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Requerimientos nutricionales en Qx
Clínica Quirúrgica DR. Reyes Macías
Octubre/1/2012Irma Alejandra Domínguez Vargas
Introducción
O Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.
O Se utilizan varios parámetros biológicos para medir la eficacia de los regímenes nutricionales, sin embargo, la validación final, debe ser la mejoría del resultado clínico final y el restablecimiento de la función.
Estimación de la cantidad necesaria de energía
O Se lleva a cabo una valoración nutricional total. O Información determinando pérdida de
peso. O Enfermedades crónicas o hábitos
dietéticos que influyen en cantidad y calidad del consumo.
O Hábitos sociales que predisponen a desnutrición.
O Uso de medicamentos que pueden influir en el consumo de alimentos o micción.
Exploración Física
Cambios sutiles
en piel o cabello
Disfunción
orgánica
Perdida de
tejidos muscula
r y adiposo
Función neuromuscul
ar
O Se recurre a datos
Antropométricos
Cambios de peso
• Grosor del pliegue cutáneo
• Área de la circunferencia muscular del brazo
Determinaciones
bioquímicas • Excreción de
creatinina, albúmina, prealbúmina, cifra total de linfocitos, y transferrina.
Objetivos
1. Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos
2. Conservación de la temperatura central
3. Reparación de tejidos
1O La cantidad de energía se mide
mediante calorimetría indirecta, o a partir de la excreción urinaria de nitrógeno (proporcional al gasto de energía en reposo). O GBE
O Ecuaciones de Harris-Benedict
O Estas ecuaciones, según el tipo de estrés QX, son adecuadas para estimar las necesidades energéticas en >80%. O 30kcal/kg/día ayudará a satisfacer
necesidades energéticas en px postquirúrgicos. Después de un traumatismo o sepsis,
aumentan las demandas energéticas por lo que se requiere una cantidad mayor de
calorías no proteínicas que en GERc:
1.2-2.0 mas que el GERc.
2O Satisfacer los sustratos requeridos para la
síntesis de proteínas.O Conservar una apropiada relación de
Calorías no proteínicas : nitrógeno:
150:1, cantidad basal de calorías proporcionadas para evitar el uso de proteínas como energía.
O El incremento del consumo de proteínas y una baja relación calorías:nitrógeno=80:1–100:1… beneficia cicatrización en px hipermetabólicos.
O Mientras no haya disfunción renal o hepática grave, debe proporcionarse 0.25-0.35g de nitrógeno/kg/peso corporal.
1g N = 6.25g proteína
Vitaminas y minerales
O Suele ser fácil cumplir con las necesidades esenciales, por lo que no se administra cuando no existen carencias postoperatorias.
O Px con dietas elementales o hiperalimentación parenteral, requieren complementos de V & M.
O Las dietas entéricas comerciales contienen cantidades variables;O A veces es necesario administrar IV
complementos oligominerales o ácidos grasos esenciales, en px con agotamiento de los depósitos adiposos.
Alimentación excesiva
O Estimación excesiva de las necesidades calóricas, (al utilizar el peso real para calcular el GBE [px muy graves con sobrecarga de líquidos u obesos]).
O Puede utilizarse la calorimetría indirecta a fin de cuantificar las necesidades energéticas (10-15% estima en exceso el GBE en px con estrés).
O Debe obtenerse el peso seco estimado a partir de registros previos a la lesión. Así como el peso corporal magro ajustado.
O Se documentan por sobrealimentación: O Incremento del consumo de O2O Aumento de la producción de CO2O Hígado grasoO Supresión de la función de leucocitosO Aumento del riesgo de infecciones
NUTRICIÓN ENTÉRICA
O Justificación para nutrición entéricaO Se prefiere a la parenteral, por el costo
reducido y los riesgos de la vía IV. O Se demostró que el contacto luminal de
nutrimentos reduce la atrofia de la mucosa intestinal.
O 44% < complicaciones infecciosas y producción de proteínas de fase aguda. O La excepción son px con lesiones cerradas
de cabeza.
Estado nutricional adecuado
(albúmina >4g/dl)
O Recomendaciones para instituir nutrición entérica temprana: O Px quirúrgicos con desnutrición moderada
(albúmina = 2.9 - 3.5mg/dl)O De acuerdo al gasto de energía medido en el
px en recuperación O Al presentarse complicaciones que alteran el
curso de la recuperación (escapes anastomóticos, regreso a qx, sepsis o ventilador).
O Px con deterioro neurológico permanenteO Disfunción bucofaríngeaO Sx de intestino cortoO Trasplante de MO O Traumatismo mayor
O Cuando debe iniciarseO Después de la reanimación adecuada, determinada
con mayor facilidad por la diuresis apropiada. O Debe suprimirse
O En caso de residuos gástricos >200ml en 4-6h ó distensión abdominal; ajustar el ritmo de infusión.
O Necesidades especialesO La presencia de ruidos intestinales y la eliminación
de heces no son requisitos absolutos…O Px con gastroparesia debe administrarse distal al
píloro. O Px con lesión cerrada de cabeza con gastroparesia,
requieren descompresión gástrica concomitante con alimentación en intestino delgado distal.
O Debe ofrecerse a px con Sx de intestino corto o malabsorción clínica.
Fórmulas entéricas
O El estado funcional del tubo GI determina el tipo de soluciones que se utilizan.O El px con malabsorción
(enfermedades inflamatorias del intestino): proporcionar dipéptidos, tripéptidos y triglicéridos de cadena media (MCT) y debe complementarse con triglicéridos de cadena larga (TCL)
O Factores que determinan elección de fórmula O Grado de disfunción orgánica (renal,
pulmonar, hepática o GI). O Necesidades de nutrimentos para
restablecer la función y cicatrización optimas
O Costo de productos
O Fórmulas isotónicas con residuo bajoO Proporcionan una densidad calórica de
1.0kcal/ml y se requieren alrededor de 1500-1800ml para satisfacer las necesidades diarias.
O Proporcionan carbohidratos, proteínas, electrolitos, agua, grasa y vit liposolubles basales. Relación calorías no proteínicas y nitrógeno 150:1
O No contienen vol. por fibra y dejan un residuo mínimo.
O Fórmulas estándar de primera línea para px estables con tubo GI intacto.
O Fórmulas isotónicas con fibra O Contienen fibra soluble e insoluble,
elaboradas a partir de soya. O Retrasan el tiempo de tránsito intestinal y
disminuye la incidencia de diarreaO La fibra estimula la actividad de la lipasa
pancreática y las bacterias intestinales la degradan en ácidos Grasos de cadena corta (combustible para colonocitos).
No hay contraindicaciones de su uso en px graves.
O Fórmulas que mejoran la inmunidadO Fortificadas con nutrimentos especiales para
mejorar varios aspectos de la función inmunitaria o de órganos solidos. O Glutamina, arginina, aa de cadena ramificada,
ácidos grasos omega 3, nucleótidos y caroteno β.
O Aditivos que reducen las complicaciones Qx y mejoran el resultado final.
O La adición de aa, duplican la cantidad de proteínas (nitrógeno) …. Puede resultar muy caro.
O Fórmulas densas en caloríasO Mayor valor calórico para el mismo
volumen. O Proporcionan de 1.5-2kcal/ml O Adecuados para enfermos que
requieren restricción de líquidos o quienes no tolerarían infusión de gran volumen.
O Tienen una osmolalidad mas alta que las fórmulas estándar y son adecuadas para alimentación intragástrica.
O Fórmulas con alto contenido de proteínasO Se dispone en mezclas isotónicas y no
isotónicas, O Se recomiendan para px graves cuya
necesidad de proteínas es elevada. O Abarcan relaciones entre calorías no
proteínicas y nitrógeno= 80-120:1
O Fórmulas elementales O Contienen nutrimentos predigeridos y
proteínas en forma de péptidos pequeños. O Limitadas en carbohidratos complejos y
mínimo contenido de grasa en MCT y LCT. O De fácil absorciónO Desventajas:
O Su escasez de grasas, V & M limita su uso por tiempo prolongado como fuente primaria.
O Por su alta osmolaridad, suele ser necesario diluirlas o administrarlas con lentitud, px graves.
O Alto costo. O Recomendadas en px con malabsorción,
deterioro intestinal y pancreatitis.
O Fórmulas para insuficiencia renal O Beneficios:
O Volúmenes mas bajos de líquidos, así como de K, P, y Mg.
O Contiene casi de manera exclusiva aa esenciales. O Alta relación proteínas/calorías O No tiene vitaminas ni oligoelementos.
O Fórmulas para insuficiencia pulmonar O Suele incrementarse el contenido de
grasas al 50% de las calorías totales, como una reducción correspondiente del contenido de carbohidratos.
O Objetivo: O Reducir producción de CO2 O Aliviar la carga ventilatoria en
pulmones en insuficiencia.
O Fórmulas para insuficiencia hepáticaO Casi 50% son aa de cadena ramificada
(leucina, isoleucina y valina). O Objetivo
O Reducir las concentraciones de aa aromáticos
O Incrementar los aa ramificados que tienen la capacidad de revertir la encefalopatía en px con insuficiencia hepática.
En px con hepatopatía final, no se deben restringir las proteínas porque carecen de proteínas y energía en cantidades importantes que los predisponen a morbi/mortalidad adicional.
Acceso para el apoyo nutricional entérico
O Sondas nasoentéricas O Se reserva en px con estado mental y reflejos
laríngeos intactos al fin de reducir riesgos de aspiración.
O La alimentación nasoyeyunal ocasiona menos complicaciones pulmonares, pero el acceso después del píloro requiere mayor esfuerzo.O Colocación errónea, necesario de confirmación
Rx O Métodos de inserción 1. Fármacos procinéticos2. Posición en decúbito lateral derecho3. Insuflación gástrica4. Angulación de la sonda5. Giro de la sonda en sentido de las manecillas
del reloj No se utiliza por >30 días…. Acceso
percutáneo
Tasa de éxitos: •Intubación duodeno-yeyuno: 20%•Intubación después del píloro mediante fluoroscopía: >90%.
Complicaciones: •Obstrucción•Desplazamiento o extracción inadvertidos•Complicaciones nasofaríngeas.
O Gastrostomía endoscópica percutáneaO Indicaciones:
O Deterioro mecanismos de deglución
O Obstrucción bucofaríngea o esofágica
O Traumatismo facial mayor O En px débiles que requieren
complementos calóricos, hidratación o dosificación frecuente de medicamentos;
O Contraindicaciones: O Ascitis, coagulopatía, varices y
neoplasias gástricasO Falta de un sitio apropiado en el
abdomen.
Calibre 18-28F.
Tiempo de uso: 12-24
meses.
Mejores que las nasogástricas, 3%
sufre complicaciones
importantes (infección, fascitis
necrosante, peritonitis, aspiración, escapes,
desalojamiento, perforación
intestinal, fistulas entéricas,
hemorragia y neumonía por aspiración.
O La identificación del sitio requiere: 1. Transiluminación parte anterior del estómago, se introduce
angiocatéter #14 en estómago insuflado, se pasa un alambre a través de él y se sostiene mediante lazos, se extrae angiocatéter a traves de boca. Se fija el extremo cónico de la sonda al alambre guía y se tira hasta sacarlo del abdomen.
2. Cuando no se dispone de endoscopia, se intenta en forma percutánea bajo guía fluoroscópica insuflando primero el estómago contra la pared abdominal con una sonda nasogástrica.
3. Si no se tiene éxito se recurre a gastrostomía Qx, con invasión mínima. Considerando el acceso directo al intestino delgado.
Endoscopía Percutánea Gastrostomía QX Algunos clínicos
conectan la sonda de GEP a una bolsa de drenaje para descompresión pasiva durante 24h antes de emplearla.
O Gastrostomía-yeyunostomía endoscópicas percutáneas (G-YEP)O La alimentación mediante bolo gástrico es mas
fisiológica, los px que no toleran alimentación gástrica o tienen riesgos importantes de aspiración deben alimentarse directamente después del píloro
O Se introduce una sonda de 9-12F a traves de la sonda GEP existente que llega al duodeno, después del píloro (endoscopia o fluoroscopía). Con catéteres de puntas con peso y alambres guía.
O 50% mal funcionamiento a largo plazo por migración retrograda, obstrucción o torcimiento.
O Y yeyunostomía endoscópica percutánea directa (YEPD)O Mismas técnicas pero con enteroscopio o
colonoscopio a fin de llegar al yeyuno. O Mal funcionamiento menos frecuente que la
G-YEP y suele evitarse la obstrucción colocando catéteres de calibre mas grandes.
O El índice de éxito depende de las habilidades endoscópicas del operadorO Es mas apropiado colocar sonda para
yeyunostomía QX.
O Gastrostomía y yeyunostomía QXO En quienes se lleva a cabo intervención
QX abdominal o por traumatismos compleja, debe considerarse durante el procedimiento, las vías posibles para el apoyo nutricional posterior. (Laparotomía permite acceso directo)
O Contraindicaciones: O Absoluta: obstrucción intestinal distal. O Relativas: edema grave de pared
intestinal, enteritis por radiación, enf inflamatoria del intestino, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal.
O Efectos adversos: O Distensión abdominal y cólicosO Deterioro de la mecánica respiratoria O Neumatosis intestinal y necrosis del I. Delgado
O Hiperosmolaridad de las soluciones entéricas, crecimiento bacteriano excesivo, fermentación y productos del catabolismo metabólico.
O Problemas fisiopatológicos: O Distensión intestinal y la reducción consiguiente
del riego de la pared intestinal. O Factores de riesgo de estas
complicaciones :O Shock cardiogénico circulatorio O Uso de vasopresoresO DMO EPOC
NUTRICIÓN PARENTERAL
O Administración continua de una solución hiperosmolar a través de un catéter permeable insertado en la VCS.
O Adecuada relación entre calorías y N (100-150kcal/g de N) y debe administrarse de manera simultanea tanto carbohidratos como proteínas, ya que al hacerlo en momentos diferentes (calorías y N) ocurre una disminución del aprovechamiento del N.
O Método satisfactorio para lograr crecimiento y desarrollo, equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso.
O Después de una lesión grave, se relaciona con índices mas altos de riesgo de infección (uso <7 dias) comparada con la alimentación entérica. O Alimentación parenteral con reposo total del intestino la
respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios.
Carbohidratos, proteínas y grasas.
Justificación para instituir N. parenteral
O Px graves que sufren desnutrición, sepsis o traumatismo QX o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo. O Utilizar nutrición IV para complementar ingreso
oral inadecuado. O Selección apropiada de px con necesidades
nutricionales específicas, experiencia con la técnica y conocer complicaciones inherentes.
O Objetivos: proporcionar suficientes calorías y N para promover reparación de tejidos y conservar la integridad o crecimiento de masa tisular magra.
O Indicaciones: 1. RN con anomalías GI graves (fistula
traqueoesofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva)
2. Lactantes con SGA debido a insuficiencia GI relacionada con Sx de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, íleo por meconio y diarrea idiopática.
3. Px adultos con Sx de intestino corto secundario a resección de I. delgado (<100cm sin colon o válvula ileocecal, o <50 con válvula ileocecal y colon intactos).
4. Fistulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (>500ml/día)
5. Enfermos QX con íleo paralítico prolongado secundario a operaciones mayores (>7-10 dias), lesiones múltiples, traumatismo abdominal contuso o abierto, o px con íleo reflejo como complicación.
6. Px con intestino de longitud normal pero malabsorcion secundaria a esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o pancreativa, enteritis regional o colitis ulcerosa.
7. Enfermos adultos con trastornos GI funcionales, como discinesia esofágica despues de un accidente cerebrovascular, diarrea idiopática, vomitos psicógenos o anorexia nerviosa.
8. Px con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa con importantes porciones de mucosa de absorción afectadas.
9. Px con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito en el uso de una opción terapéutica.
10. Fracaso de los intentos de proporcionar las calorías adecuadas mediante alimentación con sonda entérica o de residuos altos.
11. Px graves hipermetabólicos por >5 dias o cuando no es factible la nutrición entérica.
O Contraindicaciones: 1. Falta de un objetivo especifico en el Tx del px. 2. Periodos de inestabilidad hemodinámica o
alteración metabólica grave que requieren corrección antes de instaurar alimentación IV.
3. Posibilidad de alimentación por tubo GI. 4. Px con buen estado nutricional. 5. Lactantes con <8cm de intestino delgado. 6. Px con descerebración irreversible o
deshumanizados de otra manera.
O Nutrición parenteral total (NPT)O O nutrición parenteral central, requiere
acceso a une vena de gran diámetro O Contenido alto de dextrosa (15-25%) mas
macro y micronutrimentos aplicados. O Nutrición parenteral periférica (NPP)
O Menor osmolaridad de la solución secundaria a menores concentraciones de dextrosa (5-10%) y proteínas (3%) permite su administración a traves de vías periféricas.
O No es apropiada en px con desnutrición grave.
O Se utiliza durante periodos cortos (<2 semanas). Después debe instituirse NPT.
Inicio nutrición parenteral
O La solución básica contiene una concentración final de 15-25% de dextrosa y 3-5% de aa cristalinos.
O La preparación en la farmacia en campanas de flujo laminar reduce la incidencia de contaminación bacteriana de la solución.
O El suministro apropiado de electrolitos y aa depende de la via de pérdida, la función renal, el índice metabólico, la función cardiaca y el estado patológico subyacente.
O Deben añadirse preparados vitamínicos IV a las fórmulas parenterales O Vitamina K cada semana
O Puede ser evidente una carencia de Ác grasos esenciales (dermatitis escamosa, seca y perdida de pelo).O Se evita mediante la administración
periódica de una emulsión de grasa 10-15% de calorías totales.
O Adición directa de oligominerales esenciales (exantema eccematoide: zinc; anemia microcítica: cobre; intolerancia a la glucosa: cromo).
O Según la tolerancia de líquidos y N, es posible incrementar las soluciones en 2 a 3 días a fin de lograr el ritmo de infusión deseado. O Vigilar al px para verificar si se manifiestan
complicaciones electrolíticas, por volumen, acido-básicas y sépticas.
O Signos vitales, diuresis y peso del enfermo; electrólitos a diario hasta estabilizar y después c/2-3 días, BH, N de la urea sanguínea, PFH y fosfato y Mg.
O Se mide c/6h glucosa en orina o sangre capilar y concentración sérica (al inicio se presenta ligera intolerancia, manifestado por glucosuria).
O Esencial K para lograr un equilibrio positivo de N y restituir los depósitos IC agotados (hipopotasemia [glucosuria], alcalosis metabólica, utilización deficiente de glucosa). 240mEq
O Emulsiones de lípidos (10-15% Kcal) derivados de aceites de frijol de soya o de cártamo como nutrimento coadyuvante. 500ml de emulsión de grasa al 20% 1-3 veces por semana
O Métodos de acceso IVO Catéter percutáneo #16 insertado en la
vena subclavia o yugular interna e introducido en la VCS.
O Proporcionar nutrición a largo plazo o en casaO Puede lograrse un acceso mas permanente
colocando un catéter con un portillo subcutáneo para acceso, insertando un catéter en un túnel de longitud subcutánea importante e introduciendo un catéter largo a través de la vena basílica o cefálica hacia la VCS
Complicaciones O Complicaciones técnicas
O Sepsis secundaria a la contaminación del catéter venoso central (sepsis sistémica por siembra hematógena en catéter)O Contaminación de soluciones** O Signos: manifestación súbita de intolerancia a
la glucosa (>38.5°C sin causa aparente)O Extraer y cultivar catéterO Se reemplaza catéter en vena subclavia opuesta
(12-24h)
O Neumotórax, hemotórax, hidrotórax, lesión de la A. subclavia, lesión del conducto torácico, arritmia cardiaca, embolia gaseosa, embolia por catéter y perforación cardiaca por taponamiento.
Infección de catéter: -Mayor en v. femoral. -Intermedio en v. yugular-Menor en v. subclaviaInfección por tiempo: -<3 días: insignificante. -3-7 días: 3-5%->7 días: 5-10%
O Complicaciones metabólicas O Hiperglucemia (al infundir con rapidez
soluciones hipertónicas)O Hiperalimentación:
O Retención de CO2O Insuficiencia respiratoria O Esteatosis hepáticaO Deposito de glucógeno O Colestasis y colelitiasis O Anormalidades en transaminasas séricas, FA y
bilirrubina. (deben normalizarse en 7-14 días)
O Atresia intestinalO Falta de estimulación intestinal
O Atrofia mucosa O Menor altura de las vellosidadesO Crecimiento bacteriano excesivoO Reducción del tamaño del tejido linfoideO Baja producción de IgAO Deterioro de la inmunidad intestinal
O Se evita, proporcionando nutrimentos via entérica. O administrando cantidades pequeñas de alimentaciones tróficas a traves del tubo digestivo.
Formulaciones especiales
O Glutamina y arginina O Glutamina:
O aa mas abundante en el cuerpo (2/3 del fondo común de aa IC libres). 75% se encuentra en musculo esquelético.
O Aa no esencial sintetizado en musculo y pulmón. O Sustrato importante para síntesis de nucleótidos,
y fuente energética principal para enterocitos, inmunocitos, linfocitos y macrófagos.
O Precursor del glutatión (antioxidante IC)O En estados de estrés, se convierte en una fuente
de energía para órganos viscerales y tumores.
O Arginina: O Aa no esencial en px sanos. O Propiedades inmunoestimulantes,
beneficios en cicatrización de heridas O Al ser administrado en estados de
estrés: retención de N y síntesis de proteínas.
O Ácidos grasos omega 3O La administración de ácidos grasos
poliinsaturados omega 3 (canola o pescado) desplaza ácidos grasos omega 6 en membranas celulares, reduciendo respuesta proinflamatoria a partir de producción de PG
O Nucleótidos O Los complementos de RNA en soluciones
incrementan la proliferación celular, proporcionan los elementos necesarios para la síntesis de DNA y mejoría de las función de las cel T colaboradoras.
