D I E T É T I C AB R E N D A I S A B E L A G U I L E R A H U Í Z A R

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PRINCIPIOS BASICOS PARA DETERMINAR LAS NECESIDADES DE NUTRIENTES.

Introducción.

• En la práctica clínica diaria, los médicos y los nutriólogos se encuentran, frecuentemente con pacientes que han perdido peso, sometidos a cirugía o que padecen alguna enfermedad que incrementa sus necesidades de nutrientes.

• Se debe hacer una estimación cuidadosa de dichas necesidades. Es necesario conocer principios generales que determinan las necesidades de nutrientes y la forma de estimarlas mediante diversos métodos.

Necesidad energética diaria de personas sanas.

• La necesidad diaria de energía de individuos sanos depende de tres factores:

1.-Gasto energético basal o en reposo

(GEB o GER)

2.-Efecto térmico de los alimentos (ETA)

3.-Actividad física (AF)

Necesidad energética diaria de personas sanas. (Continuación)

GER:

ETA:

AF:

• Constituye la mayor parte de las necesidades energéticas diarias y representa 65 a 70 % del total de las necesidades energéticas diarias de la mayoría de las personas ambulatorias.

• Representa 8 a 10 % de estas necesidades.

• Constituye 20 a 30 % del gasto energético diario, aunque varían mucho dependiendo el tipo y la intensidad de las actividades y del ejercicio realizado diariamente.

Gasto energético basal.

• Es la energía que se requiere para las actividades mecánicas que brindan sostén a los procesos vitales, como respiración y circulación.

• Se define como el gasto energético de un sujeto despierto, en reposo, sin ninguna actividad física significativa, a una temperatura corporal y ambiente normas y después de haber estado en ayuno durante 10 a 12 horas.

• Bajo estas condiciones, el cuerpo consume aproximadamente 1 kcal/kg de peso/h en adultos sanos.

Acción dinámica especifica de los alimentos.

• Representa la energía necesaria para absorber y transportar los nutrientes, así como para su síntesis y almacenamiento.

• Se relaciona con la energía que se requiere para formar trifosfato de adenosina (ATP). Este efecto térmico disminuye con la edad y con la resistencia a la insulina.

Actividad física.

• Es el factor que afecta en mayor medida el gasto energético.• La energía requerida para realizar actividad física puede fluctuar desde 100 kcal/día en

personas sedentarias, hasta 3,000 kcal/día en personas muy activas.

Necesidad energética diaria de enfermos.

• La enfermedad o las lesiones sobre imponen un estado de estrés para el organismo que afectan las necesidades diarias de la siguiente manera:

1.- Gasto energético basal

2.- acción dinámica especifica

3.- Actividad física

Gasto energético basal.

• Aumenta debido al grado de estrés de la enfermedad o la lesión. Aun en los pacientes desnutridos en los cuales ha disminuido el GER, si son sometidos a cirugía o sufren de una enfermedad hay un mayor GER a pesar de la desnutrición.

Actividad física.

• En los enfermos, el estado de catabólica hace que aun mente sus necesidades energéticas diarias. En ellos normalmente no se incluye un factor de actividad física, ya que los pacientes sufren de estrés moderado a intenso no participan en actividades cotidianas normales.

Factores que influyen sobre el gasto energético en reposo.

• En los pacientes hipermetabolicos, con infecciones o fiebre, la producción de calor se encuentra de por sí aumentada y la acción dinámica especifica (ADE) de los alimentos es menor de lo normal.

• En estos pacientes, el cálculo de la ADE debe ser del 5% en lugar del 10 %.

Factores que influyen sobre el gasto energético en reposo. (Continuación)

• Hay muchos factores que afectan de manera significativa al GER de las personas sanas.

• Existe una variación interindividual del 20% en el GER en personas de características similares, y se ha visto una gran variación interindividual que difiere día con día en la misma persona.

Es importante señalar como estos factores influyen sobre el GER.

Factor Influencia sobre el GER

Factor Influencia sobre el GER

Peso Temperatura corporalMasa magra ClimaMasa grasa SueñoDistribución de grasa NS EmbarazoEdad NS DesnutriciónSexo NS HipertiroidismoCrecimiento HipotiroidismoHerencia SNS (sistema nervioso

simpático)Termogénesis de alimentos

Tabaquismo

Actividad

Factores A considerar para calcular las necesidades de energía.

• Es necesario analizar los siguientes factores que afectan dichas necesidades:

*Edad y sexo.*Peso, estatura y composición corporal (masa magra y masa grasa).*Estado nutricional: obesidad, normalidad o desnutrición.

*Nivel de actividad física.*Tipo y gravedad de la enfermedad.*Estados de malabsorción.

*Efectos de los medicamentos sobre el estado nutricio.*Ventilación.*Presencia de infecciones o fiebre.*Traumatismos y heridas.

*Perdidas posibles a través de heridas, piel, orina o tracto intestinal.

Medición de las necesidades energéticas diarias

• Las necesidades energéticas de todo el cuerpo pueden medirse directamente, determinando la cantidad de calor generado en un calorímetro.

*Calorimetría indirecta.*Bases fisiológicas de la calorimetría.*Medición.*Medición del gasto energético basal.

*Medición del gasto energético en reposo.*Interpretación.

*Consiente respiratorio.

Formulas para estimar la necesidad energética diaria.

• Incluyen el dar información única que puede combinarse con otras mediciones para investigar numerosos aspectos del metabolismo de los nutrientes, la producción de calor, las necesidades energéticas durante la actividad y las alteraciones en el metabolismo provocadas por las enfermedades y lesiones.

Formulas para estimar la necesidad energética diaria. (Continuación)

• Hay mas de 190 métodos para estimar los tres componentes de la necesidad energética diaria.

Gasto energético en reposo.

Actividad física

Acción dinámica especifica de los alimentos.

Factores a considerar para elegir una ecuación.

• Propósito de la formula a utilizar: para que tipo de pacientes fue creada.

• Numero de sujetos que se incluyeron en el estudio para crear la formula.

• Métodos utilizados para medir el metabolismo energético.

• Análisis estadístico.

• Validez y confiabilidad.

Antes de elegir una ecuación, es importante tomar en cuenta los siguientes factores:

Gasto energético en reposo ecuación de Harris – Benedict

• Una de las ecuaciones mas utilizada para estimar el gasto energético tanto en personas sanas como enfermas o lesionados dan una estimación bastante cercana al GER.

Mujeres • GEB = 655.10 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x

estatura cm) – (4.68 x edad)Hombres• GEB = 66.47 + (13.75 x peso kg) + (5.0 x

estatura cm) – (6.76 x edad)

Fao/OmsEDAD (AÑOS) EDUCACION

VARONES 0-3 Kcal/día = (60 x peso) – 543-10 Kcal/día = (22.7 x peso) – 495

10-18 Kcal/día = (17.5 x peso) + 65118-30 Kcal/día = (15.3 x peso) + 67930-60 Kcal/día = (11.6 x peso) + 879>60 Kcal/día = (13.5 x peso) + 987

MUJERES 0-3 Kcal/día = (61.0 x peso) – 513-10 Kcal/día = ( 22.5 x peso) – 499

10-18 Kcal/día = (12.2 x peso) + 74618-30 Kcal/día = (14.7 x peso) + 496 30-60 Kcal/día = (8.7 x peso) + 829 >60 Kcal/día = (10.5 x peso) +596

Necesidades energética diaria por kilogramo de peso en pacientes en estado critico

• Forma sencilla de determinar la necesidad energética diaria de pacientes críticamente enfermos con las siguientes ecuaciones:

• Kcal/día = 25 a 35 kcal/kg de peso.No obesos:

• Kcal/día = 21 kcal/kg de peso.Obesos:

Necesidades diarias de energía

• Necesidades diarias de energía para personas sanas y enfermas.

Se debe utilizar una ecuación que estime el gasto energético basal (GEB), multiplicado por la actividad física (AF) y también por un factor de estrés (FE).Necesidad diaria de energía= GEB x AF x FE

Necesidades diarias de energía (continuación)

• Actividad física Son estimaciones únicamente y tiene una variabilidad en cada individuo de 2 a 3% y entre varios individuos de 8 a 13 %.

Actividad leve: GER x 1.1 Actividad moderada: GER x 1.2 a 1.3 Actividad pesada: GER x 1.4 a 1.5

Necesidades diarias de energía (continuación)

• Factor de estrés (FE)Los pacientes enfermos o lesionados, se pueden explorar el efecto de la enfermedad o lesión en lugar de actividad física.

Estrés leve: GER x 1.1 Estrés moderado: GER x 1.2 a 1.3 Estrés intenso: GER x 1.4 a 1.5

Necesidades de energía proteica y de energía no proteica.

• Energía no proteica = GEB x AF x FE , que es la energía necesaria para mantener el peso corporal.

• Del 60 al 80% de la recomendación energética no proteínica debe promoverse a través de hidratos de carbono.

• Necesidad total de energía = energía no proteínica + energía proteínica.

Ecuaciones de Ireton - Jones para calcular las necesidades energéticas

Pacientes que respiran espontáneamente

Kcal/día = 629 – (11 x edad) + (25 x peso) – (609 x O)

(O=presencia de obesidad >30% respecto al peso teórico: (0=ausente, 1= presente)

Pacientes dependientes de ventilador

Kcal/dia = 1784 – (11 x edad) + (5 x peso) + (255 x sexo) + (239 x traumatismo) + (804 x quemaduras)

Edad en años. Peso en kg. Sexo: 0 = mujeres, 1= varones. Traumatismo: 0 = ausentes, 1 = presente. Quemaduras: 0 = ausentes, 1 = presente.

Factores de estrés en diferentes estados clínicos

Estado clínico Factores de estrés Fiebre 1.2 x GEB por 1ª C > 37º CCirugía electiva 1.0 – 1.1 x GEB Sepsis 1.2 – 1.4 x GEBPeritonitis 1.05 – 1.25 x GEB Infecciones graves 1.2 – 1.6 x GEBInfecciones con traumatismo 1.3 – 1.55 x GEB Traumatismo craneoencefálico 1.3 x GEB Traumatismo múltiple 1.4 x GEB Fracturas múltiples/huesos largos 1.1 – 1.3 x GEBCáncer 1.1 – 1.45 x GEBQuemaduras 1.5 – 2.1 x GEB

Necesidades energéticas en obesidad

• Si el IMC es menor a 40, se puede utilizar el peso actual en la ecuación de Harris – Benedict.

• Si el IMC >40 el peso teórico en la ecuación Harris- Benedict.• El promedio entre el peso actual y el peso teórico en la ecuación de Harris –

Benedict.

Estimación del peso teórico en obesos.

Estimación del peso teórico en obesos.

Mujeres 45.36 kg en los primeros 152.4 cm de estatura + 2.26 kg por cada 2.5 cm extra.

Hombres 48 kg en los primeros 152.4 cm estatura + 2.72 kg por cada 2.5 cm extra.

Necesidades proteínicas

• Se ha fijado en una cantidad segura para la mayoría de las personas de una población sana.

• Los paciente hospitalizados reciben 1.0 y 1.5 g de proteína/kg de peso/día.

Necesidades proteínica diaria en situaciones de estrésEstado clínico G de proteínica/kg de peso/día Hospitalizados 1.0 – 1.5 g Obesos 1.5 g/kg de peso teórico/día Posoperados 1.0 – 1.5 g Sepsis 1.2 – 1.5 g Traumatismo múltiple 1.3 – 1.7 g Quemaduras mayores 1.8 – 2.5 g Catabólica 1.2 – 2.0 g Síndrome de sobrealimentación 1.2 – 1.5 g Hemodiálisis 1.2 g Diálisis peritoneal 1.5 g

Adulto sano

FAO /OMS: 0.75 de proteína /kg de peso/día Estados unidos: 0.80 de proteína/kg de peos/díaCanadá: 0.86 g de proteína/kg de peso/día México: 1.28 g de proteína/kg de peso/día Tercera edad: 0.8 a 1.0 g de proteína /kg de peso/día.

Balance proteínico o balance de nitrógeno

• Balance proteínico = ingestión de proteínas – perdida proteínicas.• Donde las perdidas proteínicas = (g de nitrógeno ureico en la orina de 24 h + 4 ) x 6.25.

Necesidades de hidratos de carbono

• Es recomendado como medida prudente que la dieta normal aporte un 50 a 65% de hidratos de carbono.

• La glucosa es el energético periférico de las células rojas y blancas de la medula renal, tejido ocular, nervios periféricos y el cerebro.

Necesidades de lípidos

• Aportar aproximadamente 30% del total de la energía o 1.0 g/kg/ día.

Unidades de terapia intensiva

Hospitalización Pacientes obesos

Energía Ecuación de Harris – Benedict o gasto energético en reposo

Harris – Benedict + 20 %

Harris – Benedict (con peso actual)

Proteínas 1.5 g/kg de peso (función renal y hepática normales)

1.0 – 1.5 g/kg de peso 1.5 g/kg de peso magro estimado

Lípidos 30 % del total de la energía administrados en 24 horas

30% del total de la energía administrados en 24 horas

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Necesidades de agua

• Los adultos oscila entre 55 y 65 % de peso corporal.

Ingestión de líquidos Excreción de líquidos

Agua contenida en los alimentos y las bebidos Orina y heces

Metabolismos oxidativo Perdidas insensibles

Líquidos intravenosos Sudor, fiebre

Lavados e irrigación Herida abierta

Vomito y diarrea

Diuréticos y medicamentos

Cálculo de las necesidades de líquido • Pueden estimarse añadiendo a las demandas normales diarias cualquier perdida anormal.• Niños: 120 ml/kg de peso corporal.• Adultos: 35 ml/kg de peso corporal.

Con base en Método para estimar las necesidades de liquido Peso 100 ml por kg de peso corporal en los primeros 10 kg, 50 ml

por kg de peso corporal en los siguientes 10 kg, 20 ml por kg de peso corporal por cada kg >20 kg

Edad y peso 16- 30 años, activo: 40 ml/kg de peso/día 20 – 55 años: 35 ml/kg de peso/día 55 – 75 años: 30 ml/kg de peso/día >75 años: 25 ml/kg de peso/día

Energía 1 ml por kcal Equilibrio de líquidos Excreción urinaria + 500 ml por día Osmolaridad sérica (2 x sodio sérico en meq/L) + glucosa sérica en mg/dl + (BUN

en mg/dl/2.8)

Necesidades de vitaminas • son compuestos orgánicos que se requieren en pequeñas cantidades (<100

mg/día). Vitaminas Vía enteral Vía intravenosa A (Retinol) 5 000 UI 3 300 UID (Ergocalciferol) 400 UI 200 UIE (Alfa-tocoferol) 10 – 15 UI 10 UIK (Filoquinonas) 50 – 100 ug 100 ug B1 (Tiamina) 1 – 1.5 mg 3 mg B2 (Riboflavina) 1.1 – 1.8 mg 3.6 mg B3 (Niacina) 12 – 20 mg 40 mg B5 (Acido pantoténico) 5 – 10 mg 10 mg B6 (Piridoxina) 1 – 2 mg 4 mg B7 (Biotina) 100 – 200 ug 60 ug B9 (Ácido fólico) 400 ug 400 ug B12 (Cobalamina) 3 ug 5 ug C (Ácido ascórbico) 60 mg 100 mg

Necesidades de nutrientes inorgánicos y oligoelementos

• Las necesidades de nutrientes inorgánicos y oligoelementos se han determinado para adultos sanos, y se conoce poco de sus necesidades en situaciones de estrés, enfermedades o traumatismo.

Necesidades diaria de nutrientes inorgánicos para adultos sanos

Nutriente inorgánico

Vía enteral Vía intravenosa

Sido 0.5 – 5 g 60 – 150 mmol

Potasio 2 – 5 g 60 – 100 mmol

Magnesio 300 – 400 mg 5 – 15 mmolCalcio 800 – 1 200 mg 5 – 15 mmolFósforo 800 – 1 200 mg 20 – 60 mmol

Necesidades diaria de oligoelementos en adultos sanos

Oligoelementos

Vía enteral Vía intravenosa

Cobre 2 mg 0.3 mg Cromo 30 – 200 ug 10 – 20 ug Hierro 10 – 15 mg 1 – 1,5 mg Manganeso 1.5 mg 0.2 – 0.8 mg Selenio 50 – 200 ug 20 – 40 ug Yodo 150 ug 70 – 140 ug Zinc 15 mg 2.5 – 4 mg

Conclusión

• El objetivo es el mantener o mejorar el estado de nutrición, es el factor determinante de la calidad de energía que se debe aportar al paciente.

• La medición del gasto de energía son la base o el punto inicial del apoyo nutricional. • La observación clínica de la evolución del paciente puede permitir adicionar energía para

reposición o promover la anabólica o restar calorías para evitar la intolerancia a la glucosa o para lograr una perdida de peso deseada.

Bibliografía

• Hoyos de Takahashi C. Principios básicos para determinar las necesidades de nutrientes. En: Arenas Márquez H, Anaya Prado R. Nutrición enteral y parenteral. México: Mc Graw Hill Interamericana; 2007. P. 45 – 57