Osteomielitis via sanguinea

OSTEOMIELITIS VIA SANGUINEAOSTEOMIELITIS VIA SANGUINEA

Dr. Oliver Paúl Pineda CastroDr. Oliver Paúl Pineda CastroDr. Mario Alberto Ramírez GonzálezDr. Mario Alberto Ramírez González

Residentes Segundo AñoResidentes Segundo AñoHospital General Dr. Rubén LeñeroHospital General Dr. Rubén Leñero

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

* Pasteur * Pasteur * Nelaton XIX* Nelaton XIX

* Osteomielitis* Osteomielitis Griego osteo + myelos + Griego osteo + myelos +

itisitis

* Proceso infeccioso del * Proceso infeccioso del hueso caracterizado hueso caracterizado destrucción progresiva destrucción progresiva inflamatoria de sus inflamatoria de sus estructuras estructuras


FrecuenciaFrecuencia

• Prevalecía mundial 2 Prevalecía mundial 2 casos l0 000 niñoscasos l0 000 niños

• Neonatos 1 caso 1000 Neonatos 1 caso 1000 niñosniños

• Anemia células Anemia células falciformes .36% anualfalciformes .36% anual


ClínicamenteClínicamente::

• AgudaAguda• SubagudaSubaguda• Crónica Crónica • Formas especialesFormas especiales


PatogeniaPatogenia

• HematógenaHematógena• No hematógena o ExógenaNo hematógena o Exógena• CrónicaCrónica


OSM Hematógena OSM Hematógena agudaaguda

• Mas frecuente Mas frecuente • Foco infeccioso previo Foco infeccioso previo • Varones 5 añosVarones 5 años• Factores socio Factores socio

económicos-culturaleseconómicos-culturales• Incidencia 1/1000Incidencia 1/1000


Localización Localización 90% 90% • Fémur 50%Fémur 50%• Tibia 30%Tibia 30%• Peroné 12%Peroné 12%• Humero 3%Humero 3%• Cubito 3%Cubito 3%• Radio 2%Radio 2%


Factores PredisponentesFactores Predisponentes

• Magnitud inoculación microorganismoMagnitud inoculación microorganismo• Presencia cuerpo extrañoPresencia cuerpo extraño• Virulencia microorganismoVirulencia microorganismo• Estado inmunológicoEstado inmunológico• Tipo y localización huesoTipo y localización hueso


Anatomía RelevanteAnatomía Relevante

• Metáfisis tibia y fémurMetáfisis tibia y fémur• Organización vasos Organización vasos

sanguíneossanguíneos• Arteria nutricia termina Arteria nutricia termina

tanto en medula como tanto en medula como metáfisis en capilaresmetáfisis en capilares

• Sinusoides venososSinusoides venosos


Tubos capilares Tubos capilares cruzan fisis cruzan fisis crecimientocrecimiento

Hueso cortical recién Hueso cortical recién nacidos e infantes nacidos e infantes mas fino y laxomas fino y laxo

Metáfisis IntraarticularMetáfisis Intraarticular


Histología Histología

Capilares metafisiarios ausentes células Capilares metafisiarios ausentes células fagocíticasfagocíticasVenas sinusoidales contiene células fagocíticasVenas sinusoidales contiene células fagocíticas

Trauma menorHematomaObstrucción

Necrosis


Afectación Afectación Metafisiaria Metafisiaria

• Lentitud flujo Lentitud flujo sanguíneo regionalsanguíneo regional

• Función fagocítica Función fagocítica disminuidadisminuida

• Trombosis secundaria Trombosis secundaria arteria nutriciaarteria nutricia


PatogénesisPatogénesis

Interacción entre el estado inmunológico delInteracción entre el estado inmunológico del

paciente y la virulencia del microorganismopaciente y la virulencia del microorganismo..

• Adherencia BacterianaAdherencia Bacteriana• Actividad ProteolíticaActividad Proteolítica• Resistencia mecanismos defensa Resistencia mecanismos defensa


• Infección piógena Infección piógena localizadalocalizada

• Depende virulencia Depende virulencia

paciente y la paciente y la resistencia del resistencia del huéspedhuésped

• Metáfisis huesos Metáfisis huesos largoslargos

• Cadera y Rodilla Cadera y Rodilla


EtiologíaEtiología

Bacteriana 90%Bacteriana 90% staphylococcus staphylococcus

Aureus 80%Aureus 80%

Virosicas, parasitarias Virosicas, parasitarias y fúngicas 10%y fúngicas 10%


Gramm positivos:Gramm positivos: staphylococcus Aureusstaphylococcus Aureus

Gramm negativo:Gramm negativo: Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa

AnaerobiosAnaerobios Familia peptostreptococcusFamilia peptostreptococcus


Infantes Menores un AñoInfantes Menores un Año * Grupo B streptococcus* Grupo B streptococcus Staphylococcus áureosStaphylococcus áureos E. coliE. coli

Niños 1-16 AñosNiños 1-16 Años * S. aureus* S. aureus * S. pyogenes* S. pyogenes * H. influenzae * H. influenzae


Respuesta Del Hospedero a Infección Respuesta Del Hospedero a Infección ÓseaÓsea

** Metabolitos acido araquidonico Metabolitos acido araquidonico

* Disminuye la cantidad inocuo bacteriano* Disminuye la cantidad inocuo bacteriano

* IL 1, IL 6, IL 11 y FNT* IL 1, IL 6, IL 11 y FNT

* Radicales oxigeno y enzimas proteolíticas* Radicales oxigeno y enzimas proteolíticas


Adherencia Bacteriana Como Adherencia Bacteriana Como Mecanismo PatogenicidadMecanismo Patogenicidad

Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus• Adherencia bacterianaAdherencia bacteriana• Unión microorganismo cartílagoUnión microorganismo cartílago• Resistencia fenotipicaResistencia fenotipica• Atrapamiento membrana sinovialAtrapamiento membrana sinovial



Intracelularmente osteoblastoIntracelularmente osteoblasto

Reduce 84% proteínas totales huesoReduce 84% proteínas totales hueso

Interfiere opsonizacion y fagocitosisInterfiere opsonizacion y fagocitosis

Produce 2 toxinasProduce 2 toxinas

* Exotoxina* Exotoxina

* Toxina síndrome shock tóxico * Toxina síndrome shock tóxico


Membrana Externa BacteriasMembrana Externa Bacterias

GlicocalixGlicocalix

BIOFILMBIOFILM


Oxido NítricoOxido Nítrico

• Desequilibrio resorción y formación huesoDesequilibrio resorción y formación hueso• Aumento producción citocinasAumento producción citocinas• Producción macrófagos y osteoblastosProducción macrófagos y osteoblastos


HUESO

NECROSIS OSEA

Destrucción progresiva

INFLAMACION LOCAL

LENTIFICACION FLUJO SANGUINEO

TROMBOSIS SEPTICA VASOS

ISQUEMIA


HUESO

ENZIMAS PROTEOLITICAS

PUS

INFLAMACION LOCAL

REABSORCION OSEA


Pus retenido a tensión

Absceso subperiiostico

piel evacua canal medular o zona periostico

fístula



INFECCION AGUDA

DUSMINUCION Ph

DISMINUCION TENSION OXIGENO IN

CELLULITS LOCAL

DISMUNICION LEUCOCITOS


Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Edad, localización y tipo afectadoEdad, localización y tipo afectado• Síntomas localesSíntomas locales• Síntomas generalesSíntomas generales


Neonatos y LactantesNeonatos y Lactantes

• 50% Afebriles50% Afebriles• Seudo parálisisSeudo parálisis• Irritabilidad movilización Irritabilidad movilización


Lactantes Menores y Niños PequeñosLactantes Menores y Niños Pequeños

• Focalidad clínicaFocalidad clínica• DolorDolor• Seudo parálisisSeudo parálisis• Rechazo miembro afectadoRechazo miembro afectado


Niños MayoresNiños Mayores

• Síntomas específicosSíntomas específicos• Infección procedenteInfección procedente• 50% traumatismo50% traumatismo• Menor incapacidad funcional Menor incapacidad funcional


Diagnostico Diferencial Hematógena Diagnostico Diferencial Hematógena NiñosNiños

• Artritis SépticaArtritis Séptica• Fiebre ReumáticaFiebre Reumática• CelulitisCelulitis• TromboflebitisTromboflebitis• Neoplasias Neoplasias

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Cuadro clínico: Cuadro clínico:

Fiebre. Fiebre.

Dolor.Dolor.

Sensibilidad a la presión en las metáfisis Sensibilidad a la presión en las metáfisis ó a la percusión de la columna vertebral.ó a la percusión de la columna vertebral.

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorio

Recuento leucocitario.Recuento leucocitario.

Velocidad de sedimentación globular.Velocidad de sedimentación globular.

(aumento de 3-5 dias)(aumento de 3-5 dias)

Proteína C reactiva.( aumento las 6 Proteína C reactiva.( aumento las 6 primeras horas, pico max a los 2 dias)primeras horas, pico max a los 2 dias)

Biometría hemática completa.Biometría hemática completa.

Hemocultivo ( positivo en solo 50%)Hemocultivo ( positivo en solo 50%)

Química sanguínea.Química sanguínea.

Tiempos de coagulaciónTiempos de coagulación

CULTIVOSCULTIVOS

Muestra adecuada.Muestra adecuada.

Muestra ideal en infecciones bacterianas y Muestra ideal en infecciones bacterianas y por levaduras es el líquido de aspiración.por levaduras es el líquido de aspiración.

Infección por hongos, preparación con Infección por hongos, preparación con hidróxido de potasio al 10% o tinción con hidróxido de potasio al 10% o tinción con fluoresceinafluoresceina

CULTIVOSCULTIVOS

Muestra inicial cultivarse para organismos Muestra inicial cultivarse para organismos aerobios y anaerobios facultativos y aerobios y anaerobios facultativos y anaerobios estrictos.anaerobios estrictos.

Deben de incluir medios como agar Deben de incluir medios como agar sangre agar chocolate Haemophilus sangre agar chocolate Haemophilus influenzae y Nesseiria .influenzae y Nesseiria .

CULTIVOSCULTIVOS

posterior a aislar el germen determinar su posterior a aislar el germen determinar su suceptibilidad ante los antibioticos.suceptibilidad ante los antibioticos.

1.- prueba de sensibilidad in vitro .1.- prueba de sensibilidad in vitro .

2.- medición del nivel sérico de inhibición 2.- medición del nivel sérico de inhibición o bactericida.o bactericida.

3.- medición de la concentración sérica 3.- medición de la concentración sérica real del antibiótico real del antibiótico

CULTIVOSCULTIVOS

Si se encuentra una fístula o la herida está Si se encuentra una fístula o la herida está abierta cultivo se toma antes del abierta cultivo se toma antes del desbridamiento.desbridamiento.

Si la piel está cerrada se tomará en el acto Si la piel está cerrada se tomará en el acto quirúrgico.quirúrgico.

Si el paciente está tomando antibiótico no Si el paciente está tomando antibiótico no se debe de tomar y esperar 5 días se debe de tomar y esperar 5 días después de la suspensión de los después de la suspensión de los medicamentos.medicamentos.


Métodos de imagenMétodos de imagen

Proyecciones radiológicasProyecciones radiológicas * * Negativas la primera semanaNegativas la primera semana * Fase aguda (triada * Fase aguda (triada

patognomónica) 7-14 díaspatognomónica) 7-14 días Edema parte blandasEdema parte blandas resorción ósearesorción ósea reacción periosticasreacción periosticas

Osteomielitis crónicaExtensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas, infiltrante, que rompen la

cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas

osteolíticas.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

OA de FÉMUR

Reacción perióstica de baja agresividad.

Hallazgo radiológico tardío que indica respuesta defensiva.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

OA de FÉMUR

Lesión ósea permeativa, destrucción cortical y reacción perióstica multilaminar agresiva. Pandiafisitis.

Hallazgo radiológico tardío que indica respuesta defensiva inadecuada, gran virulencia o tratamiento inadecuados.


Tomografía computarizadaTomografía computarizada

- Mas sensible en OSM pélvica, vertebral y pie Mas sensible en OSM pélvica, vertebral y pie diabetico diabetico

- Destrucción corticalDestrucción cortical- Gas intraoseoGas intraoseo- Reacción periosticaReacción periostica- Extensión tejidos blandosExtensión tejidos blandos


UltrasonidoUltrasonido

Alteraciones 24hrs en Alteraciones 24hrs en tejidos blandostejidos blandos

Elevación del periostio de Elevación del periostio de mas de 2mmmas de 2mm

Zonas hipo ecoicas Zonas hipo ecoicas superficiales y profundassuperficiales y profundas

Aumento del tamaño y ecogenicidad de las partes blandas profundas alrededor del maleolo interno derecho.


Gamma grafía óseaGamma grafía ósea

Estudio de elección para diagnosticoEstudio de elección para diagnostico

Negativas en las primeras 48hrsNegativas en las primeras 48hrs

Sensible y especifico en 95%Sensible y especifico en 95%

Aumento en la captación marcador en áreas de Aumento en la captación marcador en áreas de mayor vascularizacion y actividad osteoblastica mayor vascularizacion y actividad osteoblastica del huesodel hueso


Gamagrafia con Tc99Gamagrafia con Tc99

Gamagrafia con doble Gamagrafia con doble trazador o tripletrazador o triple

Tc99 (anatomico)Tc99 (anatomico)

Galio67 o leucocitos Galio67 o leucocitos marcados con 111 indio marcados con 111 indio (inflamacion o (inflamacion o infeccion)infeccion)


Refleja los cambios inflamatorios o la Refleja los cambios inflamatorios o la reacción del hueso a la infección.reacción del hueso a la infección.

Citrato de Galio para lesiones Citrato de Galio para lesiones inflamatorias esta relacionado con una inflamatorias esta relacionado con una captación directa por los leucocitos.captación directa por los leucocitos.


Resonancia magnética nuclearResonancia magnética nuclear

Util para OSM vertebralUtil para OSM vertebral

OSM de celulitis en pie diabeticoOSM de celulitis en pie diabetico

No se debe usar en pacientes con implantes No se debe usar en pacientes con implantes mecanicosmecanicos

No diferencia infeccion de neoplasiaNo diferencia infeccion de neoplasia


T1T1

Intensidad disminuida de Intensidad disminuida de disco intervertebral y disco intervertebral y cuerpos vertebralescuerpos vertebrales

perdida de la definición de perdida de la definición de la placa de crecimientola placa de crecimiento

T2T2

Intensidad creciente de la Intensidad creciente de la placa de disco y cuerpos placa de disco y cuerpos vertebralesvertebrales


Biopsia de huesoBiopsia de hueso

- Estándar para diagnosticoEstándar para diagnostico- Histológicamente : hueso Histológicamente : hueso

necrotico, resorción ósea y necrotico, resorción ósea y exudado inflamatorioexudado inflamatorio

- Sensibilidad 87%Sensibilidad 87%- Especifidad 93%Especifidad 93%

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


TratamientoTratamiento

-Identificar el patógeno para seleccionar la -Identificar el patógeno para seleccionar la terapia antibiótica óptimaterapia antibiótica óptima

-El paciente deberá ser tratado con terapia -El paciente deberá ser tratado con terapia antimicrobiana durante 4-6 semanasantimicrobiana durante 4-6 semanas

-En niños se recomienda: -En niños se recomienda:

1.1. 7-14 días de antibióticos intravenosos, y 7-14 días de antibióticos intravenosos, y evitar dosis altas de quinolonasevitar dosis altas de quinolonas


OrganismOrganism First-Choice AntibioticsFirst-Choice Antibiotics Alternative AntibioticsAlternative Antibiotics

S aureusS aureus Nafcillin or cloxacillinNafcillin or cloxacillin100-200 mg/kg/d q6h100-200 mg/kg/d q6h Cefazolin (methicillin sensitive)Cefazolin (methicillin sensitive)

S aureusS aureus (methicillin resistant)(methicillin resistant) Vancomycin 1 g q12hVancomycin 1 g q12h

Trimethoprim-sulfamethoxazoleTrimethoprim-sulfamethoxazoleor minocycline plus or minocycline plus

rifampinrifampin

Coagulase-negative Coagulase-negative organismsorganisms

Vancomycin 1 g q12h orVancomycin 1 g q12h ornafcillin 2 g q6h (if nafcillin 2 g q6h (if

sensitive)sensitive)Cefazolin, clindamycinCefazolin, clindamycin

Group A or BGroup A or Bstreptococci streptococci Clindamycin 900 mg q8hClindamycin 900 mg q8h Benzylpenicillin, cefazolinBenzylpenicillin, cefazolin

EnterococciEnterococci

Ampicillin 50-100 mg/kg/d Ampicillin 50-100 mg/kg/d q6hq6h

++ gentamicin 5 mg/kg/d gentamicin 5 mg/kg/d q8hq8h

VancomycinVancomycin

E coli,E coli,P mirabilisP mirabilis Ampicillin 2 g q6hAmpicillin 2 g q6h Cefazolin, gentamicin,Cefazolin, gentamicin,

levofloxacin levofloxacin



Manejo quirúrgico Manejo quirúrgico ( 4 categorías )( 4 categorías )

1.1. Drenaje y retiro de tejido necrótico por Drenaje y retiro de tejido necrótico por desbridamiento extensodesbridamiento extenso

2.2. Obliteración del espacio muerto con injertos Obliteración del espacio muerto con injertos óseos y antibióticosóseos y antibióticos

3.3. Provisión de cobertura cutánea sobre el Provisión de cobertura cutánea sobre el hueso.hueso.

4.4. Estabilización del hueso por reducción externa Estabilización del hueso por reducción externa o abiertao abierta


Consideraciones preoperatoriasConsideraciones preoperatorias

- Adecuado estado de hidrataciónAdecuado estado de hidratación- Control de la fiebreControl de la fiebre- Control de los pacientes diabéticosControl de los pacientes diabéticos- El estado general del paciente mejora tras el El estado general del paciente mejora tras el

drenaje y el desbridamientodrenaje y el desbridamiento


Consideraciones durante la cirugíaConsideraciones durante la cirugía

- Desbridamiento completo de todo el tejido Desbridamiento completo de todo el tejido desvitalizadodesvitalizado

- Inmovilización del hueso por medio de Inmovilización del hueso por medio de fijadores externosfijadores externos

- Técnicas de revascularización para evitar Técnicas de revascularización para evitar infecciones recurrentesinfecciones recurrentes


Consideraciones postoperatoriasConsideraciones postoperatorias- Notable mejoría tras el desbridamientoNotable mejoría tras el desbridamiento- Manejo de antibioticoterapia y analgesia Manejo de antibioticoterapia y analgesia - Inmovilización del miembro afectadoInmovilización del miembro afectado- Evaluar la progresión y el comportamiento Evaluar la progresión y el comportamiento

de la infecciónde la infección- Parte importante : FISIOTERAPIA Parte importante : FISIOTERAPIA


Complicaciones Complicaciones - La recurrencia de osteomielitis es de 3-40 % de La recurrencia de osteomielitis es de 3-40 % de

los pacienteslos pacientes

- Osteomielitis vertebral: debilidad neurológica Osteomielitis vertebral: debilidad neurológica secundaria a formación de abscesos secundaria a formación de abscesos

- La osteomielitis extensa condiciona La osteomielitis extensa condiciona hipoperfusión en los tejidoshipoperfusión en los tejidos


Consideraciones postoperatoriasConsideraciones postoperatorias- Notable mejoría tras el desbridamientoNotable mejoría tras el desbridamiento- Manejo de antibioticoterapia y analgesia Manejo de antibioticoterapia y analgesia - Inmovilización del miembro afectadoInmovilización del miembro afectado- Evaluar la progresión y el comportamiento Evaluar la progresión y el comportamiento

de la infecciónde la infección- Parte importante : FISIOTERAPIA Parte importante : FISIOTERAPIA

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