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GUÍAS American Diabetes
AssociationMaría Concepción Navarrete Bazurto
Guía Diabetes 2015
"La evidencia clínica y las recomendaciones de los expertos por sí solas, no pueden
mejorar las vidas de los pacientes"
A. Clasificación:
DM1
• Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
DM2
• Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina.
Diabetes gestacional
• Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.
Otros
• Defectos genéticos en la función de las células beta.• Defectos genéticos en la acción de insulina• Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)• Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).
B. Diagnóstico de diabetes:
Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.
• A1C > 6.5% o
• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o
• Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o
• Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en pacientes sintomáticos o con crisis hiperglicémica.
Test HbA1C
No requiere ayunoEstá menos influenciada por las variaciones día a día, dadas por el estrés agudo y la enfermedad
Laboratorio requiere estar certificado.Pudiera no estar fácilmente accesible. Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza (afroamericanos).En casos de anemia y hemoglobinopatía ha de sustentarse en la glucemia en ayunas.Dg un tercio menos de casos que glucemia en ayunas.
Ventajas de
la HbA1C:
Desventajas
C. Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes):
Estos pacientes, tienen un riesgo a 5 años del 25-50% de desarrollar DM.
Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada pre-diabetes):
Glucemia en ayunas "alterada"
• Glucemia en ayunas entre 100 a 125.
Tolerancia a la glucosa "alterada"
• Glucemia 2h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4%
Pruebas de DM en pacientes asintomáticos.
Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de los siguientes factores:
• Sedentarismo• Parientes en primer grado con diabetes.• Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.• Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes gestacional. • Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos• Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.• Ovario poliquístico• A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.• Obesidad grave, acantosis nigricans.• Enfermedad cardiovascular previa.
Aquellos pacientes sin los factores anteriores
• Mayores de 45 años.• Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.
Tamización para DM1
Remitir a los
parientes de
pacientes con DM1 para test
de anticuerpo
s para evaluación del riesgo
en el contexto
de investigación clínica
(débil evidencia)
.
Detección y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DG)
En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestación.
A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C.
Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 años.
Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabéticas.
Cómo establecer el diagnóstico de diabetes gestacional
•Test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente“ (I trim).
Primer paso
•Glucemia en ayunas >92 mg/dl•Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl•Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl
Diagnóstico si cualquiera de los
valores mencionados
están presentes:
• Reduce las tasas de macrosomía neonatal y partos distócicos.
• Infortunadamente, la evidencia disponible no deja claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir.
Prevención primariaModeradaPérdida de peso
• 7% del peso corporal• 2-8 kg proporciona beneficios clínicos• No siempre disminuye la HbA1c• Aumenta c-HDL• Disminuye triglicéridos y HTA
RegularActividad física
• 150 min/sem aeróbica moderada-intensa 3vps sin más de dos días consecutivos.• Mejora la sensibilidad a la insulina• Evaluación previa de pacientes de alto riesgo• Descartar contraindicaciones
Animar a personas con alto riesgoFibra dietética
• 14g fibra/1000 kcal
EducaciónDieta
• Disminución HbA1c 0,3-1% - DM1• Disminución HbA1c 0,5-2% - DM2
Prevención/retraso de DM2:
En pacientes con pre-diabetes se recomienda:
• Pérdida del peso corporal de al menos 7%• Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana• Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG).• Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la obesidad.
La consejería y el seguimiento estrechos.
Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas.
Tamización y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales.
Cuidados DM2: Evaluación inicial
•Detectar si existen complicaciones•Revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida
Evaluación médica completa
•Anamnesis detallada•Exploración física•Analítica y la derivación del paciente a oftalmología y a otros especialistas (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.).
Evaluación inicial
Monitoreo de glucosa.
3 ó más veces al día.
Auto-monitoreo• Hora de dormir• Antes del ejercicio• Sospecha hipoglucemia• Después del tratamiento de hipoglucemia hasta
normoglucemia• Antes de tareas críticas como conducir.• Tomar ocasionalmente postprandial.
Debe realizarse en mayores de 25 años con DM1.• Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la
hipoglucemia.• Medición de glucemia intersticial
Hemoglobina glicosilada
• Dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas o 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia o quienes no cumplen metas glucémicas.
• Correlación de HbA1C con glucemia promedio:
Sobrepeso y obesidad
La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina
La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica
Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de vida
La distribución de macronutrientes debería estar basada en:• Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente,
preferencias y objetivos metabólicos
DietaCarbohidrato
s
La monitorización es clave para el control
glucémico
Aconsejar el consumo proveniente de
legumbres, frutas y cereales.
Reducir al mínimo alimentos isocalóricos para consumir otros
nutritivos.
Evitar consumo de bebidas azucaradas
Grasas
Cantidades individualizadas.
Calidad más importante que la cantidad
Dieta mediterránea
Cadena larga n-3 y n-3 ácido linoléico
Suplementos
No recomendados, falta de evidencia.
Vitamina E, C y carotenos
Cromo, magnesio y vitamina D
Consumo sin deficiencia
Metas glucémicas
• Para adultos y adultas no gestantes: • HbA1C <7%• Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
• Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades.
• Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
• Para gestantes sin antecedentes de DM: • Pre-prandial: <95 mg/dl• 1h post prandial: <140 mg/dl• 2h post prandial: <120 mg/dl
• Para gestantes con antecedentes de DM: • Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl• Post prandial: 100-129 mg/dl• HbA1C <6%
Detección DM1
Informar a las personas con DM1 del riesgo de tener parientes con la misma
DM1 en el marco de la investigación clínica
• El diagnóstico precoz puede limitar complicaciones y extender la producción endógena de insulina a largo plazo
• Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo asintomáticos: no se recomienda• Detección de personas de alto riesgo sólo en el establecimiento de la investigación clínica
Consideraciones generales y farmacológicas para el tratamiento.
Insulino-terapia para DM1.
• Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua.• Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.• Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Tamización
• Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.
Otros agentes Agentes en investigación
Pramlintide (análogo de amilina)
• Retrasa del vaciamiento gástrico
• Despunta la secreción pancreática de glucagón
• Mejora la saciedad• Induce la pérdida de
peso• Reduce la dosis de
insulina• Utilizar sólo en adultos
Metformina + insulina
• Reduce la necesidad de insulina y mejora el control metabólico en los sujetos obesos/con sobrepeso con un mal control glucémico
Incretinas
• GLP-1 agonistas de los receptores
• Inhibidores de la DPP-4• Inhibidores de SGLT-2
Algoritmo de InsulinoterapiaInsulina basal (normalmente con metformina ± otro agente oral)
• 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d• Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces
por semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo
• Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la hipoglucemia
Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d(Considere RA GLP-1 inicial)
↓ ↓
Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la comida más grande• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C
<8%, considere la posibilidad de disminuir la dosis basal de la misma cantidad
• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza la auto-monitorización de glucosa objetivo
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
Cambie a la insulina premezclada dos veces al día• Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM
1/3, o ½ AM, ½ PM• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o
dos veces por semana para alcanzar el objetivo de la auto-monitorización de la glucemia (AMG)
• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
Si no se controla, considere bolo basal
Añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la
misma dosis• Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo
AMG• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
Medicamentos para la hiperglucemia en la DM2
Metformina Preferida en terapia inicial (si se tolera y no está contraindicada) cuando el estilo de vida ha cambiado y no se han alcanzado o mantenido los objetivos glucémicos.
Considere la terapia de insulina con o sin otros agentes
Al principio en los pacientes recién diagnosticados con niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y/o A1C elevadas.
Añadir agente de segunda oral, agonistas GLP-1,o insulina
Si la monoterapia no insulínica en dosis máxima tolerada no logra mantener la A1C objetivo por más de 3 meses.
Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2
Monoterapia • Comenzar con metformina (MET)• Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de
3 meses de monoterapia, continúe con la terapia dual.
Terapia dual • MET + SU• MET + TZD• MET + GLP-1 RA• MET + inhibidor DPP-4• MET + inhibidor de SGLT2• MET + insulina basal• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3
meses de terapia doble, continúe con la terapia triple.
Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2
Terapia triple • MET +• SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina• TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina• GLP-1 o SU o TZD o insulina• DPP-4 o SU o TZD o insulina• SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina• La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1• Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de
terapia triple y paciente (1) está en combinación oral, pasar a inyectable; (2) el GLP-1, añadir insulina basal; o (3) en la insulina basal de forma óptima titulada, añadir GLP-1 o insulina a la hora de comer.
• Pacientes refractarios: considerar añadir TZD o SGLT2.
Combinación con terapia inyectable
MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1
Tratamiento de la hipoglucemia
Indagar acerca de la ocurrencia de
hipoglucemia sintomática o asintomática.
Para el individuo consciente,
glucosa (15-20g). Después de 15
min, si la glucemia es baja, repetir.
Una vez retorne a la normalidad, debe consumir
un alimento para prevenir la
recurrencia.
Glucagón está indicado en todo
paciente con riesgo de hipoglucemia
grave.
Considerar metas
glucémicas más laxas, por algunas semanas
Para prevenir parcialmente el
miedo a hipoglucemias y reducir eventos
futuros.
Cirugía bariátrica
Pacientes con IMC >35 kg/m2
En especial en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control.
Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica.
Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2.
La evidencia es insuficiente para recomendar con IMC <35kg/m2.
Inmunización
•Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a individuos de 64 años de edad, con dosis previa hace más de 5 años.•Otras: síndrome nefrótico, falla renal crónica y otras condiciones de inmunosupresión (como en pacientes trasplantados).
Influenza (anualmente)
y Pneumococo.
•Considerarlo en mayores de 60 años.
Hepatitis B, en adultos entre 19-59 años que no
hayan sido vacunados.
Control de HTA
Cribado Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada en la visita separada
Objetivos de tratamiento
Diabetes e Hipertensión:PAS <140 mm Hg
• Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento.
Diabetes: PAD <90 mm Hg
• PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser apropiada en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento.
Control de HTATratamiento
PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida
• Pérdida de peso (si tiene sobrepeso)• Dieta estilo DASH, incluyendo la
restricción de sodio y aumento de potasio
• El consumo moderado de alcohol• El aumento de la actividad física
PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+ tratamiento farmacológico
• Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA• ≥2 agentes a dosis máxima, incluyendo
diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se requieren por lo general para alcanzar los objetivos
• Administrar ≥1 agente a la hora de dormir
• IECA, ARA II, diurético: monitoreo de creatinina sérica/FGe y potasio sérico
Tratamiento y objetivos para las mujeres embarazadas
Diabetes e hipertensión: Objetivo 110-129 / 65-79 mm HgIECA, ARA contraindicado
Manejo de lípidos
Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C
Edad Factores de riesgo Intensidad de las estatinas
Monitoreo
<40 0 Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)ECardioV evidente
No disponibleModerado o altoAlto
Anualmente o cuando sea necesario revisar la adherencia
40-75 0 FRCVECV evidente
No disponibleModerado o altoAlto
Cuando sea necesario revisar la adherencia
>75 0 FRCVECV evidente
No disponibleModerado o altoAlto
Cuando sea necesario revisar la adherencia
Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a los 40 años
Cada 1-2 años a partir de entonces
Terapia anti-plaquetaria
Prevenciónprimaria
Prevenciónsecundaria.
• Alergia → clopidogrel.• Combinación ASA y Clopidogrel
>1año después de síndrome coronario agudo.
• DM con riesgo cardiovascular intermedio (♂>50 años o ♀>60 años con al menos otro factores de riesgo cardiovascular• Historia familiar de enfermedad
cardiovascular• Hipertensión• Tabaquismo• Dislipidemia• Albuminuria
• ASA• No para prevención cardiovascular
para adultos con DM y bajo riesgo cardiovascular
• Riesgo cardiovascular <5% -10 años• ♂ <50 años y ♀ <60 años sin otros
factores de riesgo adicionales• Riesgos>beneficios. • Juicio clínico para determinar el
inicio o no de ASA.
Suspensión del tabaquismo
Evitar el consumo de
tabaco o derivados del
mismo.
Incluir la consejería para la suspensión
del tabaquismo.
Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento
No tamización de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos.
Enfermedad cardiovascular conocida: IECA, aspirina y estatina.
Infarto previo: β-bloqueadores por al menos 2 años después.
Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento
Uso a largo plazo de β-bloqueadores en ausencia de HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad.
Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardíaca sintomática.
Metformina: pacientes con falla cardíaca congestiva estable, si la función renal es normal.
No en pacientes inestables ó con falla cardíaca descompensada.
Detección y tratamiento de nefropatía diabética
Optimizarse el control metabólico y tensional.
Test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de DM2 o a los 5 años de DM1.
Creatinina sérica anualmente.
Estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal.
Tratamiento de micro o macro-albuminuria (♀NO gestante) se realiza con IECAs o ARA-II.
Reducción de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios tempranos (0,8 – 1 g/kg/día), y más avanzados de falla
renal (0,8 g/kg/día).
Detección y tratamiento de retinopatía diabética
Detección y tratamiento de retinopatía diabética
Tratamiento
Remisión inmediata al oftalmólogo
• Edema macular• Retinopatía diabética grave no proliferativa• O cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa
Fotocoagulación con láser
• Reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía Proliferativa Diabética de alto riesgo• Edema macular clínicamente significativo• Y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa
No es una contraindicación para la terapia con ASA para cardioprotección
• No incrementa el riesgo de hemorragia retinal
“Anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)"
• Edema macular en diabetes (recomendación A).
Detección y tratamiento de la neuropatía diabéticaTamizar para
polineuropatía simétrica distal
• Al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera evaluación usando pruebas clínicas simples.
• Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas.
Percepción vibratoria
• Alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano.
• La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores.
Considerar, cuando la severidad de la
polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía
como:
• Medicaciones neuro-tóxicas• Intoxicación por metales pesados• Abuso de alcohol• Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos)• Enfermedad renal• Neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria• Neuropatía hereditarias• Vasculitis.
•Tamización para signos y síntomas debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. •Manifestaciones clínicas: taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia.
Neuropatía autonómica diabética
•Frecuentemente con FC >100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica >20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca).
Neuropatía autonómica cardiovasc
ular
•Enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal son comunes.•La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea. •Infecciones urinarias a repetición, incontinencia o vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto génito-urinario.
Neuropatías
gastrointestinales
•Control metabólico.•Medicamentos anti-neuropáticos para control de los síntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida.
Tratamiento sintomático
de la polineuropatía distal del diabético
Cuidado de los Pies
Exhaustivo examen anual
del pie•Factores de riesgo•Inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (monofilamento más cualquier otra como diapasón, reflejos aquilianos)
Evaluar pie cada visita•Insensibilidad, deformidades o historia de úlcera.
Tamización inicial para enfermedad arterial
oclusiva crónica
•Incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios.•Considerar índice tobillo-brazo en pacientes asintomáticos.•+ → Indicada Doppler, prescripción de ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas.
Cuidado de los Pies
Remitir a especialistas del
cuidado de los pies•Tabaco y alteración de monofilamento o estructural (enfermedad arterial oclusiva crónica)•Claudicación significativa o índice tobillo-brazo (+), para evaluación vascular adicional.
Cuidado pre-concepcional
•Lo más bajo posible (<7%) previo a la concepción.
HbA1C
•Retinopatía diabética•Nefropatía•Neuropatía y enfermedad cardiovascular.
Tratadas para:
Diabetes En Adultos Mayores Consenso ADA 2012
Introducción
>25% de la población norteamericana de >65 años, tiene diabetes.
• Mayor mortalidad• Reducción de estatus funcional y aumento de la institucionalización• Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares• Complicaciones cardiovasculares.
Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de éste grupo etario.
Epidemiología Y Patogénesis
Hiperglucemia post prandial
• Es una característica prominente de la DM2 en adultos mayores.
Con los criterios diagnósticos actuales
• 1/3 adultos mayores están sub-diagnosticados.• Más común en blancos no hispánicos
HbA1C• Y más baja probabilidad de uso de insulina que
en la diabetes de inicio en la edad media.
Antecedente de retinopatía es más
común
• Sin diferencias en la prevalencia de otras complicaciones cardiovasculares o neuropatía periférica.
Epidemiología Y Patogénesis
Tasas• Amputación de extremidad mayor• Infarto agudo de miocardio• Deterioro visual• Enfermedad renal crónica• Mucho más altas en el adulto mayor.
Igualmente elevadas
• Son las tasas de muertes asociadas a crisis hiperglucémicas.
Las visitas a los servicios de urgencias
• Más frecuentes en adultos mayores de 75 años por hipoglucemias.
Mayor riesgo de diabetes tipo 2
• Aumento de la resistencia a la insulina• Deterioro de la función del islote pancreático.• Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad física.
Tamización para diabetes y pre-diabetes
•Glucemia en ayunas, •HbA1C•Test de tolerancia oral a la glucosa.
Sobrepeso y factores de riesgo, y >45 años, sea
tamizado cada 1-3 años
•Ofrecerse tamización de DM2•Intervenciones para prevenir su incidencia o complicaciones→ expectativa de vida mayor.
>66 años con funcionalidad y salud global
adecuados
Prevención o retraso de la DM2
DM2 puede ser prevenida o retrasada
Intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.
Intervenciones para tratar la diabetes: Control glucémico
Mayoría de estudios no han enrolado pacientes >75 años o adultos mayores con mal estado de salud global.
• Muchos de sus pacientes tenían mayor riesgo cardiovascular que en el UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.
ACCORD
• Tuvo que ser interrumpido a los 3 años de su realización por muertes excesivas por excesivo control glucémico.• No reducción en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular.• Más muertes en el grupo de control glucémico intensivo en menores de 65 años.• Hipoglucemias fueron más comunes en adultos mayores de 65 años.
Intervenciones para tratar la diabetes: Control glucémico
A menor tiempo de diabetes
• Mayor beneficio en relación a desenlaces de mortalidad asociados a la terapia intensiva de control glucémico.
Pacientes con diabetes de larga data
• Historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad ó fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva.
UK General Practice Research Database
• Encontró mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6 y mayor de 11)• Mortalidad disminuía notablemente entre 6 y 9%.
Intervenciones para tratar la diabetes: Disminución de lípidos
Beneficio del uso de estatinas en adultos mayores.
Reducción del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina.
Disminución de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en los distintos grupos de edad.
Intervenciones para tratar la diabetes: Control de presión arterial
Disminución de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mm Hg) a metas moderadas (PAS 150 mm Hg)
Beneficios en disminución de riesgo cardiovascular.
Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostró beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de disminución en PAS <120 frente a <140, pero sí en desenlaces secundarios (ECV, especialmente en el sub-grupo de pacientes mayores de 65 años).
Otros estudios: >65 años, la disminución de PAS<130 aumentó desenlaces cardiovasculares, en especial con la disminución de la presión diastólica.
Aspirina
En ausencia
de contra-indicacion
es
Ofrecida a todos los adultos
mayores con
diabetes y enfermeda
d coronaria conocida.
No está claro, que sea útil en prevención primaria.
Aumento de eventos adversos
como hemorragia digestiva y sangrado intracerebr
al.
Profilaxis gástrica en pacientes con el uso
de aspirina.
Tamización para complicaciones crónicas de la diabetes
Relativo
Buen estado de salud y larga expectativa de vida
Seguir
Las recomendacio-nes dadas para todos los pacientes adultos
Pacientes muy longevos
Atención a complicaciones que podrían empeorar el estatus funcional o la calidad de vida en tiempo relativamente corto
Como
Las úlceras de los pies, amputaciones o deterioro visual (vigilar cada 2-3 años en vez de hacerlo anualmente).
Recomendaciones de la terapia nutricional en el
manejo de DM
Componente de tratamiento general para DM tipo 1 y 2.
No hay enfoque de "una talla única para todos" al comer.
Patrón de alimentación elegido debe mejorar la glucosa, presión arterial, y lípidos.
Terapia nutricional individualizada, lo ideal sería proporcionado por nutricionista
Tipo 1 Programa de educación, terapia flexible de insulina mediante planificación de conteo de carbohidratosde las comidas
De dosis fija diaria de insulina
Consumo de carbohidratos consistente (tiempo, cantidad)
Tipo 2 Control de las porciones, elección de alimentos saludables para los problemas de alfabetización, adultos mayores.
Patrones de dieta
DASH Alta en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, las aves de corral, pescado, nueces.Baja en grasas saturadas, las carnes rojas, dulces, bebidas que contienen azúcar, sodio.
Baja en carbohidratos Los alimentos ricos en proteínas, grasas; verduras bajas en carbohidratos.Los alimentos que contienen azúcar, granos deben ser evitados.
Baja en grasa Verduras, frutas, almidones, proteínas magras, la ingesta diaria de grasa baja. Total <ingesta total de energía del 30%, el consumo de grasas saturadas <10%
Patrones de dieta
Estilo mediterráneo Abundantes alimentos vegetales mínimamente procesados, alimentos frescos de temporada.Fruta como postre; azúcar / miel con poca frecuencia.Grasa primaria: El aceite de oliva. Lácteos, huevos, carnes rojas, vino (en las comidas): bajos a moderados.
Vegano No hay alimentos de la carne o productos de origen animal
Vegetariano No hay alimentos de la carne; incluye huevos y / o productos lácteos
El plan de alimentación estándar o patrón de alimentación no funciona universalmente para todas las
personas con diabetes
La terapia nutricional debe ser individualizada basada en los objetivos de salud
• Las preferencias personales y culturales.
• La alfabetización en salud, la aritmética• El acceso a opciones saludables.• Preparación, la voluntad, la capacidad
de cambiar.
Las intervenciones nutricionales deberían
• Haga hincapié en los alimentos diversos mínimamente procesados, ricos en nutrientes en porciones apropiadas, como parte de un patrón de alimentación saludable.
• Proporcionar a la persona con diabetes herramientas para tener un plan de alimentación día a día y el cambio de comportamiento, que se pueden mantener a largo plazo.
Hipoglicemia y diabetes: un reporte de trabajo en grupo de la ADA y Sociedad de
Endocrinología
2013
Definición de hipoglicemia en DM
Hipoglucemia iatrogénica en
pacientes con diabetes
• Concentración de glucosa anormalmente baja en plasma que expone al paciente a posibles daños
Los umbrales glucémicos para los síntomas de la
hipoglucemia pueden cambiar
• No se puede asignar un valor umbral como tal para la glucosa en plasma que define la hipoglucemia en la diabetes
Los pacientes que toman una sulfonilurea, meglitinida o insulina están en riesgo de
hipoglucemia
• Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la glucosa plasmática ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol / L)
Clasificación para la hipoglicemia en DM
Valor de alerta de hipoglucemia
• Concentración plasmática ≤70 mg (≤3.9 mmol/L)
La hipoglucemia severa:
• Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos, glucagón, o tomar otras acciones correctivas• Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden no estar disponibles durante un evento• Recuperación neurológica después de que los niveles de glucosa en plasma vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue inducida por la concentración plasmática baja de
glucosa
Hipoglucemia sintomática documentada
• Síntomas de hipoglucemia típicos acompañados de glucosa media en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Clasificación para la hipoglicemia en DM
Hipoglucemia asintomática
• No acompañada de síntomas típicos de hipoglucemia pero con la glucosa medida en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Hipoglucemia sintomática Probable
• Síntomas de hipoglucemia típicos no acompañados por la determinación de glucosa en plasma, pero probablemente causado por la glucosa en plasma ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
Pseudo-hipoglucemia
• Informes de síntomas de hipoglucemia típicos con medida de glucosa plasmática >70 mg/dl (> 3,9 mmol/L), pero se aproxima a la de umbral.
Impacto de la hipoglucemia en los objetivos glucémicos
Individualizar los objetivos en base a:
• La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluación de impacto de la hipoglucemia en la vida del paciente
Los adultos sanos con diabetes:
• A1C más bajo que no causa hipoglucemia grave• Conserva la conciencia de hipoglucemia• Los resultados en número aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomática
Diabetes tipo 1:
• Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los síntomas de hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles
• Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de larga data
La diabetes tipo 2:
• El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan• A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparición reciente; objetivos menos agresivos mientras la enfermedad progresa, o
con ECV conocida, extensas comorbilidades, o esperanza de vida limitada.
Estrategias para prevenir la hipoglicemia
Educación del pacien
te:
Ajuste de la
medicación
Manejo del
ejercicio
Vigilancia
clínica
Evidencia sobre el manejo de Hiperglucemia en la diabetes tipo 2
ADA/European Association for the Study of Diabetes-2015
Individualizar los objetivos de tratamiento y estrategias
• No "una sola talla para todos"• La personalización es necesaria• Beneficios de balance de control de la glucemia con posibles riesgos
Énfasis en la atención centrada en el paciente y en la toma de decisiones compartida
• Control glicémico es la piedra angular del tratamiento de DM2
Reducción de los factores de riesgo de ECV
• Fumar• Estilo de vida• Control PA, lípidos con prioridad para las estatinas
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• K puede estar falsamente aumentado por cambios extracelulares en relación con déficit de insulina, hipertonicidad y acidemia.
• Requieren monitoreo cardiaco.
• Fosfato, cambios obedecen a déficit de insulina , hipertonicidad incremento de catabolismo (sale).
• Hiperamilasemia 21-79%, poca relación con pancreatitis, solicitar isoenzima. Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009.
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• Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anión GAP.
• Clasifica en 3.
• Leve.
• Moderada.
• Severa
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Tratamiento.
• Corrección.
• Deshidratación.
• Hiperglucemia.
• Desequilibrio electrolítico.
• Identificar comorbilidades.
• Eventos que precipitaron el cuadro.
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Terapia hídrica.
• Expansión de volumen intravascular, intersticial, intracelular.
• Restituir la función renal.
• En ausencia de falla cardiaca se infundirán
• 15-20ml/kg por hora.
• 1-1.5 L en la primer hora.
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• Siguientes a revalorar según sodio y gasto urinario.
• Soluciones al medio 0.45%.
• NaCl 250-500ml/hr
• Na reportado+(1,6*(glucosa-100)/100)
• Continuar conforme a monitoreo hemodinámico, resultado de laboratorio, examen físico.
• Déficit de líquidos se estima en reposición 24 horas.
• Agua ideal(peso*0,6)-Agua real(agua ideal*(osmolaridad ideal/osmol. Del pcte))
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• Pacientes nefrópatas o cardiópatas.
• Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad sérica, estado neurológico.
• Tratamientos muy agresivos asociados a mayores complicaciones.
• Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis.
• Una vez que llega glicemia a ± 200mg/dl, debe añadirse solución dextrosa al 5%. Para continuar con infusión de insulina para ruptura de cetosis, vigilancia de hipoglicemia.
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Insulino terapia.
• Piedra angular en tratamiento.
• Insulina regular.
• Administración, SC, IM, IV. Igualmente efectiva.
• Vida corta de infusión de insulina ±6 horas.
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• Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de 0.1unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hr.
• Otros esquemas no lo recomendarían si es calculada a 0.14unidades/kg/hr.
• Logramos supresión hepática de producción de cuerpos cetónicos.
• Meta bajar glucosa 50-75mg/hr, en caso de no lograrse aumentar velocidad de infusión.
• Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusión a 0.02-0.01u/kg/hr., al mismo tiempo que se agrega solución dextrosa al 5%.
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Potasio.
• A pesar de la depleción de K, siempre esta presente hiperK de leve a moderada.
• La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK.
• Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l.
• Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solución.
• Debe iniciarse la reposición con la reanimación hídrica antes de insulina hasta mínimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y debilidad de músculos ventilatorios.
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Bicarbonato.
• Controversial.
• Se piensa que los niveles mejoraran con solo tratar la cetosis, a excepción en casos severos.
• Cetosis severa puede causar trastornos de contractilidad, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones gastrointestinales.
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• Guías solo lo recomiendan en pH < 6.9 en siguiente forma.
• 100mmol (2 ámpulas ) en 400 cc de agua inyectable mas 20 mEq KCl para 2 hrs 200cc/hr. Hasta elevar pH >7.0.
• Monitoreo de pH cada 2 horas.
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Fosfato.
• Niveles descienden con terapia insulínica.
• No se ha demostrado beneficio con su terapia.
• Su uso si se ha asociado a hipocalcemia.
• Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad muscular y miocárdica, trastornos respiratorios.
• Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en soluciones.
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Cambio a terapia insulínica subcutánea.
• Criterios de resolución.
• Glucosa <200mg/dl.
• 2 de los siguientes criterios.
• HCO3 >15meq. • pH >7.3• Anión gap <12 mEq/l.
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• Deberá mantenerse insulina IV en infusión 1-2 horas posteriores de administración de bolo inicial de terapia SC.
• Tiempo de acción, evitar picos de hiperglucemia.
• “overlap”.
• 0.5-0.8u/kg/día. 2-3 aplicaciones (NPH, regular).
