1. 1. NEUROPATA DIABTICA
2. 2. NEUROPATA DIABTICA DEFINICIN Alteracin estructural o funcional de cualquier nervio en un paciente con diabetes mellitus. Estado clnico condicionado por una lesin nerviosa, y en el cual el paciente presenta sntomas que reducen su calidad de vida, o un dficit neurolgico que lo hace susceptible de presentar complicaciones.
3. 3. NEUROPATA DIABTICA CLASIFICACIN Neuropata distal, difusa o Polineuropata simtrica sensitivo-motora perifrica. Mononeuropata. Neuropata motora proximal de las extremidades inferiores o amiotrofia diabtica. Neuropata autonmica o vegetativa.
4. 4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA NEUROPATA DIABTICA PERIFRICAPERIFRICA SimtricaSimtrica AsimtricaAsimtrica MononeuropataMononeuropata AmiotrofiaAmiotrofia AutonmicaAutonmica
5. 5. IMPACTO A LA SALUD Neuropata diabtica 60 - 70 % Disfuncin sexual 40 - 60 % Riesgo cardiovascular 2 - 4 veces ms
6. 6. NEUROPATA DIABTICA La neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente y afecta al paciente con DMT-2 ,(70%) y con DMT-1 60%. Incidencia del 7.5% al hacer el diagnstico de DM y 50% despus de 25 aos de evolucin La incidencia de ND es rara antes de los 5 aos de evolucin de la DM, aunque la hiperglucemia sostenida acorta su tiempo de aparicin. 70% de las lceras tienen como factor desencadenante una neuropata.
7. 7. CAUSAS DE NEUROPATA HIPTESIS Vascular Axonal Metablica
8. 8. NEUROPATA CAUSAS (a)TEORA VASCULAR, HIPTESIS (ISQUMICA HIPXICA). La hiperglucemia persistente provoca alteracin reolgica que se traduce en: Aumento de la resistencia vascular endoneural. Disminucin del flujo sanguneo. Hipoxemia neural.
9. 9. NEUROPATA (b) TEORA METABLICA (1) LA HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA: Potencia la va metablica que favorece el incremento del sorbitol intraneural. LA GLUCOSILACIN PROTEICA NO ENZIMTICA PROVOCA: Deplecin de los niveles de mioinositol. CON LA DISMINUCIN DE LA ATPASA: Hay degeneracin neural y retardo en la velocidad de conduccin.
10. 10. NEUROPATA (c) TEORA METABLICA (2)LA HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA ORIGINA: Dao endotelial y disfuncin. Proliferacin de la membrana basal de capilares endoneurales y perineurales de los axones. Disminucin de la capacidad nutricional de la estructuras nerviosas, va obstruccin capilar difusa. La glucosilacin enzimtica proteica interviene modificando el espesor de la membrana basal, as como la funcin de las protenas estructurales y funcionales del nervio.
11. 11. NEUROPATA (d) TEORA METABLICA (3) VA DE LOS POLIOLES LA HIPERGLUCEMIA PRODUCE. Aumento de actividad de la aldosa reductasa que reduce la glucosa a Sorbitol. Como la enzima es de alta capacidad a mayor glucemia mayor produccin de Sorbitol. El sorbitol normalmente es oxidado por la Sorbitol deshidrogenasa; pero esta enzima es de baja capacidad por lo cual se acumula sorbitol.
12. 12. NEUROPATA (e) TEORA METABLICA VA DE LOS POLIOLESEL SORBITOL EN EXCESO CONDICIONA Deplesin de Mioinositol. Disfuncin de inostidos (protenas involucradas en la accin postmembranal de mltiples transmisores celulares). Disminucin de actividad ATPasa dependiente de Na y K y disfuncin celular y o axonal. Esta disfuncin incluye aumento de Na intracelular con edema neuronal y desunin oxomielnica en los nodos de Ranvier, lesin que inicia la desmielinizacin generalizada del axn.
13. 13. CAUSAS DE NEUROPATA Jvenes Mecanismo metablico Ancianos Mecanismo vascular
14. 14. NEUROPATA DIABTICA Subclnica Clnica
15. 15. NEUROPATA DISTAL, DIFUSA O POLINEUROPATIA SIMTRICA SENSITIVO - MOTORA DISTAL La ms comn. Presentacin con hiposensibilidad simtrica en miembros inferiores. Sensacin de dolor, hormigueo, entumecimiento o ardor en pies y piernas, preferentemente nocturnos. Hiperestesia y disestesia (trastorno de sensibilidad al tacto) preceden a la instalacin de hipoestesia. Cambios motores en manos y pies (neuropata en guante o calcetn).
16. 16. NEUROPATA DISTAL, DIFUSA O POLINEUROPATIA SIMTRICA SENSITIVO - MOTORA DISTAL FORMA DE PRESENTACIN AGUDA Cuadro agudo y doloroso al momento del diagnstico de la DM. asociado a prdida ponderal. El dolor empeora por la noche asociado o no a hiperalgesia. Se origina angustia y depresin por las molestias fsicas. La funcin motora y los ROT estn conservados. Evolucin con incapacidad por 6 a 24 meses dependiendo del control metablico.
17. 17. POLINEUROPATIA DIABTICASIMTRICA SENSITIVO - MOTORA DISTAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL CAUSAS METABLICAS: Uremia, dficit de Ac. Flico y cianocobalamina, hipotiroidismo. CAUSAS INFECCIOSAS O INFLAMATORIAS: Sarcoidosis. Lepra, periarteritis nodosa, lupus eritematoso. TXICAS: Alcoholismo, metales pesados, hidrocarbonos industriales, drogas. VARIAS: Disproteinemia, paraproteinemia, S. paraneoplsico, leucemia, amiloidosis. Dolor y parestesias sin dficit neurolgico. Depresin e histeria.
18. 18. POLINEUROPATIA DIABTICA SIMTRICA SENSITIVO - MOTORA DISTAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEUROPATA MOTORA SIN DFICIT SENSITIVO S. De Guillain Barr, miopata primaria, intoxicacin por metales pesados. Neuropata femoral, Enf. Degenerativa de discos vertebrales. Lesin intrnseca de la mdula, lesiones de la cauda equina. Coagulopatas, aneurisma de la cartida. Tumor intracraneal. Hipertensin intracraneal.
19. 19. POLINEUROPATIA DIABTICA SIMTRICA SENSITIVO - MOTORA DISTAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL MONONEUROPATA MLTIPLES Vasculitis, amiloidosis. NEUROPATA AUTONMICA SIN COMPONENTES SOMTICOS S. de Shy-drager. Neuropata diabtica con pocos componentes somticos. Sndrome de Riley-Day. Hipertensin ortosttica idioptica.
20. 20. MONONEUROPATA Perifrica Craneal Mltiple Radiculopata - Torxica - Lumbar Amiotrofia diabtica
21. 21. MONONEUROPATA PERIFRICA NERVIOS MS FRECUENTEMENTE AFECTADOS: MEDIANO, PERONEO, CITICO, FEMORAL Y OBTURADOR. La afeccin puede ser: Sensitiva , motora o mixta. Inicio: Sbito o insidioso. El sbito se asocia con dolor. Recuperacin: Casi total. LAS LESIONES CORRESPONDEN A PRESIN EN NERVIOS - Mediano en el canal del carpo - Cubital en el canal cubital - Peroneo comn en el cuello de la tibia
22. 22. MONONEUROPATA CRANEAL MSCULOS EXTRAOCULARES: III Motor ocular comn. El ms frecuente. IV Pattico: Se afecta en combinacin. Lesiones recurrentes y bilaterales, se recupera totalmente. VI Motor ocular externo. De los ms frecuentes. VII Facial. Menos frecuente que III y IV pares. X Glosofarngeo: Prdida de reflejo nauseoso.
23. 23. MONONEUROPATA CRANEAL CUADRO CLNICO Aparicin sbita, puede ser indolora o con cefalea. Ms frecuente en edad avanzada, menos en nios. PARLISIS DEL III PAR (MOTOR OCULOMOTOR) Duracin de das a semanas. Hay ptosis palpebral. Reflejo pupilar conservado. Dolor en 50 % de los casos. Diagnstico diferencial con aneurismas o compresin del oculomotor por masa tumoral. Recuperacin ntegra de la funcin, excepcional.
24. 24. RADICULOPATA TORCICA Habitual en ancianos afecta las raices de nervios torcicos T4 T 12 y lumbares superiores. Dolor abdominal severo o en hemitrax. Prdida ponderal. Funciones sensitiva y motora conservados. Diagnstico diferencial: Herpes zoster. Padecimientos cardacos, pulmonares y gastrointestinales. Diagnstico: Electromiografa.
25. 25. RADICULOPATA LUMBAR La ms frecuente: lumbar alta (L 2 - L4). Dolor de muslo. Debilidad proximal dolorosa. Duracin 6 - 24 meses. Componente inflamatorio.
26. 26. NEUROPATA MOTORA PROXIMAL DE MIEMBROS INF. AMIOTROFIA DIABTICA Debida a lesin vascular del plexo lumbar. Inicio brusco se puede acompaar de febrcula y elevacin de la VSG. Afecta los msculos plvicos, debilidad y atrofia del cuadriceps. Dolor. Fasciculaciones musculares Diagnstico diferencial: Trombosis arterial Diagnstico de DM al menos 20 aos. Pronstico bueno. En 30% de casos hay secuelas.
27. 27. NEUROPATA MOTORA PROXIMAL DE MIs. AMIOTROFIA DIABTICA MANIFESTACIONES (Locke y Col) COMPROMISO MUSCULAR % Cuadrceps 100 Psoas 100 Glteos 75 Sartorio y otros de la posterior de la rodilla 65
28. 28. NEUROPATA MOTORA PROXIMAL DE MIs. AMIOTROFIA DIABTICA MANIFESTACIONES (Locke y col.) COMPROMISO MUSCULAR % Trceps 25 Deltoides 10 Supinador largo 6 Disminucin sensitiva proximal 25 Respuesta plantar extensora 5
29. 29. NEUROPATA DIABTICA DIAGNSTICO DIAGNSTICO CLNICO: MNIMO 2 PARMETROS. 1.- Sntomas. 2.-Examen fsico: dficit en la conduccin nerviosa, en la sensibilidad y en el sistema autnomo. Disminucin de los ROT. Menor percepcin de la vibracin: Biotensiometra, sensibilidad 82% , especificidad 75%. Electromiografa: Demuestra desmielinizacin y degeneracin axonal. Correlaciona mejos con los cambios patolgicos que con la exploracin clnica.
30. 30. EXPLORACIN NEUROLGICA Sensorial Motora Reflejos Autonmica
31. 31. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Patelar, Aquleo
32. 32. EXPLORACIN NEUROLGICA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
33. 33. SENSIBILIDAD FINA Monofilamento de Semmes-Weinstein Explicar al paciente sobre el procedimiento No realizarlo sobre lceras, callos o piel necrosada Ejercer presin por l seg y hasta que se doble Usar secuencia aleatoria en ambos pies y segn reas previamente
34. 34. PERCEPCIN DE LA VIBRACIN Diapasn de l25 l65 Hz Aplicar el diapazn despus de percutirlo sobre las eminencias seas, maleolos, taln articulacin metatarsofalngica del 1er. dedo. Indicar al paciente cuando deja de percibir la vibracin. PRUEBA POSITIVA Retrazo > de 5 Seg. en la percepcin del paciente igual a retardo de la propiocepcin y lesin de fibras largas.
35. 35. ELECTROMIOGRAFA AUXILIAR PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DEFINITIVO. Correlaciona mejor con los cambios patolgicos que con los hallazgos de la exploracin neurolgica. Debe usarse para diagnstico ms que para monitoreo clnico de las neuropatas. SIRVE PARA DEMOSTRAR: Desmielinizacin Degeneracin axonal
36. 36. NEUROPATA DIABTICA TRATAMIENTO Control metablico Cuidados del pie Tratamiento del dolor
37. 37. Sntomas neuropticos Anormalidades vasculares Estrs oxidativo Anormalidades vasculares Estrs oxidativo Anormalidades metablicas en nervios Anormalidades metablicas en nervios Dficit neurolgico CalambresCalambres ParestesiasParestesias Dolor agudoDolor agudo Hiperglucemia Dolor crnicoDolor crnico DM 2 Captacin de glucosa disminuida DM 2 Captacin de glucosa disminuida Sulfato de quinina Tratamiento patognico TRATAMIENTO BASE CONTROL GLUCMICO anti- depresi- vos DM 1 Prdida de insulina endgena DM 1 Prdida de insulina endgena anti- convulsi- vantes GUA EN EL TRATAMIENTO PATOGNICO DE LA NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA Medic. locales OBJETIVOS Analg- sicos
38. 38. NEUROPATA DIABTICA DCCT Estricto control de la glucosa incidencia y progresin de la neuropata
39. 39. TRATAMIENTO DEL DOLOR Antidepresivos tricclicos. Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Anticonvulsivos. Antiarrtmicos. Medidas fsicas
40. 40. TRATAMIENTO DEL DOLOR Paroxetina Citalopram Fluoxetina INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
41. 41. TRATAMIENTO DEL DOLOR Anticonvulsivos Antiarrtmicos Fenitona. Carbamazepina. Gabapentina. Tpicos Lidocana. Capsaicina tpica. Clonidina TD Anlogos de prostaciclina
42. 42. NEUROPATA DIABTICA TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA: Dosis mnima 200 mg./da. Dosis media 600 mg./da. Dosis mxima 1600 a 2000mg/da. GABAPENTINA: Dosis mnima 900 mg/da. Dosis media 1800 mg./da Dosis mxima 3600 mg./ da Duracin del tratamiento, 6 a 12 meses.
43. 43. TRATAMIENTO DEL DOLOR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Amitriptilina Imipramina Clomipramina Desipramina
44. 44. NEUROPATA DIABTICA TRATAMIENTO ANALGSICOS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Amitriptilina: 10-25 mg por la noche. Hasta 100mg/da. Imipramina: 100-225 mg por la noche . Hasta 350 mg/da. EFECTOS COLATERALES: Somnolencia, vrtigo por hipotensin ortosttica. Arritmias y S. extrapiramidal con el ejercicio, (Enf. cardiovascular severa y en ancianos)
45. 45. NEUROPATA DIABTICA TRATAMIENTO CIDO TICTICO. COMP. DE 600 mg. Dosis mnima: 600 mg/da Dosis mxima: 1200 mg/da Duracin del tratamiento: 90 das. CIDO TICTICO. AMP. DE 600 mg. Dosis 600 mg. IV , infusin con SSI por 4 semanas
46. 46. NEUROPATA DIABTICA TRATAMIENTO CAPSAICINA AL 0.075% CREMA. Dosis: aplicacin local 4 veces/da. Disminuye la conduccin y sensibilidad al dolor . Efecto colateral: ardor 60-70%, Rash y eritema (raros). LIDOCAINA IV. Dosis: 1-5 mg/Kg en 250 ml. de SSI , infusin IV por 1hora/semana por 6 semana, bajo monitoreo con ECG.
47. 47. NEUROPATA DIABTICA: TRATAMIENTO MISCELANEOS Estimulacin elctrica transcutnea. Acupuntura. Hipnosis. Ejercicios de relajacin. Medias elsticas e hidroterapia (profilaxis).
48. 48. FIN
49. 49. NEUROPATA VISCERAL O AUTONMICA
50. 50. DIAGNSTICO DE EXCLUSIN. Prevalencia de 1.6 a 96% Puede desarrollarse en diabetes tipo 1 y 2. Puede involucrar todos los rganos y sistemas del cuerpo.
51. 51. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA APARATO DIGESTIVO ESFAGO: Asintomtico, o dolor precordial secundario a trastorno motor. REFLUJO GASTROESOFGICO: Por disminucin de presin de esfnter esofgico inferior o por gastroparesia o por ambos. GASTROPARESIA: Condicionada por prdida de: Reflejos vagales (estimulatorios mediados por acetilcolina e inhibitorios mediados por xido nitroso). Simpticos (inhibitorios de fondo, cuerpo y duodeno pero contrctiles del ploro). ALTERACIN DE LA FUNCIN DE LA VESCULA BILIAR. Aumento de litiasis.
52. 52. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA APARATO DIGESTIVO: GASTROPARESIA Los inhibitorios acomodan los alimentos ingeridos permitiendo luego la motilidad fraccionadora y vacan gradualmente los lquidos. Los estimulatorios permiten la actividad homogenizadora y fraccionadora de las partculas de alimentos y su vaciado controlando el intestino.
53. 53. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA GASTROPARESIA CUADRO CLNICO Anorexia, nusea, vmito, plenitud, ardor epigstrico. Menor absorcin de medicamentos, prdida de peso, desnutricin. Esofagitis por cndida o bezoares. Neumona por aspiracin. Hipoglucemia con hiperglucemia reactiva por retardo en vaciamiento gstrico en relacin a la aplicacin de insulina.
54. 54. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA GASTROPARESIA DIAGNSTICO ESTUDIOS DE GABINETE RADIOLOGA. Residuo de alimentos, dilatacin gstrica, atona del bulbo duodenal con dilatacin y sin evidencia de obstruccin. ESTUDIO RADIOISOTPICO CON COMIDA MARCADA Mide el tiempo medio del vaciamiento (tiempo en que se vaca la mitad del radioistopo administrado).
55. 55. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA APARATO DIGESTIVO DIARREA: Incidencia 8-22%. ETIOLOGA MULTIFACTORIAL: Dismotilidad intestino delgado, proliferacin bacteriana, mala absorcin de Ac. biliares, insuficiencia pancretrica excrina o incremento de glucagon, somatostatina o polipptido pancretico. PRESENTACIN: Nocturna, incontinencia fecal por disfuncin ano-rectal. Diarrea alternando con estreimiento. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Colon irritable, Sprue, insuficiencia pancretica exgena, infecciones, parasitosis.
56. 56. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA APARATO DIGESTIVO ESTREIMIENTO La ms comn de las neuropatas gastrointestinales. Es intermitente y puede alternar con diarrea. En su fisiopatologa interviene una anomala en la respuesta a los nutrientes, (reflejo gastroclico). En los casos severos hay una alteracin en la sensacin rectal por estar afectados los nervios pudendos, o trnsito intestinal retardado y vaciamiento gstrico inadecuado.
57. 57. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA APARATO DIGESTIVO :TRATAMIENTO ESOFAGITIS POR REFLUJO: Anticidos o antisecretores, procinticos, medidas higinico dietticas. GASTROPARESIA: Metoclopramida, domperidona, cisaprida. Eritromicina. DIARREA: Loperamida, difenoxilato, clonidina, verapamilo y somatostatina. Tratar infeccin o parasitosis. ESTREIMIENTO: Laxantes osmticos o de bolo, estimulantes de la motilidad (bisacodil), cisaprida.
58. 58. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA SISTEMA CV. HIPOTENSIN ORTOSTTICA PATOGENIA Y CARACTERSTICAS Resultado de una combinacin de desnervacin simptica cardiovascular central y perifrica. Refleja una falla en la vasoconstriccin en los lechos vasculares esplcnico y perifrico. En casos graves (raros) puede ser refractaria a tratamiento y ser incapacitante.
59. 59. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA SISTEMA CV. HIPOTENSIN ORTOSTTICA CARACTERSTICAS HEMODINMICAS: Prdida de la variacin diurna en la TA. Hipertensin supina durante la noche. Los sntomas varan da a da y pueden exacerbarse por el tratamiento con insulina. Ocasionalmente la TA sistlica puede caer profundamente con la ingestin de alimentos, por alteraciones en la circulacin esplcnica y por los pptidos vasodilatadores intestinales.
60. 60. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA SISTEMA CARDIOVACULAR HIPOTENSIN ORTOSTTICA CUADRO CLNICO Cefalea, mareos, vrtigo y sncope. El diagnstico se hace por exclusin al descartar: Hipoglucemia, vestibulopata, deshidratacin, insuficiencia adrenal, anemia. Hipotiroidismo. TRATAMIENTO Fluorhidrocortisona 0.1 a 0.2 mg cada 12 horas o un agente alfa adrenrgico.
61. 61. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA SISTEMA CARDIOVACULAR TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO Se originan porque el corazn desnervado es incapaz de variar la frecuencia ante el estrs , ejercicio, como consecuencia puede haber muerte sbita. Prevalencia 17-40%. Mortalidad 15-40% a 5 aos Aumenta el riesgo de HIPOTENSIN bajo anestesia y el IAM SILENCIOSO.
62. 62. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA SISTEMA CV. TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO CUADRO CLNICO Prdida en las variaciones de la FC en respuesta a diferentes estmulos (maniobra de Valsalva o al incorporarse). Causa de lo anterior, disminucin del control cardaco por el sistema parasimptico. Bradicardia y/o taquicardia. Taquicardia en reposo por estmulo vagal (descartar hipertiroidismo).
63. 63. NEUROPATIA AUTONMICA MANIFESTACIONES Muerte sbita Infarto silencioso Insuficiencia renal Ms frecuentes en pacientes con Neuropata Autonmica
64. 64. NEUROPATA AUTONMICA CARDIOVASCULAR Intolerancia al ejercicio. Frecuencia Cardaca. Gasto cardaco bajo. Denervacin cardaca. Hipotensin ortosttica.
65. 65. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA S. CARDIOVASCULAR. PROTOCOLO DE ESTUDIO Registro intraarterial de TA en conjunto con la FC. Anlisis computarizado del registro de la TA con el intervalo del pulso (recproca de la FC). Anlisis espectral de oscilaciones de la TA y FC. El objetivo de estos estudios es evaluar la integridad de los barorreceptores en el nodo sinusal. La respuesta normal es el aumento de la frecuencia secundaria a la disminucin de la TA y viceversa. En la NA hay simultneamente incremento o la disminucin paralelos de la FC y de TA.
66. 66. PRUEBAS DE VALORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Normal Limtrofe Anormal Variacin de la FC con Maniobra de Valsalva (Rel. RR>/RR 1.21 1.11- 1.20 = o > 1.10 Variacin de la FC con ortostatismo (Rel. 30/15). = o > 1.04 1.01-1.03 = o > 1.0 Variacin de la FC con la Inspiracin profunda (latidos/Min.) = o > 15 11-14 = o > 10 Variacin de la TA con Ortostatismo (mmHg) . = o > 10 11-29 = o > 30 Variacin de la TA con la
67. 67. Hipoglucemia asintomtica Hipoglucemia asociada a falla autonmica
68. 68. HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA Y/0 ASOCIADA A FALLA AUTONMICA Identificar a los pacientes con factores de riesgo. Ajustar el tratamiento. Monitorizar las concentraciones de glucosa. Instruir sobre la interpretacin de sntomas, alimentacin, ejercicio, dosis y accin de insulina. En pacientes con DM tipo 1 e hipoglucemia inadvertida el evitar estrictamente los episodios de hipoglucemia mejora la capacidad de percibir la hipoglucemia. Gerstein H. Evidence-based Diabetes Care 2001:380-395
69. 69. PATOGENIA Ausencia o disminucin de reflejos circulatorios por desnervacin simptica de los vasos sanguneos perifricos. Compromiso en las fibras secretomotoras parasimpticas del ganglio tico y que se dirigen a las partidas. Los axones distales se conectan con fibras sudomotoras posganglionares que a su vez inervan a las glndula sudorparas de la cabeza, cuello y parte superior del tronco.
70. 70. NEUROPATA AUTONMICA SUDOMOTORA MANIFESTACIONES CLNICAS: GUSTATIVA: Hiperhidrosis de cabeza, cuello y tronco superior en relacin a la ingesta de alimentos. Queso, chile, frutas frescas, vinagre, alimentos salados, mantequilla , chocolate.
71. 71. NEUROPATA AUTONMICA SUDOMOTORA MANIFESTACIONES CLNICAS ANHIDROSIS HIPERHIDROSIS Con ausencia de sudoracin en climas calurosos. O exceso de la misma con estmulos leves o al inicio del sueo nocturno (exageracin de lo normal).
72. 72. DIAGNSTICO: Reflejo axonal sudomotor cuantitativo. Test de sudoracin. Flujo sanguneo de la piel. TRATAMIENTO: Emolientes y lubricantes de piel. Escopolamina, toxina botulnica, vasodilatadores.. Diabetes care 2005; 28:956-962
73. 73. CUADRO CLNICO Respuestas lentas a la luz con reaccin a la convergencia conservada. Pupila de Argyil Robertson (rara). Pupilas pequeas en la oscuridad con respuesta retrasada o ausente a la luz. Respuesta positiva (constriccin) a la aplicacin de colinrgicos es indicativa de a desnervacin parasimptica y de la hiperactividad resultante. Estas alteraciones interfieren a veces con la adaptacin a la oscuridad o se asocian a fotofobia incapacitante.
74. 74. DIAGNSTICO: Pupilometra. TRATAMIENTO: Ninguno especfico. Diabetes care 2005; 28:956-962
75. 75. FIN GRACIAS
76. 76. NEUROPATA AUTONMICA DIABTICA DEL SISTEMA GNITO - URINARIO
77. 77. Cistopata diabtica (vejiga neurognica). Disfuncin erctil. Eyaculacin retrgrada. Disfuncin sexual femenina.
78. 78. Prevalencia de 43 a 87% en pacientes con DM 1. Sospecharla en pacientes con diabetes que tengan IVU recurrentes, pielonefritis, incontinencia urinaria o vejiga palpable. La funcin motora de la vejiga es normal, pero el dao de fibras nerviosas aferentes disminuye la sensibilidad vesical.
79. 79. Vejiga crece hasta 3 veces su tamao normal. Disminuye la sensacin conciente de vejiga llena. de la frecuencia de micciones adems de que el vaciamiento de la vejiga no es completo. Goteo e incontinencia urinaria. MANIFESTACIONES CLNICAS
80. 80. LA REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE LAS MICCIONES SE DEBE A: LA disminucin de las contracciones vesicales por deterioro de las vas simpticas aferentes. LA INCONTINENCIA URINARIA SE ORIGINA PORQUE: Se afectan las vas simpticas eferentes. MANIFESTACIONES CLNICAS
81. 81. DIAGNSTICO: - Cistografa - USG post - miccional Un volumen residual de 150ml es diagnstico de cistopata LA CISTOPATA ES UN RIESGO PARA IVU.
82. 82. VALORACIN DEL CONTROL NEUROLGICO (AFERENTE Y EFERENTE) Y MECNICO DE LA VEJIGA. POR ESTUDIOS URODINMICOS: Electromiografa del esfnter vesical. Mediciones de presin uretral. Uroflujometa Pruebas electrofisiolgicas DIAGNSTICO:
83. 83. Instruir al paciente para que palpe su vejiga y que trate de miccionar (cada 4 horas) cuando est llena. Maniobra de Cred. Parasimpaticomimticos: Betanecol (10 a 30mg c/8hrs) Bloqueadores alfa adrenrgicos: Doxazosn. Cateterizacin intermitente Reseccin del esfnter interno del cuello vesical. CISTOPATA DIABTICA
84. 84. Prevalencia de 27 a 75%. Puede ser el primer sntoma de presentacin de la DM. La neuropata puede causar: - Disfuncin erctil - Eyaculacin retrgrada o ambas - Sin afectar la lbido o funcin orgsmica.
85. 85. DEFINICIN Incapacidad para lograr o mantener una ereccin peneana de calidad adecuada, que permita la penetracin durante el coito. La ereccin normal depende de una compleja interaccin de factores vasculares, neurolgicos, hormonales y psicolgicos.
86. 86. DISFUNCIN ERECTIL: EVALUACIN Psicolgica. Hbitos sexuales. Presencia de erecciones nocturnas. Tabaquismo, alcohol. Ingesta de medicamentos que causan impotencia.
87. 87. MEDICAMENTOS QUE CAUSAN DISFUNCIN ERCTIL
88. 88. MANIFESTACIONES CLNICAS: Presentacin insidiosa (periodo de 6 meses a 2 aos). Disminucin de rigidez. Tumecencia peneana incompleta. Prdida de erecciones nocturnas. Libido normal o aumentada. Si se acompaa de manifestaciones CV debe de considerarse de origen orgnico.
89. 89. EVALUACIN - Cirugas previas. Anormalidades en la funcin hormonal, neurolgica o de insuficiencia arterial (crecimiento tiroideo, atrofia testicular, prdida de sensibilidad en dermatomas sacros, y disminucin de los pulsos perifricos). Palpacin del pene para descartar la presencia de placas de Peyronie o fibrosis de los cuerpos cavernosos. Tacto rectal para descartar la presencia de prostatitis.
90. 90. TPN NORMAL TPN ANORMAL Historia clnica y exploracin fsica completa Laboratorio -Glucosa, urea, creatinina, testosterona, prolactina, gonadotropinas, perfil tiroideo,perfil de lpidos, EGO. Pruebas de ereccin. -Registro de tumecensia peneana nocturna (TPN) Ultrasonido doppler color -Valora la integridad del mecanismo vascular y anomalas en la estructura del pene. Arteriografa
91. 91. HALLAZGO CAUSA Inicio rpido. Psicgena, trauma genitourinario Ej. Prostatectoma radical. Ereccin no sostenida. Ansiedad, secuestro vascular. Depresin o uso de Depresin. ciertos frmacos. Inducida por medicamentos. Prdida completa de Enf. vascular o neurolgica. erecciones nocturnas.
92. 92. APOYO PSICOLGICO 1a LINEA Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. 2a LINEA Farmacoterapia intracavernosa. Dispositivos con mecanismo de constriccin de vaco externo. Prtesis peneanas.
93. 93. CARACTERSTICAS DE LOS INHIBIDORES DE LA 5 FOSFODIESTERASA Parmetro Sildenafil Vardenafil Tadalafil Dosis va oral (mg) 100 20 20 Vida media (hr) 3-4 4-5 17.5 Interaccin con alimentos S Mnima Ninguna Interaccin con alcohol Ninguna Ninguna Probable Edad >65aos Vida media Vida media Vida media Ajustar dosis Efectos secundarios Inicio de accin 1hr 1hr 1hr Duracin de accin 4hrs 4hrs 36hrs Contraindicaciones Uso de nitritos Uso de nitritos Uso de nitritos Puede no ser necesario el ajuste de dosis. Puede no ser necesario el ajuste de dosis. Cefalea, dispepsia, vasodilatacin, diarrea, alteraciones visuales. Similares efectos a sildenafil, excepto alteraciones visuales. Similares efectos a sildenafil, excepto alteraciones visuales.
94. 94. INYECCIN INTRACAVERNOSA BOMBAS QUE GENERAN VACO Se inyecta Prostaglandina E 1 10 a 20 min antes de la actividad Sexual. Efectividad 50-85%. Puede ser dolorosa. No recomendable para uso diario. Raro que ocurra priapismo.
95. 95. CAUSADA POR : Dao a nervios simpticos eferentes que coordinan el cierre simultneo del esfnter vesical interno y externo durante la eyaculacin. MANIFESTACIONES CLNICAS: Infertilidad. DIAGNSTICO: Ausencia de espermatozoides en el semen y presencia de espermatozoides mviles en una muestra de orina post-coital. TRATAMIENTO: Antihistamnicos , tcnicas de reproduccin asistida.
96. 96. MANIFESTACIONES CLNICAS: - Inadecuada lubricacin vaginal. - Dispareunia. TRATAMIENTO: - Lubricantes vaginales. - Estrgenos locales.
97. 97. FIN GRACIAS
98. 98. NEUROPATIA AUTONOMICA GENITOURINARIA Disfuncin vesical Disfuncin sexual Hombre: disfuncin erctil eyaculacin retrgrada Mujer: lubricacin deficiente
99. 99. FIN GRACIAS
100. 100. NEUROPATIA AUTONOMICA OCULAR Miosis adaptada a la oscuridad SUDOMOTORA Anhidrosis Hiperhidrosis (intolerancia al calor) Diaforesis gustatoria
101. 101. NEUROPATIA AUTONOMICA ENDOCRINOLOGICA Falla autonmica asociada a la hipoglucemia
102. 102. NEUROPATIA DIABETICA Inflamatoria Vasculitis Radiculopata desmielinizante Infecciosas Uremia Hipotiroidismo Deficiencia de Vit B Frmacos Metales pesados Diagnstico diferencial
103. 103. NEUROPATA AUTONMICA GASTROINTESTINAL Trastornos del vaciamiento gstrico Estreimiento Diarrea Incontinencia
104. 104. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Frmacos Predominio sensorial Metronidazol Isoniazida Cisplatino Piridoxina Predominio motor Dapsona Sensitivomotor Amiodarona Oro Nitrofurantona
105. 105. CONCLUSIONES La neuropata diabtica somtica aumenta el riesgo de infecciones, lceras y amputaciones del pie Cuidados del pie La neuropata autonmica aumenta el riesgo de muerte Control glucmico: Prevencin
106. 106. COMPLICACIONES DIABTICAS A u m e n t o d e la a c t iv id a d d e a ld o s a r e d u c t a s a A u m e n t o d e l a a c t i v i d a d d e D A G G lu c o s i la c i n n o - e n z i m t ic a a c e l e r a d a H I P E R G L U C E M IA
107. 107. VIA DE LOS POLIOLES Glucosa Sorbitol Fructuosa Aldosa reductasa Sorbitol deshidrogenasa
108. 108. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIDAS FISICAS Estimulacin elctrica transcutnea del nervio Estimulacin de mdula espinal
109. 109. NEUROPATIA AUTONOMICA Diagnstico de exclusin Inicio insidioso Puede causar severa disfuncin de un rgano (ej. Gastroparesia)
110. 110. DIARREA Neuroptica Sobrecrecimiento bacteriano Enteropata por gluten Insuficiencia pancretica excrina
111. 111. NEUROPATA VISCERAL O AUTNOMA AFECTA A DIVERSOS APARATOS Y SISTEMAS Glndulas sudorparas Mdula suprarrenal Cardiovascular Digestivo Genitourinario urinario
112. 112. EVALUACIN Psicolgica Hbitos sexuales Presencia de erecciones nocturnas Tabaquismo, alcohol. Ingesta de medicamentos que causan impotencia.