PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO Y SU APLICACIÓN EN LA TERAPÉUTICA

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa. 2014

Universidad Nacional de Mar del Plata

Facultad de ciencias de la salud y trabajo social

Lic. en Terapia Ocupacional

PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO Y SU APLICACIÓN EN LA TERAPÉUTICA.

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Índice

Capítulo 1: Introducción…………………………………………………………… Pág. 3

Capítulo 2: Propiocepción y Hombro…………………………………………Pág. 5

Capítulo 3: Alteraciones Propioceptivas y Musculares……………..Pág. 7

Capítulo 4: Herramientas para el Abordaje Terapéutico…………..Pág. 9

Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva

Myofascial Release

Vendaje Funcional o Tapping

Estimulo vibratoria

Powerball

Capítulo 5: Entrenamiento del Sistema Propioceptivo en Lesiones de Hombro… Pág. 18

Propiocepcion y Fuerza

Entrenamiento Propioceptivo y Flexibilidad

Entrenamiento Propioceptivo y Coordinación

Capítulo 6: Casos Clínicos……………………………………………………………………………….Pág. 23

Artroplastia de Hombro

Luxación Anterior Glenohumeral

Fractura Proximal de Humero

Lesiones del Manguito Rotador

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INTRODUCCIÓN

El complejo articular del hombro es frecuentemente utilizado en las distintas actividades que hacen al diario vivir de las personas, que involucran a las articulaciones en distintos y variados movimientos y descargas de pesos. La complejidad anatómica característica de la articulación del hombro hace que esta sea bastante vulnerable y que este predispuesta a un gran número de patologías.

La articulación del hombro es la articulación con mayor movilidad del cuerpo, es imprescindible que la misma se encuentre en óptimas condiciones para permitir al hombre direccionar y posicionar la mano en el espacio según sus requerimientos en las distintas actividades que hacen a su vida. Debido al alto requerimiento de esta articulación, las terapistas ocupacionales consideramos importante en el área de rehabilitación trabajar todas las estructuras teniendo en cuenta al sistema propioceptivo para lograr la mayor funcionalidad del paciente.

El sistema propioceptivo está formado por una serie de receptores que son los encargados de informar al cerebro acerca del estado de nuestros músculos y articulaciones, para que éste a su vez dé una respuesta determinada (de movimiento, de compensación, etc.). Estos receptores son: el órgano tendinoso de Golgi, el huso muscular y los receptores articulares; los mismos responden al estiramiento, la contracción y la presión.

Estos receptores envían la información al sistema nervioso central, que será el encargado de procesarla y emitir las respuestas apropiadas.

La propiocepción mantiene la estabilidad articular, proporcionando el control del movimiento deseado gracias a la coordinación apropiada de la coactivación muscular (agonistas – antagonistas), atenuando las cargas sobre el cartílago articular.

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Es entonces, la mejor fuente sensorial para proveer la información necesaria para mediar el control neuromuscular y así mejorar la estabilidad articular funcional.

Actualmente, más allá de reconocer la importancia de la influencia de la propiocepción en la rehabilitación de miembro superior, cabe destacar que no existen investigaciones especificas del papel de la misma en la rehabilitación de hombro.

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PROPIOCEPCIÓN Y HOMBROEl tratamiento del paciente con un hombro traumatizado representa un desafío para

el Terapista Ocupacional.

Es necesario conocer el mecanismo productor de la lesión y las características de cada paciente desde el punto de vista de su genética.

La articulación glenohumeral es una articulación incongruente, la cabeza humeral es mayor que la glena y un anillo fibrocartilaginoso localizado en el reborde glenoideo aumenta la superficie articular. Posee una superficie cóncava poco profunda que se articula con una superficie más convexa, perdiéndose así la relación articular que se presenta más inestable. El movimiento de una articulación incongruente no es de rotación alrededor de un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotación que se traslada permanentemente. La cápsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el deslizamiento.

En este tipo de articulación los músculos no sólo deben moverla sino proporcionarle estabilidad. Por lo tanto se debe trabajar en el fortalecimiento de los músculos involucrados con ejercicios específicos y progresivos, y la reeducación propioceptiva particularmente de cadena cerrada y un plan funcional que incluya a todo el miembro superior.

En el año 2009 Myers y Oyama1, mediante una extensa revisión bibliográfica sobre lesiones de hombro y su rehabilitación, discuten las adaptaciones del sistema sensoriomotor después de la rehabilitación de hombro. En dicha revisión incluyeron como palabras clave los conceptos de reposicionamiento, ejercicios de cadena cinemática cerrada, facilitación neuromuscular (FNP) y activación muscular. Tras dicha revisión los autores concluyeron que la rehabilitación sensoriomotriz después de una lesión de hombro es crucial, y que el sistema sensoriomotor, es de hecho, entrenable. Ellos afirman que es imprescindible que en todos los programas de rehabilitación de hombro, debiera incluirse un programa de entrenamiento propioceptivo, mediante ejercicios de cadena cinemática cerrada y mediante diferentes elementos y dispositivos (gomas, elásticos, pelotas, etc.), desde las primeras fases del tratamiento.

1 Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 2009

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Estudios realizados Myers y Cols2 (2008) establecen que la propiocepción se compone de tres submodalidades: posición articular, kinestesia y sensación de resistencia. Dicho de otro modo, gracias a la propiocepción es posible censar la posición de una articulación en el espacio, el movimiento y la fuerza que en ella se generan.

La información mecánica, viaja al SNC donde es integrada con la información de otros niveles del sistema nervioso, para luego desencadenar respuestas motoras que estabilicen una articulación o generen patrones de movimiento coordinado en un proceso de retroalimentación o feedback.

En respuesta al aumento de la carga o en forma anticipatoria al movimiento ocurre una activación inconsciente de los estabilizadores dinámicos; esto se denomina control neuromuscular. La fuerza dada por la coactivación de grupos musculares antagonistas es de vital importancia para la estabilización dinámica. En el plano transversal el músculo Subescapular contrarresta la contracción del Infraespinoso y redondo menor, mientras que en el plano frontal, el deltoides contrarresta a los músculos inferiores del manguito rotador. La compresión articular resultante, más el balance de fuerzas provocado, mejoran la congruencia articular, centralizan la cabeza humeral y de esta forma previenen su excesiva traslación. El manguito rotador con su inserción común sobre la cápsula articular provee un importante componente de tensión capsular dinámica: cada vez que se produce contracción muscular la cápsula es tensada, lo que le da mayor estabilidad a la articulación durante el movimiento.

Alteraciones propioceptivas y musculares

Cuando los estabilizadores estáticos y dinámicos de hombro se lesionan, ocurren cambios mecánicos en la articulación. La disrupción de los estabilizadores mecánicos va a disminuir la estimulación de los mecanoreceptores capsulo-ligamentosos y musculo tendinosos, afectando la propiocepción. La perturbación de la información propioceptiva altera el control neuromuscular, afectando los programas motores y los patrones de reclutamiento muscular, y por lo tanto la estabilidad dinámica articular.

La sensación de la posición y el movimiento de la articulación están alterados en comparación con su miembro contralateral. Se cree que el aumento de la laxitud de los tejidos (cápsula y ligamentos) debido a un trauma o a hiperlaxitud es la responsable de los déficits propioceptivos. La pérdida de tensión en las estructuras capsuloligamentosas

2 Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 2009

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disminuye la estimulación de mecanorreceptores y por tanto altera el control sensoriomotor.3

Sumado a las deficiencias capsuloligamentosas y propioceptivas, es posible encontrar

alteraciones de la activación muscular .En los rangos finales del movimiento, los músculos del hombro dan protección a las estructuras capsulo-ligamentosas al limitar el rango y disminuyendo la carga sobre éstas.

Es importante considerar que la disminución de la fuerza del manguito rotador en un 50% provoca un aumento de casi un 50% en el desplazamiento anterior de la cabeza humeral y un 19% en el desplazamiento posterior .Esto pone en evidencia el rol esencial que cumplen los estabilizadores activos, principalmente en los rangos medios del movimiento, cuando los estabilizadores pasivos se encuentran laxos.4

Otra estructura que ha demostrado participación en el desarrollo de patologías de hombro es la escápula, junto con su musculatura. La función principal de ésta es mantener la estabilidad dinámica mientras se generan movimientos en la articulación glenohumeral.

Para que el movimiento se pueda realizar eficientemente en la articulación glenohumeral, se debe contar con una correcta integración entre las estructuras estáticas, dinámicas y neurales del mismo, en conjunto con la cadena cinemática.5 Se llama cadena cinemática cerrada cuando el sistema de articulaciones del miembro superior se encuentra unido a una resistencia externa (levantar pesas, empujar un automóvil), si esto último no ocurre y la parte distal del miembro superior tiene una amplia libertad de acción (saludar con la mano, arrojar una pelota), las articulaciones del miembro superior constituyen una cadena cinemática abierta. La escápula es fundamental en el control activo/pasivo de la articulación glenohumeral permitiendo el mantenimiento de la estabilidad dinámica del mismo (sobre todo en los gestos que implican aceleración o desaceleración del hombro). Es necesaria que ésta sea controlada por sus músculos estabilizadores. Además, la misma es base de la musculatura que va a permitir la correcta congruencia entre las superficies articulares para mantener siempre a la articulación en su zona de movimiento seguro.

Por lo tanto la misma, se convierte en un eslabón más que importante de la cadena cinemática; siendo así, la primera en verse afectada en caso de patología. Toda falla estática o dinámica de la misma, desencadenará una reacción adaptativa de la musculatura

3 Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 20094 Méndez, D. “Análisis Preventivo del Complejo del Hombro”. Asociación Argentina de kinesiología. Buenos Aires. Argentina. 20075 Cosentino,R. “Miembro superior”. “Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”. Auto editor.2001

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estabilizadora glenohumeral, generando en estos músculos una importante sobrecarga que, sumada a la repetición de un movimiento, conducirán a la aparición de la fatiga y consecuentemente a la aparición de la disfunción escapular. Esta disfunción, en una segunda etapa irá acompañada de diferentes grados de lesión en sus estructuras, que se manifestará con diferentes grados de limitación en el rango de movimiento articular normal, para terminar con el daño de cualquiera de las estructuras de sostén. 6

Herramientas para el Abordaje Terapéutico.

6Méndez, D. “Análisis Preventivo del Complejo del Hombro”. Asociación Argentina de kinesiología. Buenos Aires. Argentina. 2007

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El terapista ocupacional utiliza diferentes herramientas para el abordaje de la rehabilitación de hombro, más específicamente, para la ejercitación propioceptiva del mismo; algunas de las cuales se describen a continuación.

Técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva7 (FNP)

Este enfoque abarca amplios conceptos del movimiento humano derivados del desarrollo normal. Por lo tanto, la FNP, ha sido útil para que los terapeutas ocupacionales evalúen y favorezcan la ejecución motora. La FNP ha sido definida como un “método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismo neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores”

La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), también conocida como diagonales de Kabat, utiliza las informaciones táctiles de origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.

Por tanto, para realizar un movimiento normal hace falta un normal funcionamiento en el mecanismo detector (propiocepción y sentido cinético), el mecanismo integrador (SNC) y el mecanismo efector (musculatura esquelética).

Si alguno de estos tres mecanismos es ineficaz, el movimiento será deficiente. Por lo cual el método, va dirigido hacia los tres a la vez, puesto que utiliza movimientos integrados.

Los músculos tienen sus inserciones terminales adelantadas o retrasadas al eje diafisario, por tanto, el primer momento de puesta en tensión necesariamente realiza un componente rotatorio. (Ningún músculo o casi ninguno tienen la inserción en el eje o posición neutra). Los movimientos son siempre diagonales y en espiral, acercándose así a las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal.

Los movimientos del miembro superior se dividen en: los que alejan el miembro del cuerpo, llamados patrón de apertura, y los que lo acercan, patrón de cierre.

Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema de recepción, y los que lo llevan hacia atrás; esquema de propulsión.

7 Alder, S. Bekers,D .Buck,M. “La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Práctica”. Editorial Médica Panamericana. Edición 2ª. 2002

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Para obtener una mejor contracción se utilizan medios facilitadores del ejercicio como por ejemplo, la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos posturales, estimulación a través de la voz del terapeuta, etc.

En este método es importante el término de resistencia máxima manual, definida como la mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica que debe ser adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe ser manual por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido del segmento realizado por el paciente. Esto, irá en relación al estado neuromuscular del paciente, puesto que si éste tiene, por ejemplo, un brazo muy espástico o demasiado hipotónico, cambiaremos el objetivo y tratamiento de dicho método.

En FNP se tiene en cuenta el concepto de irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil.

Los medios facilitadores se utilizan para dar al paciente mayor cantidad de información y así ejecutar el movimiento con corrección (estimulación específica de vías aferentes); a través de diferentes receptores:

- Contactos manuales

- Estímulos verbales

- Estímulos visuales- Estímulos posicionales

- Estímulos propioceptivos articulares

- Estímulos musculares

- Reflejos

La técnica de FNP realiza dos tipos de trabajo: el trabajo estático, que se utilizan sobre todo con fin estabilizador e irá dirigido a la fibra de la muscular tónica, con el objetivo de reeducar la musculatura del tronco, cintura escapular y cintura pélvica; y el trabajo dinámico, con fin movilizador. Éste trabajo será concéntrico y se realizará en las extremidades, tanto superiores como inferiores. Si nos centramos en ésta última, la dinámica, se plantean y establecen unos objetivos, como el refuerzo muscular, mejorar la coordinación, establecer una correcta estabilización articular además de ganar su amplitud.

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Myofascial Release8

La técnica de relajación de las fascias intertegumentaria es una técnica altamente especializada que se utiliza para tratar problemas de los tejidos blandos.

El dolor miofascial crea una señal nociceptiva9 a nivel de las terminaciones nerviosas. Esta señal es tan agresiva y se mantiene de forma tan insidiosa que puede, por su persistencia, ocasionar hasta disturbios emocionales o mentales.

Por otro lado, algunos pacientes cuyo umbral de dolor es muy bajo, reaccionan ante la lesión de forma desmedida.

La fascia intertegumentaria es un tejido conectivo que cubre envolviendo todos los órganos, los músculos, articulaciones y huesos. Soporta todo nuestro cuerpo y nos da forma.

Su función es proveer un ambiente en el que los músculos puedan deslizarse y moverse; darle autonomía y libertad a cada músculo a la vez que los une y agrupa estableciendo relaciones espaciales.

A su vez, transmite el movimiento de los músculos a los huesos que se insertan en ellos y entre hueso y hueso, y provee un entorno y una suspensión a los nervios y los vasos que pasan por y entre los músculos.

8 Hareau;Janine. “ Myofascial Release”. Montevideo, Uruguay.9 La nocicepción (también conocida como nociocepción o nocipercepción) es el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estímulos potencialmente dañinos para los tejidos.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Tejidos


Durante el tratamiento, el terapeuta utiliza estiramientos suaves, presiones sostenidas y un posicionamiento especial para lograr cambios en el desenvolvimiento mecánico del cuerpo y así aliviar el dolor como también recuperar la función corporal alterada.

Las técnicas siempre se adaptarán a su grado de tolerancia, siendo muy importante que informe a la fisioterapeuta de sus sensaciones durante el tratamiento. Notará desde un contacto suave a una presión más profunda y progresiva.10

El tratamiento comienza con una evaluación, explorando en la zona lesionada las restricciones en el movimiento de la piel. A continuación, la zona se estira manteniendo la elongación el mayor tiempo posible.

Tratamiento de los puntos gatillo- trigger points

Se relaja la fascia circundante y se realiza un apoyo prolongado y fuerte en la zona afectada (es muy doloroso pero da excelentes resultados). Luego puede aplicarse calor húmedo.

Vendaje Funcional o Taping11

El vendaje funcional es un tipo de inmovilización parcial, que se caracteriza por permitir una cierta movilidad funcional. Ejerce influencia sobre la propiocepción, y así sobre la función muscular sin limitar al paciente en su movilidad.

Una de las grandes ventajas de esta técnica es que el terapeuta ocupacional puede darle al paciente una terapia de apoyo que puede continuar en su casa.

El vendaje está compuesto por tejido de algodón que puede estirarse hasta un 130 al 140%. Estas propiedades de extensión tienen un papel importante en las diversas técnicas de aplicación.

10 “Manipulación de la Fascia” Fascial Manipulation, Method of Association http://fernandezcoca.com/fisioterapia/tratamientos-enfoque-global/terapias-manuales/terapia-miofascial/#sthash.Fb5jhGDo.dpuf11 Kumbrink;B . “K.Taping”; Internacional Academy.

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Las fibras de algodón permiten la evaporación y secado rápido, permitiendo un uso duradero que alcanza los 4 días. Este beneficio proporciona un estímulo propioceptivo constante.

Además de la facilitación propioceptiva, otros beneficios del vendaje funcional son: facilitación muscular, reducción de la fatiga muscular, inhibición del dolor y recuperación mejorada, como también la reducción del edema y la mejora del flujo linfosanguíneo.

Estimulo Vibratorio12

El masaje produce una acción inhibidora sobre el Órgano Tendinoso de Golgi, que tiene como cuada mecánica la presión que se aplica con algunas técnicas. La estimulación de receptores cutáneos de presión y mecanoreceptores de huso muscular inhibe la motoneurona alfa por vía refleja. Se han constatado modificaciones en el reflejo H (que es el reflejo que valora el grado de excitabilidad neuronal). Morelli y Sullivan en la Universidad de Montreal, han realizado estudios durante la última década sobre la afectación de dicho reflejo y de la excitabilidad de las motoneuronas alfas demostrando que la intensidad de la maniobra del masaje hacer variar de diferente manera el reflejo H, a mayor presión mayor reducción de reflejo y consecuentemente menor es la excitabilidad neuronal, el estímulo sobre el músculo es menos intenso y por lo tanto el tono muscular será más bajo. Se ha comprobado sobre todo con estímulos de presión intermitente que provocan un arco reflejo negativo, de manera que las neuronas internupciales impiden la

12 “Efectos de la Masoterapia”; www.ugr.es/-marroyo/docs/temas7TEMA%204.pdf.

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Objetivo: Estabilización de la

capsula y centrado de la cabeza

del humero.


estimulación de la motoneurona, en respuesta al estímulo sobre el mecanoreceptor cutáneo.

Por lo tanto los efectos son: alivio del dolor, relajación, mayor circulación sanguínea, estimulación de los receptores sensoriales, beneficios de la piel y la sensibilidad.

Powerball 13

La Powerball es un instrumento de potenciación muscular. Consiste en una esfera que en su interior tiene un giroscopio. Con ella podemos trabajar toda la musculatura de nuestra extremidad superior de manera específica desde los dedos hasta la musculatura del hombro. Aunque su principal función es para los brazos también existe un adaptador para poder potenciar las piernas.

La Powerball es utilizada por la NASA para que sus astronautas puedan entrenar en gravedad cero.

Su funcionamiento se basa en el principio de la fuerza centrípeta, de manera que la fuerza que tendremos que soportar variara en función de la velocidad con la que hagamos girar la bola.

Para su utilización no necesitamos ni batería ni electricidad, lo único necesario para comenzar a trabajar con este utensilio es tirar de una cuerda para que poco a poco nosotros mismos le vayamos dando velocidad a la bola y a medida que esta velocidad aumente trabajaremos con más resistencia. El fabricante de Powerball acaba de sacar al mercado un nuevo modelo Powerball Autostart en el cual no necesitaríamos siquiera la cuerda para ponerla a funcionar se activaría con los dedos para darle un poco de impulso.

13 Powerball: Entrenamiento y Rehabilitación; http://www.elrincondelafisioterapia.com/powerball-entrenamiento-y-rehabilitacion/355

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http://www.elrincondelafisioterapia.com/powerball-entrenamiento-y-rehabilitacion/355



Además de cómo método de entrenamiento, también se usa en rehabilitación y como método preventivo de patologías como el túnel carpiano o como las epicondilitis. De manera que todas las personas que practiquen deportes o trabajos en los que usemos los brazos y en especial las muñecas serian buenos candidatos para utilizar la Powerball.

Son muchas las lesiones de hombro, codo y muñeca que una vez disminuido el dolor y la inflamación, el último paso de la recuperación es la potenciación del músculo o músculos afectados. Aunque tenemos otros ejercicios y herramientas para fortalecer, la diferencia con la powerball es que con esta tendremos más o menos resistencia según lo rápido que nosotros giremos la bola, siendo una característica muy útil, y a parte trabajaremos en todos los planos a la vez, sin tener que hacerlo uno a uno como pasa en otros ejercicios como con las mancuernas o gomas elásticas. No hay que olvidar que también sirve para mejorar la condición y la coordinación de los músculos.14

14 “Powerball para la recuperación y entrenamiento de lesiones”

http://lesionesdeportivas.wordpress.com/2013/02/22/powerball-para-la-recuperacion-y-tratamiento/

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Algunas de las diferentes posiciones en las que se puede trabajar Hombro


ENTRENAMIENTO DEL SISTEMA PROPIOCEPTIVO EN LESIONES DE HOMBRO

El sistema propioceptivo puede entrenarse a través de ejercicios específicos para responder con mayor eficacia de forma que nos ayuda a mejorar la fuerza, coordinación, equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones determinadas y ayuda a compensar la pérdida de sensaciones ocasionada tras una lesión articular para evitar el riesgo de que ésta se vuelva a producir.

La persona aprende los mecanismos reflejos, mejorando los estímulos facilitadores aumentan el rendimiento y disminuyendo las inhibiciones que lo reducen. Así, reflejos como el de estiramiento, que pueden aparecer ante una situación inesperada (por ejemplo, perder el equilibrio) se pueden manifestar de forma correcta (ayudan a recuperar la postura) o incorrecta (provocar un desequilibrio mayor). Con el entrenamiento propioceptivo, los reflejos básicos incorrectos tienden a eliminarse para optimizar la respuesta15.

PROPIOCEPCIÓN Y FUERZA

Todo incremento en la fuerza es resultado de una estimulación neuromuscular. Con relación a la fuerza, enseguida solemos pensar en la masa muscular pero no olvidemos que ésta se encuentra bajo las órdenes del sistema nervioso. Resumidamente, es sabido que para la mejora de la fuerza a través del entrenamiento existen adaptaciones funcionales, sobre la base de aspectos nerviosos (como la unidad motora, que es la relación que existe entre una fibra nerviosa, axón, y todas las fibras musculares que alcanza a inervar) y adaptaciones estructurales, que es el cambio en la fisiología del tejido muscular: hipertrofia( el aumento del tamaño de la masa muscular) e hiperplasia( aumento del número de células, no por mayor tamaño de estas).

Los procesos reflejos que incluye la propiocepción estarían vinculados a las mejoras funcionales en el entrenamiento de la fuerza, junto a las mejoras propias que se pueden conseguir a través de la coordinación intermuscular y la coordinación intramuscular.

15 - Carolin Naty, Ávalos Ardila“Evidencia del trabajo propioceptivo utilizado en la prevención de lesiones deportivas” ; Universidad de Antioquia, Instituto Universitario de Educación Física Entrenamiento Deportivo Medellín, Colombia, 2007. http://viref.udea.edu.co/contenido/pdf/062-evidencia.pdf

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- COORDINACIÓN INTERMUSCULAR: haría referencia a la interacción de los diferentes grupos musculares que producen un movimiento determinado.

- COORDINACIÓN INTRAMUSCULAR: haría referencia a la interacción de las unidades motoras de un mismo músculo.

- PROPIOCEPCIÓN (PROCESOS REFLEJOS): harían referencia a los procesos de facilitación e inhibición nerviosa a través de un mejor control del reflejo de estiramiento o miotático.

En cada músculo se encuentra un gran número de órganos nerviosos muy sensibles que se conocen con la denominación de husos musculares (receptores anuloespirales). Éstos tienen la función de medir continuamente el estado de tensión y de estiramiento del músculo y transmitir esta información a la médula espinal a través de unas fibras nerviosas especiales (aferentes). Cuando el músculo de repente se estira, también se extienden los husos musculares que inmediatamente mandarán señales eléctricas a determinadas conexiones de la médula espinal. En la médula espinal esta información se analiza en pocas milésimas de segundo, con la consecuencia de que la siguiente conexión sináptica envía una mayor carga de impulsos a la motoneurona del músculo estirado (eferencia) provocando la contracción de este músculo.

Este proceso reflejo se llama reflejo miotático. Representa un mecanismo de protección que pretende proteger al músculo, ya que éste podría romperse cuando se estira con gran rapidez. De forma indirecta al mismo tiempo también se protege a la articulación que mueve este músculo ante posibles lesiones. El reflejo miotático únicamente se activa en los músculos o grupos musculares estirados de forma repentina, nunca en las estructuras musculares no estiradas.

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y FLEXIBILIDAD

Recordemos que el reflejo de estiramiento desencadenado por los husos musculares ante un estiramiento excesivo provoca una contracción muscular como mecanismo de protección (reflejo miotático). Sin embargo, ante una situación en la que realizamos un estiramiento excesivo de forma prolongada, si hemos ido lentamente a esta posición y ahí mantenemos el estiramiento unos segundos, se anulan las respuestas reflejas del reflejo miotático activándose las respuestas reflejas del aparato de Golgi (relajación muscular), que permiten mejoras en la flexibilidad, ya que al conseguir una mayor relajación muscular podemos incrementar la amplitud de movimiento en el estiramiento con mayor facilidad.

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Para activar aún más la respuesta refleja del aparato de Golgi, existen determinadas técnicas de estiramientos (ver figura A) basadas en los mecanismos de propiocepción, de forma que en la ejecución del estiramiento, asociamos periodos breves en los que ejercemos contracciones de la musculatura agonista que queremos estirar, alternados con periodos de relajación. Los periodos de tensión, activarán los receptores de Golgi aumentando la relajación subsiguiente y permitiendo un mejor estiramiento.

ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y COORDINACIÓN

La coordinación hace referencia a la capacidad que tenemos para resolver situaciones inesperadas y variables y requiere del desarrollo de varios factores que, indudablemente, podemos mejorar con el entrenamiento propioceptivo, ya que dependen en gran medida de la información somatosensorial (propioceptiva) que recoge el cuerpo ante estas situaciones inesperadas, además de la información recogida por los sistemas visual y vestibular.

Se debe trabajar también con ejercicios en cadena cinemática abierta y cerrada, por ejemplos con apoyos de la mano sobre la pared o con una pelota sobre la pared, en diferentes grados de flexión y estabilización de miembro y así estimular la musculatura del hombro y realizar movilizaciones activa con un recorrido amplio con una pequeña componente de desequilibrio16. (Ver figura B)

16 Carlos Lopez Cubas “El trabajo propioceptivo como eje del tratamiento cinesiterápico del hombro” Centro de Fisioterapia.

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Figura A


Desde la sedestación con las manos apoyadas al costado de las caderas se hacen modificaciones de las descargas de peso sobre miembro superior

Desde la tetrapodia, modificación de la descarga de peso sobre el miembro superior o desde esta misma posición con una pelota variando la descarga de peso.(Ver figura C)

Figura C

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Figura B


Ejercicios de fortalecimiento de serrato mayor, en decúbito supino con hombros flexionados y separando las escapulas de la camilla. (Ver figura D)

Se realizan flexiones de brazos donde la musculatura que actúa es sobre todo pectoral mayor, porción anterior del deltoides y tríceps, el objetivo es fortalecer con inestabilidad y variabilidad la musculatura extensora y rotadora interna del hombro que en parte es la que evitan las posibles luxaciones anterior de la glenohumeral, además de dar potencia en determinados deportes17:

Se puede comenzar con flexiones normales sin ningún elemento que produzca desequilibrio con los ojos cerrados, esto no produce desequilibrio pero si percepción del movimiento y kinestésica (ver figura E). Y luego seguir con Inestabilidad simple tanto en la parte más caudal como en la más craneal (piernas o brazos) (ver figura F), Inestabilidad doble, es decir, tanto en piernas como en brazos. Los implementos para producir desequilibrio pueden ser varios (step, pelotas - Ojos abiertos / Cerrados) de esta forma estimulamos diferentes puntos de la piel (Paccini, Ruffini, husos musculares y añadimos el efecto sorpresa).

17 - G. NAVARRO “Trabajo de propiocepción de hombro: Una orientación práctica” Licenciado en Educación Física ,Licenciado en Fisioterapia http://www.apunts.org/watermark/

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Figura D


Figura E

Posición de brazos a diferentes alturas y posiciones en cuanto a amplitud y longitud del apoyo manual, con contracción estática o dinámica en función de lo que se quiera trabajar, si interesa tener relativamente fijada la articulación o nos queremos ganar fuerza en un ángulo determinado en el que sea más desfavorable articularmente, se trabajara más con ejercicios isométricos. Por el contrario si queremos ganar amplitud articular buscando un recorrido lo más amplio posible o trabajar en toda la amplitud del movimiento realizaremos un ejercicio dinámico. Es importante tener un buen control de la postura, para que más tarde no genere dolor en la zona lumbar, por lo tanto la postura debe ser:

Cabeza en posición recta

Hombros alineados

Columna y pelvis, respetando las cuatros curvas naturales con caderas niveladas

Abdominales, contraídos, de manera tal que no se encorve la espalda

Rodillas y piernas, deben mirar hacia delante y estar alineadas

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Figura F

Inestabilidad caudal y proximal


Pies, se deben encontrar paralelos unos de otros.

Para extensión de brazo, se trabaja tríceps en superficies inestables para estabilizar en posición forzada la articulación gleno-humeral. El objetivo es el fortalecimiento del tríceps braquial provocando inestabilidad de la articulación escápulo-humeral y un trabajo de control del tendón de la porción larga del bíceps, para no generar lesiones asociadas (ver imágenes siguientes)

Varios ejercicios de fortalecimiento de parte superior de tronco y extremidades superiores con una componente como siempre de desequilibrio y variaciones en el rango de movimiento (ROM) y en la dirección de la ejecución.

Fortalecer y dar estabilidad y estímulos propioceptivos a toda la musculatura que se dirige a la articulación escápulo-humeral, para que los receptores vuelvan al normal funcionamiento.

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Se puede comenzar a entrenar la estabilización y el fortalecimiento de los músculos de la cintura pelviana. En los deportes relacionados a los miembros superiores (tenis, vóley, básquet, etc.) es muy importante considerar a la cintura pelviana, ya que el debilitamiento de esa región transfiere carga a los miembros superiores particularmente al hombro y al codo.

Cabe destacar que cada uno de los ejercicios descriptos y de la estimulación brindada va a depender del tipo de patología que presente el paciente, la edad, el tipo de cirugía y la etapa en la que se encuentre, según el protocolo que se esté utilizando.

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CASO N°1

ARTROPLASTÍA DE HOMBRO

Apellido y nombre: RT

Edad: 63 Años

Ocupación: electricista

Dominancia: diestro

Diagnóstico: Fx de hombro con Artroplastia de MS Derecho

Fecha de accidente: 08/07/13

Mecanismo de lesión: caída de una escalera.

Fecha y tipo de cirugía: 24/10/13 artroplastia de hombro derecho.

Inicio de tratamiento en T.O: 8 /10/11

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Radiografías pre quirúrgico 11 /09/13

Radiografías post quirúrgicas 28/10/13

El material protésico utilizado en la cirugía fue el siguiente:

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COMPREHENSIVE SHOULDER SYSTEM HUMERAL FRACTURE W/MACRO 8OND.

BIO-MODULAR HUMERAL HEAD.

ARTROPLASTIA DE HOMBRO Artroplastia es la cirugía para reemplazar la articulación del hombro.

Historia 18 Las primeras referencias datan de 1893, un cirujano francés Pean empleo un implante

de platino y caucho como sustituto de una articulación glenohumeral destruida por la tuberculosis.

En 1921 Albee intento reproducir el fulcro de la articulación glenohumeral mediante autotrasplante del peroné.

En 1933 Jones, describió una artroplastia de hombro para fracturas conminutas de la cabeza humeral y de la diáfisis proximal en la que los fragmentos de la cabeza y las tuberosidades fueron resecadas, se redondeaba el extremo proximal del humero y se reinsertaba el manguito de los rotadores. Sin embargo rara vez se conseguir un resultado funcional satisfactorio.

18 Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L.2010

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A principios de la década de 1950, Neer introdujo el uso de la prótesis de cabeza humeral, desarrollada para fracturas complejas de hombro.

En 1951 se sustituía la cabeza humeral por una prótesis con una aleación de cromo-cobalto (vitalio) no constreñida con un radio de curvatura de 44mm.

1974 se desarrolló la prótesis humeral Neer II que fue modificada para adaptarla a un componente glenoideo.

A principios de 1976 se hizo muy popular la artroplastia total de hombro con una prótesis articulada constreñida en pacientes con pérdida del manguito de los rotadores, pero con un musculo deltoides funcional. Si bien sus éxitos son muy limitados.

En 1980 se diseñaron un gran número de componentes humerales modulares para intentar acomodarse a la anatomía humeral.

1990 se puso más énfasis en restituir la cinemática normal con la localización y orientación anatómica de las superficies articulares del humero y la glenoide, en las técnicas de equilibrio de las partes blandas y en la estabilización fisiológica de la articulación.

Anatomía y Biomecánica 19 La anatomía de la articulación del hombro permite una movilidad mayor que la de

cualquier otra articulación del cuerpo. Aunque con frecuencia se describe como una articulación glenoesfera, la cabeza humeral grande se articula contra y no dentro de la pequeña cavidad glenoidea. Por tanto no existe una estabilidad inherente. La movilidad y la estabilidad de la articulación glenohumeral dependen de los estabilizadores estáticos y dinámicos, especialmente de los componentes del manguito rotador. El cual no solo estabiliza la articulación glenohumeral permitiendo una gran libertad de movimientos sino que además fija el fulcro de la extremidad sobre el que actúa el musculo deltoides contrayéndose y elevando el humero. 20 En los planos funcionales de movimiento de flexión anterior y elevación del brazo, el deltoides y el manguito rotador actúan en forma sinérgica como una cupla o par de fuerzas en las que ambas generan un torque, donde el deltoides aporta la fuerza y el supraespinoso el punto de apoyo. Las unidades del manguito musculo tendinoso debe actuar simultánea y sinérgicamente con el músculo deltoides para conseguir una función normal.

Por lo mismo la restauración de la anatomía de la articulación glenohumeral es esencial para conseguir buenos resultados funcionales.

19 Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L.201020 Tendencia en Medicina. “Publicación Científica de Educación Médica Continua y Respaldo a la Practica Clínica”.Vol 35. Octubre 2009. Pp 40-41

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La artroplastia de hombro se puede hacer para reemplazar la cabeza del humero o la

cabeza del humero y la glenoide.

Hemiartroplastia 21 : reemplazar la cabeza humeral con un componente protésico, recomponer el manguito de los rotadores, y reconstruir así mismo las tuberosidades, uniéndolas a la diáfisis y a la prótesis.

Las fracturas de húmero proximal se presentan con marcada incidencia, sobre todo en personas mayores. El tratamiento constituye un reto y la hemiartroplastia de húmero se presenta como una opción para tratar las fracturas conminutas o con mala calidad ósea.

Un 20% de las fracturas se presentan con desplazamiento o conminución, por lo que requieren, dependiendo de la edad y de otros factores condicionantes, un tratamiento quirúrgico. Debemos tener en cuenta, además del patrón morfológico de la fractura, factores tales como los requerimientos funcionales del paciente y su colaboración en el postoperatorio y en programas de rehabilitación.

La elección entre una hemiartroplastia y una artroplastia total sigue siendo controvertida. Cada uno tiene sus ventajas y sus desventajas demostradas.

La hemiartroplastia es un procedimiento relativamente fácil y rápido existen menos riesgo de inestabilidad del hombro que con la artroplastia total, y la hemiartroplastia se

21 Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L. 2010

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puede convertir en una artroplastia total más adelante si fuera necesario. Las desventajas incluyen una resolución del dolor menos constante y la posibilidad que la erosión progresiva de la glenoide pueda producir un deterioro de los resultados con el paso del tiempo.

La artroplastia es un procedimiento más difícil que requiere un tiempo operatorio mayor, y las partículas de desgaste del polietileno de alta densidad pueden producir una aflojamiento de ambos componentes o se puede producir una aflojamiento glenoideo con pérdida ósea asociada, sin embargo proporciona mejores resultados en cuanto a un control del dolor y un fulcro mayor para la movilidad activa del hombro.

En 1998, Neer señalo que “cuando la superficie articular de la glenoide está bien, el resultado de la hemiartroplastia es similar a la de la artroplastia total del hombro”, mientras controle el dolor, movilidad, actividad y satisfacción del paciente.

Mastsen y Cols enmarcaron cinco situaciones en las que se puede considerar la hemiartroplastia de hombro.

Cuando no hay suficiente hueso para soportar el componente glenoideo

Cuando hay una desplazamiento superior fijo de la cabeza humeral con respecto a la glenoide

Cuando hay antecedentes de o infección articular antigua

Cuando existen grandes solicitaciones mecánicas de la articulación.

Contraindicaciones para la hemiartroplastia de la cabeza del humero son infección reciente, neuropatía articular, trastorno paralitico de la articulación, ausencia del maguito rotador del hombro y músculos deltoides eficaces y falta de cooperación del paciente.

El objetivo de la hemiartroplastia es la restitución de la superficie articular del húmero, con su forma y localización normales. Debido a que la glenoide no se sustituye, el tamaño radio y orientación de la superficie articular protésica del húmero debe duplicar el de la cabeza bilógica humeral. La radiografía de hombro contralateral puede ofrecer información sobre la anatomía normal de la cabeza del humero del paciente.

Se debe reconstruir la cantidad del maguito que sea posible, insistiendo que la reconstrucción anterior y posterior aumentan la estabilidad del implante.

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Field y Cols encontraron que la función de los deltoides y una arco coracoacromial adecuados son fundamentales para el éxito de la hemiartroplastia.

De una un 5 a un 10% de los pacientes en los que se realiza una hemiartroplastia para el tratamiento de fracturas complejas de humero proximal desarrollan una artrosis glenoidea que precisa de una revisión con una artroplastia total de hombro. Además de los defectos óseos por el traumatismo la cápsula circundante suele estar fibrosada y rígida, y el maguito rotador puede estar afectado por fibrosis y sus inserciones alteradas por una consolidación viciosa. La falta de movilidad glenohumeral puede dar lugar a atrofia muscular y contracturas. Las consolidaciones viciosas en las fracturas del humero proximal puede dificultar la artroplastia de hombro haciendo en ocasiones necesarias una osteotomía para reconstruir el hueso.

La sustitución protésica de la articulación escapulohumeral deteriorada está indicada en hombros dolorosos no funcionales y especialmente indicados en la 22omartrosis o en fractura complejas de la extremidad superior del humero expuesta a un mayor riesgo de necrosis avascular.

Tratamiento de la Artroplastia de Hombro 23 . (Según Forthomme Bénédicte)

Inmovilización

En las artroplastias con sutura del manguito rotador, la inmovilización sobre cojín de abducción dura de 5 a 6 semanas. Si no se ha efectuado sutura del manguito, la inmovilización en cabestrillo simple es más breve.

Fases de reeducación

Fase I: fase de recuperación de las amplitudes pasivas.

-Analgesia (masajes, crioterapia)

-Corrección postural y colocación adecuada de la férula.

-Movilizaciones activas de las articulaciones subyacentes (codo, antebrazo, muñeca y dedos).

22 Omartrosis:reumatismo crónico degenerativo (artrosis), localizada en la articulacion escapulohumeral23.Benedicte.F;” Reeducación del Hombro “Edición 1º ;Editorial Paidotribo;1ª Edición. Bandolona 2007

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-Movilizaciones pasivas de la articulación escapulohumeral en amplitudes máximas no dolorosas. La primera fase permite una movilización pasiva de 90º en elevación sagital o lateral. Las contraindicaciones relativas a ciertas amplitudes articulares durante las primeras semanas depende de la vía de acceso quirúrgico empleada (para dejar el músculo afectado en posición de acortamiento): la vía anterior limita la rotación externa debido a la inserción del musculo Subescapular; la vía posterior diseca el músculo Infraespinoso y proscribe la rotación interna; y la vía superior impone la sección del músculo supraespinoso y justifica que este contraindicada la abducción.

-Movilización pasiva de la escápula en decúbito lateral.

-Trabajo isométrico de los músculos alejados de la articulación escapulohumeral (músculos fijadores de la escapula, trapecio, bíceps, tríceps, músculos del antebrazo), mantiene el tono múscular y previene la aparición de una amiotrofia24 general.

-Movimientos pendulares según el tiempo de evolución e incomodidad del paciente.

Fase II: fase de recuperación de las amplitudes activas.

-La recuperación de la amplitud articular máxima de acuerdo con las vías de paso. Las técnicas de contracción- relajación se utilizaran de forma opcional para ganar amplitud.

Trabajo activo asistido en decúbito supino y en bipedestación efectuando con el brazo contralateral permite al paciente dosificar el esfuerzo realizado. En este estadio, los resultados varían en función del estado funcional preoperatorio, de las lesiones articulares, capsulares y musculotendinosas existente antes de la cirugía y del tipo de prótesis utilizada.

- Fortalecimiento de los músculos del hombro según los modos isométricos y concéntrico de los músculos estabilizadores de escapula, músculos del manguito y deltoides, según las posibilidades del paciente.

-Trabajo propioceptivo en cadena cerrara o semicerrada dentro de las amplitudes autorizadas e indoloras. La estabilidad de la prótesis depende de la actividad muscular y de la vigilancia propioceptiva.

24 Amiatrofia: es una afección del musculo estriado, que responde a cuatro mecanismos principales: inmovilización, algunas enfermedades sistémicas, lesiones del SNP y alteraciones primarias del musculo.

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Fase III: fase de readaptación funcional.

- Hacer que el paciente sea cada vez más autónomo respecto a su tratamiento de reeducación.

-Ejercicios de recuperación de amplitud articular, activos y de fortalecimiento muscular progresivos que puede realizar entre sesiones.

-Enseñar al paciente evitar las solicitaciones excesivas que podrían limitar la duración de la vida del implante.

-Optimizar la función de hombro durante la realización de las actívidades de la vida cotidiana automatizando la colocación de la cabeza humeral y evitando las compensaciones de tronco.

Tratamiento: El tratamiento rehabilitador tiene como objetivos conseguir una adecuada movilidad del miembro, que sea indolora y que proporcione la mayor funcionalidad posible.

Medición Goniometrica Actual Pasiva.

Hombro Derecho Hombro Izquierdo

Flexión: 150 ◦ Flexión: 150◦

Abducción: 90 ◦ Abducción: 90◦

Rotación externa: 40◦ Rotación externa: 70◦

Rotación interna: 70 ◦ Rotación interna: 70◦

Según el Protocoló de Rehabilitación de la Clínica de Fracturas y Ortopedia; Departamento de Terapia Ocupacional en Rehabilitación de Mano y Miembro Superior.

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Desde la fecha de inicio de tratamiento a T.O a transcurrido tres meses y 26 días. Actualmente MC se encuentra en el periodo de fortalecimiento muscular y readaptación funcional.

Se trabaja en lo siguiente:

Para la recuperación funcional del hombro se continúa con la movilización mediante técnicas de terapia manual.

Utilización de las diagonales de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la extremidad permite trabajar la propiocepción.

Masajes miofasciales para lograr conseguir cambios físicos en la estructura estirando y relajando las fascias.

Utilización de Taping como estímulo propioceptivo constante. Ejercicios sobre pared para trabajar la flexión y la abducción. Estiramiento con pelotas. Trabajo muscular isométrico de la musculatura involucrada Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos ejercicios bilaterales mediante el uso

de pelotas, palos y roldanas.

Diagonales de kabat

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Primera Diagonal

Patron Extensor: hombro( Ext- Add- Rot Int),codo (Ext),antebrazo (Pronado),muñeca(Flex Cubital) y mano (Flex y Add).

Patrón Flexor: hombro (Flex +Abd + Rot Ext), codo (Ext), antebrazo (Supinado), muñeca (Ext Radial), dedos (Ext +Abd).

Segunda Diagonal

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Patrón flexor: hombro ( Flex +Add + Rot Int), codo ( Flex), antebrazo( Pronado) muñeca ( Flex Radial) dedos ( Flex y Add).

Patrón Extensor: hombro (Ext + add +Rot Int), Codo ( Ext), antebrazo (Supinado), muñeca ( Ext Radial), Mano ( Ext + Abd).

Utilizacion de las diagonales de kabat , utilizamos la información táctil de origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.

En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por

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desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los miembros, y para ello:

1.- El terapeuta colocará las manos en oposición a la dirección del movimiento deseado.

2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un potencial de fuerza máximo.

3.- Se aplicará los estímulos de estiramiento correctos.

4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el movimiento y dar tono a músculos más débiles.

Masajes Miofasciales

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Masajes miofasciales para lograr conseguir cambios físicos en las estructura de la región de hombro, estirando y relajando las fascias.

Movilizaciones Activas

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Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos ejercicios bilaterales mediante el uso de pelotas, palos y roldanas

Se trabaja utilizando a la pelota como elemento que brinda estimulación propioceptiva. El apoyo de ambas manos sobre la pelota y la extensión de codo durante el movimiento repercuten a nivel de la articulación del hombro permitiendo trabajar todo el miembro superior en una cadena cinemática cerrada que aumente el estímulo propioceptivo.

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Ejercicio bilateral activo para contaer el grupo muscular Abductor de hombro (deltoides medio y supraespinoso) y el grupo muscular flexor de hombro( deltoides anterior, pectoral mayor, coracobraquial y biceps braquial). La cinta elástica se utiliza para impedir el ascenso de la cabeza humeral y a su vez brindar un estímulo propioceptivo

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Ejercicio bilateral activo asistido de flexores y extensores de hombro mediante el uso de roldanas, con el cual alongamos las distintas estructuras en proceso de recuperación.

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Ejercicios Activos Resistidos

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Ejercicios con resistencia para fortalecimiento muscular de los rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y Subescapular) y rotadores externos de hombro (Infraespinoso y redondo menor) mediante bandas elásticas Thera-Band. A mayor fuerza, mayor reclutamiento de unidades motoras que influyen directamente en el aumento de los receptores sensorio- motores de tendones, ligamentos y músculos de la región del hombro.

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Ejercicios Isométricos

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Estimulación propioceptiva a través de ejercicios de contracción isométrica de los grupos musculares rotadores externos de hombro (Infraespinoso, redondo menor) y grupo muscular rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y Subescapular). Los ejercicios isométricos generan una tensión sin producir desplazamiento de la palanca ósea, cuya finalidad es trabajar la estabilidad articular a través del mantenimiento de una postura.

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Ejercicios Activos Sobre Pared

Ejercicio activo de flexión anterior de hombro bilateral sobre pared a diferentes alturas, se produce una contracción grupo muscular flexor de hombro (deltoides anterior, pectoral mayor, Coracobraquial y bíceps braquial). Realizando este ejercicio la pared nos brinda un estímulo táctil exteroceptivo, le podemos pedir al paciente que cierre los ojos y así trabajar sobre una mayor conciencia de posición.

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Ejercicios Sobre Pelota

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Ejercicios propioceptivos sobre pelota en dirección a las tres fibras del deltoides.

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CASO N°2

LUXACIÓN GLENO HUMERAL ANTERO INFERIOR

Apellido y nombre: MC

Edad: 69 Años

Ocupación: jubilada

Dominancia: diestro

Diagnóstico: luxación Glenohumeral antero inferior derecho

Fecha de accidente: 20/01/14

Mecanismo de lesión: caída en el colectivo.

Fecha de cirugía y tipo: 20/01/14 reducción de luxación.

Inicio de tratamiento en T.O: 21/01/14

Radiografías del 20/01/14

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Radiografía20/01/14

LUXACIÓN

Se produce cuando la pérdida de relación entre las superficies articulares de la cabeza humeral y de la cavidad glenoidea es total.

Historia 25

La Luxación Glenohumeral Anterior es una entidad conocida desde muy antiguo. Su descripción se encuentra en el papiro de Edwin Smith (3000 años a.c). Hipócrates (460 años a.c) describió la Luxación Glenohumeral Anterior de hombro en forma detallada.

En el cuerpo humano el mayor número de luxaciones ocurre a nivel del hombro; en la actualidad sus diversas articulaciones, de acuerdo a una importante estadística se luxan en la siguiente proporción: 84% Luxación Glenohumeral Anterior, 12% Luxación Acromioclavicular, 2,5% luxación esternoclavicular y 1,5% luxación glenohumeral posterior.

Luxación Glenohumeral Anterior

La luxación glenohumeral anterior traumática es una lesión muy frecuente; afecta generalmente a individuos jóvenes en plena actividad física, es menos frecuente en persona mayor y excepcional en niños.

25 Cosentino.R. “Miembro superior: Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”.2001

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La frecuencia de esta lesión se debe, fundamentalmente, a la excesiva laxitud capsular y ligamentaria de la articulación, su amplia movilidad, la escasa superficie de contacto entre la cabeza humeral y una cavidad glenoidea poco profunda, y a un complejo sistema de movimientos que, alterados por una caída o un accidente, provocan la luxación.

La luxación glenohumeral en las personas mayores ocurren en un 20% de pacientes de 60 o más años de edad; probablemente ello se debe a que el hombro es una articulación mantenida en relación fundamentalmente por el tomo muscular, el cual disminuye en la edad, a la vez que se le asocia atrofia muscular.

Mecanismo de producción

La luxación ocurre por mecanismos indirectos, generalmente por caída sobre el brazo en abducción hiperextensión y rotación externa, o una tracción del brazo (abducción, rotación externa) o por el choque directo sobre el muñón del hombro.

Codman fue el primero en explicar la luxación basándose en el estudio de la mecánica funcional del hombro.

La rotación interna durante la elevación anterior y la rotación externa durante la abducción tienen una importancia fundamental, ya que si esas rotaciones no se realizan se impide el deslizamiento de la cabeza humeral hacia nuevas aéreas; el humero tropieza contra el acromion y crea un brazo de palanca que empuja fuera de la cavidad glenoidea a la cabeza humeral.

Durante la elevación y hasta los 60º el poder de os rotadores externos balancea a los rotadores internos, no alterando por lo tanto el estado de rotación del miembro, siendo la fuerza hasta aquí desarrollada utilizada para aplicar la cabeza humeral contra la glenoide.

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La acción del musculo Subescapular comienza en la última fase de la abducción cuando la mayor parte de la superficie articular glenohumeral ha sido agotada. Hacia los 150º la diáfisis humeral es casi colinear con la espina de la escapula, su orientación se hace en el mismo plano por lo tanto la distribución de las fibras del Subescapular se harán alrededor del eje mecánico, perdiendo así todo poder rotatorio.

En este estado es donde el Subescapular desarrolla su mayor potencial de contracción, siendo precisamente a los 150º donde el musculo se hace deslizante de la cabeza humeral; esto condiciona un cambio hacia nuevas áreas de contacto hasta alcanzar la superficie el tope de la tuberosidad menor. Esta migración excéntrica de la cabeza humeral está condicionada por el ángulo de declinación del cuello, siendo aquí donde el eje mecánico y el anatómico se hacen coincidentes.

La luxación ocurre entonces porque durante la vida el sujeto trata de alcanzar instintivamente la posición de seguridad ( pivote), haciéndolo de una manera súbita y violenta; un ligero pellizcamiento sinovial u otra razón que por el dolor inhiba la poderosa acción del Subescapular o la retarde, y , por lo tanto, no deslice ( patine) hacia abajo la cabeza humeral, encontrara en la caída a la cabeza con sus aras de rodamiento agotadas, de esta manera, la diáfisis humeral apoyada en ese momento sobre la sólida apófisis acromial, constituirá el brazo de palanca que fuerce a la cabeza humeral a luxarse.

Lesiones Anatomopatológicas 26

La luxación anterior daña a todas las estructuras anteriores del hombro; la cabeza rompe la parte inferior, débil, de la capsula articular y sale a través de la brecha, cuando esto ocurre se asocian otras lesiones que variaran según la intensidad del trauma.

Lesiones Óseas

La glena presenta una fractura o un hundimiento de su borde anteroinferior.

Lesión de Hill Sachs; lesión ósea en la parte póstero-externa de la cabeza humeral, producto del impacto de la misma contra el reborde glenoideo en el momento de producirse la primera luxación. Tendrá importancia en el mecanismo de luxación glenohumeral recidivante.

Puede haber otras lesiones óseas: fractura del tubérculo mayor, de la apófisis coracoides o del cuello del húmero.

26 Benedicte,F. “Reeducación del Hombro”. Edición 1ª. Editorial Paidotribo. Bandolona .2001

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Lesiones ligamentarias

Lesión de Bankart; la cabeza produce desgarro de los ligamentos glenohumerales, desprendimiento del rodete glenoideo del borde anterior e inferior de la glena.

La debilidad constitucional de los ligamentos gelnohumeral inferior y coracohumeral permite un recorrido anormal de la cabeza humeral hacia abajo.

Lesiones asociadas

En los accidentes graves se producen también lesiones vasculonerviosas del nervio axilar (circunflejo) y de la arteria axilar o del plexo braquial.

En las personas de más de 40 años es frecuente la aparición de una ruptura asociada del manguito de los rotadores.

Examen semiológico 27

A la inspección se observa el brazo fijo en abducción de 15 a 30º, el codo flexionado y el antebrazo pronado sostenido por la otra mano del paciente.

El paciente se inclina hacia el lado luxado para que el miembro cuelgue y con su peso traccione hacia distal en un intento de buscar confort y calmar el dolor.

El hombro afectado se presenta achatado, deprimido, habiendo perdido la armonía redondez del hombro normal; el acromion aparece predominante y sobresaliente sobre la piel.

A la palpación se comprueba un notable defecto o depresión por debajo del acromion; la cabeza humeral se palpa en la cara anterior del hombro por debajo de la apófisis coracoides.

27 Cosentino,R. Miembro superior:” Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”.2001

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Según la ubicación de la cabeza humeral luxada existen cinco variedades:

Preglenoidea: la cabeza se ubica por delante de la glenoide.

Subglenoidea: rara, la cabeza se ubica debajo de la glenoide.

Subcaracoidea: la cabeza se coloca por debajo de la apófisis coracoides es la variedad más frecuente de luxación anterior.

Intracoracoidea: la cabeza se ubica por dentro de la coracoides, debajo de la clavícula.

Erecta: la cabeza se ubica por debajo de la glenoides pero en posición vertical.

La variedad de luxación no modifica las maniobras de reducción que realizan.

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Técnicas de reducción

Técnica de Hipócrates: colocar al paciente en decúbito supino.

Pasar una sábana debajo de la axila y amarrarla a la altura del hombro opuesto por contra tracción.

Tracción del brazo con codo extendido en sentido longitudinal el miembro toráxico, mínimo durante 5 minutos.

Técnica de Mhotes: se realiza una tracción de la muñeca y una contra tracción pasando una sábana o una faja por debajo de la axila.

Maniobra de Kocher: se la indica solo en casos con más de 24 hs de evolución. Debe realizarse con suavidad y precaución, porque puede agravar la luxación con una fractura de húmero o aumentar las lesiones ligamentosas y óseas producidas por la luxación. Consta de 4 pasos:

Tracción en el eje del sentido del brazo

Rotación externa

Aducción, llevando el codo hacia la línea media

Rotación interna, llevando la mano hacia el hombro sano

Técnica tradicional de reducción: tracción del miembro superior afectado en dirección del eje del cuerpo; contratación con una sábana apoyada en la parte lateral del tórax (no en la axila). Mientras se tracciona desde el codo se deben efectuar suaves rotaciones del brazo llegando progresivamente a una posición de abducción.

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Luego de la reducción el brazo debe ser inmovilizado en aducción y rotación interna, relajando así la capsula y demás estructuras dañadas. Se efectúa un vendaje de velpeau blando o un cabestrillo tipo Vietnam.

La inmovilización después de la primera luxación, debe der de 3 a 6 semanas, sin embargo, otros autores sostienen que este tiempo no influye en el pronóstico.

Si la persona es mayor de edad, el tiempo de inmovilización será menor. Una persona mayor no tiene mayores requerimientos físicos, pero si lesiones degenerativas; la movilización precoz evita las adherencias y las rigideces.

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Programa de reeducación según (Forthomme bénédicte) 28

El tratamiento tiene por objetivo estabilizar el hombro, conservando una movilidad óptima.

Tras el periodo de inmovilización, el tratamiento de reeducación persigue los objetivos siguientes:

Analgesia:

- Se utiliza la técnica de masajes descontracturantes.

- Aplicación de crioterapia después de la reeducación para prevenir la aparición de una reacción inflamatoria.

.

Recuperación de la amplitud articular:

- Se debe evitar arcos máximos de abducción frontal (130◦ a las seis semanas) y de rotación externa (10◦ a las 6 semanas).

- Los planos de movilización utilizados al principio son el plano de la escápula y el plano sagital.

- Para la recuperación de la amplitud articular se utilizan preferentemente técnicas de movilización activo-asistidas o técnicas más específicas de relajación de los antagonistas.

- La participación del sujeto durante el movimiento le permite sentir mejor la posición de su hombro, desarrollando la alerta propioceptiva.

- El movimiento de retropulsión horizontal- rotación externa, así como las amplitudes terminales en abducción y rotación externa, se reeducan una vez transcurridas las primeras seis semanas sin inducir hiperlaxitud.

Fortalecimiento muscular

28. Benedicte,F. “Reeducación del Hombro”. Edición 1ª. Editorial Paidotribo. Bandolona .2001

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-De todos los grupos musculares insistiendo sobre los rotadores internos, cuya tensión anterior palia el déficit de contención pasiva.

En una primera fase se refuerzan los RI en recorrido interno o medio, los RE en recorrido externo o medio, siempre en posiciones de máxima seguridad, el codo pegado al cuerpo, el antebrazo en posición indiferente.

- Utilización de bandas elásticas o de pequeña cargas completara el fortalecimiento muscular en una segunda fase. Para llevar a cabo el fortalecimiento prudente de los RI y de los RE se debe planificar un trabajo en excéntrico.

- A partir de la 8ª semana se intensificara el fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escapula y periescapulares.

Propiocepción y estabilidad activa:

-La propiocepción continua siendo esencial en la reeducación del hombro inestable

-La estabilidad articular depende de la existencia de un tono y un estado de vigilancia musculares suficientes.

-Los ejercicios propioceptivos se empiezan en posiciones de máxima seguridad

(Aducción, rotación neutra y rotación interna), evolucionando hacia posiciones más inestables (flexión, abducción, rotación externa).

- Es primordial el aprendizaje del control excéntrico de los RI en posiciones extremas, pues la frecuencia lesional se presenta en estas amplitudes.

Tratamiento

Desde la fecha de inicio de tratamiento a T.O han transcurrido un mes y 6 días. Actualmente MM se encuentra realizando ejercicios de la fase 1 y comenzando con ejercicios de la fase 2 a del protocolo de rehabilitación de hombro.


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Actualmente se está trabajando en lo siguiente:

Ejercicios activos

-Elevación de hombro

-Antepulsion y retropulsión de hombro

-Flexión- extensión de codo y mano.

-Pendulares de Codman

Ejercicios de movilizaciones pasivas en camilla.

Movilización mediante la técnica de diagonales de Kabat.

Ejercicios decaoaptadores.

Ejercicios activos con barra en posición bípeda.

-Ejercicio de flexión anterior de hombro.

-Ejercicios de rotaciones de hombro con flexión de codo y antebrazo pronado.

-Ejercicios de abducción y aducción de hombro con codo extendido y antebrazo pronado.

-Ejercicio de extensión de hombro.

Ejercicios isométricos de rotadores internos y externos de hombro sobre pared.

Ejercicios propioceptivos sobre pelota.

Imágenes de los ejercicios realizados en el proceso de rehabilitación de Terapia Ocupacional.

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Ejercicios activos de elevación de hombro

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Ejercicio activo de antepulsión de hombro, la acción muscular está a cargo de los músculos: Pectoral mayor, Pectoral menor, Serrato mayor.

Ejercicio de retropulsión de hombro, la acción muscular está a cargo de los músculos: Romboides, Trapecio (porción media), Dorsal ancho.

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Ejercicio activo de flexo- extensión de codo. La acción muscular está a cargo de los músculos: flexión (bíceps braquial, supinador largo, braquial anterior). Extensión (tríceps braquial, Anconeo)

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Movilización mediante técnica de terapia manual con tracción del miembro superior

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Movilización mediante técnica de terapia manual con tracción del miembro superior. La tracción se mantiene durante todo el movimiento .Los efectos terapéuticos de la tracción son debidos a la estimulación de los receptores en la articulación. A su vez que la tracción también actúa como un estímulo de estiramiento por elongación de los músculos.

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Ejercicio bilateral de flexión anterior de hombro. Trabajo muscular grupo flexor de hombro. Coracobraquial, fibras anteriores del deltoides, porción larga de bíceps y fibras claviculares del pectoral mayor.

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Ejercicio bilateral de extensores de hombro. Trabajo muscular de extensores de hombro (deltoides posterior, dorsal ancho y redondo menor)

Ejercicios de abductores de hombro. Trabajo muscular de abductores de hombro

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Ejercicios Isométricos.

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Estimulación propioceptiva a través de ejercicios de contracción isométrica de los grupos musculares rotadores externos de hombro (Infraespinoso, redondo menor) y grupo muscular rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y Subescapular). Los ejercicios isométricos generan tensión produciendo un mayor reclutamiento de UM, sin producir movimiento.

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Diagonales de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la extremidad permite trabajar la propiocepción.

Patron Extensor: hombro( Ext- Add- Rot Int),codo (Ext),antebrazo (Pronado),muñeca(Flex Cubital) y mano (Flex y Add).

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Patrón Flexor: hombro (Flex +Abd + Rot Ext), codo (Ext), antebrazo (Supinado), muñeca (Ext Radial), dedos (Ext +Abd).

Utilización de las diagonales de kabat , utilizamos la información táctil de origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.

En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo

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patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los miembros, y para ello:


2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un potencial de fuerza máximo.


4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el movimiento y dar tono a músculos más débiles.

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Ejercicios con Pelota

Ejercicio de elevacion y descenso de hombro sobre pelota, con estabilizacion de la mano del terapeuta en hombro que a su vez aumenta el estimulo popiceptivo.

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Ejercicio de abducción escapular sobre pelota. El terapeuta acompaña el movimiento del paciente con una mano y con la otra hace un estímulo propioceptivo a nivel escapular.

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CASO N°3

FRACTURA PROXIMAL DE HUMERO

Nombre y Apellido: H C

Edad: 26 Años

Diagnóstico: fractura proximal de humero

Fecha del accidente: 02/12/2013

Mecanismo de lesión: caída en moto, trauma directo sobre cara lateral del humero

Cirugía: 09/12/2013

Tipo de cirugía: reducción y osteosíntesis de fractura proximal humero izquierdo

Nº de HC: 301.033

Fecha de ingreso a Terapia Ocupacional: 19/12/2013

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Imagen radiológica: 02/12/2013


FRACTURA PROXIMAL DE HúMERO

El húmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que está ubicado exactamente en la región del brazo. Se articula a superior con la escápula, por

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Imagen tomográfica: 03/12/2013

Reducción y osteosíntesis


medio de la articulación del hombro o articulación glenohumeral, y a inferior con el cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo.

Cara anterior de humero izquierdo

Cara posterior de humero izquierdo

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PRINCIPIOS GENERALES

La fractura del húmero proximal se observa en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada. En pacientes jóvenes se producen por traumatismos de alta energía.

CLASIFICACIÓN

La mayoría de las clasificaciones se refieren al nivel anatómico de la fractura o al mecanismo mediante el cual ella se produjo.

En la clasificación de Neer se toma en cuenta el rol que desempeñan las inserciones musculares en el desplazamiento de los fragmentos; se debe recordar que el músculo subescapular se inserta en la tuberosidad menor o troquín y el supraespinoso y los rotadores externos se insertan en la tuberosidad mayor o troquiter.

CLASIFICACIÓN DE NEER

Toma en cuenta que en toda fractura del extremo proximal del húmero pueden existir uno, dos, tres o cuatro fragmentos mayores que son los siguientes:

1. Cabeza humeral

2. Tuberosidad menor o troquín

3. Tuberosidad mayor o troquiter

4. Diáfisis humeral

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El posible desplazamiento de cada uno de los cuatro fragmentos mayores da lugar a considerar los siguientes grupos:

GRUPO I: Fracturas sin desplazamiento o desplazamiento mínimo

Incluye todas las fracturas independientemente del número de trazos que muestren las radiografías; lo cierto es que ningún fragmento esta desplazado más de un centímetro ni angulado más de 45°.

Luego de un breve periodo de inmovilización relativa se comienza con reeducación funcional. Constituyen más del 85% de las fracturas del extremo proximal de húmero.

GRUPO II: Fracturas con desplazamiento del fragmento articular

Constituyen las fracturas del cuello anatómico del húmero; son raras. El fragmento puede necrosarse por avascularidad.

Se las observa mejor en radiografías antero-posteriores del hombro tomadas con el brazo en rotación externa.

GRUPO III: Fracturas con desplazamiento de la diáfisis humeral

Este tipo de fractura ocurre a nivel del cuello quirúrgico. La cabeza se mantiene en posición normal ya que el manguito rotador se encuentra indemne. La diáfisis humeral está desplazada más de un centímetro y angulada más de 45°.

En el adulto se observan tres tipos:

1-La fractura a nivel del cuello quirúrgico esta impactada y la angulación, en valgo, es mayor a 45°, por lo cual, de consolidar en esa posición, causaría una limitación permanente en la abducción.

2-La diáfisis humeral se ha separado de la cabeza y nivel del cuello quirúrgico y se ha desplazado hacia medial y anterior llevada por el músculo pectoral mayor. Puede provocar lesiones vasculares y nerviosas.

Es una fractura muy inestable.

3-Se trata de la fractura conminuta a nivel del cuello quirúrgico del húmero. Se alinea con tracción esquelética desde el olecranon, al cenit.

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GRUPO IV: Fracturas con desplazamiento del troquiter

Existe un desgarro longitudinal del manguito rotador.

La tuberosidad mayor, fracturada, asciende más de un centímetro. Aunque se acompañe de una fractura no desplazada del cuello quirúrgico, se trata de una fractura a dos segmentos (el troquiter y el resto del húmero), y la cabeza humeral se mantiene en una posición neutra normal.

Pero si la fractura del cuello quirúrgico fuera completa y permitiera el desplazamiento medial de la diáfisis humeral, tendríamos una fractura a tres fragmentos; en esta situación, el músculo subescapular, insertado en el troquín, lleva a la cabeza humeral en rotación interna, la superficie articular mira hacia atrás (posterior). La rotura del manguito rotador se ha exagerado.

Es evidente que la reducción no quirúrgica se hace casi imposible. Sin embargo, la inserción del subescapular (y otras partes blandas) en el troquín aseguran la buena vascularización de la cabeza humeral.

GRUPO V: Fracturas con desplazamiento del troquín

Cuando ocurre una avulsión aislada se trata de una fractura a dos segmentos; puede asociarse una fractura sin desplazamiento del cuello quirúrgico del húmero.

Si la fractura a nivel del cuello quirúrgico se desplaza se convierte en una fractura a tres fragmentos y la cabeza o segmento articular aparece en abducción y rotación externa puesto que es traccionado por los músculos supraespinoso y rotadores externos; la superficie articular mira hacia adelante (al abordarla quirúrgicamente da la falsa imagen de estar luxada).

El segmento articular conserva buena vascularización que le llega a través de las abundantes inserciones de partes blandas en su parte posterior.

Si también se desprende el troquiter se ha convertido en una fractura a cuatro fragmentos; la cabeza humeral queda desprovista de circulación. El segmento articular generalmente está desplazado hacia afuera, entre las tuberosidades retraídas; en esta

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situación la superficie articular ha perdido contacto con la cavidad glenoidea y el término “fractura-luxación lateral” resulta ser muy descriptivo.

GRUPO VI: Fracturas-luxaciones

Son fracturas que ocurren acompañando a verdaderas luxaciones, lo cual implica amplia lesión capsular y ligamentaria. La cabeza humeral luxada se desplaza hacia adelante y abajo o (menos frecuentemente) hacia posterior.

En las fracturas-luxaciones a dos y tres fragmentos la vascularización de la cabeza humeral se encuentra asegurada puesto que una de las tuberosidades con sus inserciones de partes blandas permanece en continuidad con el segmento articular.

En las fracturas-luxaciones anteriores a tres fragmentos el troquín siempre permanece formando parte del segmento articular, y en las fracturas-luxaciones posteriores a tres fragmentos el troquiter permanece unido al segmento articular y asegura su vascularización.

Neer incluye en el grupo vi a las fracturas de las superficies articulares en las que una parte de la cabeza humeral está luxada; ellas son: a) fracturas “por impresión” (mecanismo: la cabeza apoya o choca violentamente contra el reborde anterior o posterior de la cavidad glenoidea y es cizallada por este); cuando el fragmento representa más del 20% de la superficie articular; la reluxación es habitual; b)fracturas “por estallido” (mecanismo: la cabeza humeral es aplastada por el agente vulnerante sobre el yunque de la cavidad glenoidea) y hay fragmentos osteocartilaginosos extruidos).

TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE NEER

GRUPO I: Fracturas sin desplazamiento o desplazamiento mínimo

Los fragmentos óseos se mantienen unidos por impactación y por la integridad de los tejidos blandos que los rodean y se insertan en ellos.

En estas fracturas sólo se debe mantener el miembro con un collar y una muñequera (o cabestrillo Velpeau en pacientes de mucha edad) durante tres semanas. Efectuar ejercicios de inmediato; la recuperación funcional es completa en 8 a 10 semanas.

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GRUPO II: Fracturas con desplazamiento del fragmento articular

El trazo de la fractura es intraarticular y son de difícil reducción y contención por medios ortopédicos.

Son pacientes de edad avanzada que se benefician, casi siempre, de reeducación funcional muy precoz.

Por excepción está indicada la osteosíntesis, la resección del fragmento articular o la inserción de una prótesis de reemplazo.

La consolidación viciosa y la necrosis avascular constituyen las complicaciones más frecuentes.

GRUPO III: Fracturas con desplazamiento de la diáfisis humeral

Se consideran cuatro posibilidades:

A)Fracturas engranadas del cuello quirúrgico

Son estables por indemnidad parcial del periostio.

Cuando existe una angulación superior a los 45° deben ser reducidas ortopédicamente para evitar una limitación permanente de la abducción, la aducción o la flexión , de acuerdo a que la angulación sea en aducción o varo, en abducción o valgo o en retropulsión, respectivamente.

La contención se efectúa con un vendaje de Velpeau, un yeso colgante o un yeso toracobraquial, durante seis semanas.

Solo la reducción o la inestabilidad manifiesta pueden exigir tratamiento quirúrgico.

B) Fracturas no engranadas del cuello quirúrgico

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La cabeza humeral (fragmento proximal) se desplaza en abducción y rotación externa y la diáfisis humeral (fragmento distal) se desplaza hacia adentro y hacia adelante llevada por la contracción del músculo pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor.

Son fracturas inestables. Lograda la reducción ortopédica se inmoviliza en vendaje de Velpeau mantenidos durante seis semanas.

Si no se consigue la reducción (frecuente interposición del tendón del bíceps), se efectúa osteosíntesis quirúrgica.

C) Fracturas no engranadas del cuello quirúrgico

Son bien alineadas mediante la tracción esquelética transolecraneana; luego de tres semanas se las contiene en aparato enyesado.

Son pasibles de tratamiento quirúrgico en pacientes con buen estado óseo.

D) Fracturas y desprendimientos epifisarios

En lactantes y niños pequeños se observa el desprendimiento epifisario sin fragmento epifisario.

En niños mayores y adolescentes predomina el desplazamiento epifisario con un fragmento metafisario postero-interno.

En estos casos se efectúa reducción bajo anestesia general y contención en aparato enyesado toracobraquial durante seis semanas. Si ella fracasa (interposición del bíceps), reducción quirúrgica y osteosíntesis.

GRUPO IV: Fracturas con desplazamiento del troquíter

El troquíter puede desplazarse bajo el acromion o hacia afuera.

Cuando existe al mismo tiempo una fractura desplazada del cuello quirúrgico la cabeza humeral es llevada en rotación interna por el subescapular de manera que su superficie articular mira hacia atrás. Son fracturas a tres fragmentos.

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Las fracturas a dos fragmentos luego de reducidas son contenidas en un aparato enyesado toracobraquial en abducción; si la reducción ortopédica no se logra se reduce quirúrgicamente realizando osteosíntesis mediante tornillo o grapa.

En las fracturas a tres fragmentos con la superficie articular mirando hacia atrás el tratamiento debe ser quirúrgico.

En las fracturas a cuatro fragmentos (cuando también se desprende el troquín), la necrosis avascular de la cabeza humeral es inevitable; se indica el reemplazo protésico.

GRUPO V: Fracturas con desplazamiento del troquín

En las fracturas a dos segmentos (avulsión del troquín arrancado por el subescapular) se efectúa la osteosíntesis del mismo.

Si se agrega el desplazamiento de la fractura del cuello quirúrgico del húmero (fractura a tres fragmentos), la cabeza humeral es llevada en rotación externa y abducción exagerada, y la superficie articular que mira hacia adelante aparece de inmediato en el campo quirúrgico cuando se efectúa el abordaje para realizar una osteosíntesis.

Si también se fractura y se retrae el troquiter (fractura a cuatro fragmentos) la vascularización de la cabeza está anulada; se indica el reemplazo protésico.

GRUPO VI: Fracturas-luxaciones

En el caso de las luxaciones acompañadas de fractura de troquiter se debe efectuar la reducción ortopédica de la lesión y mantener el miembro en un vendaje de Velpeau durante tres a cuatro semanas.

En las fracturas-luxaciones propiamente dichas, el tratamiento debe ser quirúrgico (reducción de la luxación y osteosíntesis de los fragmentos). En las fracturas-luxaciones a cuatro fragmentos la avascularidad del segmento cefálico llevaría al mismo a la necrosis; en estos casos está indicada la resección de la cabeza humeral y su reemplazo protésico. Otra alternativa seria la resección del manguito rotador en el muñón de la diáfisis pero el resultado funcional seria, seguramente, pobre.29

29 Cosentino, Rodolfo, Cosentino Rodolfo V.; Miembro Superior: semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas; Edit. Punto y Letra; Buenos Aires; 2001.

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Las fracturas proximales de humero pueden ser producidas por un trauma de origen indirecto, que suceden cuando se origina sobre el talón de la muñeca o bien sobre codo con brazo en extensión, por un trauma directo sobre la cara lateral del humero de manera impactada.

Objetivo Ortopédico

Alineamiento:

- Mantener la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea

- Reducir la tuberosidad mayor y menor para mantener la función rotatoria

- Conseguir un ángulo del cuello de 130° a 150° y un ángulo de 30°

De retroversión

Estabilidad:

Se consigue mediante la inmovilización externa en fracturas no desplazadas y mediante inmovilización interna en fracturas desplazadas (abierta o percutánea) de una fractura desplazada de dos y tres fragmentos y de endoprótesis en fracturas de cuatro fragmentos.

Objetivo de rehabilitación :

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TRATAMIENTO

Paciente con fractura proximal de humero, grupo 3 según la clasificación de Neer, al que se le realizo reducción y osteosíntesis de humero izquierdo; ingreso a terapia ocupacional pasado los 10 días con cabestrillo Vietman.

-Disminuir el edema del miembro afectado

-Tratamiento de cicatriz según la etapa de la misma

-Ejercicios activos de estructuras indemnes

-Movilización pasivas

-Ejercicios pendulares de codman

-Ejercicios de relajación pendular que favorece la sensopercepcion de elongación global

-Retiro progresivo de cabestrillo

-Ejercicios de ascenso, descenso, antepulsion y retroversión escapular.

En este momento la paciente se encuentra, según el protocolo de hombro en la fase 2 a, con algunos ejercicios de la fase 2 b



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-Ejercicios activos en posición bípeda con barra:

Ejercicios de flexión de hombro

Ejercicios en pared:

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Trabajo muscular de grupo flexor (coracobraquial, fibras claviculares, pectoral mayor, deltoides anterior, porción larga del bíceps.

Se le brinda un estímulo propioceptivo a través de la cinta elástica para el descenso de la cabeza humeral y así alinear hombros.


Ejercicios de flexión anterior de hombro

Ejercicios de rotación de hombro con flexión de codo y antebrazo pronado:

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Ejercicio activo de flexión anterior

de hombro bilateral sobre pared a

diferentes alturas, se produce una

contracción grupo muscular flexor

de hombro (deltoides anterior,

pectoral mayor, Coracobraquial y

bíceps braquial). Realizando este

ejercicio la pared nos brinda un

estímulo táctil exteroceptivo, le


Ejercicios de abducción de hombro con codo extendido

Ejercicios de extensión de hombro

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Trabajo muscular grupo rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) e internos (pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho y subescapular) de hombro con gravedad eliminada. Ejercicio activo-asistido,

Ejercicio bilateral activo- asistido para contaer el grupo muscular Abductor de hombro (deltoides medio y supraespinoso) y aductor ( subescapular, redondo mayor, pectoral mayor,y dorsal ancho)


Ejercicios de rotación interna de hombro con barra por detrás de la espalda

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Trabajo muscular activo-asistido de extensores de hombro (deltoides posterior, dorsal ancho y redondo mayor)


Ejercicios con pelotas de diferentes tamaños

Se trabaja utilizando a la pelota como elemento que brinda estimulación propioceptiva en diferentes posiciones del hombro, a través de una cadena cinemática cerrada

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Ejercicio activo-asistido de rotadores internos de hombro, realizando un movimiento de abducción de hombro y flexión de codo.


Ejercicios en camilla

-Ejercicios de elongación y estiramiento (al llegar a la posición final mantener unos 15 segundos)

o La paciente entrelaza las manos, llevando al miembro afectados hacia la flexión de hombro, provocando un estiramiento pasivo de los músculos flexores de hombro con elongación de los músculos extensores de hombro.

o Flexión en posición supina, utilizando la camilla como elemento estabilizador de escapula y pasado los 90° se utiliza la gravedad para colaborar a completar el arco de movimiento

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Ejercicios de tronco y miembro superior para favorecer la elongación de las fibras musculares, lo cual brinda un estímulo de sensopercepcion global a todo el miembro


o También se trabaja con abducción , y rotaciones en esta posición

Movilizaciones pasivas

o movilizaciones pasivas en diferentes direcciones para ganar amplitud articular, prevenir rigidez y durante el estiramiento pasivo en dirección al movimiento estimular a los mecanoreceptores.

o

o movilizaciones de cintura escapular

-se trabaja a través del estímulo propioceptivo en los diferentes rangos de movimiento de la escapula

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En dirección a la flexión

Ubicación de la escapula en 30° de flexión y hombro en abducción y se realiza rotación interna y externa

Abducción de hombro


-La presión sobre un musculo (estimulo exteroceptivo) ayuda a la capacidad del musculo para contraerse.

-La aplicación de presión en sentido contrario al movimiento en cualquier punto del miembro móvil, estimulara a los músculos sinérgicos para reforzar el movimiento.

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Anteposición de escapula, con resistencia.

Movilización de antepulsión de hombro.

Movimiento hacia retropulsion de hombro, a través de la mano se le brinda un estímulo propioceptivo acompañado de una orden verbal hacia la dirección que se necesita

Movilización hacia la elevacion


o movilización en dirección de las diagonales de Kabat

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Se trabaja con el despegue de escapula.

1º diagonal funcional: patrón extensor

Hombro: aducción + rotación interna + extendido

Codo: extendido

Antebrazo: pronado

Muñeca: flexión cubital y mano en flexión y aducción

Patrón flexor

Hombro: abducción + rotación externa + flexión

Codo: extendido

Antebrazo: supinado

Muñeca: extensión radial y dedos extendidos y abd


Patrón flexor: hombro (Flexionado+ Aducción + Rotación Interna), codo (Flexión),

antebrazo ( Pronado) muñeca ( Flexión Radial) dedos ( Flexión y Aducción).

Patrón Extensor: hombro (Extensión + aducción +Rotación Interna), Codo (Extendido),

antebrazo (Supinado), muñeca (Extensión Radial), Mano (Extensión + Abducción).

Utilizamos la información táctil de origen superficial y profundo, como la posición articular o el

estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que

pondrá en funcionamiento el sistema muscular.

En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de

energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por

desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo

patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los

miembros, y para ello:


2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un

potencial de fuerza máximo.

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4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el

movimiento y dar tono a músculos más débiles.

Durante el proceso de rehabilitación se seguirá trabajando sobre la importancia de la rehabilitación de la propiocepcion de hombro y un plan de fortalecimiento que permita la estabilidad del complejo articular del hombro a través de la ejercitación de ligamentos y músculos que permiten un normal funcionamiento en actividades del diario vivir.

Se trabaja con el paciente acerca de la importancia de la conciencia de la postura, y la realización de los ejercicios de manera graduada y lenta para una mejor adaptación de los componentes de la articulación al plan de tratamiento.

Caso 4

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MANGUITO ROTADOR

Nombre y apellido: MD

Edad: 60 años

Puesto laboral: filetero

Diagnóstico: Ruptura de Manguito Rotador

Fecha del accidente: 07/11/2013

Mecanismo de lesión: Al tirar de un cajón, sintió un dolor fuerte en hombro izquierdo

Fecha de cirugía: 13/12/2013

Tipo de cirugía: AVC complejo de hombro izquierdo (se le colocaron dos arpones)

Nº de HC: 309.031

Fecha de ingreso a Terapia Ocupacional: 08/01/2014

Radiografía pre-quirúrgica

11/12/2013

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Radiografía post-quirúrgica

13/12/2013

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AVC complejo de hombro izquierdo con colocación de arpones


30Se llama así a un conjunto de cuatro músculos cuyo nacimiento está en la escapula y sus tendones se fusionan en la capsula subyacente al insertarse al troquin (subescapular) y al troquiter (supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor).

La inserción de los tendones mencionados en la forma de un manguito continuo alrededor de la cabeza humeral permita rotar al humero en una variada infinita de momentos y oponerse a las fuerzas del deltoides y de los pectorales.

Cabe considerar al tendón de la porción larga del bíceps como parte funcional del manguito rotador: nace en la carilla supraglenoidea de la escapula, transcurre entre el subescapular y el supraespinoso y sale del hombro a través de la corredera bicipital. La tensión en la porción larga del bíceps es útil para comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea. A demás tiene a posibilidad de guiar la cabeza humeral en los movimientos de elevación en el cual la corredera se desplaza sobre el tendón del bíceps.

Los músculos del manguito rotador poseen tres funciones:

Rotar al humero respecto de la escápula

Comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea ( importante en el mecanismo estabilizador de la escapula),lejos de la fricción con el acromion a lo cual contribuye el tendón de la porción larga del bíceps

Brindar equilibrio muscular para evitar direcciones no deseadas del movimiento humeral

En cuanto a la anatomía vascular de los tendones del manguito rotador, se describe una zona del supraespinoso (el ángulo anterior del tendón cerca de la inserción) con deficiencia de vascularización, donde fácilmente ocurren rupturas y se deposita calcio.

30 Rockwood. Hombro ( 2do tomo) 2da Edicion. Cap 15 pag 751 a 841

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Mecanismo de lesión

La causa principal de la degeneración tendinosa es el envejecimiento, aparecen como causa secundaria los esteroides y la artritis reumatoidea. A semejanza de los demás tejidos conectivos del organismo, las fibras del tendón del manguito se debilitan con el desuso o el envejecimiento, al ser cada vez más débiles se necesita cada vez de una fuerza menor para que se produzca la lesión.

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El manguito está sometido a factores adversos como tracción, compresión, contusión, abrasión subacromial, inflamación.

Sus lesiones, en forma típica, comienzan en el sitio en que quizás sean máximas las cargas: en la cara profunda de la inserción del supraespinoso cerca de la porción larga del bíceps.

Cada episodio de falla de las fibras genera por los menos cuatros factores adversos:

Incrementa las fibras en zonas vecinas indemnes

Desprende fibras musculares del hueso, disminuyendo así la fuerza de los músculos del manguito

Al distorsionar la anatomía, deteriora el aporte de sangre a las fibras del tendón , lo que lleva a una isquemia local progresiva

El daño tendinoso queda expuesto al líquido articular, esto impide la formación de un coagulo de fibrina disminuyendo todavía más la capacidad de cicatrización.

Aun cuando el tejido cicatriza no tiene la resistencia normal del tendón y queda expuesto a un mayor riesgo de lesionarse. De no haber reparación, tiende a continuar los procesos degenerativos del tendón hasta originar un defecto total. Una vez afectado el supraespinoso, puede propagarse en sentido posterior al resto del músculo, continuando con el infraespinoso y luego el subescapular.

Con el desgaste progresivo del tendón del manguito rotador se pierde el efecto espaciador y la cabeza humeral queda libre para desplazarse hacia arriba lo cual impone una mayor carga a la porción larga del bíceps.

El desgaste del manguito lleva al deterioro del mecanismo de compresión de la cavidad que es parte de la estabilidad de la articulación glenohumeral. En las etapas iniciales de las fallas, la compresión de la cabeza humeral se vuelve menos eficaz para resistir la tracción ascendente del deltoides, originando los desgarros parciales y dolor a la contracción muscular. El dolor genera la inhibición refleja de la acción muscular, que a su vez junto con la perdida de la potencia, hace que el musculo sea menos eficaz a la estabilización y equilibrio. Sin embargo, en la medida en que este intacta la cavidad glenoidea, la acción compresiva del resto de los músculos del manguito rotador pueden estabilizar la cabeza humeral.

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Si el manguito debilitado no impide que esta cabeza se eleve con la tracción del deltoides, los elementos residuales del manguito rotador quedaran comprimidos entre ella y el arco acromiocoracoideo, por lo cual los movimientos humero-escapulares generaran abrasión de dichas estructuras.

En el ligamento acromiocoracoideo aparecen osteofitos degenerativos por tracción, debida a la presión que genera la cabeza humeral sobre dicha estructura. El desplazamiento ascendente de la cabeza humeral también desgasta el labio glenoideo superior y el rodete, las cuales entorpecen que la cabeza humeral quede centrado después de la regeneración del manguito rotador.

Los defectos crónicos de la degeneración del manguito rotador suelen acompañarse de atrofia, degeneración grasa, retracción y perdida de la excursión, las cuales muchas veces impiden la reparación quirúrgica y dichos factores son irreversibles.

31Los cuadros de afectación del manguito rotador pueden afectar todas las capas o solo algunas de ellas, ser agudos o crónicos, traumáticos o degenerativos. La magnitud de cada cuadro varía desde la distensión muy leve, hasta la ausencia total de los tendones del manguito. Entre los factores que contribuyen se encuentran los traumatismos, desgaste, isquemias y también abrasión subacromial.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

- rigidez de hombro

- inestabilidad

- debilidad

- crepitación

-abrasión subacromial

Cuadros clínicos relacionados con lesión del manguito rotador

31 Quesnot, Chanussot “ Rehabilitación del Miembro Superior” Editorial Medica Panamericana.2010

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Falla asintomático del manguito: el paciente no siente molestias, pero en estudios imagenologicos se corrobora un defecto de espesor total en el tendón del manguito

Tensión capsular posterior: el hombro muestra limitación en su arco de rotación interna en abducción, en aducción horizontal externa con codo en extensión, en rotación interna del brazo sobre la espalda y flexión.

Abrasión subacromial: el hombro muestra crepitación sintomática conforme al humero rota por debajo del acromion.

Lesión parcial del manguito: la contracción de los músculos afectados del manguito de tipo isométricos contra resistencia, es dolorosa y débil. Es frecuente que se acompañe de tensión capsular posterior, los estudios imagenologicos pueden mostrar adelgazamiento del tendón del manguito, pero no abarca a todas las capas del tendón.

Desgarro completo del manguito: la contracción isométrica de uno o más músculos del manguito es dolorosa y débil. En los estudios se identifica un defecto completo de uno o más de los tendones del manguito.

Artroplastia por desgarro del manguito: es débil la contracción de los músculos de tipo isométrico contra resistencia, los movimientos acromiohumerales y los glenohumerales originan crepitación. La radiografía advierte traslación superior de la cabeza humeral respecto al acromion, perdida del cartílago articular en la porción superior de la cabeza humeral

Acromioplastía fallida

Cirugía fallida del manguito.

Tratamiento

En las etapas iniciales de estos pinzamientos y en las roturas traumáticas intrasustancia, que tienen menos de un 50% de compromiso, el procedimiento es conservador, por lo que se hace un tratamiento kinésico que va orientado a ejercicios de tipo regenerativos que ayudan a que esto cicatrice, manteniendo la estructura y la elasticidad.

En cambio, cuando hay una rotura de espesor completo el tratamiento es quirúrgico. En éste lo que se hace es reinsertar el tendón, que iba adherido al hueso, a través de un

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implante llamado ancla, que es un tornillo metálico o reabsorbible que con un par de suturas se reinserta en la superficie ósea.

En general una cirugía de reparación del manguito rotador dura alrededor de una hora y media. El tiempo de la intervención quirúrgica va a depender del tamaño y de otras patologías asociadas que tenga el paciente. La operación se hace con anestesia general.

-32Pruebas para detectar patología del manguito rotador:

NEER

El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo antero inferior del acromion y provocar dolor.

HAWKINS

El explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo a 90 grados con el codo en 90 grados de flexión, tras lo cual realiza una rotación interna de hombro descendiendo el antebrazo.

32 Luna Jordan,A; Mendoza Tapia,M; Rodriguez Viesca,M; Urbina Arronta,L; “ Plan de Tratamiento para el Manguito Rotador Postquirúrgico” efisioterapia.net 2010www.efisioterapia.net/articulos/plan-tratamiento-el-manguito-rotador-postquirurgico

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YOCUM

Se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro homolateral. Es positivo si hay dolor.

PATTE

El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación.

GERBER

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Se le solicita al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular.

33 Cirugía de manguito rotador

Uno de los principales objetivos del tratamiento quirúrgico es la reparación de las rupturas del manguito rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre músculo y hueso de modo que se pueda recuperar la fuerza y la función.

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido un tratamiento conservador previo de más de 12 meses, afectación severa o una ruptura del manguito de más de 1 cm2 con síntomas tendinosos.

Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres primeras semanas para evitar que se produzca retracción, fibrosis y degeneración de los bordes tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crónicos, la cirugía está indicada para aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que insistir que sobre todo está indicada para aliviar el dolor No debe operarse un paciente que sólo presente una impotencia funcional.

En la mayor parte de los procedimientos de reparación del manguito rotador el paso primordial es la reparación primaria del desgarro, la adecuada descompresión del espacio

33 Rockwood. Hombro (2do tomo) 2da Edición. Cap. 15 pag 751 a 841

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subacromial, incluidas la bursectomía subacromial, la acromioplastia o la acromiectomía parcial, y la liberación del ligamento coracoacromial.

Recomendaciones Generales:

-Realizar los movimientos dentro del arco de movimiento, utilizando el dolor como limite

-Realizar los ejercicios indicados por el terapeuta y si es necesario repetirlos en el hogar

-Los ejercicios deben de ser realizados de manera lenta y progresiva

Durante la primera fase que incluye las cuatro primeras semanas después de la operación, se trabaja con ejercicios de:

Elevación de hombro

Antepulsion y retropulsión de hombro

Flexo- extensión de codo y mano

Pre-pendulares de codman (con codo flexionado)

Ejercicios en camilla: movilizaciones pasivas con tolerancia al dolor ( realizar tracción axilar en Todo el recorrido del movimiento, con énfasis entre los 60° y 120°)

-En supino: flexión en un plano sagital y abducción en un plano coronal, los primeros días hasta 90°, luego aumentar gradualmente hasta 120°, rotaciones leves en el plano escapular(después de los 25 días)

-Decúbito lateral; elevación y descenso de hombro, antepulsión de hombro facilitando la abducción

En pacientes que presentan mucha rigidez se le indica a la 4º semana que comience con ejercicios de elongación

La fase 1, dura los primeros 30 días, de los cuales el uso de cabestrillo va a depender de que en la operación se hayan colocado arpones o no

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En este caso paciente de más de dos meses de realizada la cirugía, refiere mucho dolor en la zona anterior del brazo y hacia la v deltoidea, se lo ha infiltrado en dos oportunidades y se le han realizado pruebas exploratorias de dolor y se comprobó que presenta inflamación de la porción larga del bíceps. Se han suspendido todos los ejercicios de flexión de hombro y codo y se le ha indicado crioterapia, terapia myofascial reléase, y se le ha colocado un taping para relajar la zona afectada, y continuar con las movilizaciones pasivas.


Paciente que se encuentra, en este momento, según el protocolo general de hombro en la fase 2ª con suspensión de algunos ejercicios.


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- Se realizan los ejercicios de elevación y descenso de cintura escapular


o Se trabajan con ejercicios activo- asistido, para la adaptación de las diferentes de estabilizadores dinámicos y estáticos, como así también de los receptores propioceptivos que se encuentran en cada estructura.

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Descenso de cintura escapular

Antepulsion de cintura escapula

Bascula externa

Retropulsion de cintura escapular

Bascula interna


o Se realizan ejercicios pendulares de hombro de decoaptación y estiramiento de las fibras.

-Ejercicios que colaboran en la propiocepción global del miembro.

-Estiramiento: Se produce cuando un musculo se elonga; el estímulo de estiramiento se utiliza durante las actividades normales como movimiento preparatorio para facilitar la contracción muscular34

34 Adler,s.s; Beckers,D; Buck,M “ la Facilitación Neuromuscular propioceptiva en la práctica”2da Edición Revisada. Editorial Medica Panamericana 2002

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Se trabaja con ejercicios de rotación externa e interna

Ejercicios de abducción y extensión, controlados (que no produzcan dolor)


o Movilización de escapula en diferentes direcciones y con resistencia. Siempre se le agrega, a través de la mano del terapeuta un estímulo propioceptivo en dirección a donde debe dirigir la articulación.

o se trabaja a través del estímulo propioceptivo en los diferentes rangos de movimiento de la escapula

o La presión sobre un musculo (estimulo exteroceptivo) ayuda a la capacidad del musculo para contraerse.

o La aplicación de presión en sentido contrario al movimiento en cualquier punto del miembro móvil, estimulara a los músculos sinérgicos para reforzar el movimiento.

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Se trabaja sobre el borde interno de la escapula y la zona periartricular del hombro para descontracturar


o Movilizaciones pasivas del segmento hacia diferentes direcciones; se utiliza la tracción y la aproximación.

-Tracción: es la elongación del tronco o de una extremidad; knott y Voss, junto con sus colaboradores pensaron que los efectos terapéuticos de la tracción son debido a la estimulación de los receptores propioceptivos de la articulación. La tracción también actúa como un estímulo de estiramiento por elongación. Su objetivo terapéutico:

Facilitar el movimiento

Ayudar a la elongación del tejido muscular cuando se utiliza el reflejo de estiramiento

Resistir alguna parte del movimiento

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Se lo orienta para que sepa hacia donde debe realizar el movimiento

Se trabaja con activo - resistido de cintura escapular.


Movilizaciones pasivas en dirección a la flexión y abducción

Movilizaciones pasivas en dirección a la rotación interna y rotación externa

Se utilizan las diagonales de Kabat

Utilizacion de las diagonales de kabat , utilizamos la información táctil de

origen superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de

tendones y músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que

pondrá en funcionamiento el sistema muscular.

En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o

desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular

potente estimula, por desbordamiento de energía, a un músculo o grupo

muscular más débil. Dentro del mismo patrón de movimiento ésta irradiación

se propaga de la parte proximal a la distal de los miembros, y para ello:

1.- El terapeuta colocará las manos en oposición a la dirección del movimiento

deseado.

2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el

uso de un potencial de fuerza máximo.


4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para

guiar el movimiento y dar tono a músculos más débiles

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Primera diagonal funcional

Patron Extensor : hombro( Extendido-Aducido y Rotado Internamente),codo

(Extendido),antebrazo (Pronado),muñeca(Flexion Cubital) y mano (Flexionada

y Aducida)

Patrón Flexor : hombro (Flexionado +Abducido + Rotado Externamente), codo

(Extendido), antebrazo (Supinado), muñeca (Extension Radial), dedos

(Extendido +Abducido).

Segunda diagonal funcional

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Patrón flexor: hombro (Flexión +Aducción + rotación Interna), codo (Flexión), antebrazo( Pronado) muñeca ( Flexión Radial) dedos ( Flexión y Aducción).

Patrón Extensor : hombro (Extensión + aducción +Rotacion Interna), Codo

(Extensión), antebrazo (Supinado), muñeca (Extensión Radial), Mano

(Extensión + abducción).

Masajes Myofasciales

Durante el tratamiento, el terapeuta utiliza estiramientos suaves, presiones sostenidas y un posicionamiento especial para lograr cambios en el desenvolvimiento mecánico del cuerpo y así aliviar el dolor como también recuperar la función corporal alterada.

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Bibliografía

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Education

PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO Y SU APLICACIÓN EN LA TERAPÉUTICA