Compuestos betalactamicos

Los betalactámicos, son antibioticos que actúan inhibiendo la última etapa dela síntesis de la pared celular bacteriana, constituyen la familia más numerosa de antimicrobianos y la más utilizada en la práctica clínica

penicilinaEn 1928, el investigador Alexander Fleming descubrió la penicilina, un acontecimiento que cambiaría el curso de la historia de la Medicina. Este hallazgo, que Fleming no dio a conocer hasta 1929, abrió las puertas de la revolución antibiótica

. Muchas especialidades médicas no existirían hoy si Fleming no se hubiera encontrado en una placa de su microscopio un hongo bautizado como "Penicillium notatum".

penicilina

penicilinaLos radicales en la fracción del ácido 6-aminopenicilánico determinan las propiedades farmacológicas antibacterianas esenciales de las moléculas resultantes y la clasifican en:

Clas

ifica

cion

Penicilinas (p. ej., penicilina

G).

Penicilinas antiestafilocócicas (p. ej., nafcilina).

Penicilinas de amplio espectro (ampicilina y penicilinas

antiseudomonas).

penicilina

penicilina

penicilina

Penicilina natural ( p ejepenicilina G)

grampositivos, cocos gramnegativos y

anaerobios no productores de lactamasa β

Sin embargo, poseenpoca actividad contra los

bacilos gramnegativos

Y son susceptibles dehidrólisis por las lactamasas

β.

TIENEN ACTIVIDAD EN

penicilina

Penicilinas antiestafilocócicas (p. ej.,

nafcilina)

Estas penicilinasson resistentes a las lactamasas β de los

estafilococos

Ejercenactividad contra estafilococos y estreptococos

pero no contra enterococos,

bacterias anaerobias, cocos y bacilos gramnegativos

penicilina

penicilinaPenicilinas de amplio espectro (ampicilina y

penicilinasantiseudomonas).

Estos fármacos conservan el espectro

antibacterianode la penicilina

tienen mejor actividad contra patógenos

gramnegativos

relativamente susceptibles

a la hidrólisis por lactamasas β.

penicilinaMecanismo de acción

inhiben la proliferación bacteriana por interferencia con la reacción de transpeptidaciónen la síntesis de la pared celular

una capa externarigida exclusiva de las bacterias, que rodea por completo a la membranacitoplasmica ( integridad de la celula e impide su lisis por una presion osmotica elevada.

La paredcelular esta constituida por un complejo polimero de polisacaridos y polipeptidos con enlaces cruzados, el peptidoglucano (mureina o mucopeptido).

El polisacarido contiene azucares aminados alternantes,N-acetilglucosamina y acido N-acetilmuramico

Un péptido de cinco aminoácidos está enlazado con el azúcar ácido N-acetilmurámico, que termina en d-alanil-d-alanina.

La proteínade unión de penicilina (PBP, una enzima) retira la alanina terminalen el proceso de formación del enlace cruzado con un péptido cercano.

enlaces cruzados confieren a la pared celular su rigidezestructural. Los antibioticos lactamicos β, analogos estructurales delsustrato de d-Ala-d-Ala natural, se unen de forma covalente al sitioactivo de PBP,

lo que inhibe la reacción de transpeptidación, y detiene la sintesis de peptidoglucanos, por lo que la celulamuere.

penicilinaResistencia

La re

siste

ncia

a la

s pen

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os β

se d

ebe

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o de

cua

tro

mec

anism

os g

ener

ales

:

1) inactivación de los antibióticos por la

lactamasa β;

2) modificación de PBP (penicillin-binding protein

3) alteración de la penetración del fármaco a

la PBP

4) eflujo

La producción de lactamasa β es el

mecanismo más frecuentede la resistencia

penicilinaResistencia 1

Algunas, como las producidas por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Escherichia colitienen una especificidad de sustrato relativamente estrecha

Se han identificado cientos de lactamasas β distintas

con preferencia por las penicilinas sobre las cefalosporinas.

penicilinaResistencia 1

producida por Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter sp, ylas lactamasas β de espectro ampliado (ESBL, extended-spectrum

β-lactamaseshidrolizan tanto a las cefalosporinas como a las penicilinas.

Otras lactamasas β, por ejemplo la lactamasa βAmpC,

Los carbapenémicos son muy resistentes a la hidrólisis por

penicilinasas y cefalosporinasas

pero se hidrolizan por la acción dela metalolactamasa β y las

carbapenemasas.

penicilinaResistencia 2

Estos microorganismos resistentesproducen PBP con poca afinidad de unión a los antibióticos lactámicosβ y, en consecuencia, no se inhiben excepto a concentraciones

relativamente altas del fármaco,

Las PBP alteradas constituyen la base de la resistencia a la meticilinaen los estafilococos y de la resistencia a la penicilina en los neumococos

y los enterococos

a menudo inalcanzables en la clínica.

penicilinaResistencia 3

por la pared celularexterna impermeable, de la cual carecen las bacterias grampositivas.

Los antibióticos lactámicos β atraviesan la membrana externa ypenetran en los microorganismos gramnegativos a través de conductos

proteínicos de la membrana externa

La resistencia por alteración de la penetración del antibiótico alas PBP ocurre sólo en patógenos gramnegativos

(porinas).

penicilinaResistencia 3

Por lo general, la mala penetración sola no es suficiente para conferirresistencia, ya que al final penetra suficiente antibiótico a la

célula para inhibir su proliferación.Los antibióticos lactámicos β atraviesan la membrana externa y

penetran en los microorganismos gramnegativos a través de conductosproteínicos de la membrana externa

La ausencia delconducto apropiado o la disminución de su producción pueden

alterar en gran medida la penetración de los fármacos a la célula.

(porinas).

La ausencia del conducto apropiado o la disminucion de su produccion pueden alterar en gran medida la penetracion de los farmacos a la celula.).

penicilinaResistencia 3

Sin embargo, esta barrera puedetornarse importante en presencia de una lactamasa β, incluso una

relativamente inactiva, siempre que pueda hidrolizar al fármacoantes de que éste penetre en la célula.

Los microorganismos gramnegativostambién pueden producir una bomba de eliminación, que consta de componentes citoplásmicos

y proteínas periplásmicas

Por lo general, la mala penetración sola no es suficiente para conferir resistencia, ya que al final penetra suficiente antibiótico a la célula para inhibir su proliferación

que transportan de modo eficaz algunos antibióticos lactámicos βdesde el periplasma, de retorno a través de la membrana externa.

penicilina

penicilina

NATURALES

Actividad antimicrobiana

Penicilina G y V

penicilinas G (benzilpenicilina)V (derivado fenoximetílico)

son muy semejantes en el caso de los aerobios grampositivos. Sin embargo, la penicilina G es cinco a 10 veces más activa contra especies de Neisseria sensibles a penicilinas y contra algunos anaerobiosLa penicilina G actúa contra muy diversas especies de cocos grampositivos y gramnegativos, aunque éstos han adquirido resistencia a muchas bacterias que eran sensibles.

Casi todos los estreptococos (pero no los enterococos) son muy sensibles a ellaA pesar de que muchas de las cepas de Staphylococcus aureus eran muy sensibles a concentraciones similares de penicilina G cuando se utilizó por primera vez dicho compuesto en terapéutica, ahora más de90% de las cepas de estafi lococos aislados de individuos dentro o fuera de hospitales son resistentes a dicha penicilina. Casi todas las cepas de Staphylococcus epidermidis también son resistentes a la penicilina.

ABSORCIONPenicilina G y V

Es preferible la administración intravenosa de la penicilina G a lavía intramuscular por la irritación y dolor local que causa la inyecciónintramuscular de grandes dosis. Las concentraciones séricas son de 20a 50 μg/ml 30 min después de una inyección intravenosa de 1 g deuna penicilina (equivalente a casi 1.6 millones de unidades de penicilinaG). Sólo una pequeña cantidad del fármaco total en el sueroestá presente en forma libre, cuya concentración depende de su unióna proteínas.

Después de aplicar una inyección intramuscular, en 15 a 30 min sealcanzan cifras máximas en plasma; tal cantidad disminuye pronto porque la semivida de este medicamento es de unos30 minutos. Se han estudiado medios de prolongar la vida del antibióticoen el organismo y con ello aminorar la frecuencia de inyecciones. El probenecid bloquea la secreción tubular de penicilinaque ocurre en los riñones y rara vez se utiliza con esefi n

Con mayorfrecuencia se usan preparados de penicilina G de liberaciónprolongada. Los dos compuestos de esta índole de mayor usoson la penicilina G procaínica (WYCILLIN, otros) y la penicilinaG benzatínica (BICILLIN L-A, PERMAPEN), en los que elantibiótico es liberado con lentitud desde la zona en que seinyectó y así producen valores persistentes aunque relativamentemenores en sangre.

La suspensión de penicilina G procaínic la procaína puede alcanzar concentraciones tóxicas en plasma. Sise piensa que la persona es hipersensible a la procaína, debe inyectarsecomo prueba en plano intradérmico 0.1 ml de una solución de procaínaal 1%. El efecto anestésico de la procaína explica en parte por qué lasinyecciones de la penicilina G con ella prácticamente son indoloras.

La suspensión de penicilina G benzatínica es la forma acuosa de laSal. La persistencia duradera de la penicilina en sangre después de una dosisintramuscular idónea disminuye el costo, la necesidad de repetir inyeccionesy el traumatismo local. El efecto anestésico local de la penicilinaG benzatínica es similar al de la penicilina G procaínica

DISTRIBUCIONPenicilina G y V

La penicilina G se distribuye extensamenteen todo el cuerpo, pero hay grandes diferencias en las concentracionesalcanzadas en diversos líquidos y tejidos.En promedio, 60% de la penicilina G en plasma se liga de manera reversible a la albúmina y aparecen cantidades importantesen hígado, bilis, riñones, semen, líquido sinovial, linfa e intestinos. El probenecid disminuye de manera extraordinaria la secreción tubular de las penicilinas

Líquido cefalorraquídeo. Cuando las meninges son normales, la penicilina no penetra fácilmente en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, si hay infl amación aguda de dichasmembranas, el antibiótico penetra con mayor facilidaden ese líquido.

EXCRECIONPenicilina G y V

En situaciones normales, la penicilina G se elimina pronto del organismo más bien por los riñones, peroen una pequeña fracción lo hace por bilis y otras vías.

Aplicaciones terapéuticasPenicilina G y V

Infecciones por neumococos. La penicilinaG sigue siendo el medicamento más indicado para tratar infeccionescausadas por cepas sensibles de Streptococcus pneumoniae.Neumonía neumocócica. El tratamiento de la neumonía neumocócicase debe realizar con alguna cefalosporina de tercera generación oadministrando entre 20 y 24 millones de U/día de penicilina G a travésde una solución intravenosa hasta que exista certeza o sea muy probableque la cepa aislada es sensible a la penicilina.

Infecciones estreptocócicas. Faringitis estreptocócica (incluida laescarlatina). Es el trastorno más común producido por Streptococcuspyogenes (estreptococo hemolítico β del grupo A).Choque tóxico estreptocócico y fascitis necrosante. Éstas son infeccionespeligrosas causadas por la producción de una toxina y el mejortratamiento es la administración de penicilina combinada con clindamicina(para reducir la síntesis de toxinas)

Neumonía, artritis, meningitis y endocarditis por estreptococos. Loscuadros anteriores, que son bastante infrecuentes, deben tratarse conpenicilina G cuando son producidos por S. pyogenesInfecciones causadas por otros estreptococos. Los estreptococos viridans constituyen la causa más común de endocarditis infecciosa.Infecciones por estafi lococos. En su mayor parte, las infeccionespor estafi lococos son causadas por microorganismos que producen penicilinasa.

Infecciones por meningococosInfecciones por gonococosSífi lis. La administración de penicilina G en sujetos con sífi lis es muy efi caz. La mayoría de los enfermos de sífi lis secundaria (70 a 90%) presenta Reacción de Jarisch-Herxheimer, que se observa también en personas con otras formas de sífi lis. Horas después de la primera inyección depenicilina, tal vez aparezcan escalofríos, fi ebre, cefalalgia, mialgias y artralgias. Las lesiones cutáneas de la sífi lis pueden volverse más notables, edematosas y brillantes

Infecciones por clostridios. La penicilina G es el compuesto más indicado en la gangrena gaseosa en dosis de 12 a 20 millones de U/día por vía parenteral.

PENICILINA G SODICA POTASICA

M. DE ACCION

SITIO DE ACCION

USOS DOSIS PRESENTACION

EFC ADVERSOS

VIA DE ADM

INHIBE LA PARED BACTERIANUA

PARED BACTERIANA

NEUMONIAEMPIEMA MENINGITISENDOCARDITISARTRITISBACTEREMIA

ADULTO: 1-4 MILLONES I.V CADA 4H

NIÑOS + 4 SEM:INFECCIO LEVE MODERADA EN 100.000-250.000 UI/KG/DIADIVIDIDO EN 4 DOSIS

1,000,000 UI (CAJA X 10)

NAUSEASVOMITOPRURITODISNEA SEVERATAQUICARDIA CIANOSISPERDIDA DE CONCENCIA HIPOTENCIONFALLA CIRCULATORIA (ANAFILAXIA)

VIA INTRAVENOSA

M. DE ACCION

SITIO DE ACCION

USOS DOSIS PRESENTACION

EFC ADVERSOS

VIA DE ADM

INHIBE LA PARED BACTERIANUA

PARED BACTERIANA

FAARINGITIS GINGIVITIS AGUDA NECRTIZANTE INFECCIONES LEVES DE TEJIDO BLANDO POR GERMENES SENCIBLES INFECCIONES ORALES LEVES POR PATOGENOS DE LA BOCA

ADULTO: 250-500 MG CADA 6 H

NIÑOS 25- 50 MG/ KG DIVIDIDAS EN 3-4 DOSIS DIARIA S

TABLETA DE 500 MG , SOL. ORAL 250 MG/5 ML

EDEMA ANGIONEUROTICO, RINITIS, DISNEA, PRURITO, VACULITIS, ARTRALGIAS.

VIA ORAL

PENICILINA V

penicilina

Penicilinas resistentes a penicilinasa

antiestafilocócicas(SEMISINTETICOS)

Isoxazolilpenicilinas: oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina

penicilina

Son tres penicilinas semisintéticas del mismo género que muestran semejanza farmacológica y, por tal razón, se les considera dentro de la misma

categoría.Estos fármacos no sustituyen a la penicilina Gen el tratamiento de las enfermedades que son sensibles y tampoco son activos contra enterococo o Listeria

Propiedades farmacológicas. Las isoxazolilpenicilinas son inhibidorespotentes de la proliferación de casi todos los estafi lococos productores de penicilinasa, lo cual es precisamente su aplicación clínicaválida.La dicloxacilina es la más activa y casi todas las cepas de S. aureus

Los compuestos se absorben en forma rápida aunque incompleta(30 a 80%) de las vías gastrointestinales. La absorción de los fármacoses más efi caz cuando se ingieren con el estómago vacío, y de preferenciacuando se toman 1 h antes o 2 h después de las comidas, a fi n deasegurar una mayor absorción.

Las isoxazolilpenicilinas se excretan pronto por los riñones. Encircunstancias normales se elimina por la orina cerca de 50% de estosfármacos en las 6 h que siguen a la administración oral de una dosis habitual.También hay una eliminación hepática importante por la bilis

Nafcilina.

penicilina

Es una penicilina semisintética muy resistente a la acción de la penicilinasa y ha sido efi caz contra infecciones por cepas de S. aureus productoras de dicha enzimaPropiedades farmacológicas. La nafcilina es un poco más activa que la oxacilina contra S. aureus resistente a penicilina G

El medio ácido del contenido gástrico desactiva en grado variable ala nafcilina. Su absorción por la vía oral es irregular, sea que se administrecon los alimentos o con el estómago vacío; por tanto, se debenutilizar preparados inyectables.

Oxacilina

• Resistente a penicilinasa.M. DE ACCION SITIO DE ACCION USOS DOSIS PRESENTACION EFC ADVERSOS VIA DE ADM

INHIBE LA PARED BACTERIANUA

PARED BACTERIANA

INFECCIONES PRODUCIDAS POR STHAPYLOCOCCUS AUREUSCOMO ABCESOS, NEUMONIAS, OSTEOMELITIS, ARTRITIS, MENINGITIS, SEPTIEMIA, ENCORDITIS, FOLICULITIS, FORUNCULOSIS.

INFECCIONES MODERADAS Y SEVERAS 1 A 2 G I.V CADA 4 HRAS PUEDE USARSE EN INFUSION CONTINUA, 1 A 2 G I.M CADA 6 HRAS

AMPOLLA DE 1 G CAJA POR 10.

VIA INTRAVENOSA

penicilina

Aminopenicilinas: ampicilina,amoxicilina y sus congéneres AMPLIO ESPECTRO

Aminopenicilinas: ampicilina,amoxicilina y sus congéneres

AMPLIO ESPECTRO

penicilina

Los medicamentos de está categoría poseen actividad antibacteriana similar y un espectro más amplio que los expuestos hasta este punto. Todos son destruidos por la lactamasa β (de bacterias grampositivas y gramnegativas

Actividad antimicrobiana. La ampicilina y las aminopenicilinas similaresson bactericidas contra grampositivos y gramnegativos. Losmeningococos y L. monocytogenes son sensibles al fármaco. Conviene considerar resistentes a ampicilina-amoxicilina a lascepas penicilinorresistentes. H. infl uenzae y el grupo viridans de estreptococosmuestran grados variables de resistencia

Casi todas las cepas de N. gonorrhoeae, E. coli, P. mirabilis, Salmonellay Shigella eran altamente sensibles cuando se utilizó por primeravez la ampicilina en el comienzo del decenio de 1960, pero ahora unporcentaje creciente de dichas especies es resistente.

Sin embargo, la administración conjunta de un inhibidor de la lactamasa β , como ácido clavulánico o sulbactam, amplía sobremanera el espectro de actividad de estos fármacos (véase más adelante)

penicilinaAMPICILINA

La ampicilina es el medicamento prototípicode este grupo;

Propiedades farmacológicas. La ampicilina (PRINCIPEN,otros) es estable en medio ácido y se absorbe adecuadamentepor vía oral Una dosis oral de 0.5 g produce concentracionesplasmáticas máximas de 3 μg/ml a las 2 h. La inyección intramuscular de 0.5 a 1 g deampicilina sódica genera concentraciones máximas en plasma

de 7 o 10 μg/ml, respectivamente, a la hora; dicha cifra

disminuye en forma exponencial y la semivida es de 80 min en promedio. La disminución grave de

la función renal prolong en grado extraordinario la persistencia de la ampicilin en plasma. La diálisis

peritoneal no es efi caz para eliminarla de la sangre, pero la hemodiálisis expulsa en promedio40% de las reservas corporales de ampicilina en

unas 7 h.

penicilinaAMOXICILINAEl fármaco en cuestión, que es una

penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa, guarda parentesco

clínico y farmacológico cercano con la ampicilina Su absorción por vía gastrointestinal es más rápida y completa que la de la ampicilina, lo cual constituyela principal diferencia entre uno y otro productos

El espectro antimicrobiano de la amoxicilina en el fondo es idéntico al de la ampicilina, con la excepción importante de que aquéllaparece ser menos efi caz que la segunda contra la shigelosis. Los alimentos no interfi eren en la absorción del antibiótico

Las concentraciones máximas de amoxicilina (AMOXIL,otros) en plasma son de 2 a 2.5

veces mayores que las deampicilina después de administración oral de la misma dosis;

los valores mencionados se alcanzan en un plazo de 2 h. La semivida de la amoxicilina es similar a la de la ampicilina

Cerca de 20% de la amoxicilina seliga a proteínas plasmáticas, cifra semejante a la observadacon la ampicilina. Gran parte de una dosis del antibióticose excreta en la forma activa en orina. El probenecid retrasa

la excreción del fármaco.

Es probable que por la mayor absorción de su congénere, la incidenciade diarrea con la amoxicilina sea menor que despuésde usar ampicilina. La incidencia de otros efectos

adversos parece ser semejante

Amoxicilina

M. DE ACCION SITIO DE ACCION USOS PRESENTACION EFC ADVERSOS VIA DE ADM

INHIBE LA PARED BACTERIANUA

PARED CELULAR

INFECCIONES PRODUCIDAS POR STHAPYLOCOCCUS AUREUSCOMO ABCESOS, NEUMONIAS, OSTEOMELITIS, ARTRITIS, MENINGITIS, SEPTIEMIA, ENCORDITIS, FOLICULITIS, FORUNCULOSIS.

CAPSULA 500 MG CAJA POR 20, SUSPENSION 125 MG/5 ML Y 250 MG/5 ML, GOTAS 100 MG/DL

DIARREA EN 3%-10%, REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD LOCAL Y SISTEMICA, NEFRITIS, ELEVACION DE TRANSFERASAS EN TERAPIAS PROLONGADAS. EN DOSIS ALTA FAVORECE A CONVULSIONES

MEJOR ABSORCION CON ALIMENTOS, ES DE MEJOR ELECCION E TRATAMIENTOS POR VIA ORAL

Indicaciones terapéuticas para el uso de las aminopenicilinas

penicilina

Infecciones de las vías respiratorias superiores.La ampicilina y amoxicilina son activas contra S. pyogenesy muchas cepas de S. pneumoniae y H. infl uenzae, las principales bacterias patógenas de las vías respiratorias superiores.

Infecciones de las vías urinarias. Casi todas las infecciones urinarias no complicadas son causadas por Enterobacteriaceae y la especie más común es E. coli; la ampicilina suele ser un compuesto efi caz, aunque se ha vuelto cada vez más común la resistencia a ella

Meningitis. La meningitis bacteriana aguda en niños suele ser causada por S. pneumoniae o N. meningitidis.

Infecciones por Salmonella. Los cuadros que conllevan bacteriemia, enfermedades con focos metastáticos y síndrome de fi ebre entérica (incluida la fi ebre tifoidea) mejoran adecuadamente con los antibióticos.)

penicilina

Penicilinas contra seudomonas:carboxipenicilinas y ureidopenicilinas

penicilinaLas carboxipenicilinas, carbenicilina y

ticarcilina, y suscongéneres cercanos son activos contra algunas cepas de

P. aeruginosa y algunas especies de Proteus indolpositivasresistentes a la ampicilina y sus

congéneres.Además, son útiles para tratarinfecciones por Klebsiella. Las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinasson sensibles a la destrucción por lactamasa β .

Penicilinas contra seudomonas:carboxipenicilinas y ureidopenicilinas

penicilinaEl fármaco es un derivado del ácido 6-aminopenicilánico, sensible a penicilinasa.La carbenicilina se comercializa en forma desal disódica, P. aeruginosa. La administración excesiva de sodio causa insufi ciencia cardíaca congestiva. Puede surgir hipopotasiemia por la excreción obligada de potasio ante la gran cantidad de anión no resorbible (carbenicilina) que llega al túbulo renal distal. El fármaco interfi ereen la función plaquetaria y puede haber hemorragia por la agregaciónanormal de trombocitos

Carbenicilina

• TICARCICLINA

penicilina

Es una penicilina semisintética () muysemejante a la carbenicilina, pero su actividad es dos

a cuatro veces mayor contra P. aeruginosa. La ticarcilina es inferior a la piperacilina

y mezlocilina para el tratamiento de infecciones graves causadas por

Pseudomonas.

• Mezlocilina.

penicilinaEs una ureidopenicilina más activa contra Klebsiella quela carbenicilina; su acción in vitro contra Pseudomonas es semejante a la de la ticarcilina. Es más activa que esta última contra Enterococcus faecalis. La mezlocilina sódica (MEZLIN) se ha suspendido en EstadosUnidos.

penicilinaPiperacilina.

La piperacilina (PIPRACIL) extiende el espectrode la ampicilina para incluir casi todas las cepas

de P. aeruginosa, Enterobacteriaceae (no productora de lactamasa β ), muchas especies de

Bacteroides y E. faecalis.

En combinacióncon un inhibidor de la lactamasa β (piperacilina-

tazobactam, ZOSYN) tiene el espectro antibacteriano más amplio de las penicilinas.

Indicaciones terapéuticas: La piperacilina y fármacos relacionadosson medicamentos importantes para tratar infeccionesgraves por bacterias gramnegativas. Las infecciones por Pseudomonas son comunes enindividuos neutropénicos, de manera que el tratamiento de infecciones bacterianas en este tipo de pacientes debe incluirun antibiótico lactámico β con actividad satisfactoria contra dichos microorganismos.

penicilinaReacciones

adversas a las penicilinas

• Reacciones de hipersensibilidad

capacidad de producir reacciones alérgicas verdaderas. En orden aproximado de frecuencia decreciente, las manifestaciones de alergia a las penicilinas incluyen erupción maculopapular,erupción urticariana, fi ebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y anafi laxia

Las reacciones de hipersensibilidad pueden surgir en ausencia de un contacto previo del medicamento; quizá se originen por la exposición involuntaria a la penicilina en el entorno p. ej., alimentos de origen animal con el antibiótico o por el hongo penicilinógeno) La eliminación del antibiótico casisiempre hace que desaparezcan a muy breve plazo las manifestaciones alérgicas.

Las penicilinas y sus productos de degradación actúancomo haptenos después de su reacción covalente con proteínas. El producto intermediario antigénico más importante de la penicilina es la fracción peniciloil (fracción determinante mayor [major determinant moiety (MDM]), que se forma al abrirse el anillo

lactámico β . Un gran porcentaje de las reaccionesgobernadas por IgE se debe a la MDM, pero por lomenos 25% de las reacciones son efecto de otros productos de la degradación y la gravedad de la reacción a los diversos componentes es similar.

Los anticuerpos contra penicilina se detectan en casi todos los pacientes que han recibido el fármaco y en

muchos que nunca han estado expuestos voluntariamente a él. Las reacciones alérgicas incluyen

choque anafiláctico (muy raro, en 0.05% de quienes reciben el fármaco); las reacciones del tipo de

enfermedad del suero (hoy en día poco frecuentes, entre las que se incluyen urticaria, fiebre, edema articular, edema angioneurótico, prurito intenso y

alteraciones respiratorias, que se presentan de siete a 12 días después de la exposición);

Las reacciones alérgicas incluyen choque anafiláctico (muy raro, en 0.05% de quienes reciben el fármaco); las

reacciones del tipo de enfermedad del suero (hoy en día poco frecuentes, entre las que se

incluyen urticaria, fiebre, edema articular, edema angioneurótico, prurito intenso y alteraciones

respiratorias, que se presentan de siete a 12 días después de la exposición);

La mayoría de los pacientes alérgicos a la penicilina se puede tratar con fármacos alternativos. Sin embargo, si

es necesario (p. ej., tratamiento de endocarditis por enterococos o neurosífilis en un paciente con alergia

grave a la penicilina), puede optarse por la desensibilización con dosis crecientes de penicilina.

Las reacciones urticarianas aceleradas y tardías regularmenteson mediadas por anticuerpos

dermosensibilizantes con especificidad de determinante mayor. El síndrome de artralgia

recurrente parece depender de la presencia de anticuerpos dermosensibilizantes, de especifi cidades

por determinantesmenores.

Algunas reacciones maculopapulares y eritematosaspueden deberse a complejos antígeno-anticuerpo

tóxicos de anticuerpos IgM específi cos de determinante mayor. Las reacciones urticarianas

aceleradas y tardías a la penicilina tonina a veces en forma espontánea por la aparición de anticuerpos

bloqueadores.

Cuando se administran juntos alopurinol y ampicilina también aumenta la incidencia de erupciones. Las reacciones de hipersensibilidad más graves producidaspor las penicilinas son angioedema y anafi laxia. El primeroes un edema intenso de labios, cara, lengua y tejidos periorbitariosa menudo acompañado de sibilancias asmáticasy “pápulas gigantes” después de administración local, oral ysistémica de penicilinas de diversos tipos.

Las reacciones anafi lácticas o anafi lactoides agudas inducidas por diversos preparados de penicilina constituyen el peligro inmediato de mayor importancia en relación con su empleo. En Estados Unidos se ha calculado que se producen por lo menos 300 muertes cada año por esta complicacióndel tratamiento. En otros casos, los episodios anafi lácticos han incluidobroncoconstricción con asma intensa; dolor abdominal,náusea y vómito; debilidad extrema e hipotensión arterial o diarrea, y dermoerupciones purpúricas

penicilinaEnfermedad del suero

enfermedad del suero varía desde un cuadro con febrícula, erupción y

leucopenia, hasta artralgia o artritis intensa, púrpura, linfadenopatía,

esplenomegalia, cambios psíquicos,anormalidades electrocardiográfi cas que sugieren miocarditis, edema generalizado,

albuminuria y hematuria

penicilinaVasculitis

La vasculitis cutánea o de otros órganos puede depender de hipersensibilidad a la penicilina. La reacción de Coombs a menudo se vuelve positiva durante la administración duradera

de una penicilina o una cefalosporina, pero la anemia hemolítica es infrecuente

penicilina

La fi ebre puede ser el único signo de una reacción de hipersensibilidad a las penicilinas y alcanzar

valores altos, ser constante, remitente o intermitente; a veces conlleva escalofríos.

La reacción febril suele desaparecer en las 24 a 36 hque siguen a la administración del fármaco,

fiebre

penicilina

La eosinofi lia es concomitante ocasional de otras reacciones alérgicas a la penicilina. En ocasiones, puede ser la única anormalidad y los eosinófi los

llegan a cifras de 10 a 20% omás del número total de leucocitos circulantes.

eosinofi lia

penicilina

La nefritis intersticial puede ser generada por las penicilinas y se ha dicho que la causa es con mayor

frecuencia la meticilina. Se ha observado hematuria, albuminuria, piuria, cilindros de células renales y de

otro tipo en orina, incrementode la creatinina sérica e incluso oliguria.

nefritis interticial

penicilina

La mayoría de los pacientes que señalan el antecedente de alergia a la penicilina deben tratarse con un antibiótico diferente. Las pruebas cutáneas para estudiar las respuestas inmediatas cuyo mediador es la IgE se complican por la ausencia de una mezcla comercial determinante menor. Laspruebas cutáneas en las que se utilizan determinantes mayores y menores de la penicilina para pronosticar una reacción alérgica a las penicilinas sintéticas resultan útiles, a condiciónde que existan los reactivos

Tratamiento del paciente potencialmente alérgico ala penicilina

A veces se recomienda la desensibilización en alérgicos a la penicilina si la necesitan. El método

consiste en administrar dosis crecientes del antibiótico con la intención de evitar una

reacción grave, y se efectuará sólo en una instalación de cuidado intensivo.

Ello puede ocasionar una descarga anafi lácticasubclínica y la unión de todas las IgE antes de administrar dosis completas.

Es necesario observar de manera constante al paciente durante el procedimiento de desensibilización, quien tendrácolocado un catéter intravenoso; debe contarse con adrenalina, equipo de ventilación artifi cial y personal experto en su uso. Hay que destacar que este método puede ser peligroso y su efi cacia no ha sido probada.

Los sujetos con infecciones que pueden causar la muerte, como endocarditis o meningitis, pueden seguir recibiendo penicilina a pesar de que surja alguna erupción maculopapular, si bien conviene dar preferencia en lo posible a otros compuestosantimicrobianos.

A menudo, la erupción desaparececonforme se continúa la terapéutica; se ha pensado

que esto puede depender de la aparición de anticuerpos bloqueadores de la clase IgG. La

erupción se trata con antihistamínicos yglucocorticoides aunque no hay pruebas de que

ambos sean efi caces.

En ciertos casos, si se prosigue la administración depenicilina en esos pacientes, surge dermatitis

exfoliativa, a veces con vasculitis.

penicilina

Otros efectos adversos

penicilinaLas penicilinas tienen toxicidad directamínima. Entre los efectos tóxicos que se han señalado están depresión de médula ósea, granulocitopenia y hepatitis. Esta última es infrecuente. pero muy a menudo surge después de la administración de oxacilina ynafcilina. La administración de penicilina G, carbenicilina, piperacilinao ticarcilina se ha acompañado de un defecto de la hemostasia potencialimportante que al parecer proviene de una defi ciencia en la agregaciónplaquetaria

Entre las respuestas irritativas a la penicilina, algunas de las más frecuentes son dolor y reacciones infl amatorias estériles en los

sitios de inyecciones intramusculares, que guardan relación con la concentración.

Las transaminasas séricas y la deshidrogenasa láctica pueden

aumentar a causa de daño local al músculo.

Cuando se inyecta penicilina accidentalmente en el nervio ciático,

hay dolor intenso y disfunción en la zona de distribución de dicho nervio y persiste por un

lapso de semanas. La inyección intrarraquídea de penicilina G puede

producir aracnoiditis o encefalopatía grave o fatal.

Cuando se inyecta penicilina accidentalmente en el nervio ciático,

hay dolor intenso y disfunción en la zona de distribución de dicho nervio

y persiste por un lapso de semanas. La inyección intrarraquídea de

penicilina G puede producir aracnoiditis o encefalopatía grave o fatal.