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Jesús Eduardo Martínez MedinaResidente AnestesiologíaUniversidad de la Sabana
Propofol, Ketamina y Esteroides
PROPOFOL
PROPOFOL
❖ El mas utilizado hoy en día.
❖ insoluble en agua
❖ usos:
❖ inducción
❖ mantenimiento
❖ sedación
❖ antiemético
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
PROPOFOL
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
❖ Alquifenoles (aceites a temperatura ambiente e insolubles en solución acuosa, pero muy liposolubles)
❖ CREMOFOR: reacciones anafilácticas.
❖ PRESENTACIÓN:
❖ Propofol al 1% (peso/volumen)
❖ aceite de soja 10%: mantiene la masa en un medio estabilizado
❖ glicerol 2,25%: mantiene la formulación isotonica respecto al plasma
❖ lecitina de huevo 1,2% (fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina): emulsionante y genera estabilidad.
❖ EDTA 0,005% (edetato disodico): retrasar crecimiento bacteriano
CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
❖ pH 7,4
❖ peso: 178,27 D
❖ sustancia ligeramente viscosa, blanco lechosa.
❖ estables a temperatura ambiente
❖ no son fotosensibles
❖ FUTURO:
❖ “fospropofol” (AQUAVAN): profármaco fosforilado de propofol.
❖ efecto farmacodinámico mas prolongado
METABOLISMO
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
❖ HEPÁTICO:
❖ conjugación con glucorónido y sulfato: formación sustancia solubles en agua para eliminación renal.
❖ menos del 1% se elimina SIN cambios por la orina
❖ solo el 2% se elimina por las heces., el 88% renal
❖ Aclaramiento es mayor que el flujo sanguíneo hepático (1,4 l/min):
❖ metabolismo extrahepatico? : confirmado
METABOLISMO
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❖ PULMONAR:
❖ responsables del 30% de la captacion y eliminacion de primer paso durante un bolo.
❖ infusion continua: disminucion de 20 30% de la sustancia al paso por los pulmones.
❖ Eliminación extrarrenal?
METABOLISMO
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❖ produce inhibición de citocromo P450 α concentración.
❖ FOSPROPOFOL:
❖ hidrólisis (fosfatasas alcalinas de superficies celulares):
❖ propofol
❖ fosfato
❖ formaldehido
❖ 1 mg de esta sustancia libera 0,54 mg de propofol.
FARMACOCINETICA
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ modelo de distribución tricompartimental
❖ semivida de distribución inicial de 1-8 minutos (t/2 alfa)
❖ semivida de distribución lenta de 30-70 minutos (t/2 beta)
❖ semivida de eliminacion de 4 a 7 horas (indica compartimiento profundo mal perfundido, responsable del retorno lento al compartimento central) — t/2 gamma
FARMACOCINETICA
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❖ volumen de distribución del compartimiento central: 20-40 l
❖ aclaramiento: 1,5 a 2,2, l/min
❖ como se valora el efecto:
❖ supresión del EEG: inician cambios alrededor de 0,3 m
❖ tiempo en alcanzar el efecto máximo: 90 a 100 segundos
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
FARMACOCINETICA
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❖ Compartimiento central en niños es mayor (50%) y aclaramiento mas rápido (25%): DOSIS MAYORES
❖ Compartimiento central en ancianos es menor y aclaramiento mas lento: DOSIS MENORES
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FARMACOLOGIA
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❖ SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
❖ SISTEMA RESPIRATORIO
❖ SISTEMA CARDIOVASCULAR
❖ OTROS EFECTOS
PROPOFOL Y SNC
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❖ Union a Rp. GABA-A, subunidad beta (1, 2 3) en hipocampo: Aumenta conductancia al cloro
❖ Inhibe liberación acetilcolina en hipocampo y corteza prefrontal
❖ Inhibición generalizada Rp. glutamato tipo NMDA mediante modulación de canal de entrada de sodio
❖ Antagonista Rp. de glicina: neuronas del asta dorsal de la médula espinal
PROPOFOL Y SNC
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❖ 2 efectos secundarios importantes:
❖ Efecto antiemético: disminución de serotonina en el área postrema — Rp. GABA
❖ Sensación de bienestar: aumenta dopamina en núcleo acumbens (drogadicción)
PROPOFOL Y SNC
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❖ Propofol y actividad epileptogenica?
❖ efecto anticonvulsivante directo dosis-dependiente
❖ convulsiones al inicio de inducción o en el despertar en pacientes con antecedente de epilepsia (1:50000)
❖ Disminuye la PIC (30%) con disminución de PPC.
❖ Efecto neuroprotector?: in vitro disminuye el tamaño de infarto cerebral, con la administración inmediata a la isquemia.
PROPOFOL Y SNC
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❖ APNEA: incidencia y duración dependientes de dosis, velocidad de infusión y premedicación concomitante.
❖ mayor a 30 segundos con opiaceo.
❖ disminucion V. cte (40%) y aumento FR (20%).
❖ aumento agudo de PaCO2 (13 a 22%) y disminucion del pH.
❖ PO2 no cambia de forma significativa.
❖ disminuye R/ ventilatoria a la hipoxia por acción sobre quimiorreceptores del cuerpo carotídeo.
❖ induce broncodilatación.
PROPOFOL Y SISTEMA C/V
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OTROS EFECTOS
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
❖ No desencadena hipertermia maligna
❖ No afecta síntesis de glucocorticoides
❖ Disminuye la agregación plaquetaria in vitro.
❖ Anafilaxia
❖ Inhibe fagocitosis y destrucción de S. aureus y E.coli (lípidos son medio de cultivo excelente) —- EDTA
❖ Pancreatitis: hipertrigliceridemia?
OTROS EFECTOS
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❖ Efecto antipruriginoso
❖ Efecto anti migrañoso: agonismo GABA A y vasoconstricción cerebral
EFECTO ANTIEMETICO
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
Entre los efectos antieméticos del propofol se mencionan:
• actividad anti-dopaminérgica
• efecto depresor en la zona quimiorreceptora gatillo y en el núcleo vagal
• disminución de la liberación de glutamato y aspartato en la corteza olfatoria
• disminución de la concentración de serotonina en el área postrema.
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
Buenas condiciones para la intubacion: máscara laringea
El propofol es el agente de elección para la colocación de los dispositivos supraglóticos por:• la mayor relajación de la musculatura faríngea• la disminución de la actividad faríngea y laríngea• la supresión de los reflejos de la vía aérea.
USOS PROPOFOL
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 720-728.
INDUCCION
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Edad avanzada (hTA mas profunda), masa corporal magra y volumen sanguineo central.
❖ dosis menor si se aplica con opiode, BDZ o ambos.
❖ aplicar dosis progresivamente hasta perder la conciencia.
❖ disminucion de NVPO
INDUCCION
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
MANTENIMIENTO
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
SEDACIÓN
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
- Procedimientos quirúrgicos- Pacientes criticamente enfermos en UCI
“SINDROME INFUSION POR PROPOFOL”
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
EFECTOS SECUNDARIOS
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Mioclonias: durante inducción y despertar, niños y jóvenes, niveles más bajos de propofol
❖ Apnea: mayor a 30 segundos : aumenta con opiáceo
❖ Disminucion presion arterial
❖ Tromboflebitis
DOLOR EN SITIO DE INYECCIÓN
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Incidencia: 28% y el 90%
❖ acción indirecta en endotelio de los vasos sanguíneos: sistema de quininas l-kalicreínas — liberación bradiquinina —- venodilatacion —- aumento de la permeabilidad —— incremento el contacto entre la fase acuosa del propofol y las terminaciones nerviosas libres: DOLOR A LA INYECCION
ESTRATEGIAS PARA DISMINUCIÓN DEL DOLOR
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Dilución del propofol con dextrosa al 5% o con solución fisiológica al 0,9%
❖ Inyectar en venas de mayor calibre
❖ Administración previa de opioides:
❖ Fentanilo 100 mcg: reduce el dolor a un 5%
❖ Enfriar el propofol a 4-5 ºC
❖ Inyectar previamente solución salina a 4ºC
LIDOCAÍNA
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Dosis: 0,5 mg/kg (± 40 mg)
❖ Torniquete
❖ Lidocaína 30 segundos antes del propofol o mezclada con éste en la jeringa.
❖ Reducción hasta en un 60% la incidencia de dolor a la inyección.
COINDUCCIÓN
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Sinergismo con midazolam
❖ Depende de dosis de BZD
❖ Disminución del 22 al 55% de requerimientos con midazolam a 0,04 a0,05 mg/ kg 5 a 8 min antes de administrarlo.
❖ Sinergismo con opioides
❖ “Abolición de respuesta motora”
❖ fentanilo reduce solo 19% de requerimientos para hipnosis
❖ potencia efectos hemodinámicos: disminución 40% PAS
SINDROME INFUSIÓN PROPOFOL
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ Raro, pero letal.
❖ infusion de 4 mg/kg/h o mas durante 48 horas.
❖ niños, adultos enfermos criticos.
❖ TEORIAS:
❖ Toxicidad mitocondrial
❖ defectos mitocondriales
❖ alteración oxigenación de tejidos
❖ deficit de carbohidratos
SINDROME INFUSIÓN PROPOFOL
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ bradicardia aguda refractaria —- asistolia
❖ acidosis metabolica
❖ rabdomiolisis
❖ hiperlipidemia
❖ hepatomegalia o esteatosis hepatica
❖ cardiomiopatia con insuficiencia cardiaca aguda
❖ hiperkalemia
SINDROME INFUSIÓN PROPOFOL
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
❖ FACTORES DE RIESGO:
❖ Mala capacidad de transporte de oxigeno
❖ Sepsis, quemaduras, pancreatitis.
❖ Lesiones cerebrales graves: TCE severo
❖ Altas dosis de propofol
CONTRAINDICACIONES
Galeotti, G. Coordinador capitulo de TIVA FAAAAR. Articulo de educación continua: Farmacocinética del propofol en infusión. Hospital privado de Córdoba, Argentina. Vol 67. N 2. Abril-junio 2009. Pag 154-185.
KETAMINA
KETAMINA
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ HISTORIA
❖ Sintetizada en 1962
❖ Administrada por primera vez en 1965
❖ Uso en clinica en 1970
❖ Efecto analgésico significativo
CARACTERISTICAS FISICOQUIMICAS
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Peso molecular de 238 kD
❖ Parcialmente soluble en agua
❖ Muy liposoluble
❖ 2 esteroisómeros:
❖ pH 3,5 - 5,5
METABOLISMO
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Enzimas microsomales hepáticas:
❖ N-desmetilacion —- Norketamina (metabolito I) — ANALGESIA
❖ Hidroxilación —- hidroxinorketamina
FARMACOCINÉTICA
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Modelo bicompartimental
❖ Distribución rápida
❖ Semivida de distribución breve: 11-16 minutos
❖ Gran liposolubilidad: gran volumen de distribución: 3L/kg
❖ Aclaramiento rápido: semivida de eliminación corta: 2-3 hs
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ ENDOVENOSA
❖ ORAL
❖ SPRAY NASAL
❖ INTRAMUSCULAR
❖ TRANSCUTÁNEA
❖ RECTAL
FARMACOLOGÍA
SNC: DISTRIBUCIÓN
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Perdida de conciencia y analgesia dosis dependiente
❖ “Anestesia Disociativa” : estado cataléptico.
❖ analgesia profunda, ojos abiertos
❖ reflejos conservados: corneal, tusigeno y deglucion.
❖ Cruza barrera H-E rápidamente: inicio de efecto a los 30-60 seg.
❖ Efecto máximo alrededor de 1 minuto.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ midriasis, nistagmus, sialorrea, aumento tono muscular esqueletico, movimiento de extremidades.
❖ concentraciones óptimas: 0,6-2 mcg/mL —- anestesia
❖ duración de 10 a 15 minutos
❖ paciente orientado entre 15 y 30 minutos.
❖ duración efecto relacionada con dosis y con uso de otras sustancias como BDZ.
SNC: DONDE?
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ PRINCIPAL SITIO: sistema de proyección tálamoneocortical
❖ inhibe función neuronal en corteza y talamo
❖ estimula sistema límbico —- hipocampo
DESORGANIZACION FUNCIONAL
SNC: CÓMO?
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Rp NMDA: ANESTESIA Y ANALGESIA
❖ RP opiáceos en cerebro y médula espinal: ANALGESIA
❖ Inhibición actividad neuronal en el asta dorsal
SNC: QUÉ PRODUCE?
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ AUMENTO:
❖ Metabolismo cerebral
❖ flujo sanguineo cerebral
❖ PIC: x aumento FSC y respuesta simpática
❖ EEG: actividad convulsiva parecida a pequeño mal en hipocampo.
❖ consumo metabólico cerebral de oxígeno
SNC: QUÉ PRODUCE?
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ REACCIONES DE EMERGENCIA (reacciones psicológicas indeseables al despertar)
❖ sueños reales
❖ experiencias extracorpóreas
❖ ilusiones
❖ hipótesis: depresión en núcleos de transmisión auditiva y visual
❖ INCIDENCIA: 10 a 30% de los casos
❖ FACTORES: edad, dosis, género, sensibilidad psicológica
❖ BZD disminuyen estos síntomas
SISTEMA RESPIRATORIO
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Mínimos
❖ no altera la respuesta al CO2.
❖ Disminución transitoria FR de 1 a 3 minutos.
❖ CUIDADO EN NIÑOS: afecta control respiratorio
❖ Relajante músculo liso bronquial: “Broncoespasmo”
❖ Aumento de secreciones: BRONCOASPIRACION?
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ AUMENTO: FC, TA y gasto cardiaco.
❖ No relacionado con la dosis.
❖ HTP: aumento de resistencias vasculares pulmonares.
❖ Estimulacion simpática: liberacion de noradrenalina
USOS
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❖ INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
❖ SEDACIÓN
❖ ANALGÉSICO
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
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❖ Pacientes con broncoespasmo
❖ Compromiso hemodinámico secundario a hipovolemia o miocardiopatia (excepto cardiopatia isquémica)
❖ Choque séptico
❖ Taponamiento cardiaco y pericarditis restrictiva
DOSIS
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ANALGESIA
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Bajas dosis disminuyen consumo analgésicos POP.
❖ Dolor crónico: excelente efecto sobre tolerancia a opiodes e hiperalgesia
❖ INDICACIONES:
❖ Oncológico, neuropático crónico, dolor por miembro fantasma, fibromialgia, dolor visceral, migraña.
SEDACIÓN
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ Niños con procedimientos fuera de quirófanos:
❖ radioterapia, estudios radiológicos, cambios de vendajes, odontología
CONTRAINDICACIONES
Miller, R. Eriksson, L. Fleisher. L. et al. Miller´s Anesthesia. Seventh edition. Volumen 1. Section III. Chapter 26. Anesthetic pharmacology. Pag 742-747.
❖ PIC elevada
❖ Lesiones oculares abiertas
❖ Cardiopatía isquémica
❖ Aneurismas vasculares
❖ Enfermedades psiquiátricas
Inductores Esteroides
ANESTÉSICOS ESTEROIDES
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❖ HIDROXIDIONA
❖ 1955
❖ primer esteroide anestésico
❖ abandonado por trombosis de vena
❖ ALFATESIN:
❖ Alfaxolona e hidroxidiona
❖ disminuye FSC
❖ depresion miocardica y disminucion gasto cardiaco
❖ analgésico, amnésico
GRACIAS