PLANILLA DE INSCRIPCION

AÑO ESCOLAR 2012-2013

Datos del Alumno:

Nombres:

Apellidos:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Dirección de Habitación:

Personas que viven con el alumno:

No. de hermanos y posición que ocupa entre ellos:

Plantel de Procedencia:

Nivel Cursado:

Datos del Padre:

Nombres:

Apellidos:

Nacionalidad: C.I.: Edad:

Dirección:

Teléfono Casa: Teléfono Celular:

Profesión:

Lugar de Trabajo:

Teléfono de Trabajo: Teléfono Emergencia:

Correo Electrónico:

Datos del Madre:

Nombres:

Apellidos:

Nacionalidad: C.I.: Edad:

Dirección:

Teléfono Casa: Teléfono Celular:

Profesión:

Lugar de Trabajo:

Teléfono Trabajo: Teléfono Emergencia:

Correo Electrónico:

Datos del Representante:

Nombres:

Apellidos:

Nacionalidad: C.I.: Edad:

Parentesco:

Dirección:

Teléfono casa: Teléfono Celular:

Profesión:

Lugar de Trabajo:

Teléfono Trabajo: Teléfono Emergencia:

Correo Electrónico:

Datos Médicos del Alumnos:

Vacunas Recibidas:

Vacunas Restantes:

Enfermedades Padecidas:

Enfermedades de carácter hereditarias posibles:

Alergias:

Datos de la Institución: (solo para ser llenado por el plantel)

Nivel a Inscribir:______________________________________________

Docente: ___________________________________________________

Turno: ___________________________________

Convenio con: ____________________________________________________

(Entendiéndose que el responsable es el representante)

Documentos Entregados:

- Planilla de Inscripción ______

- Fotocopia Partida Nacimiento _____

- Fotocopia Control de Vacunas _____

- Constancia de Niño(a) Sano(a) _____

- 06 Fotografías tipo Carnet del Alumno _____ No. de fotos _____

- Fotocopia C.I. Padre _____

- Fotocopia C.I. Madre _____

- Fotocopia C.I Representante _____

- Fotocopia C.I. de Personas Autorizadas para retirar al menor; de no estar

autorizado no podrá retirar al menor (se le agradece, tome las

precauciones al respecto) _____ No. de copias _____

Con mi firma y huella garantizo que los datos suministrados son verdaderos y que de

existir alguna modificación durante el año escolar establecido, es mi única

responsabilidad dar impresión de una nueva Planilla de Inscripción y hacer entrega al

plantel. Así mismo doy fe de que conozco y acepto las normas de convivencias

establecidas y legalmente autorizadas por el Consejo Municipal de Protección del Niño,

Niña y Adolescente Obligándome al cumplimiento legal de cada una de ellas.

Huella Firma del Representante

En San Cristóbal a los __________ del mes de __________________ de dos mil

______________________.