Radioterapia en cáncer de mama1

Dr Daniel Valencia M.R5 Cirugía Oncológica

Introducción

La RT 2º lugar en la terapéutica antineoplásica.

La Rt es un tx locorregional 44% de los px se someterá a RT con

intento curativo y mas del 80% paliativa.

Ca de mama es el tumor mas fcte a nivel mundial.

2º lugar como causa de muerte.Cárdenas J, Sandoval F. 2ª Revisión del Consenso Nacional sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 1 (1) 2006

Historia

La Radiología cumplió 100 años en 1995 1895. Röntgen descubre el tubo de Rx por

accidente. Alemania 1896. Victor Despeigness. 1er uso

terapéutico para Ca gástrico. Lyon, Francia 1897. Becquerel descubre la radiación

natural. París, Francia. 1898. Marie Curie descubre el Radio. París 1900. “Dosis Eritema”

Historia

1901. Danlos. 1er. Uso tx del radio braquiterapia en piel.

1904. Joseph Belot. 1er. Tx de RT en ca de cérvix. París.

1924. Keynes. Tx exclusivo de ca mama.GB 1936. Francois Baclesse. Inicia su trabajo

de tx conservador de Ca de mamá. París 1940. Fréderic Joliot. Reactores nucleares y

puede crear isotopos artificiales (cobalto 60).

Historia 1952. Henry S Kaplan. 1er acelerador

lineal. California, USA 1960. Bernard Pierquin. Sist París para

braquiterapia. 1973. G N Hounsfeld. Inventó el TAC.

Inglaterra 1990. 1er uso de Terapia

conformacional y la IMRT (Intensidad Modulada).

2000. Radioterapia estereotáxica.

Conceptos

Radiaciones: Flujos de partículas en movimiento rápido, de naturaleza y energía cinética variables.

I Ondas electromagnéticas : Rayos gama , rayos X , fotones

II Partículas : Electrones , neutrones protones y otros

Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott, Philadelphia. 2000

Las radiaciones ionizantes producen ionizaciones en los medios materiales que penetran.

Una ionización resulta de la expulsión de un electrón fuera de la estructura atómica o molecular a la que pertenece en condiciones normales.

Energía por radiación es la que se trasmite a través de campos eléctricos y magnéticos de un lugar a otro.


Mecanismos de daño

Daño directo: en los cromosomas por absorción de energía del DNA, es el mecanismo principal inducido por protones y neutrones y se denomina transferencia de energía alta linear.

Daño indirecto: interacción de protones con otras moléculas (agua) produciendo radicales libres, mecanismo principal de daño del DNA inducido por rayos X y se denomina transferencia de energía linear baja.


Tipo de daño celular

Daño Letal. La célula no puede reproducirse mas ante la radiación.

Daño Subletal. El destino de la célula depende de una nueva dosis de radiación. Cel dañada.

Daño potencialmente letal. El destino de la célula depende de las condiciones del tejido.


Efectos biológicos

Muerte cel inmediata o en interfase. Con dosis altas detención de toda función celular y produce histólisis.

Muerte diferida. Dosis menores a células que se encuentran en período de mitosis causa la pérdida de su capacidad de reproducción y proliferación, esta lesionada y su descendencia desaparece.

En respuesta a la agresión las células poseen sist de reparación de lesiones radioinducidas, de eficacia y rapidez variable según el tipo celular.


Unidades y Medidas

Unidades Especiales Curie: Actividad Röentgen: Exposición Rad: Dosis absorbida Rem: Dosis equivalente. Todas estas unidades ya han sido

remplazadas por el SI.

ICRU Report No.33. Radiation quantities and units. International Commission on Radiation Units and measurements. Washington DD. 1980

Sistema Internacional de Unidades Bequerelio (Bq) actividad (seg-1) Gray (Gy) dosis absorbida por unidad

de masa 1 JxKg-1=100 rads Kerma (Jxkg-1) Sievert (Sv) Electrón-voltio (eV)

ICRU Report No.33. Radiation quantities and units. International Commission on Radiation Units and measurements. Washington DD. 1980

Localización

Determinar el área a irradiar Colocar referencias reproducibles Planeación: cálculo para solo radiar

los campos asignados. Simulador con Fluoroscopio.

Isocentro (mayor cantidad de dosis). 2 dimensiones

Simulador tomográfico. Isocentro se localiza en 3 dimensiones.

Terapia conformal (TC 3D) o IMRT. Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000

Tipos de radioterapia

TELETERAPIA Rayos X Rayos Gamma Electrones Terapia superficial Intraoperatoria

Pérez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia, 2000

Teleterapia

Aparatos de ortovoltaje Producen Rx de 200 a 400 kv y pueden

utilizarse en tumores cutáneos semiprofundos.

Aparatos de cobalto 60 (Co-60) Emiten radiación gamma de alta energía

que permite tratar a la mayoría de las lesiones poco profundas (encéfalo, cabeza, cuello, mama). 1.25Mv


Teleterapia

Aceleradores lineales. Aceleración de partículas cargadas

(electrones) y producción artificial de Rx de alta energía.

El nivel de energía va de 4 a 30 MV. 4-6 MV mismas indicaciones que Co-60 10-30 MV pelvis, tórax, abdomen.

Alcanzan profundidad superficial o profunda.


COBALTO 60

ACELERADORES LINEALES

ACELERADOR (GUIA DE ONDA)

Tipos de Radioterapia

BRAQUITERAPIA Fuentes radioactivas que se colocan

dentro de los tejidos a tratar (intersticial o endoluminal) o al contacto con éstos (plesiocurioterapia). Cesio -137 Iridio-192 Oro, Yodo, etc

Khan FM, The physics of radiation therapy. 3rd edition. Willliams and Wilkins, Baltimore 2003.

Braquiterapia

I. INTRACAVITARIA :A- Aplicadores de Fletcher-Suit- cápsulas

de Heyman-Sions y los cilindros vaginales ( Cáncer ginecológico)

B- Fuentes radioactivas en SNG ( esófago), en stent biliar o en bronquios

II. INTERSTICIAL : Dentro de tumores o en lechos

quirúrgicos : próstata, mama , piel y sarcomas. Son TEMPORALES ( diferidos, a control remoto ) O PERMANENTES

Khan FM, The physics of radiation therapy. 3rd edition. Willliams and Wilkins, Baltimore 2003.

Dosimetría

La prescripción de la radioterapia implica la dosimetría y muchos otros factores que afectan los resultados y la posibilidad de complicaciones a largo plazo por que deben cuantificarse uno por uno.

P. ej. La capa hemirreductora, la ley del inverso cuadrado de la distancia, dosis según el tamaño del campo, dosis según profundidad, curvas isodósicas, modificadores del haz, campos de movimiento, etcHall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott,

Philadelphia. 2000

FRACCIONAMIENTO. Administración de radiación en varias

sesiones Permite la reparación de lesiones

reparables, subletales o potencialmente letales, durante el intervalo de las sesiones.

Radioterapia clásica: dosis x sesión 1.6 -2.5 Gy x dia 4-5 veces x sem.


Radioterapia hiperfraccionada: Varias sesiones en un mismo día 0.8-1.5 Gy, intervalos de 4-8 h Hiperfraccionamiento acelerado: Dosis total

más elevada con duración clásica. Hipofraccionamiento: Numero de

sesiones reducido, con dosis mayor. Resultados rápidos.

Se recomienda RT clásica o modificada en el Tx curativo y RT hipofraccionada para Tx paliativo. Hall Ej. Radiobiology of the Radiologist. 5th edition. JB Lippincott,

Philadelphia. 2000

TIEMPO TOTAL DE RADIACIÓN. Comprende desde el inicio hasta el fin del

tratamiento. En Radioterapia clásica generalmente se efectúa

dentro de 4 a 5 semanas

TASA DE DOSIS Es la dosis administrada por unidad de tiempo Se expresa en Centigrays por minuto Radioterapia clásica= dosis alta (75-120

cgy/min). Braquiterapia= dosis baja (0.5-5 cgy/min).


INMOBILIZACIÓN

Factores que modifican la acción biológica Oxígeno

Bajo hipoxia los efectos de las radiaciones se reducen.

El fraccionamiento permite cierto grado de reoxigenación

Calidad de la radiación Partículas pesadas que se usan poco

como protones, neutrones y partículas alfa, poseen capacidad de ionización mas elevada que los fotones o electrones.


Factores que modifican la acción biológica

Ciclo celular. Radiosensibilidad:

Alta en fase G2 (premitótica) Moderada en fase M (mitótica) Moderada en fase G1 (preduplicación del

DNA) Mínima en fase S (duplicación)


Técnicas especiales

Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT). Extensión de la RT tridimensional, toma en

consideración la forma y posición del tumor y utiliza intensidades de haces de radiación no uniformes para lograr una distribución de dosis más precisa en el (PTV) volumen blanco y una mayor protección de los órganos sanos.

El cálculo de la dosis es volumétrico Mayor número de haces y menor dosis de c/u

Webb S. Intensity modulated Radiation Therapy. Institute of Physics Publishing. 2000

Terapias Especiales

Radiocirugía. Con Co-60 (Gamma Knife). Técnica estereotáxica con múltiples haces que convergen en forma tridimensional.

Webb S. Intensity modulated Radiation Therapy. Institute of Physics Publishing. 2000

Requisitos para Radioterapia Localización anatómica Tipo histológico tumoral Volumen tumoral total Aspecto macroscópico del tumor

(ulcerante, infiltrante, etc) Grado de oxigenación Cinética de proliferación

Levitt SH, Kahn FM, Potish RA. Technological basis of radioation therapy, 2nd edition. Lea & Febiger. 1992

Usos de la RT

Radioterapia exclusiva Radioterapia-Cirugía

RT preoperatoria RT postoperatoria RT intraoperatoria

Radioterapia-quimioterapia Sales de platino, 5FU, Mitomicina C,

Hidroxiurea

DeVita BT, Hellmann S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. nd ed

Modalidades de tratamiento en Cáncer de Mama

Radioterapia complementaria a la cirugía

Radioterapia radical Radioterapia preoperatoria Radioterapia con fines paliativos


Volúmen a irradiar en Ca de mama Mama y pared costal subyacente Pared costal (postmastectomía) Mama o pared costal y áreas ganglionares

(axila, fosa supraclavicular, mamaria interna)

Mama o pared costal y parte de las áreas ganglionares

Hoy en día la extensión de irradiación del campo mamario interno se limita del 5º al 3º espacio IC así como solo el ápex axilar, disminuyendo el riesgo de complicaciones.

Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Técnicas de irradiación

Tratamiento básico o fase I Sobreimpresión (boost) o fase II


Tratamiento básico o fase I Haces de irradiación externa con bomba

de Co o acelerador lineal de 4-6MeV dos haces tangenciales a la pared torácica,

paralelos y opuestos, con técnica isocéntrica Dosis: 46-52 Gy Fraccionamiento: 180-200 cGy/día

4.5 a 5 semanas Eficacia y resultados estéticos Control de enf residual subclínica,

disminuyendo la tasa de recidivas de un 30 a 8%


Sobreimpresión (boost) o fase II Sobreimpresión: 1000-1400 cGy, campo

directo limitado de electrones o rayos X semiprufundos

Sobreimpresión: 2500-3500 cGy, mejor con RT intersticial (hilos de Iridio 192)

sobreimpresiones axila, fosa supraclavicular : 1000-2000 cGy, campo directo reducido de fotones


RT en Cáncer de Mama En el manejo con cirugía conservadora la

RT incrementa el control local y la SV sin diferencias sig vs con Mastectomía.

70-80% de px en estadio I o II son candidatos para tx quirúrgico conservador y RT

Reduce el riesgo de recaídas locales Minimiza el riesgo de recidiva. Complementa el tx en áreas ganglionares

cuando no se consideró suficiente Reduce la incidencia de nuevos tumores


RT en Tx conservador Ca de mama Contraindicado en:

No aceptación de la paciente Imposibilidad de realizar control posterior Tumor multicéntrico (>2 cuadrantes) Tumor mayor de 4 cm (mama voluminosa) Tumor mal delimitable en la mamografía Microcalcificaciones difusas Signos indirectos de afectación cutánea o

linfáticos dérmicos RT previa en la mama Embarazo


Factores de Riesgo en TC Edad Tamaño de la mama, tamaño del tumor,

mama/tumor Localización Cosmética Multicentricidad macroscópica Microcalcificaciones difusas Anatomia patológica Componente intraductal extenso (CIE) Grado de difer., necrosis, inv. linfática y vascular,

etc. Metástasis ganglionares


RT en TC de CA de mama Inicio del tratamiento: 3 semanas después de

la cirugía Dosis: 45-50 Gy (Fraccionamiento: 4,5-5

semanas) con telecobaltoterapia o fotones de 4-6 MeV

Si ganglios +: aconsejable irradiar áreas ganglionares

Sobredosificación (aconsejables los clips de localización): Bajo riesgo:10-12 Gy Alto riesgo: Hasta 25 Gy con implantes intersticiales

de Iridio. Ventajas: dosis más alta, menores secuelas, estudio histológico de los cilindros.


Resultados de RT en TC de CA de mama

Control local: 94 %, a los 5 años.

Resultados estéticos: 80 % Muy buenos 14 % Aceptables 6 % Deficientes


RT en TC en CA de mama

RECURRENCIA LOCAL 5 - 10 % a los 5 años 10- 20 % a los 10 años

(G. Roussy y Milán)

* ACTITUD ANTE FRACASO REGIONAL

- Mama: mastectomía de rescate - Axilar: nueva cirugía - Fracaso mamal y axila: mastectomia y

vaciamiento axilar - Supraclavicular: cirugía, radioterapia, terapia

sistémica Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

RT en TC en CA de mama

CONCLUSIONES: Coordinación entre cirugía mínima pero

radical, con la radioterapia que permite erradicar la enfermedad macro y microscópica locoregional. En ocasiones, se precisa terapia sistémica.

Objetivo: mismos porcentajes de supervivencia que las técnicas mutilantes, manteniendo la imagen corporal.


RT después de mastectomía OBJETIVO: reducir la frecuencia de las recidivas

loco-regionales. ÚLTIMOS AÑOS: disminución significativa de la

RT postoperatoria, debido a la QT adyuvante Tasa de Recidivas loco-regionales:

10-20 % general 45-50 % en localmente avanzados

Fletcher: con una dosis de irradiación de 45-50 Gy, reduce la tasa de recidivas a < del 8 %

En Estadios III : la QT Y RT postoperatoria es el esquema que proporciona: mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad (Kurtz et al)Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and

Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

RT después de mastectomía ACONSEJABLE EN (alto riesgo de

recidiva local): T3-T4 Tumores multicéntricos Invasión axilar masiva ( > 3 ganglios afectados ) 1 ganglio afectado > 2cm; conglomerado

ganglionar; ganglios fijos a la pared; extensión extracapsular (grasa); afectación mamaria interna; etc.

Cirugía oncológica dudosa (vaciamiento insuficiente)

Mastectomía simple (cáncer invasor)Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

RT en CA de mama inicialmente no operable. Estadios III ( UICC-AJC) Contraindicación quirúrgica


RT en cancer mamario no operados Criterios de inoperabilidad

edema cutáneo mamario extenso cáncer inflamatorio nódulos satélites metástasis a distancia metástasis paraesternal o supraclavicular edema del brazo otros signos clinicos

(Haagensen)


RT en CA de mama no operable. OPCIONES RADIOTERAPÉUTICAS

RT preoperatoria y mastectomía radical Mastectomía radical y RT postoperatoria Radioterapia radical

dosis

- Si se planea mastectomía: 50 Gy

- Radical: 80-100 Gy (util la intersticial) Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

RT en el cáncer de mama no operable.

Potocolo de cáncer localmente avanzado.

• Tratamiento QT neoadyuvante seguido de cirugía (si técnicamente posible) y RT postoperatoria o RT radical con sobreimpresión.

En las dos situaciones: QT adyuvante.


RT en las recidivas locorregionales postmastectomía Frecuencia:

general: 10-20 % localmente avanzado: 45-50 %

Localización más frecuente: pared costal (60 %)

Las recidivas, por si mismas, no comprometen la supervivencia, pero disminuyen la calidad de vida y son un factor de riesgo de metástasis a distanciaBartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and

Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

RT en recidivas postmastectomía

Pacientes no irradiadas: tratamiento radioterápico

Paciente irradiada: individualización altas dosis con intención adyuvante tras

cirugía de rescate radical si ésta no fuese posible


RT en cáncer de mama no invasor

La tumorectomía + RT es más eficaz que la tumorectomía sóla en la prevención de un segundo tumor en las mujeres con carcinoma ductal “in situ”de mama.


RT paliativa

Objetivo: Alivio de los síntomas

INDICACIONES:

Metástasis: óseas, cerebrales, endobronquiales, pulmonares, coroideas, etc.


RT paliativa en ca de mama Dolor es el síntoma principal Supervivencia media: 24 meses Irradiación:

respuesta antiálgica en el 80 - 90 % de los casos, se mantiene en el 65 - 75 % al año.

Efecto preventivo de fracturas. Dosis: 30 Gy (10 fracciones) METÁSTASIS ÓSEAS

Media de supervivencia: 3-5 meses Remisión de la sintomatología No mejora la supervivencia Dosis: 20 -30 Gy


En general son candidatos a RT paliativa: Mets ganglionares. Mets cerebrales. Mets óseas. Mets endobronquiales. Mets cutáneas (letálides). Mets coroideas. Mets pulmonares hemorrágicas. Meningitis carcinomatosa. Compresión medular por metástasis en

el espacio epidural. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

Ca Ductal in Situ MRM es aceptable

Sin disección axilar. TC es aceptable si:

Lesión pequeña (< 3 cm) Los márgenes deben ser negativos

preferentemente > 10 mm en todas las dimensiones Grado nuclear bajo a intermedio. Puede adminstrarse RT adyuvante

Puede considerarse solo cirugía si los márgenes >10 mm Controversial

Recidiva local 16% sin RT 9% con (p=0.005)


Índice pronóstico de Van Nuys

Score pronóstico 3-4 - 98% control local con RT5-7 - 32% recurrencia sin RT, 16% con RT8-9 - 100% recurrencia sin RT, 60% con RT

Puntuación 4 a 6 Excisión sola7 a 9 Excisión + RT10 a 12 Mastectomía


RT T1-2 N0

RT y cirugía conservadora Mastectomía radical

RT a la mama y en forma selectiva a ganglios axilares patologicos y supraclaviculares.

Dosis 50 Gy in 25-28 fractions 42.5 Gy in 16 fractions (Canadian)

Cirugía sin RT?

Un subgrupo de pac puede beneficiarse

Pacientes edad > 70 años. tumores RE+ pequeños candidatos a tamoxifeno

No se benefician con RT

RT T3-4 (después de QT neoadyuvante)

Es fundamental en el manejo multidisciplinario.

Ya sea posterior a QT y resecc. o como parte de tx en casos inicialmente inoperables.

Boost 10 Gy para márgenes negativos 8 Gy para márgenes positivos o cercanos

50 Gy en 25-28 fracc.

Irradiación ganglionar

N0 – sin RT axilar N+

1-3 ganglios, (muestreo adecuado) - sin RT

> 4 ganglios, RT axilar y subclavios. IMRT ganglionar

> 4 ganglios axilares positivos. Tumor T3 medial con cualquier N

positivo.

Full SCLV Field

Complicaciones RT

Linfedema Después de disección axilar completa +

RT - 37% Diseccion nivel I/II + RT - 7%

Fractura costal - 1.8% Neumonitis - 1-5% Toxicidad cardiaca - evitable Sarcoma inducido por radiación

0.78% a los 30 años.Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

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