CASOCLÍNICO

Reconstrucción mamaria en segundo tiempo

HISTORIA CLINICA

NOMBRE

SEXO

EDAD

OCUPACIÓN

FECHA DE INGRESO

FECHA DE HISTORIA CLINICA

XXXXXXXPACIENTE

FEMENINO

54 AÑOS

COMERCIANTE

LUNES, 4 DE AGOSTO DEL 2014

MIÉRCOLES, 6 DE AGOSTO DEL 2014

ANTECEDENTES

APF: Abuela materna Ca de mama Padre Ca de próstata APP: Carcinoma bilateral de mama Quirúrgico: ApendicetomíaColecistectomía abierta Mastectomía radical modificada de mama derecha hace 12 años Mastectomía subcutánea izquierda con conservación de areola y pezón hace 1 años más espansor bilateral.

TRAUMATICOS: No refiere ALERGIAS: No refiere GINECOLÓGICOS:Menarquía: 11 añosMenopausia: 50 añosGestas: 3Partos: ningunoCesáreas: 3Abortos: ninguno

MOTIVO DE INGRESO

SEGUNDO TIEMPO DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS BILATERAL

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente. Femenino de 54 años de edad no diabética no hipertensa con antecedente de cáncer de mama bilateral desde hace 12 años, nos refiere que en el 2002 fue diagnosticada de un carcinoma lobulillar infiltrante de mama derecha con un T2N1MX , ER positivo, her2neu negativo, sometida a una Mastectomía radical modificada en el mismo año, recibiendo 6 ciclos de Quimioterapia, también nos refiere que en el 2013 fue diagnosticada mediante una biopsia de mama izquierda de un Carcinoma intraductal de tipo cribiforme con bordes de sección libres siendo este un segmento macroscópico de 2x1.5cm teniendo como tratamiento una Mastectomía subcutánea izquierda con conservación del complejo areola pezón, Linfadenectomía del grupo axilar I izquierdo, reconstrucción inmediata con espansor anatómico y en la mama derecha reconstrucción con expansor. Dicho procedimiento quirúrgico se realizo el 20 de Agosto del 2013.

La paciente ingresa nuevamente a SOLCA después de un año de haberse realizado la MSI para una cirugía de reconstrucción de mama programada por un carcinoma bilateral de mama.

SIGNOS VITALES

PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 mmHgPULSO: 65 lpmTEMPERATURA: 37 CFRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 rpm

HÁBITOS

Alimentación: Balanceada Alcohol: no refiere Cigarrillo: no refiere Café: una vez a la semana Te: una vez a la semana Drogas: no refiere

EXAMEN FÍSICO

Inspección y palpación tiene una especificidad de 90%, (20)

Asimetrías, tumoraciones, deformidades en piel, en pezones , realizar examen de la axila , región

supraclavicular e infraclavicular y surco submamario.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

• CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE DE MAMA DERECHA• CARCINOMA INTRADUCTAL DE TIPO CRIBIFORME DE MAMA IZQUIERDA

DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Cambios fibroquisticos : adenosis , ectasia ductal, fibrosis, hiperplasia leve , quistes , metaplasia apocrina o escamosa.

• Fibroadenomas: tumores benignos por proliferación de tejido conectivo encapsulado , se encuentra a cualquier edad , mas frecuente entre 2da y 3ra

década.• Quistes formaciones liquidas encapsuladas producidos por la involución de

los lóbulos mamarios o la dilatación de los conductos galactóforas, es común en mayores de 40 años.• Galactoceles.• Mastitis.

EXAMENES PRESENTADOS:

MAMOGRAFÌA IZQUIERDA.-(NOV. 8. 2011) PACIENTE DE 51 AÑOS CON ANTECEDENTES DE MASTECTOMÌA

DERECHA. LA MAMA IZQUIERDA PRESENTA PATRÒN RADIOLÒGICO DE TIPO INVOLUTIVO IDENTIFICÀNDOSE

DOS NÒDULOS TENUEMENTE RADIOPACAS MENORES DE 1CM LOCALIZADAS EN EL CUADRANTE

SUPERIOR EXTERNO EN LA VECINDAD DE LA LÌNEA MEDIA, NO PRESENTAN

MICROCALCIFICACIONES. PIEL DE GROSOR NORMAL. GANGLIOS

AXILARES DE TAMAÑO Y MORFOLOGÌA CONSERVADA. CONCLUSIÒN: BI-RADS

0. DEBE CORRELACIONARSE CON ULTRASONIDO. JSP.

MAMOGRAFÍA DIGITAL

MAMOGRAFIA IZQUIERDA.-22/03/2013 PACIENTE CON ANTECEDENTE DE MASTECTOMIA DERECHA. MAMA IZQUIERDA CON PATRON RADIOLOGICO INVOLUTIVO HETEROGENEO. EN EL CUADRANTE SUPERO EXTERNO DE LA MAMA SE OBSERVA UNA IMAGEN NODULAR DE APROXIMADAMENTE 4MM DE DIAMETRO. IMPRESIONA IMAGEN NODULAR DE BORDES DEFINIDOS DE APROXIMADAMENTE 10X12MM EN CSE QUE DEBERIA CORRELACIONARSE CON ECOGRAFIA. NO SE OBSERVAN AREAS DE DESESTRUCTURACION DE LA ARQUITECTURA MAMARIA. NO HAY PRESENCIA DE MICROCALCIFICACIONES AGRUPADAS. CALCFICACIONES DE LAS PAREDES VASCULARES DE LOS VASOS MAMARIOS. LA PIEL Y PEZONES SON DE ASPECTO NORMAL. GANGLIOS AXILARES DE MORFOLOGIA NORMAL. ID: -MAMA IZQUIERDA BI-RADS II MEZ

RM. MAMA IZQUIERDA.-(JUNIO. 13.2013) PACIENTE CON ANTECEDENTES DE CA. DE MAMA DERECHA Y MASTECTOMÌA. ANTECEDENTES DE

RESECCIÒN DE NÒDULO DE CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO CON DIAGNÒSTICO DE CA. INTRADUCTAL CRIBIFORME. SE REALIZARON SECUENCIAS T1, T2,

FAT SAT SIN MEDIO DE CONNTRASTE, T1 POSTERIOR A LA INYECCIÒN DE CONTRASTE IV, PARAMAGNÈTICO, FASE DINÀMICA Y

RECONSTRUCCIONES AXIALE,S CORONALES Y SAGITALES: EN LAS SECUENCIAS T1, T2 Y FAT SAT

SIN CONTRASTE NO SE OBSERVARON ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA GLÀNDULA, POSTERIOR A LA INYECCION DEL CONTRASTE IV,

EXISTE CAPTACIÒN EN FORMA DIFUSA NORMALDEL TEJIDO RESIDUAL EN LOS CUADRANTES INTERNOS

SIN CAPTACIONES ANORMALES. NO HAY CAPTACIONES A NIVEL AXILAR. PIEL DE GROSOR

NORMAL. JSP.

DIAGNOSTICO:CARCINOMA INTRADUCTAL DE TIPO

CRIBIFORME, CON BORDES DE SECCION LIBRES.

BIOPSIA DE MAMA IZQUIERDA

EXAMEN MACROSCOPICO (13-05-2013): ENVASE ROTULADO NODULO DE MAMA IZQUIERDA: -SE RECIBE FRAGMENTO DE TEJIDO QUE MIDE 2 X 1.5 X 1 CM ES DE FORMA TRIANGULAR DE SUPERFICIE LOBULADA COLOR BLANCO AMARILLENTO. AL CORTE ES DE CONSISTENCIA

BLANDA CON SUPERFICIE BLANQUECINA CON AREA PARDUSCA. SE PROCESA TODO EN DOS CORTES

CONGELACIÓN:

DIAGNOSTICO (28-08-2013): MASTOPATIA FIBROQUISTICA NO PROLIFERATIVA CON

FOCOS DE HIPERPLASIA EPITELIAL INTRADUCTAL SIN ATIPIA, EN ROTULADO RETROAREOLAR. - RESECCION DE BORDE

DE MAMA IZQUIERDA: MASTOPATIA FIBROQUISTICA NO PROLIFERATIVA CON

FOCOS DE MICROCALCIFICACIONES INTRALUMINALES. - RESECCION DE BORDE DE MAMA DERECHA: PIEL DE HISTOLOGIA CONSERVADA, CAMBIOS DE FIBROSIS, NO SE OBSERVA RECIDIVA TUMORAL, (HC DE

CA DUCTAL), 0/3 GANGLIOS DEL NIVEL LIBRES DE TUMOR.

DIAGNÓSTICO RECEPTORES

ESTROGENICOS: POSITIVA EN CELULAS

NEOPLASICAS.03/10/2013

RECEPTORES ESTROGÉNICOS:

DIAGNOSTICO. HER- 2NEU: NEGATIVA EN

CELULAS NEOPLASICAS.

DIAGNOSTICO. KI-67 : POSITIVA 12% EN

CELULAS NEOPLASICAS.

DIAGNOSTICO RECEPTORES

PROGESTERONA: NEGATIVA EN

CELULAS NEOPLASICAS.

ECO PÈLVICO.-(MAYO 16. 2014) CUERPO UTERINO EN ANTEVERSIÒN MIDE 47MM EJE

AP Y 96MM EJE LONG. INCREMENTO DE LA ECOGENICIDAD DEL MIOMETRIO COMO SE OBSERVA EN

LAS FIBROSIS SIN MIOMAS DEFINIDOS. ENDOMETRIO ENGROSADO 8.9MM, HIPERPLÀSICO. CÈRVIX DE

TAMAÑO NORMAL. NO SE INDIVIDUALIZARON LOS OVARIOS. NO HAY MASAS ANEXIALES. CONCLUSIÒN:

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. JSP.

ECO ABDOMEN SUPERIOR.- (MAYO 16. 2014) HÌGADO DE TAMAÑO NORMAL 14.5CM, INCREMENTO DE LA ECOGENICIDAD INFILTRACIÒN GRASA LEVE SIN

DILATACIÒN DE VÌA BILIAR. COLECISTECTOMÌA. PÀNCREAS DE TAMAÑO NORMAL. BAZO DE TAMAÑO

NORMAL 7CM. LOS RIÑONES CONSERVAN LA RELACIÒN CORTEZA-SENO RENAL SIN ECTASIAS NI LITIASIS. NO

ASCITIS NI ADENOMEGALIAS EN EL RETROPERITÒNEO. CONCLUSIÒN: HÌGADO GRASO LEVE. JSP.

TORAX ST.- (MAYO 16. 2014) PRESENCIA DE VÀLVULAS DE IMPLANTES

MAMARIOS BILATERALES.PROYECTADAS EN PARED ANTERIOR DEL TORAX NO HAY LESIONES ACTIVAS

DEL PARÈNQUIMA PULMONAR. ÀNGULOS COSTO Y CARDIOFRÈNICOS LIBRES. ÀREA CARDIACA DE

TAMAÑO NORMAL. JSP.

EXAMENES BÁSICOS:

Biometría hemática Urea Creatinina Glicemia EKG Standard de tórax Eco abdominal superior e inferior

EXAMENES ESPECIALES:

Marcadores tumorales: para el cáncer de mama son el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 15-3.

Determinación de receptores hormonales de estrógenos (RE) y progesterona (RP).

Determinación de factores de pronóstico P-53 y Ki-67. Her2/Neu.

EXAMENES RADIOLÓGICOS:

Mamografía digital Resonancia Magnética de mama Tecnica PAAF (Punción Aspirativa

Aguja Fina) puede realizarse en lesiones palpables y no palpables a través de una guía estereotaxica, confiabilidad diagnostica

alcanza 90- 95 %.

Marcadores tumorales

No fumadores 0-3 ng/ml Fumadores 0-5 ng/mNiveles elevados de CEA se pueden encontrar una serie de diferentes tipos de tumores entre ellos del tracto gastrointestinal, pulmón, mama, ovario y útero.

CEACA 15-3

Valores normales 7,5 - 53 U/ml.

Mamografía. La mama se presiona entre dos placas. Se usan rayos-X para tomar imágenes del tejido de la mama.

No infiltrante ( in situ) Infiltrantes

*Intralobulillar: proliferación dentro de los lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es palpable, se descubre por biopsia ,raras veces se ve en la mamografía El CLIS , no es maligno pero indica aumento de riesgo de carcinoma infiltrante en cualquiera de las 2 mamas 1-2 % presentan cáncer cada año *Intraductal : (solido, comedociano papilar , cribiforme proliferación dentro de los conductos , carcinoma ductal in situ (CDIS), se detecta solo mediante mamografía (> 80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% La enfermedad de Paget es una forma de CDIS

*Lobulillar infiltrante *ductal infiltrante - NOS*80% de los carcinomas - Formas especiales medular típico Mucosecretante Adenoquistico Papilar Tubular Liposecretante Secretorio metaplasico

CLASIFICACION DE CANCER DE MAMA Clasificación histopatológica

NOS: Not Othenwise Specified ( no especificado de otra forma)

CLASIFICACION TMN : Clínica y anatomopatológica

TUMOR ADENOPATIAS METASTASIS

*T0 no tumor primario encontrado *Tis in situ *T1=< 2 cm -T1mic =<0.1cm(microlesión) -T1 a > 0.1 a 0.5cm -T1b > 0.5 a 1cm -T1 a >1 a 2 cm *T2 >2 a 5 cm *T3> 5 cm *T4 < 5 cm -T4a Pared torácica - T4b edema de piel /ulceración Nódulos cutáneos satélites -T4c ambos T4a y T4b -T4d Carcinoma inflamatorio o enfermedad de Paget

*N0 no adenopatias *N1 Axilares móviles. El cáncer se ha diseminado a 1 a 3 ganglios linfáticos axilares. *N2: axilares fijas. El cáncer se ha diseminado a 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o a ganglios linfáticos mamarios internos sin afectar a los ganglios axilares. -N2a: el cáncer se ha diseminado de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, existiendo al menos una infiltración de más de 2 mm -N2b: el cáncer se ha diseminado sólo a los ganglios linfáticos mamarios internos. *N3: el cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a ganglios supraclaviculares o a ganglios mamarios internos con afectación de ganglios axilares. - N3a: el cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares. -N3b: el cáncer se ha diseminado a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilares. -N3c: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos supraclaviculares.

*M0 No *M1 Sí

CLASIFICACION PARA LA TOMA DE LA DECISIÓN TERAPEUTICA

• Carcinoma no invasivo puro (estadio 0) • Carcinoma operable loco-regional invasivo con o sin carcinoma

no invasivo asociado(estadio I,II, y algunos IIIA • Carcinoma inoperable loco regional invasivo con o sin

carcinoma no invasivo asociado (estadio IIIB,IIIC, y algunos III A • Carcinoma metastásico o recurrente ( estadio IV) •

PREOPERATORIO:

RECORD OPERATORIO

POSOPERATORIO:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: