasos arteriales más distales van reduciendo su calibre o a medida que lo reduce la vasoconstricción, la presión en su interior se incrementa. 

• Compliance Arterial: Al pasar el flujo por un vaso de pared elástica, parte de la presión de la  sangre  se  disipa  en  la  distención  lateral  de  las  paredes  y  por  tanto  la  presión  de perfusión disminuye. A medida que  los vasos se  localizan más distalmente al corazón,  la composición  de  su  pared  va  cambiando  de  forma  reduciéndose  las  fibras  elásticas  y aumenta  las musculares que  incrementan  la rigidez aumentando  la presión a  lo  largo del recorrido. 

• Autorregulación  Local:  Los  diferentes  territorios  de  la  economía  precisan  niveles  de presión relativamente estables para lograr un adecuado aporte de O2; para lograrlo existe un  sistema  de  autorregulación  de  la  presión  que  permite  mantener  la  PA  adecuada siempre  que  la  PA  sistémica  se  encuentre  entre  un  nivel  mínimo  y  otro  máximo denominado intervalo de autorregulación. Mientras que la PA sistémica se localice dentro de este rango, la presión tisular de ese territorio se mantendrá estable. 

• Factores  Inherentes a  los  sistemas de medición: uno de  los problemas que  típicamente tiene la medición de la PA es la gran variabilidad de datos que se obtienen en función de los sistemas empleados con diferentes características. Esto debido a la inexistencia de una adecuada estandarización de la metodología de estimación de las presiones. No obstante, actualmente esta situación está cambiando en Europa y Estados Unidos de Norteamérica, donde  los dispositivos de medición de  la PA están  sometidos a vigilancia y  se  rigen por criterios  como el Comité Europeo de Estandarización o  la Asociación Americana para el Avance  del  Instrumental  Médico  (AAMI),  los  cuales  se  encargan  de  proporcionar estándares  de  seguridad  y  determinan  los  protocolos  de  validación  al  momento  de introducir nuevos dispositivos de medición de  la PA al mercado. En el momento  la AAMI considera un margen de error aceptable del 5 +/‐ 8 mmHg en la PAM no invasiva respecto al valor de referencia  (Intervalo de confianza de 98%). A pesar de ello, se debe tener en cuenta  que  un  determinado  dispositivo  puede  ser  muy  preciso  en  un  paciente  en particular y muy impreciso en otro, por lo que es necesario valorar cada caso en particular.   

• Estados  Fisiológicos  del  paciente:  diferentes  cambios  fisiológicos  de  una  persona  sana puede  determinar  cambios  sustanciales  en  la medición  de  PA;  uno  de  estos  cambios puede  ser  atribuible  al  ciclo  respiratorio  normal,  en  donde  se  pueden  presentar variaciones de 4 mmHg para PAS y de 2 a3 mmHg para la PAD;  otro cambio se explica por el momento de  la determinación de  la PA,  siendo diferente en una persona durante  la noche que durante el día, en donde el grado de ansiedad, dolor, cambios en temperatura externa y factores psicosociales pueden ser un determinante nada despreciable a  la hora de tomar un valor aislado de PA.  

Como  consecuencia  de  lo  anterior,  la medición  de  la  PA  no  ofrece  el mismo  resultado  si  la medimos en un brazo, en un pierna o en la aorta, o si utilizamos un método u otro, y resulta fácil llegar a la conclusión de que, realmente, la PA tal y como habitualmente la concebimos puede ser una falsedad. 

 Métodos de Monitorización  

 Aunque existen múltiples sistemas de medición de la PA, todos ellos pueden incluirse en 2 grandes categorías (5,12 

 1. Métodos No  invasivos. Son métodos que estiman  la PA mediante estrategias no agresivas, como  la  oclusión  arterial mediante  presión  externa  conocida  y  la  deducción  de  los  valores mediante  auscultación,  oscilometría,  ultrasonografia  Doppler,  servopletismomanometría. Estos a su vez se subdividen en: 

a. Intermitentes: Mediciones Aisladas (esfigmomanometría tradicional y oscilometría). b. Continuos: Lectura continua (pletismomanometria, etc.)  

 2. Métodos  Invasivos: Medición mediante  la  inserción de un catéter en  la  luz arterial el cual está conectado al sistema de medición. 

 Métodos No Invasivos Intermitentes  La  mayoría  de  los  métodos  indirectos  de  determinación  de  la  PA  se  basa  en  un esfingmomanometro similar al descrito por Riva‐Rocci en 1893 (6). 

 Esfigmomanometría 

 Es  el método más  utilizado  en  la  práctica  clínica  y  se  basa  en  la  detección  de  los  ruidos  de Korotkoff mediante  la  auscultación,  ofreciendo  lecturas  intermitentes  de  la  PA.  Se  basa  en  la aplicación de una presión externa a una arteria con el objetivo de colapsarla;  la presión en ese punto  corresponde  a  la  PAS,  posteriormente  se  va  liberando  progresivamente  la  presión permitiendo  la reaparición del flujo sanguíneo. El punto en el que se normaliza corresponde a  la PAD. La detección de ambos puntos se logra mediante la auscultación de los ruidos de Korotkoff. Para esta medición se emplea el esfigmomanómetro, que es un dispositivo formado por un sensor de presión, un  indicador de  la presión, un manguito  inflable, una bomba de aire, una válvula de alivio  de  presión,  y  se  utiliza método  Riva  Roccio/Korotkoff,  un  fonendoscopio,  aun  que  este puede  ser  reemplazado  por  un  sensor  de  electrónico  que  emplee  la  oscilometría  (ver  más adelante) (3,4,6) 

 

  

La presión se aplica mediante un manguito inflable y ajustable que se coloca rodeando el miembro elegido.  Este  mango  se  conecta  directamente  por  un  tubo  de  goma  a  la  bomba  de esfigmomanómetro, que se insufla de aire mediante una perilla y el sensor de presión que puede ser un manómetro aneroide o una columna   de mercurio graduada en mm. En ambos casos, el 

sistema  sensor  esta  calibrado  tomando  la  presión  atmosférica  del momento  como  valor  cero; lateralmente el esfigmomanómetro presenta una válvula que libera la presión del manguito (3,6). El  fundamento  de  este  mecanismo  es  que  la  presión  externa  es  equiparable  a  la  presión intravascular,  lo  que  implica  considerar  que  la  presión  necesaria  para  colapsar  los  tejidos  que rodean la arteria es despreciable y que toda la presión se usa para colapsar el vaso sanguíneo. No obstante,  y  aunque  es  bastante  aproximado,  no  es  exacto,  por  lo  que  se  puede  decir  que constituye  el primer  error  intrínseco  a  la  técnica  (6),  sobre  todo porque  la  composición  de  los tejidos  que  rodean  un  vaso  no  es  igual  en  todos  los  pacientes,  lo  que  implica  que  la  presión absorbida por tejidos en función de compresibilidad puede variar de un individuo a otro.  Para  determinar  el  momento  en  que  la  arteria  se  colapsa  y  recupera  se  hace  mediante auscultación de ruidos de Korotkoff, por lo que es necesario colocar el fonendoscopio sobre la piel, justo por encima de la arteria explorada. En el momento en el que la presión cae por debajo de la PAS,  comienza  un  flujo  turbulento  que  da  lugar  a  un  ruido  audible,  este  flujo  turbulento  se mantiene hasta la normalización del diámetro arterial, momento que determina la PAD; el origen de  los ruidos de Korotkoff se halla en  los cambios de flujo  laminar a turbulento a  laminar que  la sangre  experimenta  al  comprimir  y  descomprimir  la  arteria.  Al  comprimir  la  arteria,  la  sangre choca  contra  la  pared  del  vaso  inestabilizandola  y  esto  da  lugar  a  un  ruido  audible  por fonendoscopio, y  la calidad del  ruido varia a medida que  se  libera  la presión, ya que calibre de vaso aumenta y modifica velocidad de la onda de flujo que pasa de 1 m/s en pico sistólico a 2.5m/s en diástole, al evolucionar a flujo laminar (3,5,8). Fase I corresponde a la presión donde comienza oírse el ruido y se  toma como PAS; Fase  II y  III cambia calidad del ruido debido a cambios en  la turbulencia  de  flujo;  Fase  IV  ruido  apagado  y  sordo,  hay  transición  entre  Flujo  turbulento  a laminar; Fase V donde desaparece el ruido por flujo enteramente laminar e indica PAD. Para que la determinación de  los ruidos se más precisa se requiere que el brazo este extendió y relajado, el fonendo debe colocarse sobre  la arteria apoyando  la membrana o campana, se  infla el mango, y mediante método palpatorio sobre  la arteria  radial, se determina el momento en que  la arteria deja de pulsar, momento  en  el  cual  se  aumenta  la presión del mango 10  – 25 mmHg de mas, posteriormente se abre la valvula y se deja salir el aire a un ritmo de 2‐3 mmHg hasta localizar el primer ruido Korotkoff, el cual indica la PAS y al llegar la fase IV y V de habrá detectado la PAD (5). 

 Un defecto fundamental del método ascualtatorio es su alta dependencia de que flujo sanguíneo genere  los  sonidos de Korotkoff.  Las  causas patológicas o  iatrogénicas de disminución del  flujo sanguíneo periférico, como el choque cardiogenico o  la perfusión de vasopresores a altas dosis, puede atenuar o eliminar  la generación de  sonidos  subestimando  la PA(3,5).  Los pacientes  con arteriosclerosis  tienen  arterias  relativamente  no  compresible,  otra  circunstancia  en  la  que  las presiones  arteriales  con  manguito  será mayores  que  las  presiones  intraarteriales.  Otra  causa común de error durante la determinación de la PA con este método es la selección de un manguito de  tamaño  inadecuado,  por  lo  que  el  ancho  del mango  debería  ser  un  20‐40% mayor  que  el diámetro  del  brazo  (3,4,5)  y  habría  de  colocarse  ajustado  luego  de  eliminar  aire  residual,  un mango demasiado pequeño provocará una sobrestimación de la PA.  

 Método Ausculatorio Automático: El Infrasonde 

 Es  una  variante  del  método  auscultatorio  en  la  que  el  manguito  se  infla  y  desinfla automáticamente  y  los  ruidos  son  detectados  por  un micrófono  piezoeléctrico  situados  en  el propio mango.  Este  principio  fue  desarrollado  por  Puritan  Bennet.  Su  fiabilidad  depende  de  la 

correcta  colocación  de  ambos micrófonos  por  lo  que  no  resulta  práctico.    Sin  embargo  se  ha descrito su uso como método aceptable en la práctica clínica (3,5).   Oscilometría  Utiliza los mismos principios físicos de la compresión arterial y liberación progresiva de la presión que  el  método  auscultatorio.  Lo  que  diferencia  a  ambos  es  la  técnica  de  detección  de  la reaparición y normalización del flujo sanguíneo y el carácter automático de la oscilometría. Si con un  manguito  inflable  cuya  presión  interna  es  conocida,  comprimimos  una  arteria  hasta colapasarla, y a continuación, vamos reduciendo  la presión del manguito,  llegará un punto en el que la presión pulsátil de la arteria se liberará y producirá compresiones periódicas de la pared del manguito en forma de oscilaciones de la presión, y la medición de estas oscilaciones de la presión en el interior del manguito nos permitirá conocer la presión arterial. Posterior a ello se establecen los valores de PAS, PAD y PAM según las características del dispositivo y el fabricante, aunque en principio la determinación de la PAS  tiene lugar cuando la amplitud de las oscilaciones es del 25‐50%  de  la  amplitud  máxima.  A  medida  que  presión  interna  disminuye  la  amplitud  de  las oscilaciones aumenta, por  la progresiva  liberación del  flujo arterial hasta alcanzar un máximo el cual corresponde a PAM, y el hecho de que la PAM corresponda con el punto de máxima amplitud hace  que  resulte mucho más  fácil  de medir  que  la  PAS  y  la  PAD  cuando  las  condiciones  son adversas  como  en  Hipotension.  De  hecho,  la  oscilometría  es  el  único  método  que  calcula directamente la PAM (5,6,8). Cuando la amplitud de las oscilaciones de del 10‐20% del máximo se encuentra  la PAD. Para  realizar estos  cálculos  los aparatos de medición oscilometrica utiliza un microprecesador,  por  lo  cual  pierde  precisión  cuando  la  PA  cae  por  debajo  de  ciertos  niveles, cuando  el  manguito  sufre  alteraciones  externas  o  en  ciertas  patologías  como  la  Fibrilación Auricular o bradicardia Severa ya que las ondas no   

  

  Adulto  Niño  Neonato Presión Inicial en mmHg  185 +/‐ 10  150+/‐10  120+/‐10 Rango de funcionamiento en mmHg  25‐260  25‐195  15‐145 Rango de Frecuencias Cardiacas  50‐250  50‐250  50‐250 Maxima presión de inflado  280+/‐10  200+/‐10  150+/‐10 Velocidad de inflado  20‐185/1‐5 s  20‐185/1‐5s  20‐185/1‐5s 

PAM

                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caracteristicas de funcionamiento de un monitor de PA por Oscilometria (datos procedentes de monitores DATEX‐OHMEDA) 

son captadas con precisión. Para evitar ello, los monitores utilizan dos estrategias de filtrado: análisis de latidos por pares y comparación de ambas ondas; sin son homegenas, continua el desinflado, pero sin no lo son, se detiene el vaciado y analiza otro par hasta que sean equivalentes; ello elimina, en parte, los artefactos aislados, pero si la bradicardia o arritmias es extrema puede ser muy difícil o imposible terminar la medición sin lograr adecuada comparación de pares produciendo cancelación del proceso; y la otra estrategia es la implementación de Software con capacidad de Filtrar cierto rango de ruido generado por artefactos (3,4,5). Entonces las capacidades y la fiabilidad de un determinado monitor de oscilometría dependen, por tanto, de su algoritmo de comparación y de la calidad del software de filtrado, que no es igual en cada dispositivo. 

Velocidad de Desinflado en mmHg/s  5‐13  5‐13  5‐13 Duracion media de la medición en seg 

20‐25  20‐25  20‐25 

Duracion máxima de medición en 2 min 

2  2  1 

Intervalo entre 2 mediciones en min  1,2,5,10,15,30,60 Calibracion del transductor  Automatica con la Presion Atmosferica Precisión del transductor en mmHg  +/‐ 3 mmHg o el 2% 

[Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el  cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.] 

Critikon Dinamap

Hay  autores  que  han  comparado  la  PA  obtenida  mediante  un  catéter  en  la  arteria  radial  o servopletismomamografia  y  la  obtenida  mediante  oscilometría  y  los  resultados  muestran diferencias muy pequeñas entre ambos métodos, existiendo una  ligera tendencia por parte de  la oscilometría  a  sobrestimar  los  valores  cuando  la  PA  es  alta  (22);  otros  autores muestran  una relación entre el error de los valores oscilometricos y los valores absolutos de la PA, de tal modo, cuando la PA es baja, la oscilometría infraestima su valor y visceversa (22). La presión por debajo de la cual el error se hace significativo varia también según los autores, pero se sitúa en una PAS de  90  a  60  mmHG.  Incluso  en  rangos  normales  la  oscilometría  podría  sobrestimar  la  PAS  e intraestimar  la  PAD.   Una  explicación  de  estas  diferencias  parecen  hallarse  en  la  diferencia  de rigidez  arterial que  presentan  los pacientes  ancianos  y  los Hipertensos.  Ellos muestran  arterias mas rigidas y valores de PAS más altos, lo que altera la medición oscilometrica induciendo un error al  alza  y  explicaría  por  que  precisamente  los  valores  de  presión más  alta  experimentan  una sobrestimación, y viceversa. Tambien se producen errores significativos en caso de taquiarrimias graves o en  la FA, en  la que  los valores obtenidos son  inferiores a  los reales. De todas maneras, algunos  estudios  han  grandes  diferencias  entre  los  monitores  de  oscilometría  y  la  medición invasiva  en  pacientes  críticos  y  especialmente  neonatos,  incluso  se  han  encontrado  diferencias inaceptables con mediciones de  referencia  respecto a estándares de  la American Association of Medical  Instrumentation  (AAMI), esto debido  a  la  falta de estandarización de  los monitores de oscilometría.  Tanto  el  comité  Europeo  para  estandarización,  la  AAMI  y  la  British Hypertension Society  (BHS),  tienen  establecidas  normas  acerca  de  las  características  de  los  aparatos  de oscilometría,  y  recientemente  se  han  publicado  un  nuevo  protocolo  se  establecen  los  errores máximos admisibles en sus mediciones. A pesar de  todo ello,  la existencia de múltiples  factores que cambian los valores obtenidos por auscultación, oscilometría o Presión invasiva, la aplicación de  diversos  medios  para  eliminar  por  parte  de  los  diferentes  fabricantes  y  la  existencia  de algoritmos  de  funcionamiento  distintos  entre  los  dispositivos  hace  que  resulte  bastante complicado comparar las mediciones obtenidas por estos (3,4,5,7,8) 

Ventajas  Desventajas • Mediciones en cualquier lugar y 

rápidamente. • Mediciones son Intermitentes. 

• Permite programar los intervalos de medición de la PA 

• Limitaciones propias del uso inadecuado del manguito en cuanto a tamaño y ajuste 

• Libera al operador de la necesidad de realizar la medición cada vez. 

• Falla si compresiones externas, movimiento del paciente o flexión brazo

• Permite las mediciones en otros lugares como piernas y muñecas. 

• Pierde precisión si PAS < 60 mmHg, arrítmicos. 

Ojo: Mediciones frecuentes (c/5 minutos) por > 5 horas llevan a lesiones Vasculares.  

Sistemas Continuos 

Servopletismomanometría: Finapres 

Descrito por Penaz en Checoslovaquia en 1973 y comercailizado por Ohmeda, el FINAPRES (Finger Arterial Pressure) es un método de medición continua de la PA que ofrece una curva de presión en una pantalla. 

Este método combina la oscilometría y la fotopletismografia para determinar la PA y la obtención de una curva. Se aplica un pequeño mango de oscilometría a  la falange media de un dedo de  la mano, que generalmente el medio o pulgar, el cual se conecta a un solenoide de respuesta rápida, que puede  inflarse y desinflarse a gran velocidad y controladamente. Por otro  lado, el manguito dispone  de  un  emisor  de  luces  con  longitudes  de  onda  conocida  y  un  receptor  que  puede determinar la absorción de luz en los tejidos del dedo en cada instante. A partir de aquí, cuando el mango esta desinflado, la luz emitida es captada por los Glóbulos Rojos de los vasos arteriales de la misma manera que  los hace  un  pulsoximetro.   A medida que  se  infla  el mango,  las  arterias digitales van reduciendo su calibre y  la absorción de  luz disminuye hasta  la oclusión  total de  los vasos, en ese momento  la absorción es cero y desaparece el pulso; cuando el mango comienza a desinflarse  llegará el punto en el que comenzará de nuevo a existir flujo y ese punto es tomado como PAS, al continuar el desinflado la amplitud de las oscilaciones recogidas por el pletismógrafo aumentará hasta un máximo y se extabilizará alcanzando la abertura total del vaso y se considera la PAD. El manguito lo que hace es mantener constante el volumen del dedo, de tal manera que, en función de  la entrada de más o menos flujo a  los vasos, ajusta su presión y asi  la presión del manguito  varia de  forma paralela a  la de  las arterias. Este ajuste es  instantáneo    y  lo  realiza e fotopletismografo,  cuya  seña es  capatada  y  transformada en orden a  la bomba de presión  y  la valvula de vaciado del mango. La evolución en el tiempo de los cambios de presión en el manguito se  dibuja  en  una  curva  que  se  presenta  en  el  monitor.  Previo  a  ello,  se  debe  realizar  una calibración que  se hace de manera  automática,  consiste  en un  inflado del mango que  permite calcular el tamaño del vaso al que se asocia a  la máxima variación oscilometrica, para a partir de ahí mantener constante ese tamaño mediante cambios de presión del mango. (6,22) 

   

Tomado y Modificado: www.finapres.com/.../product_item_42_gr.jpg 

A  pesar  de  poco  utilizado  en  la  práctica  anestésica,  el  finapress  ha  sido  objeto  de múltiples estudios y observaciones debido a que se ha utilizado extensamente en estudios sobre variabilidad de la PA en varias circunstancias y se puede encontrar en la literatura de los últimos 20 años más de 400 artículos (6,9) 

Tener en cuenta que  la  fiabilidad se puede ver seriamente comprometida por diversos  factores: efecto aditivo al estar ubicado en un dedo (con respecto a la distancia del corazón); con el tiempo la aparición del edema distal modifica  las condiciones de absorción de  luz y  la presión necesaria para ajustar el manquito. 

Múltiples  trabajos  han  encontrado  buena  correlación  con  la  PA  invasiva,  con  la  oscilometría intermitente buen comportamiento en niños mayores de 6 años y jóvenes anestesiados, obsesos y pacientes tratados con todo tipo de antihipertensivos y en pacientes con fuerte vasoconstricción (22). 

Tonometría Arterial de Aplanamiento 

Método basado en la medición de la presión necesaria para poder aplanar una arteria superficial. Para  lograrlo  se  coloca  un  manguito  de  oscilometría  y  un  sensor  situado  sobre  una  arteria superficial de calibre adecuado, que este situada sobre un hueso que se apoya en él. El manguito comprime  la  arteria,  que  al  ubicarse  sobre  el  hueso,  se  aplasta  de manera  proporcional  a  la presión ejercida. En esta circunstancia,  la sangre ejerce al pasar por su  interior una resistencia al aplanamiento  que  varia  a  lo  lardo  del  ciclo  cardiaco  y  esa  presión  de  oposición  la  recoge  el transductor. Actualmente el sensor responsable esta formado por una línea de minitransductores que rodean la cara ventral de la muñeca, lo que permite obtener lecturas constantes y un grafico de  la  curva de PA. Para  lograr ello  se  requiere: Transductor  situado exactamente encima de  la arteria    (perpendicularmente);  grosor  de  la  piel  en  el  punto  de medición  sea  despreciable  en relación con el diámetro de  la arteria; pared arterial se comporte como una membrana perfecta; monitor  adecuadamente  calibrado  (calibración  automática  cada  5‐10  min);  no  existencia  de artefactos que interfieran en la medición (movimiento de mano, etc) (3,4,5,22) 

 

Tomado y modificado: Non‐invasive beat‐to‐beat blood pressure monitoring: new Developments ( 

La  tonometría  ofrece  estudios  dispares,  aunque  aparentemente,  los  que  están  a  favor  de  esta técnica  son mas  numerosos.  Se  ha  usado  satisfactoriamente  en  pacientes  de  cualquier  edad  y sexo;  también en pacientes  con  inestabilidad hemodinámica,  lográndose  curvas de PA bastante similares a  la correspondiente a  la PA  invasiva. Actualmente  la técnica de tonometría arterial no está disponible con  facilidad para su uso clínico, pero puede ser buena alternativa en pacientes que, sin presentar un estado de gravedad importante, requieren control continuo de PA obviando la necesidad de canulacion arterial (22) 

Medición de la PA por Ultrasonido        

Consiste en la aplicación de un dispositivo Doppler sobre la arteria cuto flujo queremos averiguar. El Doppler detecta el paso de  los Glóbulos Rojos por  la  arteria  y emite un  sonido  cuyo  tono e intensidad variables en  función de  la velocidad y de  la cantidad de estos. Al obtener un  sonido pulsátil  adecuado,  inflamos  un mango  situado  proximalmente  a  la  arteria  hasta  que  el  ruido desaparece,  lo  cual  nos  indica  que  la  presión  es  suficiente  para  detener  el  flujo  sanguíneo; posterior a ello, se va reduciendo  la presión  la cual en un momento dado comienza a escucharse un ruido aun no pulsátil el cual corresponde a la PAS, si se continua reduciendo la presión llegará un momento en que el sonido vuelve a ser como el inicial, cuyo valor corresponderá a la PAD.  Este es el principio usado por el Arterisonde, monitor de PA continua fabricado por Roche. El cual resulta especialmente útil en pacientes en  los que es difícil detectar el pulso periférico, como en neonatos,  hipovolemia,  choque,  edema  generalizado  y  obesidad  mórbida.  Los  problemas relacionados,  aunque  pocos,  son  determinantes  para  su  buen  funcionamiento:  Posición  del Doppler tiene que ser casi perfecta, ya que su mala ubicación puede provocar desaparición de  la 

señal; se requiere una capa de gel continua para permitir  interface adecuada entre sensor y piel; en  quirófano  puede  haber  interferencia  con  el  electrobisturi.  Todo  ello  hace  que  la  practica anestésica resulte poco útil (3,22) 

 Complicaciones de los métodos de medición de PA no invasiva 

 A  pesar  de  la  determinación  automática  de  la  PA  se  consideran  no  invasivas  y  relativamente seguras, se han registrado complicaciones tales como el dolor, las petequias y equimosis, el edema de  extremidades,  la  éxtasis  venosa  y  la  tromboflebitis,  la  neuropatía  periférica  y  el  síndrome compartimental;  los  cuales  tienden a  ser más  comunes  tras periodos prolongados   de  ciclos de inflado/desinflado    frecuentes  generando  traumatismo o  alteración de  la perfusión distal  de  la extremidad. Otros factores pueden estar en relación a la mala colocación del manguito sobre una articulación   o  los  intentos  repetidos para determinar  la presión arterial debido a circunstancias que provoquen artefactos como temblores involuntarios (3,22) 

 Monitorización Directa de la PA  La canalización arterial con  transducción continua de  la presión arterial, y  su  representación de ondas sigue siendo el estándar de referencia para  la monitorización de  la PA, su uso se remonta hasta 1941 cuando Farinas canula la aorta para medir la presión por catéter femora, no obstante solo hasta 1947, cuando se introduce el transductor de PA se realiza la primera aproximación a la medición y registro de la PA por este método; no obstante su uso requiere pericia técnica tanto en su inicio como en mantenimiento. Las indicaciones para realizar esta técnica pueden agruparse en 3 categorías (3,412):  

 ‐  Inhabilidad para obtener mediciones de PA por métodos no  invasivos. Ej: Pacientes quemados con todas las extremidades afectadas. ‐ Necesidad  de monitorización  latido  a  latido  de  la  PA  debido  a:  enfermedad  concurrente  que requiera  observación  hemodinámica  estrecha  (Ej  estenosis  aortica  severa);  Cambios hemodinámicas anticipados resultado de procedimientos quirúrgicos  mayores ( Ej Cirugia cardiaca o vascular mayor); Si se planea manipulación farmacología o mecánica del sistema cardiovascular ( Ej Hipotensión deliberada o Balón de contrapulsacion aórtico). ‐ Necesidad de múltiples análisis de laboratorio y gases arteriales.   

 A pesar de estas  indicaciones, posiblemente  la virtud mas  infravalorada de  la monitorización de directa de la PA es que el análisis de la Onda de PA puede proporcionar muchas pistas diagnosticas sobre la situación, en tiempo real, del paciente.  Incluso en quirófanos y UCI, los anestesiólogos e intensivistas muestran escaso interés en las ondas de presión y basan sus juicios en los valores de PAS, PAD y PAM (12). 

 La onda de Presión Arterial  

 La curva de PA representa el cambio de  la PA a  lo  largo del ciclo cardiaco y es el resultado de  la eyección  de  sangre  desde  ventrículo  izquierdo  hacia  la  aorta  durante  la  sístole,  seguido  de distribución  de  este  volumen  sistólico  por  las  arterias  periféricas  durante  la  diástole.  Los elementos  sistólicos  siguen  a  la onda R del EKG  y  constan de una elevación pronunciada de  la presión  (componente  inotrópico de  la onda), un pico  levemente  sostenido  (Distención aortica y desplazamiento de volumen)   y un descenso correspondiente al periodo de eyección sistólica del 

ventrículo izquierdo.  El descenso de la onda de presión se interrumpe por la hendidura dicrotica  que  se  registra  directamente  en  la  aorta  central,  pero  que  no  es  tan  característica  a  nivel periférico, y que corresponde al cierre de la válvula aortica y choque de flujo sanguíneo retrogrado contra una válvula cerrada. Este cierre supone el  inicio de  la diástole ventricular,  la cual aparece junto  con  la onda T del EKG, en  la  cual  la presión desciende progresivamente a medida que  la sangre abandona la aorta, manteniendo una pendiente más suave  que durante el ascenso. El final de la rama diastólica marca la presión mínima del ciclo cardiaco y se corresponde con el final de la diástole (3,4,5) 

 

                                 Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller’s anesthesia  Existe un desajuste entre la curva del EKG y la onda de presión que se hace mayor cuanto más  periférico  sea  el  lugar  de medición.  Esto  se  debe  a  que  la  suma  del  tiempo  de despolarización  ventricular,  el  periodo  de  contracción  ventricular  isovolumétrica,  la apertura de la válvula aortica, el tiempo de eyección, la transmisión de la onda al sitio de medición  y  tiempo  de  respuesta  Catéter‐Tubería‐transductor‐pantalla.  En  conjunto  este alejamiento es de 120‐180 mseg para arteria radial (4).    La presión media  resulta del aérea bajo  la cuerva de  la PA dividida entre el periodo del latido y promediado en una serie de latidos consecutivos.  Modificaciones de la Onda de PA (3)  1. Cambios por el punto de medición:  la curva presenta ciertas modificaciones a medida que el punto de medición se va alejando del corazón; estos cambios son normales, afectan y modifican todos sus elementos, asi mismo los valores de PAS, PAD y en menor medida la PAM.  Las  razones  para  estos  cambios  son  complejos,  pero  probablemente  el  elemento más  importante en  la distorsión sistólica sea  la reflexión de  la onda de presión que tiene lugar sobre todo al inicio de las arteriolas o las bifurcaciones ( las arteriolas al ser el punto de mayor resistencia del circuito , presentando la mayor caída de PA con enlentecimiento del  flujo  lo  que  hace  que  la  onda  que  llega  hasta  ella  rebote  hacia  atrás),  además  la reducción del calibre vascular  lleva a amplificación de  los armónicos de mayor frecuencia de  las ondas,  lo que  lleva a un aumento de  la pendiente  sistólica y  la amplitud del pico sistólico y un descenso diastólico con mayor pendiente,  lo que explica por que  la PA es mayor    la arteria  femoral que en  la aorta y en  la pedia que  femoral. Además de ello  la incisura dicrótica se retrasa y se aplana hasta desaparecer en los vasos muy periféricos no reflejando el cierre de la válvula aortica. En la práctica clínica, estos cambios suponen una mayor dificultad para inferir contractibilidad y el volumen sistólico a partir de la onda en la 

periferia.  En  resumen,  se  puede  decir  que  la  curva  obtenida  en  un  punto  dado  es  el resultado de la absorción de unas ondas y la potenciación de otras, como consecuencia de la amortiguación y la resonancia que las paredes vasculares imponen a la onda primordial. 

 Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller’s anesthesia 

  2. Cambios con la edad: en los jóvenes, las arterias presentan mayor proporción de fibras musculares en los vasos proximales y un cambio hacia mayor cantidad de no elástica en los vasos mas  distales;  en  ancianos,  las  fibras musculares  tienden  a  desaparecer  para  ser sustituidas por fibras de colágeno, por  lo que  las diferencias entre  los vasos proximales y distales disminuyen. La diferencia entre  la compliance proximal y  la distal en  los  jóvenes son grandes, pero en los ancianos son pequeñas, de tal manera y en general, la presión en la  arteria  radial  en  jóvenes  es  aproximadamente  un  50%  mayor  que  la  raíz  aortica, mientras  que  en  ancianos  ambas  presiones  tienden  a  igualarse.  Ello  de  igual manera explica porque  la  incisura dicrótica es más marcada en niños, mientras que en ancianos tiende a desaparecer.  3. Cambios por  la modificación de  las  resistencias vasculares  sistémicas: un aumento en RVS implica una elevación de los valores de la PAS, ya que pared vascular absorbe menos energía y se produce una mayor reflexión de los componentes de alta frecuencia. Cuando la RVS se reduce ocurre lo contrario: aumento de la compliance vascular, mayor absorción de las frecuencias altas y el valor de PAS se reduce; un aspecto de especial interés para la Anestesiología es el efecto de los bloqueos epidurales, Masuyama encontró que cuando se realiza  un  bloqueo  epidural  lumbar,  la  diferencia  entre  la  PAS  y  la  PAM  en  las  arteria radiales y pedia tiende a reducirse mucho, mientras que si el bloqueo es cervico‐toracico la diferencia se incrementa considerablemente.  4. Coagulo en Punta catéter: el punto de reflexión de la onda es la punta del catéter, por ello  en  estas  situaciones  es  usual  encontrar  una  onda  acuminada  semejante  a  la  del incremento de la RVS.  5.  Influencia de factores físicos: curvas afectadas por el comportamiento dinámico de  los elementos físicos del sistema. Cambio en longitud, calibre o compliance de la pared de los catéteres, presencia de aire o burbujas en su interior induce cambios en la resonancia que infra o sobreamortiguan sistema (ver más adelante).      

¿Qué información puedo obtener de una Onda de Presión?  

Como ya se mencionó, la forma y tamaño de la curva de PA permite obtener información diversa acerca del estado hemodinámica del paciente. El principal problema que tiene  la  información así 

obtenida es el posible error provocado por las modificaciones de la onda que aparecen en función del  lugar de medición o  la presencia de artefactos por un mantenimiento adecuado del sistema. Aun así la información que puede determinar a partir de una análisis juicioso de la Onda de PA es la siguiente(3,8,10,12): 

Valores Inmediatos de la PA: el análisis de la onda de PA permite obtener 3 valores de PA: PAS, PAD y PAM. La Obtencion de PAS y la PAD es sencilla; la PAS corresponde al valor  de  la  presión  pico  sistólico  y  la  PAD  al  punto mas  bajo  del  ciclo  cardiaco;  el problema surge con la PAM, la cual matemáticamente es una Intragral entre inicio de sístole y fin de diástole, el cual es equivalente al producto del Gasto cardiaco por  las resistencias vasculares sistémicas para cada ciclo cardiaco 

PAM = GC * RVS (equivalente a ley de Ohm) Pero para simplificar el cálculo se estima la PAS = PAD + (PAS‐PAD)/3. No obstante esto  trae un error consigo ya que mediante análisis de curva para un mismo de PAS  y  PAD    puede  haber  varias  PAM,  lo  que matemáticamente,  partir  de  esta fórmula  simplificada  es  erróneo,  lo  cual  se  debe  asumir  al  usar mayoría  de  los monitores de PA no invasivo.  

Estimación  de  Contractibilidad  Cardiaca:  la  contractibilidad miocardica  se  estima  en función de  la pendiente de ascenso  sistólico de  la  curva  (  como ya  se mencionó); a mayor pendiente mayor  contractibilidad, y viceversa. Para  su  calculo  se  requiere un sistema informático preciso, pero la valoración en el tiempo del conjunto de la cuerva de ascenso si puede informar acerca de su evolución. 

  Estimación  del  volumen  sistólico  y  Gasto  Cardiaco:  el  volumen  sistólico  puede calcularse, al igual que la PAM, como integral del área bajo de la curva de flujo, situada entre el inicio de la sístole y la incisura dicótica, y actualmente se utiliza el cálculo del Gasto Cardiaco no invasivo, por lo que en el momento ya hay disponibles sistemas que permiten  este  tipo  de  monitoreo  mínimamente  invasivo  del  GC  a  través  de  la aplicación de Ondas de PA tales como  los sistemas PiCCO, Nico y Vigileo, dispositivos que merecen una revisión ulterior . 

  Estimación de resistencias vasculares sistémicas: Se hace a partir de de la posición de la  incisura dicótica y de  la pendiente descenso diastólico de  la  curva. Si  resistencias altas,  las  incisuras  son altas y están más cerca de pico  sistólico y  la pendiente de  la rama  diastólica  están marcadamente  disminuida  ( mayor  resistencia  al  flujo  por  la aorta) 

  Estimación de Volemia: en ventilación mecánica, el pico de presión sistólica aumenta durante la inspiración, debido al aumento de la presión intratoracica y de un aumento del  volumen  sistólico  debido  a mecanismos  fisiológicos  que  no  son  objeto  de  esta revisión; tras el inicio de la espiración, la situación se invierte de nuevo, mejorando el retorno pero al ventrículo derecho. Para cuantificar la  variación de presiones durante el ciclo respiratorio, el problema es determinar el punto cero a partir del cual hacer las mediciones. Una forma es alargar la espiración hasta que desaparezca la oscilación, allí se alcanza el punto cero, al  incremento de  la presión sistólica que aparece durante  la inspiración  sobre  ese punto  cero  se  le denomina  variación de  aumento o  ∆Up,  a  la variación hacia abajo con respecto al punto cero, variación de descenso o ∆Down, y a la  suma  de  ∆Up  +  ∆Down  se  le  denomina  variación  de  la  presión  sistólica; 

aparentemente el efecto de  la PEEP en extenso parece que afecta más  la  ∆UP  y es mayor la influencia cuando existe hipovolemia (18) 

 Tomado y modificado: The effect of graded hemorrhage and intravascular volume replacement on systolic 

pressure variation in humans during mechanical and spontaneous ventilation.18 

 Y es precisamente la determinación de hipovolemia la utilidad de la Variación de la presión sistólica, donde variaciones inferiores a 5 mmHg no se asocia a hipovolemia, mientras que oscilaciones superiores a 10 mmHg se asocian a hipovolemias de al menos 500 cc, y aun  ello  puede  ser  útil  tanto  en  ventilación  espontanea  como mecánica,  es  en  este  ultimo donde  tiene valor.; de manera semejante  la VPS se puede correlacionar con el diámetro ventricular y se estima que cuando la VPS es > o = a 12 mmHg hay una clara reducción del área  transversa del ventrículo  izquierdo  secundaria a  reducción de  llenado. La evidencia acual  sugiere que  los cambios de VPS y ∆Down en el paciente con ventilación mecánica pueden valorar  la hipovolemia mejor que  la PVC  (usando obviamente papel milimetrado para  hacer  el  calculo).  A  continuación  se  mostrará  un  cuadro  que  correlaciona  estos hallazgos (3,4,12,18). 

 

  

Detección  de  incidencias  graves  en  el  curso  de  una  anestesia:  en  un  estudio australiano para la monitorización de incidencias muestra que el 12% de los incidentes importantes en anestesia fueron detectados, en primer  lugar, por  la PA, concluyendo que  la capacidad de  la PAI es mayor que  la de  la oscilometría y esta   a su vez mayor que  la  esfigmomanómetro manual  (18).  En  conjunto,  la medición  de  la  PA  permite detectar el 73% de los eventos adversos anestésicos. 

   Detección  de  estados  patológicos  cardiovasculares,  en  donde  hay  alteración característica de las ondas de PA: 

 ‐ Pulso Alternans: Falla Cardiaca Congestiva ( figura A) ‐ Pulso Biferiens: Insuficiencia Aortica (figura B) ‐ Pulso Parvus y Tardus: Estenosis Aortica ( figura C)   

 Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller’s anesthesia 

  

‐ Patrón de Espiga y domo : Cardiomiopatía Hipertrófica (figura D) ‐ Pulso Paradójico: Taponamiento cardiaco.  

Aunque estas ondas tienden a ser características de determinadas patologías cardiovasculares, no son absolutamente diagnostica.  La  interpretación exacta depende de  la  clínica y de  los detalles técnicos  antes  que  se  consideran  posteriormente  en  esta  revisión  y  exige  que  se  considere  el contexto clínico de paciente. 

 Aspectos técnicos de la Monitoria de la PAI  La  onda  de  pulso  de  la  presión  arterial  es  una  onda  compleja  que  se  reconstituye mediante la suma de ondas sinusoidales de frecuencias de cada vez más altos a través de análisis de  Fourier.  La  onda  sinusoidal    que  ocurre  a  la  frecuencia  del  pulso  normal  se  llama  primer armónico  o  frecuencia  fundamental.  Cada  armónico  posterior  es  un  múltiplo  simple  la  onda anterior, muy  similar a  las octavas en  la escala musical.  La  construcción precisa de  la  forma de onda de presión arterial requiere una reproducción precisa de los primeros seis a diez armónicos de la frecuencia fundamental del sistema de monitorización (10,11,12,14,19).   El sistema más comúnmente utilizado en  la práctica clínica actual para  la monitorización  invasiva de la presión arterial consiste en un catéter intravascular conectado a un transductor electrónico a través de una vía de baja compliance, normalmente un catéter con solución salina. Este dispositivo contiene un diafragma deformable conectado a un puente tipo “Wheatstone” el cual  convierte la energía mecánica de  las ondas de presión en señales eléctricas. Las señales, posteriormente son amplificadas, presentadas y, posiblemente, grabadas (4,5,12,18,19). 

 Si algunas de las frecuencias de la onda arterial están en el mismo rango que la frecuencia natural del  sistema  de monitoreo,  la  amplitud  de  estos  componentes  de  la  onda  serán  aumentadas. Clínicamente,  el  aumento  será  causa  de  artefactos  y  posterior  aumento  en  la  presión  sistólica (también llamado Presión de rebosamiento o resonancia) y disminución de la presión diastólica. En estos  casos,  la  presión  sistólica  puede  estar  aumentada  tanto  como  30%  de  lo  que  realmente corresponde.  La  presión  arterial  diastólica  posee  una menor  frecuencia  de  sus  componentes  y 

tienden  a  ser menos  distorsionada.  La  resonancia  generalmente  aparece  cuando  el  sistema  de control tiene una frecuencia natural baja y la frecuencia cardíaca es alta. Dicho de otra forma, para garantizar una medición exacta de una onda de presión arterial, la frecuencia natural del sistema de monitoria tiene que ser por lo menos seis a diez veces superior a la frecuencia fundamental de la onda de presión, que es  igual a  la  frecuencia cardíaca. Por ejemplo,  la  frecuencia natural del sistema de  control de  la presión deben  ser > 20 Hz para proporcionar  la medición exacta de  la presión arterial cuando la frecuencia cardíaca es de 120 latidos por minuto (2 ciclos por segundo o 2 Hz).(11,12)  Aunque podría parecer óptimo utilizar un sistema con una frecuencia natural de alta, esto es difícil de  lograr  en  la  práctica  clínica  con  los  transductores  actualmente  disponibles  .La mayoría  de transductores  desechables  poseen  frecuencias  naturales  de  varios  cientos  de  hertzios,  pero  el hecho de  tener que agregar solución salina al sistema de  tubería y  las diferentes  llaves de paso que pueden generar pequeñas burbujas de aire en la trampa da como resultado sistemas con una frecuencia natural muy reducida. Por ejemplo, el aumento de de la longitud de la tubería de 30 cm a 150 cm disminuye la frecuencia natural a l 50% del original (3,12,14). Por ende Para maximizar su frecuencia natural, un  sistema de medición de  la PA debe  tener un  sistema de  tubería  rígida  y corta que estén libres de burbujas de aire y coágulos de sangre (12). 

 No  obstante  los  sistemas  de  sonda  con  transductor  de  baja  frecuencia  natural  puede  ser  útil clínicamente,  ya que otra propiedad mecánica,  la amortiguación,  tiene una  influencia  adicional sobre  las  formas de ondas monitorizadas.  La Amortiguación describe  la absorción de  la energía oscilatoria  por  las  fuerzas  de  fricción  del  sistema.  Un  dispositivo  de  monitoreo  de  PA  esta óptimamente  amortiguado  si    disipa  la  energía  producida  por  los  componentes mecánicos  del sistema,  permitiendo  sólo  las  oscilaciones  que  corresponden  a  la  onda  de  PA.  La  optima amortiguación es difícil de  lograr y  la mayoría de  los dispositivos están subamortiguados, por  lo que  tienen  una  frecuencia  natural  lo  suficientemente  alta  para  limitar  el  efecto  de  esta subamortigacion (11,12).   Por  las  razones  expuestas  anteriormente,  es  importante  conocer  la  frecuencia  natural  y  los coeficientes de amortiguamiento del dispositivo usado. Aunque no es completamente exacto en vivo, el test de Flush o Onda Cuadrada tiene una utilidad clínica que permite la determinación de estos valores a través de examen del dispositivo que sigue a una descarga rápida a las sondas de conexión (12,13). A partir de este artefacto  se puede calcular con bastante precisión la frecuencia natural y coeficiente de amortiguamiento del sistema de monitorización.  

 En la siguiente figura se muestra la relación entre la amortiguación y la frecuencia natural de la presión de los sistemas de control  y describe las características típicas de transductor los dispositivos en uso clínico. 

  

  

 

                                               Test de Flush o onda cuadrada: Para calcular  la Frecuencia natural se calcula 1 ciclo/1.7 mm x 25mm/seg = 14.7 ciclos/seg; Amortiguación con la razón entre las amplitudes entre las  dos  ondas  siguientes  a  la  onda  cuadrada  17/24  =  0.7  y  se  lleva  aun  cuadro  para determinar el coeficiente de Amortiguación.   Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller’s anesthesia   

Dispositivo, preparación y cateterización  

El dispositivo para la Medición de la PAI consta de un sistema Transductor‐tubería‐catéter, el cual se subdivide en cierto número de subcomponentes: Catéter intra‐arterial con tubos de extensión, llaves  de  paso,  línea  para muestra  de  sangre,  transductor  de  presión,  dispositivo  para  Flush‐continuo  (flujo  continuo  de  1‐3 ml/hr)  y  cable  de  conexión  electrónico  conectado  a monitor  y pantalla de onda de pulso (3,4,16). Para montar este tipo de dispositivos se requiere mantener el sistema lleno de solución salina heparinizada a una concentración de 1‐2 unidades/cc de solución para reducir incidencia de trombosis (3).  

 

25 mm/Seg 

   

Antes  de  iniciar  la monitorización  de  la  PA,  el  transductor  de  presión  se  debe  poner  a  cero colocando el transductor en la posición apropiada con relación al paciente. En principio la presión intravascular se debe referenciar frente a una presión ambiental la cual usualmente es la presión atmosférica,  por  lo    que  el  proceso  de  cerado  del  sistema  hace  referencia  a  la  exposición  del transductor a la presión ambiental a través de la apertura de de este e indicar en el monitor que la presión que se está registrando es la presión de base o presión cero (atmosférica). La ubicación del transductor  de  presión  es  fundamental  y  representa  la  parte  del  proceso  más  propenso  a error(4,5,11,12). Como  se mencionó anteriormente,  se debe ajustar  la altura del  transductor ya que una diferencia de 13.4 cm de altura se presenta 10 mmHg de error en la PA, por lo que lo ideal es ubicar el transductor a la altura del cuarto espacio intercostal con línea axilar media cuando el paciente  se  encuentra  en posición  supina  (para  efectos prácticos  la unión del  tercio  superior  y medio de brazo) de tal manera que se pueda determinar la PA a nivel de la raíz aortica (4).   Habitualmente  la  técnica  más  usada  para  la  cateterizacion  es  la  palpación  del  pulso subcutáneamente. En algunos casos, esta técnica es imposible de realizar, sobre todo en pacientes con obesidad, neonatos, e hipotensos y se usan otros métodos tipo doppler vascular. Usualmente la arteria radial es el lugar más habitual para la monitoria de la PAI tanto en anestesia como UCI, debido a que técnicamente es más fácil de abordar y las complicaciones tienden a ser infrecuentes debido a  la adecuada  circulación  contra‐lateral,  sobre  todo  con una prueba de Allen positiva  la cual valora permeabilidad del arco palmar en donde se anastomosan las arterias radial y cubital de la extremidad evaluada, no obstante el valor predictivo de esa prueba se ha cuestionado en  los últimos años encontrándose que aunque la mayoría de pacientes tienen dominancia de la arteria radial  para  la  perfusión  global  de  la mano,  la  oclusión  total  de  la  arteria  radial  no  parece  que compromete la perfusión distal (16,17) 

 

Para  la  canalización exitosa  se ha descrito  como  estándar de manejo  la Técnica de  Seldinger      inicialmente  empleada  como  una  técnica  de  canalización  percutánea  de  vías  venosas  centrales (yugular interna, femoral y subclavia) fue un procedimiento  descrito por Seldinger en la década de los 50.  En la actualidad se realiza para la localización no solo de venas sino de accesos arteriales y consiste en la localización de la arteria con una aguja o aguja – catéter a través de la palpación de 

pulso introduciendo la aguja en un ángulo cómodo de 30º‐45º y una vez obtenido el flujo libre de sangre pulsátil se introduce una guía metálica flexible con punta blanda a través de la aguja (o del catéter de punción venosa periférica) y  se progresa el catéter apoyándose en  la guía  sujetando ésta de manera firme para que no se deslice al territorio arterial. Cuando el catéter ha progresado lo suficiente (dependerá del acceso, edad y tamaño del paciente) se retira  la guía sin arrastrar el catéter que queda  situado en posición  intravascular. Otra  técnica puede  ser  la  transfixión de  la arteria,  puncionando  la  arteria  anterior  y  posteriormente,  se  retira  la  aguja  del  catéter  y  se recanaliza  la  luz  arterial.  Además  de  ello  existen  otras  técnicas  asistidas  por  Ecografía  y  en situaciones extremas en donde no puede  canalizarse una arteria periférica,  se puede  recurrir a disección quirúrgica de la arteria.(16,17) 

 

Tomado y modificado: “CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A PROCEDIMIENTO ANGIOGRÁFICO”. Área de Enfermería. Complejo hospitalario Universitario Albacete. 

Otros sitios alternos de canalización se relacionan a continuación con sus ventajas y desventajas 

Sitio de Punción  Ventajas  Desventajas Radial  Fácil acceso, bajo riesgo de 

isquemia y lesión nerviosa, poca incomodidad para el Paciente. 

Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano.  

Cubital  Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo e incomodidad poca para paciente. 

Técnicamente más difícil para la canalización, riesgo mayor nervioso. No si intento radial. 

Braquial  Muy accesible sobre todo en niños. 

¿Mayor trombosis?, incomoda, lesión nerviosa. 

Axilar  Fácil localización, comodidad y movilidad para paciente. Onda PA central.  

Menos accesible, cambia con la posición, mayor riesgo de embolizacion cerebral. 

Femoral  Muy accesible, fácil palpación, onda muy próxima a la central. 

Sangrado fácil, riesgo de ruptura placa ateromatosa lesión  nerviosa. 

Dorsal pedia – Tibial posterior  Acceso fácil, mínima incomodidad, bajo riesgo isquemia  

Calibre pequeño, anatomía variable, PA aumentada. 

 

Complicaciones de la cateterizacion Arterial (15,16) 

Múltiples  investigaciones han encontrado muy bajas  incidencias de complicaciones a  largo plazo tras  la  canalización  de  una  arteria  periférica,  sobre  todo  la  arteria  radial,  en  donde  se  han encontrado  incidencias  de Oclusión  temporal  del  21%  pero  las  lesiones  isquémicas  distales  se calculan  en  0.09%,  no  obstante  si  se  ha  reportado  necrosis  isquémica  en  la  piel  sobre  la  que reposa el catéter, con incidencias variables entre 0.5 – 3.0% de los catéteres radiales. Además de ellas se han reportado complicaciones mayores tipo seudoaneurisma en 0.095% y sepsis en 0.13% de los pacientes llevados a canalización radial. 

En  cuanto  a  la  canalización  de  arteria  femoral  se  han  reportado  complicaciones  tromboticas oclusivas temporales en 1.18%, pero tiende a ser menos sintomático debido al gran diámetro de este  tipo de vasos, no obstante  la aparición de hematomas y  seudoaneurismas  si  tienden a  ser más frecuentes con  incidencias entre 8% y   13% respectivamente. Algunos autores recomiendan no usar esta técnica en niños debido a que este vaso es pequeño y existe el riesgo de perforarla y lesionar estructuras de la cadera y llevar rápidamente a infección articular pero aun no hay datos estadísticamente fuertes que sustenten esta aseveración. 

Las  complicaciones  relacionadas  a  infecciones  son  cada  vez  menos  comunes  ya  que  los transductores desechables han reemplazado a los reutilizables. Debido a que es posible la embolia arterial retrograda, siempre que se realiza un lavado forzoso de un catéter periférico debe tenerse especial cuidado cuando se usan catéteres localizados en arterias centrales tipo femoral y Axilar. 

Otro tipo de complicaciones de este tipo de dispositivos surge del mal uso que se  la da ellos, ya que se han reportado múltiples casos de  lesiones vasculares severas cuando por error se  inyecta medicamentos    a  través  de  una  línea  arterial  por  lo  que  es  importante  que  el  personal  que manipula esta clase de sistemas esté familiarizado con su cuidado. 

Contraindicaciones 

Las contraindicaciones de  la Monitorización a través de catéter arterial en principio son relativas ya  que  cuando  un  paciente  realmente  requiere  este  dispositivo  es  porque  su  situación  a  si  lo requiere. Dentro  de  las  contraindicaciones  se  encuentran:  Infección  cutánea  local, Quemadura superficial o profunda, Enfermedad vascular (DM avanzada, vasculopatías, Arteriosclerosis severa), Fistula arteriovenosa, Coagulopatias, Punción reciente de la arteria colateral (3) 

Final de la Medición con PAI 

Una vez la situación que motivo la canulacion arterial ha terminado se debe retirar el dispositivo lo antes posible realizando adecuada hemostasia mediante compresión vigorosa por 5 a 10 minutos disminuyendo el riesgo de formación de Aneurismas y Hematomas (2,3) 

Conclusiones 

A pesar de que  las técnicas para  la valoración de  la PA no  invasiva se fundamentan en principios antiguos, no dejan de  ser  la principal herramienta  con  la que  cuenta  el Anestesiólogo para    la adecuada monitorización de la PA durante el perio‐operatorio, tomando en cuenta que la mayoría de  los datos que estos presentan  son aproximaciones matemáticas que eventualmente pueden distar de la realidad. 

 La vigencia de  los dispositivos para valorar  la PA por método de oscilometría continúa siendo  la principal técnica para monitoria de  la PA,  incluso sobre otras técnicas que aun no han pasado de forma    juiciosa  y  sistemática  los  protocolos  de  validación  para  este  tipo  de  vigilancia hemodinámica. 

La medición de la PAI es el Estándar de Oro para la monitorización continua de la PA, no obstante sus indicaciones son precisas y no está exento de complicaciones vasculares de importancia. 

Si  decidimos  realizar  vigilancia mediante  PAI  debemos  usar  todas  las  herramientas  a  nuestro alcance  para  asegurar  que  la  PA  que me  arroja  este  dispositivo  este  acorde  con  la  situación hemodinámica real  de mi paciente de tal manera que este cumpla sus objetivos primarios.  

Referencias Bibliográficas 

1. Lodato, Robert F. “Arterial pressure monitoring”. De Principles and Practice of  Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. McGraw‐Hill 1997. Paginas 733‐747. 

2. The  history  of  blood  pressure  measurement.  En  Blood  Presure  Monitoring. http://www.medphys.ucl.ac.uk/teaching/undergrad/projects/2003/group_03/index.html. 

3. Tomado y modificado de  : De boraja de  la Quintana Gordon, Francisco; Lopez, Lopez Eloisa; Zeballos   Bustingorri, Juan. Monitorizacion de  la presión arterial por medios no  invasivos. En “Monitorizacion en anestesia, medicina de Uregencias y cuidados  Intensivos”. Elsevier, 2003. Paginas: 104‐125. 

4.  Tomado  y  modificado  de:  Slaughter  RA.  Cardiovascular  monitoring.  En:  Miller  R,  editor. Miller’s  anesthesia.  6th  edition.  Philadelphia:  Elsevier  Churchill  Livingstone;  2005.  p.  1265–362. 

5. Tomado y modificado de: Karol Lake Invasive ando No invasive Blood Pressure Monitoring. En Clinical Monitoring.  McGrawHill. 2001. Pag 181‐1992001. 

6. Thomas G.  Pickering. What will  replace  the mercury  sphygmomanometer?.  Blood  Pressure Monitoring 2003, 8:23–25 

7. Eoin  O’Briena,Thomas  Pickeringb,  Roland  Asmarc,  Working  Group  on  Blood  Pressure Monitoring of  the European Society of Hypertension  International Protocol  for validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Pressure Monitoring 2002, 7:3‐17 

8. Alberto P Avolio, Mark Butlin, Andrew Walsh. Arterial blood pressure measurement and pulse wave analysis—their role  in enhancing cardiovascular assessment. TOPICAL REVIEW. Physiol. Meas. 31 (2010) R1–R47 

9. The participants in the 2001 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Blood pressure measurement in research. Blood Pressure Monitoring 2002, 7:83^87.  

10. Atilio  Barbeito,  MDa,b,  Jonathan  B.  Mark,  MD‐  Arterial  and  Central  Venous  Pressure Monitoring. Anesthesiology Clin 24 (2006) 717–735 

11. Kleinman  B.  Understanding  natural  frequency  and  damping  and  how  they  relate  to  the measurement of blood pressure. J Clin Monit 1989;5(2):137–47 

12.  Pittman  JA,  Sum  Ping  J,  Mark  JB.  Arterial  and  central  venous  pressure  monitoring.  Int Anesthesiol Clin 2004;42(1):13–30 

13. Kleinman B, Powell S, Gardner RM. Equivalence of fast flush and square wave testing of blood pressure monitoring systems. J Clin Monit 1996;12(2):149–54 

14. Mark  JB. Technical requirements  for direct blood pressure measurement.  In: Mark  JB,editor. Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 99–126. 

15. Bernd  Volker  Scheer1, Azriel  Perel, Ulrich  J  Pfeiffer.  Clinical  review:  Complications  and  risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Critical Care June 2002 Vol 6 No 3 

16. Teresa  R.  Cousins,  RN,  BSN  John M. O’Donnell,  CRNA, MSN. Arterial  cannulation: A  critical review. AANA Journal/August 2004/Vol. 72, No. 4 

17.  O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines  for  the prevention of  intravascular catheter‐related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(12):759–69. 

18.  Rooke GA, Schwid HA, Shapira Y. The effect of graded hemorrhage and  intravascular volume replacement  on  systolic  pressure  variation  in  humans  during mechanical  and  spontaneous ventilation. Anesth Analg 1995;80(5):925–32. 

19.  Karamanoglu M.  A  system  for  analysis  of  arterial  blood  pressure  waveforms  in  humans. Comput Biomed Res 1997;30(3):244–55. 

20. Control  Disease  Centre.  Guidelines  for  the  prevention  of  intravascular  catheter  –  related infections. Agosto 9, 2002. 

21. Mattu, Gurdial  S.; Heran, Balraj  S. Comparison of  the  automated non‐invasive oscillometric blood pressure monitor (BpTRU(TM)) with the auscultatory mercury sphygmomanometer in a paediatric population. Blood Pressure Monitoring. 9(1):39‐45, February 2004. 

22. Gianfranco  Paratia, Guido Ongaro, Grzegorz  Bilo. Non‐invasive  beat‐to‐beat  blood  pressure monitoring: new Developments. Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36.