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Mg. Nora Elisa Sánchez de García
ASPECTOS QUE EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DEBE TENER MUY CLAROS COMO PRE REQUISITOS PARA HABLAR
DEL PROCESO ENFERMERO
• Enfermería como ciencia y profesión.• Componentes esenciales del cuidado humanizado.• Relación entre las bases conceptuales y metodología del cuidado enfermero.
Modelos y teorías de enfermería
Enfermería como Ciencia
Marco Teórico propio
Objeto de trabajo
específico
Procedimiento exclusivo o
método propio
CUIDADO de la persona frente a las
experiencias de vivir y
morir
Proceso
Enfermero
Relación de Ayuda
Servicio particular a la
Sociedad “Objeto de la enfermería”
Conjunto de conocimientos en los que se fundamenta la
práctica de la profesión. “Perfil de
saberes profesionales”Educación
Especializada
Autonomía
Ley de enfermería
Organización Profesional
Código de Ética y
Deontología
Esferas de Actuación Ámbitos de
intervención profesional
Metodología de trabajo
propia “Individualiza el cuidado”
Enfermería como
Profesión
El objeto de trabajo de Enfermería es
pues: EL CUIDADO HUMANO
Sin embargo los cuidados que aporta la enfermería y el como lo hace han ido
variando por múltiples factores sociales, determinando según Keurovac (1999) tres grandes paradigmas del cuidado
Siglo XVIII e inicios del siglo XIX los fenómenos
son divisibles en categorías, clases o grupos definidos.
Corrientes del Pensamiento Enfermero
Paradigma de la categorización
Paradigma de la integración
Paradigma de la transformación
PARADIGMAS Maneras de ver y comprender el
mundo
Orientación a la salud Pública (persona y su enfermedad)
Centrada en la
enfermedad
Años 1950 y 1975 Inspira la orientación de la enfermera
hacia la PERSONA
reconociendo ELEMENTOS
de ésta
1970 Actualidad
Sostiene que un fenómeno es
UNICO-PERSONA unidad global en
interacción recíproca y
simultánea con una unidad global
mas grande.
EVOLUCIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS “EVOLUCIÓN DE FORMA PAREJA A CAMBIOS
SOCIALES”
PARADIGMA
CATEGORIZACIÓN
PARADIGMA
INTEGRACIÓN
PARADIGMA
TRANSFORMACIÓN
Cuidados orientado
s al entorno
Cuidados hacia la
enfermedad
Hacia la persona
Hacia la interacción persona-entorno
El paradigma de la
transformación constituye una PROPUESTA HUMANIZAD
ORA
Principales diferencias de los paradigmas del cuidado
Centro de los Cuidados
Finalidad
Rol de la Enfermera
Organización de los Cuidados
Enfermedad Persona Interacción Persona-Entorno
Eliminar el problema
Actuar por la persona
Fragmentación de los cuidados en tareas
Integridad de la persona
Actuar con la persona
Plan de Cuidados
Estabilidad- Bienestar
Acompañar a la persona
Promover el potencial de la persona
Categorización Integración Transformación
¿Qué otros aspectos debemos
conocer sobre nuestro objeto
de trabajo?
• La
Ciencia y Profesión
Y que a través del PROCESO ENFERMERO, diagnóstica y trata las respuestas humanas de las personas en
forma individual o colectiva, para que estas alcancen su bienestar.
CUIDADO HUMANO
TENER EN CUENTA QUE ENFERMERÍA es:
Son el fenómeno que preocupa a la enfermera; reacciones frente al proceso
de vivir y morir y están relacionadas con las necesidades de la persona humana
(objetivo de la enfermería como ciencia).
“Las respuestas humanas son de naturaleza dinámica y cambian durante las experiencias de vivir y morir en la
persona”.
¿Qué es una Respuesta Humana?
Persona en pre- tras y post operatorio recibiendo cuidado
¿El profesiona
l de enfermería trabaja sola para lograr el bienestar
de la persona?
EQUIPO DE ENFERMERÍAENFERMERA PROFESIONAL
TÉCNICO DE ENFERMERÍA
ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA
Auxiliar de enfermería
Con funciones de acuerdo al año de
formación
ENFERMERAMÉDICO ASISTENTE
SOCIALOBJETIVO COMUN: LA SALUD
INDIVIDUAL Y COLECTIVAOBSTETRIZ
FARMACÉUTICO
INGENIERO SANITARIO
TECNÓLOGOS MÉDICOS
CAPELLAN
NUTRICIONISTA
COMPETENCIAS IMPRESCINDIBLES PARA
UN CUIDADO ENFERMERO HUMANIZADO
Cuidado enfermera
humanizado
Actitudes Relación de
ayuda
Valores éticos
Conocimientos, procedimientos
PRO
CESO
EN
FERM
ERO
Referentes para la Práctica Enfermera
Para brindar cuidados necesitamos tener:
Referente Conceptual o
teórico
Referente Metodológico
Debo fomentar la armonía entre cuerpo, mente y espíritu
Permita operativizar lo que pensamos: PROCESO
ENFERMERO
El Proceso de Relación de Ayuda
Hola (Fase Inicio)
Adiós (Fase finalización)Autoexploración
(de los problemas)Ac
ción
(Esti
mular r
ecur
sos)
Autocomprensión
(personalización de los
problemas)Implica uso técnicas
HABILIDADES SOCIALES COMUNICACIÓN
Saber escuchar
Ser asertivo
Valoración Comunicación no
verbal
Paciente se siente:
acogido, acompañado,
confiado.
(Karl Roger 1960)
AceptaciónEmpatía
AutenticidadObjetividad
ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO ENFERMERO
LAS PERSONAS SON ÚNICAS E IRREPETIBLES
CADA UNA TIENE UN DISTINTO TRANSFONDO DE EXPERIENCIAS, VALORES Y PERSPECTIVASCULTURALES FRENTE A UNA SITUACIÓN.
LOS CUIDADOS SIEMPRE SON ESPECÍFICOS YDEPENDEN DIRECTAMENTE DE LA RELACIÓN
ENFERMERA – PERSONA CUIDADA
METODOLOGÍA: PROCESO ENFERMERO
DEFINICIÓN DEL PROCESO ENFERMERO
Método sistemático y racional, centrado en la persona cuidada.El proceso enfermero conlleva a la obtención de datos y su análisis con el fin de diagnosticar respuestas humanas, así como el desarrollo y la revisión continua de un plan de intervenciones de enfermería destinadas a conseguir unos resultados establecidos de común acuerdo con la persona cuidada
La garantía para individualizar los cuidados es trabajar “con la persona” y desarrollar una relación de respeto
y confianza mutua.
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO ENFERMERO
Posee base teórica
Resalta el feed – back
Es interpersonal
Es flexible Es dinámico
Es un sistema abierto
FINALIDADCUIDADO DE
CALIDAD
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia lógica, pero en un momento dado puede participar más de un
componente, las fases se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva valoración, o puede modificarse el plan de cuidados.
EVALUACIÓN
ES INTERPERSONAL Y COLABORATIVO
PERSONA
VDPEE
ENFERMERA
Requiere que el personal se comunique directamente y de forma constante con las
personas cuidadas y con las familias.
Investigación
Acreditación
Calidad de la formación
Autonomía profesional
Lenguaje Común en la Práctica enfermera
Calidad en el cuidado enfermero
LEY DE TRABAJO DEL
ENFERMEROCIENCIA DE
ENFERMERÍA
IMPORTANCIA DEL PROCESO ENFERMERO
ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PLANEAMIENTO DE CUIDADOS
IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN
EVALUACIÓN
RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO ENFERMERO
COMPONENTE
OBJETIVO
VALORACIÓN Obtener, comprobar ,organizar, validar y registrar los datos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Analizar los datos, identificar las respuestas humanas y las capacidades de la persona cuidada, formular los diagnósticos de enfermería
PLANIFICACIÓN
Identificar los objetivos del paciente; determinar las prioridades de asistencia; determinar los resultados esperados; seleccionar las intervenciones de enfermería para alcanzar los objetivos de la asistencia, registrar el plan de cuidados.
EJECUCIÓN Llevar a cabo las intervenciones de enfermería necesarias para cumplir el plan, supervisar las intervenciones delegadas, registrar las notas de evolución de enfermería
EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados esperados, valorando y comparando los datos con los resultados esperados, continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados.
VALORACIÓN
Es un proceso continuo que se lleva a cabo durante “todas las fases del Proceso Enfermero”, de allí que todas las fases del proceso enfermero dependen de
la obtención exacta y completa de los datos necesarios
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
El proceso de enfermería es cíclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia lógica, pero en un momento dado puede participar más de un
componente, las fases se solapan unas con otras: Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva valoración, o puede modificarse el plan de
cuidados.
EVALUACIÓN
Johnson, 2002.“Proceso holístico diseñado para valorar todos los aspectos de la vida y las experiencias de la persona.
Esto incluye experiencias espirituales, biológicas, psicológicas, sociales , culturales, cognitivas y conductuales”.
VALORACIÓNVerificar
Obtener
Organizar
Clasificar
DATOS
Relaciona-dos con
Persona en su
totalidad
D E
T I P O
- Objetivos
- Subjetivo
s
- Histórico
s
- Actuales
- Variables
- Constant
es
Registrar
TIPOS DE DATOS :
OBJETIVOS Observables y mensurables
SUBJETIVOS Evidentes sólo para persona afectada
HISTORICOS Hechos acaecidos con anterioridad
ACTUALES Hechos presentes en el momento
VARIABLES Cambian : cifras de P.A.
CONSTANTES
No cambian : fecha de nacimiento
SUBJETIVOS OBJETIVOS• Me siento débil cuando
hago un esfuerzo
• El paciente refiere tener calambres en el estómago: Afirma: “tengo el estómago revuelto”
• “Me falta el aliento”
• La esposa señala: “Hoy parece que está menos triste”
• “Me gustaría ver al cura antes de la cirugía”
• Tensión arterial, 90/50• Pulso apical, 104• Piel pálida, diaforesis• El paciente vomitó 100mL de líquido de color verde.• Abdomen firme con leve distensión• En la auscultación abdominal, ruidos intestinales
presentes en los cuatro cuadrantes.• Murmullo vesicular bilateral, disminución en el lóbulo
inferior derecho.
• El paciente lloró durante la entrevista
• El paciente sujeta una Biblia en la mano.• El paciente tiene una pequeña cruz de plata en la
mesita de noche
EJEMPLOS DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS
Tomado de Kozier, Bárbara (2004)
Tipo Momento de ejecución
Propósito Ejemplo
Valoración inicial
Realizada en un plazo
especificado tras el
ingreso en un centro de
asistencia sanitaria
Establecer una base de datos completa
para la identificación del problema, y las
referencias y comparaciones
futuras
Valoración de enfermería al ingresar
a un servicio de hospitalización o al
visitar a una familia en una comunidad
Valoración focalizada
Proceso continuado
integrado en los cuidados
de enfermería
Determinar el estado de un problema
específico determinado en una valoración previa.
Identificar problemas nuevos o que
pasaron desapercibidos
Valoración horaria de la ingestión de
líquidos y de la diuresis del paciente
en una UCI(oliguria)
Valoración de la capacidad del paciente
para cuidar de sí mismo mientras se le
ayuda a bañarse.
TIPOS DE VALORACIÓN
Continuación…
Tipo Momento de ejecución
Propósito Ejemplo
Valoración urgente
Durante cualquier crisis o
situación inesperada en el estado de salud de la persona o
familia
Identificar respuestas
humanas que pongan en peligro
la vida
Valoración rápida de la vía aérea, el estado
respiratorio y la circulación del
paciente durante una parada cardíaca.
Valoración de tendencias suicidas o del potencial violento del paciente
Nueva valoración después
de un tiempo
Varios meses
después de la
valoración inicial
Comparar el estado actual del paciente respecto
de los datos iniciales
obtenidos con anterioridad
Volver a valorar el estado funcional en una residencia o en
un contexto ambulatorio o, en el
hospital, en el cambio de turno
TIPOS DE VALORACIÓN
Tomado de Kosier, Bárbara (2004)
¿QUE NECESITAMOS SABER PARA TENER UNA BASE DE DATOS SÓLIDA?
Necesitamos saber
Propósito para el que se esta reuniendo información
¿Qué información necesitamos y cómo organizarla?
¿Que fuentes de datos se puede utilizar para obtener la información?
¿Que métodos utilizaremos para recolectar la información?
¿Cómo clasificar la información obtenida?
PROPÓSITO Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Historia de salud de enfermería
En base al Marco Conceptual que guíe
nuestro quehacer profesional
El profesional de enfermería utiliza un formato escrito o computarizado que
organiza sistemáticamente los datos de valoración
Escuela humanística y científica del cuidado enfermeros
Representado por teóricas que consideran fundamental la
INDIVIDUALIDAD y la PARTICULARIDAD que caracterizan a
los cuidados de cada persona.
Madeleine Leininger Jean Watson Martha Rogers
Tendencias actuales para elaborar Historia de salud de enfermería
• Watson, Hellen Erikson
FUENTES DE DATOS
PERSONALES DOCUMENTALES
Fuente PrimariaInformación:
Persona
FamiliaresMiembros del
equipo de saludOtros
allegados
Historia clínica
Kardex
Fichas familiares
OBSERVACIÓN EXAMEN FÍSICO
Riesgos de seguridad del
clienteFuncionamiento del material y equipos
utilizados en su atención
Determinar respuestas del cliente susceptibles de sus tratados con acciones de
enfermeríaEstablecer base de datos para
evaluar luego de las intervenciones
Justificar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista
ENTREVISTA
Signos clínicos de alteración del
cliente
Su medio inmediato (incluye personas que se encuentran
con él)
Objetivo paraenfermería
S I STEMATICA
REVISIÒN DOCUMENTAL
MÉTODOS PARA RECOLECTAR DATOS
RECOGE DATOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
FACI
LITA
LA
RELA
CIÓ
N E
NFE
RMER
A - P
ERSO
NA
IDEN
TIFICA ÁREAS QU
E PRECISAN
UN
A VALORACIÓ
N M
ÁS ADELAN
TEFOMENTA LA PARTICIPACIÓN DE LA PERSONA
FACTORES AMBIENTALES- Espacio - Posición - Distancia- Iluminación - Confort - Tiempo
- Intimidad - Ruidos
PROCESO DE LA ENTREVISTA TECNICAS DE LA ENTREVISTA
ENTREVISTA
REGISTRO DE DATOS
Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos sobre el
estado de salud del paciente
Los datos se deben registrar de forma objetiva sin juicios e interpretaciones
Paciente febril
Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’.
Incorrecto
Correcto
Aleteo nasal, taquipnea, uso de músculos accesorios para respirar“respiración
dificultosa”
“gran hematoma”
Hematoma de 2cm x 3cm”……
Refiere : “Siento mucho dolor en la espalda” A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 a 10.
Los datos subjetivos deben registrarse con las propias palabras de la persona y entre comillas. Pueden acompañarse de datos objetivos.
Refiere :“ hace 4 días empecé a sentir ardor y dolor al miccionar. “ iba a cada rato al baño”Examen de orina revela leucocitos 20 x campo, turbidez de orina, presencia de pus.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS
permite
La validación consiste en una doble comprobación o verificación de los datos, para confirmar que sean exactos
y objetivos.• Asegurarse de que la información recogida durante la
valoración es completa.• Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos
relacionados concuerdan.• Obtener información adicional que pueda haberse pasado
por alto.• Diferenciar los indicios de las deducciones.• Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección
equivocada a la hora de identificar problemas.
No todos los datos requiere una validación. Por ejemplo: estatura, peso, fecha de nacimiento, etc.
Directrices EjemplosComparar los datos subjetivos y objetivos para verificar las declaraciones del paciente con las observaciones realizadas por el profesional de enfermería
Aclarar cualquier comentario ambiguo o vago
Asegurarse de que los datos consisten en indicios, y no en deducciones.
Es preciso comparar las percepciones del paciente de “sentir calor” con la medición de la temperatura corporal.
Paciente: “Me siento mal de vez en cuando desde hace unas 6 semanas”Profesional de enfermería: ¿Puede describirme sus molestias? ¿Qué significa para usted “de vez en cuando”?
Observación: Piel seca y disminución de la turgencia cutánea.Deducción: DeshidrataciónAcción: Obtener datos adicionales necesarios para realizar la deducción en la fase de diagnóstico. Por ejemplo, determinar la ingesta de líquidos del paciente, la cantidad y el aspecto de la orina, y la tensión arterial.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN
Continuación…
Directrices EjemplosDoble comprobación de los datos extremadamente anormales.
Determinar la presencia de factores que puedan interferir en una medición exacta.
Observación: Pulso en reposo de 30 latidos por minuto o una tensión arterial de 210/95.Acción: Repetir la determinación Utilizar otro equipo o instrumento, según sea necesario, para confirmar las anomalías, o pedir a otra persona que obtenga los mismos datos.
Una lactante que llora puede tener una frecuencia respiratoria anormal y para poder realizar una determinación exacta necesitará que se tranquilice.
VALIDACIÓN DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN
¿Y ahora que hago con los datos
recolectados?
CLASIFICO Y ORGANIZO LOS DATOS?
Organizar la información en grupos lógicos y prácticos utilizando el mismo marco conceptual de la historia de salud de
enfermería
destacando
Datos significativos
Que necesitan mayor soporte y
análisis
Diagnóstico de
enfermería
Los datos significativos si usamos el leguaje de
la NANDA se llaman «características
definitorias»
Autorrealizacón
Estima Autoestima
Necesidades de amor y pertenencia
Seguridad física Seguridad psicológica
Sexo Actividad Exploración
Oxige-no
Agua Ali-mento
Tº cor-poral
Elimina-ción
Repo-so
Evita-ción del
dolorPor : Abraham Maslow, adaptada por Ricardo Kalish
(Teoría de Hellen Erickson, Jean Watson)
Promoción de la salud
Nutrición Eliminación Actividad reposo
Percepción cognición
Autoper-cepción
Toma de conciencia de la salud
Manejo de la salud
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
Sistema urinario
Sistema Gastrointes-
tinal
Sistema Integumen-
tario
Sistema Pulmonar
Reposo sueño
Actividad Ejercicio
Equilibrio de la
Energía
Respuestas Cardiovas-
culares Respiratorias
Atención
Orientación
Sensación percepción
Cognición
Comunica-ción
Autocon-cepto
Autoestima
Imagen corporal
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIOS Y CLASES
Rol Relaciones Sexualidad
Afrontamiento tolerancia al
estrés
Principios vitales
Seguridad protección Confort
Roles de cuidador
Relaciones familiares
Identidad sexual
Función sexual
Reprodu- cción
Respuesta postrauma-
tica
Respuestas de afronta-
miento
Estrés neurocom-portamental
Valores
Creencias
Congruencia de las
acciones con los valores creencias
Infección
Lesión física
Violencia
Peligros ambientales
Procesos defensivos
Crecimiento
Desarrollo
Continuación
Crecimiento desarrollo
Desempeño de rol
Termorre-gulación
Confort fisico
Confort ambiental
Confort social
Prot. y Seguridad
Niños en edad preescolar. Juguetes tirados en el piso Cocina y ollas con sustancias calientes
al alcance de los niños. Kerosene en envases de gaseosa en el
piso.
Amor y Pertenencia Padre no trabaja y siempre llega
embriagado. Hijo mayor refiere “yo ya no confío en
él, le tengo miedo, mejor evito hablar con él”, “mi madre es la que trabaja para que podamos comer”.
FAMILIAR
T° Corporal• T’ 38°C• Facie rubicunda• P = 100x’• Diagnóstico Médico:
Gastroenterocolitis
EEliminación Intestinal· Deposiciones líquidas 6-8 x día · Dolor abdominal tipo retortijón.· “Ingirió el día anterior cebiche en el
mercado”.
AAutoestima · Adolescente refiere “¿Quién se va a
fijar en mí Srta.?”.· “Yo hubiera querido estudiar pero no
he podido por falta de plata”
INDIVIDUAL
TEMPERATURA
• Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’
• Proceso infeccioso de las vías urinarias: Leucocitosis 15.000/mm3
EVITACIÓN DEL DOLOR • Refiere : “ Siento
mucho dolor en la espalda”
• A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 a 10.
• Proceso inflamatorio de vías urinarias.
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR NECESIDADES
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Clase 6 : Termorregulación
• Temperatura 39.9ºC, pulso 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’
• Proceso infeccioso de las vías urinarias: Leucocitosis 15.000/mm3
DOMINIO 12:CONFORT
Clase 1 : Confort Físico
• Refiere : “ Siento mucho dolor en la espalda”
• A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 a 10.
• Proceso inflamatorio de vías urinarias.
EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS Y CLASES
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Análisis e interpretación de
datos
Formulación de los diagnósticos de
enfermería
incluye
¿En que consiste el análisis e
interpretación de los datos?
EL ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS OBTENIDOS consiste en:Comparar las variaciones importantes
con parámetros normales
Determinando
¿Qué es lo que esta alterado?
¿Cuáles son los factores que generan las
alteraciones?
¿En qué medida se presentan
las alteraciones?
¿Cuáles son los riesgos que
podría ocasionar?
¿Qué le afecta?¿Cuánto lo afecta?
En la visita realizada a la familia M.P, durante el examen físico realizado a la señora E.P de 25 años (madre)) encontramos una talla de 1.46 cm y un peso de 55.7 kg. obteniendo así el I.M.C=26.13 kg/m2.
Al comparar los resultados con los valores normales, se encuentra que el I.M.C está en el rango de sobrepeso, ya que los límites normales de índice de masa corporal es de 18.5 - 24.9.
Esta situación podría estar sucediendo debido a una inadecuada nutrición como lo corroboramos cuando la señora nos informa durante la entrevista sobre el menú del día anterior que consistió en: avena con pan y mantequilla en el desayuno; pescado, arroz y menestra en el almuerzo, pan y leche en la cena; determinando que su dieta revela un exceso de carbohidrato y una ingesta de calorías de siendo lo normal…….. (cálculo de calorías)
Además la señora refiere «yo me dedico a cuidar de mis hijas de 2 y 7 años ,pero aparte de ello no hago ningún tipo de ejercicio físico, veo televisión y duermo temprano»
ANALISANDO UN EJEMPLO………….
Según la OMS, la nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición combinada con el ejercicio físico regular es un elemento fundamental de la buena salud. La distribución equilibrada de los requerimientos energéticos son de: 58% Carbohidratos, 28% Grasas y 14% Proteínas. De acuerdo con los requerimientos energéticos de una persona de 24 – 50 años de edad debe consumir 2000 kcal/día.
Si la Sra.M.P. continua seguirá aumentando de peso y llegará a la obesidad, lo que la predispone a enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos del aparato locomotor, algunos cánceres como de endometrio, mama y colon.
Lo descrito puede estar ocurriendo debido a la falta de conocimiento de la madre sobre la importancia de una alimentación balanceada, ya que ella cuenta con los recursos necesarios para poder llevar una adecuada nutrición….; sumándose a ello la vida sedentaria que lleva como resultado del cuidado que requieren las niñas de 2 y 7 años, lo que no le permite hacer ejercicio físico.
Por todo lo dicho anteriormente se concluye que la Sra. Presenta: “Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida sedentaria, manifestado por un peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m, I.M.C=26.13 kg/m2 .
Continuando con el ejemplo…
Para tomar en cuentaEl orden de las preguntas
pueden variar, así también las preguntas son diferentes si se intuye que la persona puede
tener una respuesta humana ó un diagnostico de riesgo
¿que factores de riesgo tiene la persona que lo condicione a tener la respuesta humana?….
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DE DATOS
requiere
Para lograr hacerlo conPoseer base
teórica
Objetividad Pensamiento crítico
Razonamiento lógico
Deliberar
Inferencia Científica
Formulación de los diagnósticos de enfermería
Pero como analizo si no conozco muchas cosas soy estudiante…
Los estudiantes de enfermería
tienen que realizar un paso
previo
La revisión de la literatura
sobre aspectos
encontrados y de acuerdo a los grupos lógicos en que fueron
organizados
Tener en cuenta que: todo proceso de análisis e
interpretación debe terminar en una conclusión
diagnostica
FORMULACIÓN DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
Respuestas humanas reales, de riesgo, de bienestar y de
síndrome.
establece
determinar
¿Qué hacer?
¿Qué esperar?
EN LA ETAPA O FASE PLANIFICACIÓN
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
REAL“Esta presente”
Representa un estado que ha sido validado mediantecaracterísticas definitoriasprincipales identificables
DE RIESGO Juicio emitido que indica que
una persona individual, familia o comunidad son más
vulnerables a desarrollar un problema que otras en una situación igual o similar.
DE SÍNDROMEGrupo de diagnósticos de enfermería reales
o potenciales que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados
POSIBLEDescriben un problemasospechado para el que
se necesita datos adicionales
BIENESTAR (Promoción de la salud)
Juicio respecto a una persona familia o comunidad entreun nivel específico de bie-
nestar hacia un nivel más elevado.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (Ejemplos)
REALLimpieza ineficaz de vías aéreas r/c temor al dolorpor presencia de herida
quirúrgica
DE RIESGORiesgo de lesión de
integridad cutánea r/c inmovilidad s/a A.C.V.
SÍNDROME DE DESUSOAlto riesgo de estreñimiento, alto riesgo de alteración de procesos
de pensamiento, etc.
POSIBLEPosible alteración de procesos familiaresr/c enfermedad de
madre familia
BIENESTARDisposición para
mejorar la relación conyugal
PARTES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Respuestas Humanas Factores relacionados
Modo en que la persona responde
al proceso de vivir y morir
Indica el factorque ocasiona la
respuesta humana
Fisiopatológico
SituaciónTratamiento Maduración
Ambas partes del diagnósticose unen con la fase “Relacionado con”
Factores RelacionadosFisiopatológico
Deterioro del intercambio gaseoso (00030) relacionado con cambios en la membrana alveolo capilar.
Maduración
Deprivación del sueño (00096) relacionado con cambio en las etapas del sueño en la tercera edad.
SituaciónDuelo (00136) relacionado con anticipación de la pérdida de una persona significativa
TratamientoDesequilibrio nutricional inferior a necesidades corporales (00002) relacionado con nauseas, vómitos y falta de apetito secundario a efecto de la quimioterapia.
PAUTAS PARA ESCRIBIR UN PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO
Regla N
emotécnica
R : Respuesta humana de la persona cuidada
E : Etiología o factor relacionado.
C : Características definitorias que aportan para llegar a la categoría diagnóstica.Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos s/c multiparidad manifestado por goteo
de orina al toser.
COMPARACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
• Describe la respuesta de una persona, ante un problema, una situación o una enfermedad.
• Esta enfocado al individuo.
• Varía según cambian las respuestas del cliente.
• Orienta las actividades de enfermería independientes: planificación, ejecución y evaluación.
• Es complementario al diagnóstico médico.
• El sistema de clasificación no está universalmente aceptado, varios sistemas están en desarrollo.
• Describe un proceso específico de enfermedad.
• Está enfocado a la patología.
• Permanece constante mientras dura la enfermedad.
• Orienta las actividades médicas, muchas de las cuales coordina con la enfermera.
• Es complementario al diagnóstico de enfermería.
• Tiene un sistema de clasificación bien desarrollado aceptado universalmente por la profesión médica.
DIRECTRICES PARA EL ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ESCRIBA EL DIAGNOSTICO EN TERMINOS DE LA RESPUESTA DE LA PERSONA CUIDADA, EN LUGAR DE LA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
INCORRECTONECESITA
ASPIRACION DE SECRECIONES
CORRECTORIESGO DE
ASPIRACION (00039)
RELACIONADO CON REDUCCIÓN
DEL NIVEL DE CONCIENCIA
NO REDACTARLOS EN TERMINOS DE NEGLIGENCIAS O CULPABILIDAD.
INCORRECTOLIMPIEZA
INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS
RELACIONADO CON UNA SEDACION EXCESIVA
CORRECTOLIMPIEZA
INEFICAZ DE LAS VÍAS
AEREAS( 00031) RELACIONADO
CON EFECTOS DE LA SEDACION, MANIFESTADO
RONCUS Y POLIPNEA.
CORRECTORIESGO A
CAÍDAS R/C EFECTOS
POSANESTÈSICOS.
INCORRECTO:RIESGO A
CAIDAS R/C AUMENTO DE LA SUCEPTIBILIDA
D A CAÍDAS.
LOS DOS ENUNCIADOS DEL DIAGNOSTICO NO DEBEN SIGNIFICAR LO MISMO
CORRECTO:RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (00195) R/C DETERIORO DE LOS MECANISMOS REGULADORES.
INCORRECTO:RIESGO DE DESEQILIBRIO ELECTROLÍTICO R/CINSUFICIENCIA RENAL.
NO INCLUIR DIAGNOSTICOS MÉDICOS EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.
Familia …… presenta las siguientes respuestas humanas:
Sra.…presenta:
“Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001), r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, s/a desconocimiento de una adecuada nutrición, vida sedentaria, manifestado por un peso de 55.7 kg, talla de 1.46 m, I.M.C=26.13 kg/m2 .
“Deterioro a la dentición (00048,) r/c higiene oral ineficaz, m/p presencia de 31 piezas dentarias, 1° premolar izquierdo y derecho del maxilar superior con presencia de caries, ausencia de 1 dientes: 1° premolar izquierdo del maxilar inferior”
Niña ….. Presenta patrón respiratorio ineficaz (00032), r/c proceso inflamatorio de vías aéreas s/a alergias, deficiente ventilación de la habitación, hacinamiento m/p secreciones nasales transparentes, sonidos roncantes a la auscultación de pulmones.
¿
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
¿que orden de prioridad
asignarías
teniendo
en cuenta la jerarquía
de necesidades humanas?
TAXONOMÍA DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA (Historia)Empezó en el
año 1982
Formación de: North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA)
Patrones de hombre unitario (Gordon)
Propósito : Definir, perfeccionar y promover una taxonomía de la terminología diagnóstica de uso general para las enfermeras.
A esa fecha se aprobaron 100 categorías o etiquetas de diagnósticos
de enfermería
TAXONOMÍA II DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Historia
Acuerdo del comité: Desarrollar una nueva Estructura Diagnóstica
Surgieron dificultades
Abril 1994- el comité para la taxonomía se reunió para revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos de
enfermería e incorporar nuevos diagnósticos.
Complementar primera Taxonomía Nanda
Clasificación semejante a la de Gordon pero ha reducido casi a 0 los errores de
clasificación y redundancia.
Con el permiso de Gordon se modifica ligeramente para llegar
a:
Año 1998- El comité para la taxonomía presenta a la Junta de Directores de la NANDA cuatro
clasificaciones REUNIÓ para revisar la TAXONOMIA I de los diagnósticos, de las cuales ninguno resulta
satisfactorio, siendo el de Gordon el mejor.
Finalmente se desarrollan los 3 niveles de la Taxonomía II: Dominios (13), Clases (46) y
Diagnósticos Enfermeras (230)
Continuación de Historia
Dominio Es “ una esfera de actividad, estudio o interés”. (Roget 1980)
Clase Es una “subdivisión de un grupo mayor por su calidad, rango o grado”. (Roget 1980)
Diagnóstico Enfermero Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o a procesos vitales que proporcionan la base para la terapia definitiva y para el logro de objetivos de las que la enfermería es responsable. (NANDA 1991)
Es importante conocer que la estructura del código de la Taxonomía
II es un eje integrador de 32 bits (estructura de código de 5 dígitos).
Esto permite el crecimiento y desarrollo de la estructura de la clasificación sin tener que cambiar los códigos cuando
se produzcan revisiones o refinamientos.
Promoción de la salud
Nutrición Eliminación Actividad reposo
Percepción cognición
Autoper-cepción
Toma de conciencia de la salud
Manejo de la salud
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
Sistema urinario
Sistema Gastrointes-
tinal
Sistema Integumen-
tario
Sistema Pulmonar
Reposo sueño
Actividad Ejercicio
Equilibrio de la
Energía
Respuestas Cardiovas-
culares Respiratorias
Atención
Orientación
Sensación percepción
Cognición
Comunica-ción
Autocon-cepto
Autoestima
Imagen corporal
TAXONOMIA II: DOMINIOS Y CLASES
Rol Relaciones Sexualidad
Afrontamiento tolerancia al
estrés
Principios vitales
Seguridad protección Confort
Roles de cuidador
Relaciones familiares
Identidad sexual
Función sexual
Reprodu- cción
Respuesta postrauma-
tica
Respuestas de afronta-
miento
Estrés neurocom-portamental
Valores
Creencias
Congruencia de las
acciones con los valores creencias
Infección
Lesión física
Violencia
Peligros ambientales
Procesos defensivos
Crecimiento
Desarrollo
Continuación
Crecimiento desarrollo
Desempeño de rol
Termorre-gulación
Confort fisico
Confort ambiental
Confort social
Componentes de un diagnóstico de enfermería de
la NANDAEtiqueta
Diagnóstica
Nombre estandarizado por la NANDA para
especificar la RESPUESTA HUMANA
Finalidad: Guiar elaboración de objetivos del
paciente o criterios de resultados
Etiología
Causa de la respuesta humana
Individualizar el cuidado:
intervenciones de enfermería
Características definitorias
Signos y síntomas
que indican la presencia
de una etiqueta
diagnóstica específica.
TAXONOMÍA NNN PARA LA PRACTICA ENFERMERA
Parte de esta alianza se estudia la posibilidad de desarrollar una estructura
taxonómica común y desarrollar una propuesta para desarrollar no solo los
Diagnósticos enfermeros sino las intervenciones o acciones de enfermería (NIC) y los criterios de resultados (NOC )
Año 2001-2002, se empezó a negociar alianza entre NANDA con el Classification Center en el College of
Nursing University of Iowa.
LENGUAJE NNN PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA
206 542 385
Normalización de la nomenclatura de tratamientos enfermeros
Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones
entre diagnósticos ,resultados esperados e intervenciones de
enfermería
Desarrollo de los sistemas de información de cuidados
Determinación de costos de los servicios enfermeros
Planificación de recursos necesarios
PLANIFICACION
PLANIFICACIÓN
Fase sistemática y deliberativa que
conlleva “a toma de decisiones”
Prevenir Reducir Eliminar
Respuestas humanas reales o de riesgo de la persona frente
a su estado de salud.
Enfermera Persona cuidada Con
participaciónFamilia Equipo de salud
¿ Cuándo empieza y cuándo termina la Planificación del Cuidado?
“La planificación empieza con el primer contacto con al persona y continúa hasta que termina su relación con el profesional de
enfermería”
¿Porqué se caracteriza la planificación?
Predomina las acciones de pensar…en los diagnósticos para determinar su prioridad .…en la capacidad de la persona para determinar su participación. …en nuestros recursos. en la respuesta humana para formular objetivos.…en cuáles serán las intervenciones que permitirán obtener los resultados esperados.
Tipos de planificación(Kozier, 2005)
Inicial En Curso
Para el alta
Tipos de PlanificaciónKozier, B. 2005
La planificación comienza con el primer contacto con el paciente y continúa hasta que finaliza la relación
profesional de enfermera – paciente, habitualmente cuando es dado de alta.
Planificación Inicial
Planificación Continuada
Planificación de Alta
Lo desarrolla generalmente la enfermera (o) que realiza la valoración de ingreso. “Debe iniciarse tan pronto sea posible”
Corre a cargo de todos los profesionales de enfermería que trabajan “con” el paciente: A medida que se obtiene mayor información y
evalúan las respuestas del paciente
Preveer y planificar las necesidades tras el alta y es parte esencial de los
cuidados integrales de salud
FASES DEL PROCESO DE
PLANIFICACIÓN
Establecer prioridades
Kárdex
Fijar objetivos “criterios de resultados”
Cambio de conducta en la persona: respuestas
observables
Selección de las intervenciones de
enfermería
Intervenciones específicas
independientes - interdependientes
DOCUMENTACION DEL PLAN
Jerarquía de necesidades humanas
Percepción del paciente sobre sus problemas
EL producto de la fase de planificaciónn PLAN DE CUIDADOS PARA LA PERSONA CUIDADA
El producto de la fase de
planificación es: UN PLAN DE
CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
PARA LA PERSONA CUIDADA
Forma tradicional de enunciados de objetivos y
criterios de resultado
OBJETIVOS/ resultados (lenguaje NOC)
PROPÓSITOS
Direccionar las intervenciones de enfermería en for-ma individualizada.
Direccionar los criterios de evaluación que medirán la eficacia de la intervención.
Son afirmaciones generales sobre los cambios esperados en la persona después de la intervención
de enfermería.
•Restitución ( D. Real)•Mantenimiento ( D. Riesgo)•Conservación ( D. Bienestar)
Según el cambio que expresan
•Nivel de competencia cognitiva•Nivel de competencia psicomotora•Nivel de competencia afectiva
Según tipo de modificación en el comportamiento
•Corto plazo , horas o días menor de una semana.•Mediano plazo, una semana a un mes•Largo plazo, más de un mes.
Según el tiempo necesario para
obtener los resultados
Tipos de ObjetivosBenavent, 2002.
• La persona recupera su patrón respiratorio normal al término de 48 horas .
• Expresa la importancia de los cuatro grupos de alimentos en la dieta.
• Conserva la piel libre de zonas de presión durante la hospitalización.
IDENTIFICANDO EL TIPO DE OBJETIVO:
Verbos Recomendados
Expresen acciones medibles
•Identificar, coger, describir, demostrar, tener, toser, caminar…
Verbos no recomendados
Expresan acciones no medibles
• Saber, comprender, apreciar, pensar, sentir, reconocer…
En función de la
Respuesta Humana
enunciada en el
Diagnóstico de
Enfermería.
Estreñimiento ¿ Qué tendrá que hacer la persona para que yo sepa que el estreñimiento a desaparecido ?
Evacuar“La persona evacua o recupera su patrón intestinal en dos días”.
Relación de los objetivos con el Diagnóstico Enfermero
Se formulan: en función de
la Respuesta Humana
enunciada en el
Diagnóstico de
Enfermería.
Dolor agudo¿ Qué tendrá que hacer la persona para que yo sepa que el dolor a desaparecido ?
Expresar ausencia del dolor Por lo tanto el objetivo es :
“La persona expresa ausencia del dolor al cabo de 1 hora».
Relación de los objetivos con el Diagnóstico Enfermero
CRITERIOS DE RESULTADOS
Afirmaciones que describen respuestas del cliente de forma específica, observable y cuantificable
• Sujeto • Verbo• Condiciones o
modificaciones• Estándar de ejecución
deseado.
• Dirigir actividades• Proporcionar tiempo para
planificar actividades• Criterio de evaluación de
evolución del cliente• Determinar la resolución
del problema
ELEMENTOS FINALIDAD
Sujeto Verbo Condiciones/ modificadores
Criterio de rendimiento deseado
El paciente Bebé 2500mL de líquido Diariamente (tiempo )
El paciente Se administra
La dosis correcta de insulina
Con una técnicas aséptica 8estándar de
calidadEl paciente cita Tres riesgos del tabaco
(después de leer bibliografía)
(exactitud indicada por “tres riesgos”)
El paciente recuerda Cinco síntomas de la diabetes antes de ser dado
de alta
(exactitud indicada por “cinco síntomas”
El paciente camina Por todo el vestíbulo sin ayuda de un bastón
El día del alta (tiempo)
El tobillo del paciente
mide Menos de 25.4 cm de circunferencia
48 horas (tiempo)
COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS
Diagnóstico de
enfermería
ObjetivoRespuestas opuestas
saludables
Criterios de Resultados
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c con secreciones viscosas s/a Neumonía Basal derecha m/p, R=30X profunda, disnea, tos débil, presencia de estertores en la base del pulmón derecho.
La persona presenta vías aéreas permeables durante la hospitalización.
La F.R. se restablece progresivamente hasta alcanzar límites normales de 12 – 16 x’ en 48 horas.La profundidad de su respiración se restablece entre la 24 – 48 horas. La persona:Refiere alivio de la disnea al cabo de 24 a 48 horas.Presenta tos efectiva al cabo de 24 a 48 horas.Al cabo de 48 horas se evidencia disminución de estertores en base del pulmón derecho.
Planteamiento de objetivos y resultados esperados a partir de los diagnósticos de enfermería
EJEMPLO DE FORMATO DE PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
TRADICIONALPROBLEMA OBJETIVOS
DEL CLIENTE
CRITERIOS DE RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍADeterioro del patrón del sueño : insomnio inicial, r/c la hiperestimulación.
El cliente restablece su patrón satisfactorio de sueño y descanso.
El cliente :-Describe una o dos fuentes que le producen insomnio.-Duerme de 7 a 8 horas por los noches a partir del día 29-09.-Se muestra menos irritable a partir del día 02. 10.
- Ayudar a identi-ficar los factores que causan o contribuyen el insomnio.-Animarlo a mantener una rutina horaria para irse a dormir.-Animarlo a utili-zar estrategias: masajes o música suave.
Diagnóstico de enfermería Respuestas opuestas saludables (objetivos)
Resultados esperados
Deterioro de la movilidad física:Incapacidad para soportar el peso sobre la pierna izquierda, relacionada con inflamación de la articulación de la rodilla
Limpieza ineficaz de las vías aéreas:Relacionada con esfuerzo tusivo insuficiente, secundario a dolor en la incisión y temor a dañar las suturas.
Mejoría de la movilidadCapacidad para soportar el peso sobre la pierna izquierda.
Limpieza eficaz de las vías aéreas.
Al finalizar la semana puede deambular con muletas.Al finalizar el mes es capaz de mantenerse en pie sin ayuda.
Los pulmones presentan una auscultación no hay palidez cutánea ni cianosis.A las 24 de la intervención el paciente desarrollará un adecuado esfuerzo tusivo.
ELABORACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS A PARTIR DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Tomado de Kozier, B. 2005
PLANIFICAR INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Intervención de Enfermería
Cualquier tratamiento basado en el juicio
clínico y los conocimientos que lleva a cabo un profesional de
enfermería para favorecer los resultados esperados en la persona
cuidada.
PLANIFICAR INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES
• Aspiración de secreciones traqueo-bronquiales a las 8, 12, 4, 8, 12, 4.
• Cambiar de posición al paciente según siguiente programa :
8am. supino 10am. Lateral izquierdo 12am. Prono 2pm. Lateral derecho Repetir la secuencia a las 4pm y a
las 2am. • Enseñar la técnica de
administración de insulina, 48 horas antes del alta.
• Ayudar al paciente a identificar las cualidades existentes.
• Administración de Ceftriaxona 1gr. Ev. mediante volutrol a las 8.am. y 8.pm.
• Monitorizar resultados de AGA, y coordinar con Dr. Gutierres
• Programar con fisioterapista el horario de ejercicios asistidos, al cliente.
• Verificar la ingesta de alimentos en el desayuno, almuerzo, comida y suplementarios.
• Coordinar con psicólogo las actividades de relajación, que se deben reforzar.
TOMA DE DECISIONES PARA SELECCIÓN DE INTERVENCIONES
Bulecheck,2010
Resultados deseados Diagnóstico de enfermería Base de investigación
TOMA DE DECISIONES PARA SELECCIÓN DE INTERVENCIONES
Bulecheck,2010
Factibilidad Aceptación por persona cuidada/ familia
Capacidad del profesional de enfermería
DOCUMENTACIÓNPLAN DE ATENCIÓN
Registro organizado de los diagnósticos, objetivos, criterios de resultados y prescripciones de enfermería, pudiendo incluir el
fundamento científico de las acciones
CARACTERÍSTICAS FINES
• Escritos por profesionales de enfermería.
• Se empiezan después del primer contacto con el cliente.
• Fácilmente disponibles• Actualizados
• Proporcionar cuidado individualizado al cliente.
• Asegurar continuidad del cuidado.
• Dirigir anotaciones a realizar en hojas de evolución.
• Ayudar a organización del trabajo.
• Dejar evidencia del cuidado de enfermería.
LENGUAJE NNN PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA
206 542 385
Un RESULTADO NOC es similar a un objetivo en
el lenguaje tradicional
ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO NIVELES
DOMINIOSI-VII 07
ClasesLetras A-Z
a-z
RESULTADOS Código ( 04 )
33
385
Salud funcional ISalud fisiológica IISalud Psicosocial IIIConocimiento y conducta de salud IVSalud familiar VISalud percibida VSalud comunitaria VII
NOC Pág. 138 a 153.
I 04 Clases ( A,B,C,E)II 10 Clases ( E,F,G,H,I,J,K,a,L,Y)III 04 Clases ( M,N,O,P)IV 04 Clases ( Q,R,S,T )V 03 Clases ( U,V, e )VI 04 Clases ( W,Z,X ,d )VII 02 Clases ( b, c )
Pag.
ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NOC : CINCO NIVELES
INDICADORES 100601100602
ESCALAS DE
MEDICIÓN 14
ESTRUCTURA DE UN RESULTADO Un nombre o etiqueta, que describe de forma concisa el resultado.
Una definición, que explica y delimita el significado del resultado.
Conocimiento : control de la Hipertensión
Grado de conocimiento transmitido sobre hipertensión arterial, su tratamiento y la prevención de
complicaciones. Una escala de medida para reflejar la situación en la que se encuentra el resultado . Se tratan de escalas estandarizadas de 5 puntos , de tipo Likert. En general la puntuación más alta es para la aceptación de las actitudes consideradas como positivas
Ningún conocimiento
1
Conocimiento Escaso
2
ConocimientoModerado
3
Conocimiento sustancial
4
Conocimiento extenso
5
OTROS ELEMENTOS IMPORTANTESEN LA ESTRUCTURA DEL RESULTADO SON :
• La puntuación diana ; usada para fijar un objetivo para el estado, percepción o conducta de la persona post intervención
Mantener a--------------- Llevar a-------------
• El destinatario de los cuidados : La persona, el cuidador, el padre o madre, la comunidad.
• La fuente de datos : La persona, un miembro de la familia, el cuidador, la observación directa del proveedor del cuidado y los registros.
Diagnóstico de Enfermería Ansiedad r/c pronóstico incierto de la operación
NOC Control de la Ansiedad: Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de
aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Indicadores
Nunca Manifes-tado
Raramente Manifes-tado
En Ocasiones Manifes-tado
Manifestado con Frecuencia
Constantemente Manifes-tado
Verbaliza sus inquietudes 1 2 3 4 5
1
Menos de
10cc/h.
2
11-15 cc/h.
3 4 5
26-30cc/h
Cantidad de orina 16-
20cc/h21- 25 cc/h
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Retención Urinaria (00023) relacionado con obstrucción de la uretra posterior secundario a hipertrofia prostática benigna, manifestado por distensión vesical y orina por goteo hemática.
RESULTADOSEliminación Urinaria (0503)Indicadores:- Cantidad de la Orina (Puntuación inicio:1 y diana: 4)- Sangre visible en orina(Puntuación inicio:2 y diana: 4)
NIC
CLASIFICACIÓN
DE INTERVENCION
ES DE ENFERM
ERÍA
INTERVENCIÓN:
TRATAMIENTO
BASADO EN EL
CRITERIO Y EL
CONOCIMIENTO
CLÍNICO QUE
REALIZA LA
ENFERMERA PARA
MEJORAR LOS
RESULTADOS DE LA PERSONA CUIDADA.
1987
ESTRUCTURA DEL LENGUAJE NIC
Campos o Dominios
Nivel abstracto 7
ClasesLetras
IntervencionesCódigo ( 4 )
30
542
Dominios o Campos y Clases CAMPO 1 :Fisiológico Básico
A. Control de Actividad Y Ejercicio ( 0100 a 0399) B. Control de Eliminación ( 0400 a 0699) C. Control de la Inmovilidad ( 0700 a 0999) D. Apoyo Nutricional ( 1000 a 1299 ) E. Fomento de la Comodidad Física (1300 a 1599 ) F. Facilitación de los Autocuidados ( 1600 a 1899 )
CAMPO 2 : Fisiológico Complejo
G. Control de electrólitos y ácido-base ( 1900 a 2199)H. Control de fármacos ( 2200 a 2499 )I. Control neurológico ( 2500 a 2799 )J. Cuidados peri operatorios (2800 a 3099)K. Control respiratorio (3100 a 3399)L. Control de la piel/heridas ( 3400 a 3699 )M. Termorregulación ( 3700 a 3999 )N. Control de la perfusión tisular ( 4000 a 4299)
CAMPO 3 :Conductual
O. Terapia conductual (4300 a 4599)P. Terapia cognitiva (4600 a 4899)Q. Potenciación de la comunicación (4900 a 5199)
R. Ayuda para hacer frente a las situaciones difíciles (5200 a 5499)
S. Educación de los pacientes ( 5500 a 5799)T. Fomento de la comodidad psicológica (5800 a 6099)
U- Control en casos de crisis ( 6100 a 6399)
V- Control de riesgos ( 6400 a 6699)
W. Cuidados de un nuevo bebé ( 6700 a 6999) Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé (8200 a 8499)
X. Cuidados de la vida ( 7000 a 7299)
CAMPO 4 : Seguridad
CAMPO 5 :Familia
Y. Mediación del sistema sanitario (7300 a 7599)a. Gestión del sistema sanitario (7600 a 7899)b. Control de la información ( 7900 a 8199 ) c- Fomento de la salud de la comunidad ( 8500 a
8799)d- Control de riesgos de la comunidad ( 8800 a
9099)
CAMPO 6 : Sistema Sanitario
CAMPO 7 : Comunidad
NIVEL 3 : INTERVENCIÓN
“ Cualquier tratamiento , basado en el criterio y el conocimiento
clínico, que realiza un profesional de enfermería para
mejorar los resultados del paciente”
Bulecheck,2010.
PARTES NORMALIZADAS
DE UNA INTERVENCIÓN
Etiquetas
Definiciones
Son la clave de la clasificación . Los nombres proporcionan una etiqueta resumen para actividades concretas y nos permiten identificar y comunicar nuestro
trabajo con facilidad .
No deben cambiarse
GENERALIDADES SOBRE INTERVENCIONES
Cada intervención tiene un código de 4 dígitos y una etiqueta o denominación.2316 Administración de medicación: Tópica 5230 Aumentar el afrontamiento
Poseen también una Definición :Administración de medicación: Tópica (2316)Definición : Preparación y aplicación de medicamentos en piel.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
“Actividades o acciones Acciones específicas que realizan las enfermeras para llevar a cabo una
intervención. Y que ayudan a al paciente/cliente a avanzar hacia el objetivo deseado”
Bulecheck,2010.
Más de 12000
No están codificadas.
Dos decimales a la derecha del código
Ej. 0140.01 0140.02
GENERALIDADES SOBRE LAS ACTIVIDADES
Individualizan el cuidado de enfermería. De una lista de 10 a 30 actividades se seleccionan las apropiadas.
Deben ser congruentes a la definición de la intervención.
Están citadas en orden lógico Desde lo primero que se realizará hasta lo último.
TAXONOMÍA NIC
Tercera Parte del libro Pág. 93 al 793
La Clasificación de las Intervenciones
Orden alfabético.Lista de actividades , Bibliografía.
Ejemplo de Intervención
Código Etiqueta Definición Actividades 7140 Apoyo a la
familiaEstimulación de los valores intereses y objetivos familiares
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente
Determinar la carga psicológica que tiene para la familia el pronóstico
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Aceptar los valores familiares sin emitir juiciosOtros…
APOYO DE INTERRELACIONES NNN
Facilita al profesional en
formación
la selección de intervenciones al
relacionarlas con los Diagnósticos
NANDA y los Objetivos NOC.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO OBJETIVOS
Hipertermia (00007) r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura corporal axilar 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FR: 28X’ FC:110x’.
Ejemplo de documentación
de plan de cuidados
La persona recupera su normotermia progresivamente .
CRITERIOS DE RESULTADO
INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
RAZÓN•La temperatura corporal alcanza valores entre 36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora.
• Ausencia de enrojecimiento cutáneo al cabo de 1 hora.
•La piel se palpa normotérmica al cabo de una hora.
•La FR presenta valores normales entre 16-20 X’ en 1 hora.
*3740 Tratamiento de la fiebre
Actuación ante una persona con hipertermia causada por factores no ambientales (infección)
.Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior.
•Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.
• La disminución de cubiertas favorece la pérdida de calor por radiación.
•El reposo en cama disminuye la actividad física y por ende la reduce la producción de calor.
CRITERIOS DE RESULTADO
INTERVENCIONES /ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
La FC alcanza valores normales entre 60-100X’ al cabo de 1 hora.
Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen e ingles.
Administrar antipiréticos prescrito: Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular.
Administrar el antibiótico prescrito : Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8 a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.
Monitorización de los signos vitales (6680)
Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura para determinar y prevenir complicaciones.
Control de funciones vitales a la hora , luego cada 4 horas.
El baño de esponja o compresas húmedas tibios favorecen la pérdida de calor por conducción y evaporación.
La administración de Metamizol se realiza por su acción antipirética al interrumpir la síntesis de prostaglandinas”
La gentamicina es un antibiótico de amplio espectro que ejerce su efecto bactericida porque interfiere en la síntesis proteica”
.Controlar las funciones vitales frente a la hipertermia nos permite verificar si los objetivos planteados han sido logrados
EJEMPLO DE INTERRELACIONES NNN
Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis, dermis o ambas.
Resultado Intervenciones principales
Intervenciones sugeridas
Intervenciones opcionales
Curación de la herida por primera intención.
Cuidados de las heridas
Administración de medicación
Cuidado de la piel
Baño
Definición:Magnitud de regeneración de tejidos posterior a un cierre intencionado.
Cuidados del sitio de incisión
Control de infecciones
Manejo de la nutrición
Enseñanza: Habilidad psicomotora.
APOYO DE INTERRELACIONES NNN
Facilita al profesional en
formación
la selección de intervenciones al
relacionarlas con los Diagnósticos
NANDA y los Objetivos NOC.
EJEMPLO DE BASE DE DATOS PARA LENGUAJE
NIC
Al redactar prescripciones individualizadas en un plan de
cuidados, el profesional de enfermería debe registrar las
actividades en vez de las etiquetas generales de la
intervención, entendiendo que todos los profesionales de
enfermería sabrán que actividades deberán realizar
para desempeñarlas
ETAPA DE EJECUCION
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
Como se podrá comprobar en la cuarta etapa del Proceso Enfermero: EJECUCION existe una relación entre esta etapa y la planificación, lo que
confirma que la división del proceso enfermero en etapas responde mas a necesidades derivadas del aprendizaje de dicho proceso que de la
práctica del mismo
EVALUACIÓN
EJECUCIÓN
Momento en el que el profesional de enfermeríalleva a cabo las actividades programadasen la etapa de Planificación que permita lograr resultados deseados definidos en
el Plan de Atención
¿Qué implica el
Proceso de Ejecución?
Capacidad IntelectualCapacidad de relación de ayuda y relaciones interpersonalesCapacidad de tomar decisionesCapacidad de observaciónPractica de principios bioéticosCapacidad de comunicar lo ejecutado
Adaptado Benavent, 2002
COMPETENCIAS IMPRESCINDIBLES PARA
UN CUIDADO ENFERMERO DE CALIDAD
Cuidado enfermera
humanizado
Actitudes Relación de
ayuda
Valores éticos
Conocimientos, procedimientos
PRO
CESO
EN
FERM
ERO
Sub fases en la ETAPA de EjecuciónBenavent (2002)
Fase de preparación
Fase de Intervención
Fase de Documentación o
Registro
Reevaluación de la persona cuidadacentrada en aspectos específicosque ya se han identificado en la
etapa de Valoración (Kozier 2005)
Momento en que se efectúan las acciones programadas con la disposición
de realizarlas con garantía de calidad
Momento fundamental tanto para garantizar
la calidad de dicho proceso como el valor que tiene para el desarrollo de la
investigación en enfermería
FI N
DIDACT ICOo
La sub fase de preparación incluye según Benavent:
Revaloración del estado de la
persona
Identificar
riesgos que
puedan derivarse de las actividades que
se llevaran a cabo
Analizar los
conocimientos y
técnicas necesaria
s para llevar a
cabo las acciones
Determinar
necesidad de
tiempo, personal y equipo
Sub fase de Intervención:«CLIPVE «
Siglas nemotecnicas Alfaro citado por Benavent
• C. Controlar que se cuente con el equipo completo• L. Lavado de manos y colocación de guantes• I. Identificar a la persona cuidada• P. Proporcionar seguridad e intimidad• V. Valorar el problema• E. Explicar o eneñar a la persona lo que se le va a
realizar
Lo que se ejecuta debe quedar descrito, evidenciado
en los Registros utilizados por el profesional de enfermería
SUB FASE DE REGISTRO O DOCUMENTACION
Historia de Enfermería
KARDEX
Planes de Cuidado
Hoja Gráfica
Hoja de Balance Hídrico
Anotaciones de Enfermería
TIP
OS
DE
R
EG
IST
RO
S
RECOMENDACIONES LEGALESSub fase de documentación:
Escribir con letra legibleRegistrar con exactitud: donde, cuando y comoFirmar el Registro siempreNo dejar líneas en blancoSer concisos y específicosNo hacer enmendaduras, ni usar correctorRegistrar lo que se ha visto, oído, olido u observadoRegistrar solo lo que ha realizado
Finalidad de los registros de enfermería ¿Por qué registrar?
Responsabilidad jurídica Responsabilidad moral: Derechos de los pacientesResponsabilidad con la calidad del cuidado: contribuir al desarrollo profesional Investigación.Gestión: Determinación y adecuación de recursos humanos de recursos humanos y financieros.Formación y docenciaEvaluación y acreditación del trabajo enfermero.
PROCESO DE DELEGACION DE TAREAS A EQUIPO DE ENFERMERIA
• Bulecheck,2010Se ajustara a las
capacidades de cada uno de los miembros del equipo de enfermería
Garantizar que en ningún caso se produzca
duplicación de tareas
Garantizar que la delegación recaiga en
alguien que conoce a la persona
La delegación no exime a la enfermera de su responsabilidad
ETAPA DE EVALUACION DEL CUIDADO
LA EVALUACIÓN es una acción continua y formal que esta presente a lo largo de todo el proceso enfermero,
Esta presente en las etapas de:
Valoración
El DiagnosticoPlanificación
Ejecucion
EVALUACIÓN
Proceso que consiste en comparar los resultados obtenidos de sus
intervenciones con los criterios de resultado que se habían formulado
durante la Fase de PlanificaciónCONTINUO
Retroalimentar etapas del PE
TERMINALCuantificar el logro de resultados : Se debe tener en cuenta los
indicadoresEmitir juicios
de valor
EFECTOCambios logrados en la persona o familia
cuidada
CALIDAD DEL CUIDADO
ESFUERZODel equipo de
enfermería y de salud
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA EVALUACIÓN DEL CUIDADO
EJECUCIÓN DEL
CUIDADO
Resultados esperados logrados
EVALUACIÓN
Resultados esperados parcialmente logrados
Resultados esperados
no logrados
Cambio de
conducta positiva
Término del
proceso de
cuidar
No hay cambio de conducta
Revalorización de plan
Revisar diagnósticos Resultados esperados,
intervenciones y actividades
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL «PROCESO DE CUIDAR»
«La evaluación es una condición absoluta de la calidad de los cuidados Programa de Garantía Calidad
Estructura
Proceso
Resultados
Organización del sistema de cuidados, distribución y asignación de personal,
disponibilidad de equipos y materia¿Son los cuidados completos,
seguros , oportunos, humanos?¿se ajustan a la demandas de la persona?
demandas deCambios demostrables en el estado de salud a
consecuencia de cuidados de enfermería: Efectividad de la
acción del cuidar
Para la evaluación de la calidad de los cuidados se requiere de una
metodología ligada a gestión de los Servicios de enfermería y clarificar
la naturaleza del Paradigma que guía el cuidado
“La enfermería se va construyendo día a día por todos y cada uno de
nosotros, sin olvidar que la vida de una persona esta puesta en nuestras
manosNora
La inteligencia sin amor te hace perverso.
La justicia sin amor te hace implacable.La diplomacia sin amor te hace
hipócrita.El éxito sin amor te hace arrogante.La riqueza sin amor te hace avaro.
La belleza sin amor te hace ridículo.El trabajo sin amor te hace esclavo.La política sin amor te hace egoísta.
LA ENFERMERÍA SIN AMOR…NO TIENE SENTIDO.