SISTEMAS DE

PUNTUACION DE

GRAVEDAD EN UCI

Paúl Sánchez ReyesMedicina Intensiva

Mayo 2010

Sistemas de puntuación de

severidad

Sistemas que han sido diseñados para

determinar cuantitativamente la

magnitud de una enfermedad

Establecer al mismo tiempo pronóstico

y curso.

Implementar control de calidad

: Tipos de Sistemas de Puntuacion

I Fisiologicos

Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation (APACHE)

Diseñado para revisiones de calidad más que

para la valoración pronóstica

APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II:

13 variables

APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica

Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria

II.- Terapéuticos:

•Therapeutic Intervention Scoring

System (TISS)

Suma de puntuaciones de 70

intervenciones terapéuticas

Utilización limitada por escasez de

recursos humanos, poca experiencia

y grado de entusiasmo del equipo

sanitario.

III.- Anatómicos:

• Injury Severity Score (ISS)

Puntuación 0-5 para cada area

anatómica afectada

Puntuación final = suma de los 3

máximos cuadrados

Útil para auditorías en trauma e

investigación

Classifying Scoring SystemsGeneral Scores Specialised & Surgical

Intensive Care – Preop

evaluation

Trauma Scores Therapeutic

Intervention

Nursing Scores

• SAPS II expanded &

predicted mortality

• APACHE II & predicted

mortality

• SOFA (Sequential Organ

Failure Assessment)

• MODS (Multiple Organ

Dysfunction Score)

• ODIN (Organ Dysfunctions

&/or Infection)

• MPM (Mortality Probability

Model)

• LODS (Logistic Organ

Dysfunction System)

• TRIOS (Three days

recalibrated ICU outcome

Score)

• Lung resection score

• EUROSCORE

• ONTARIO

• Parsonnet score

• System 97 score

• QMMI score

• POSSUM (physiologic

& operative severity

score for the

enUmeration of mortality

& morbidity)

• IRISS score

• GCS

• ISS (Injury

Severity Score)

• RTS (revised

trauma score)

• TRISS (trauma

injury severity

score)

• ASCOT (a

severity

characterization

of trauma)

• 24h – ICU

Trauma Score

• TISS (therapeutic

intervention scoring

system)

• TISS – 28

(simplified TISS)

SISTEMAS DE

PUNTUACION DE

GRAVEDAD MAS

USADOS EN UCI

APACHE II

(DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818)

(Evaluación de la salud crónica y

fisiológica aguda del ingles Acute

Physiologic and Chronic Health

Evaluation)

Es el mas usado en la actualidad .

APACHE II

Es un sistema especifico de

enfermedad.

Las variables que mide son

edad tipo de ingreso ,evaluación

crónica y 12 variables

fisiológicas .

Fue validado en 5815 ingresos

en UCI de 13 hospitales

APACHE III (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)

Se diseño para mejorar los

resultados del APACHE II

empleando para ello una muestra

mucho mayor.

En la actualidad es un producto

con un propietario comercial.

Es un sistema desarrollado en

17440 ingresos en 40

hospitales, cuenta con 18

variables

SAPS II (puntuación simplificada de la fisiología aguda, del ingles Simplified

Acute Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)

Se desarrollo de una muestra 13152

ingresos en UCI en 12 países

emplea 17 variables,

incluyendo 12 medidas fisiológicas

edad y tipo de ingreso, y la

presencia de SIDA

,cancermetastasico, o neoplasias

malignas hematologicas

MPMII I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an

international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)

( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model)

desarrollado a partir de 19124 ingresos en

UCI en 12 paises efectua mediciones al

ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05

diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico

programado)

EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad

TISS (Cullen et.al. 1976)

(Therapeutic Intervention Scoring System).

Cuantifica la cantidad de cuidado que se le

ofrece al paciente critico.se basa en la

medicion de 76 actividades de

enfermeria,tecnicas de

monitoreo,procedimientos de reanimacion

y tecnologia.

Esta mide la severidad de la enfermedad

en forma indirecta al cuantificar el nivel de

servicios provistos al paciente .

SOFA El análisis de los componentes de

puntuación de un sistema de disfunción

orgánica como el

SOFA (Sequential Organ Failure

Assessment = Evaluación Secuencial de

Falla Orgánica)

proporciona una descripción exacta del

estado de enfermedad del paciente.

En la actualidad existen 4

escenarios en los cuales

se emplean los sistemas

de gravedad

1. En investigación clínica: para comparar estudios controlados , para determinar tamaño de muestras, para aleatorizacion por severidad de enfermedad

2

En administración: para describir utilización de

recursos en UCI ,para describir agudeza de enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o presupuestos

3.

Evaluación de Actuaciones en UCI: Calidad de cuidado, comparación de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con diversas características de trabajo

4

Medición de

Pronósticos en Pacientes

Individuales y para guías

de cuidados:decisiones

sobre intensidad del cuidado,

decisiones sobre iniciar o

suspender un tipo de cuidado

APACHE

El APACHE y sus posteriores

mejores , (APACHE II,III) se

basan en el concepto de que la

gravedad de la enfermedad de

un paciente cdo ingresa en UCI

viene determinada por su

reserva fisiológica y la magnitud

de la alteración fisiológica

APACHE II

Se introdujo en 1985 e incorporaba

muchos cambios importantes en el sistema

original APACHE II .

El numero de variables fisiológicas se

redujo de 34 a 12 (puntos previos como

osmolaridad plasmática ,acido láctico y

anergia fueron borrados).

Los puntos asignados a IRA se duplicaron

, y se concedió mas peso a SCG.

Además de estos cambios se añadieron

los puntos que reflejaban la importancia

del estado quirúrgico se añadieron para

reflejar su asociación independiente con el

riesgo de muertes

Elimino el cuestionario sobre el

estado previo de salud y se

otorgaron puntos de riesgo para

demostrar el descenso en la reserva

fisiológica por la edad y

enfermedades crónicas.

El APACHE II

consiste en una puntuación numérica que varia de 0 a 71 , y se divide en tres partes

1. Puntos que miden la amplitud de la alteración de 12 medidas fisiológicas (APS)

2. Puntos por edad

3. Puntos por enfermedad crónica

La puntuación se obtiene con los peores valores del primer día de UCI.

El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales

El APACHE II se a utilizado en estudios

sobre pronostico y control de casos en

ensayos terapéuticos

Su capacidad para estratificar a los

pacientes en grupos bien definidos con

riesgos discretamente distintos de morir en

un hospital, se ha usado para realizar

estudios sobre resultados clinicos de pctes

con diversas enfermedades

También se ha usado como

control en ensayos terapéuticos

para asegurar que tanto el

grupo de tto como el control

tengan enfermedades de

gravedad equivalente

Su puntuación puede usarse para

predecir riesgo de muerte en grupos

de pctes con diversos diagnósticos

en UCI

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación

Secuencial de Falla Orgánica)

Desarrollo en 1994 durante una

conferencia de consenso organizado

por la sociedad europea de Cuidados

Intensivos y Medicina de Emergencias

en un intento de proveer un medio de

descripción cuantitativa y objetiva del

grado de falla orgánica relacionado a

sepsis.

Fue publicado en 1996.

Inicialmente denominado sistema de

evaluación de falla orgánica relacionado a

sepsis

demostró posteriormente que este sistema

describía adecuadamente la presencia o

ausencia de disfunción-falla en otro tipo de

pacientes.

Ha sido validado en retrospectivamente en

la base de datos del estudio Europeo

norteamericano(ENAS)

y prospectivamente en pacientes

criticamente enfermos no seleccionados de

40 UCIs incluyendo pacientes con trauma.

Se han publicado mediciones derivadas de

este sistema de puntuación ,lográndose

una descripción mas detallada de los

patrones de disfunción orgánica en el

tiempo en pacientes críticamente enfermos

Evalua 06 sistemas :

Respiratorio(Pa/FiO2)

Coagulacion(Plaquetas)

Hepatico(Bilirrubinas)

Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NOR

AD)

Nervioso Central(SCG)

Renal(Diuresis –Creatinina)

Una puntuación de 0 se asigna ala función

normal,hasta una puntuación de 4 para el

valor mas alterado

Así se puede evaluar la función orgánica

individual y monitorizarla en el tiempo y se

puede calcular una puntuación global

Una puntuacion SOFA total alta(SOFA

Máximo) y un delta de SOFA alto(SOFA

Total máximo-SOFA total a la admisión)

ha sido relacionada con una peor

evolución , y se ha demostrado que la

puntuación total se incremente en los no

supervivientes.

SOFA score(1994)

PUNTAJEPaO2/FiO2

(torr)

Plaquetas

(x103/mm3)

Bilirrubinas

(mg/dL)

Hipotensión arterial

(dosis = µg/kg/min)Glasgow

Creatinina

(mg/dL) o

Diuresis

0 >400 >150 <1,2 No hipotensión 15 < 1,2

1 < 400 < 150 1,2 a 1,9 PAM< 70 13 a–14 1,2 a 1,9

2 < 300 <100 2,0 a 5,9Dopa< 5 ó Dobu.

Cualquier dosis10 a–12 2,0 a– 3,4

3< 200 con

VM<50 6,0 a– 11,9

Dopa>5 ,Epi<

0.1,Noerepi<0.16 a 9

3,5 a– 4,9

(D< 500 cc /

día)

4< 100 con

VM<20 > 12

Dopa>

15,Epi>0.1,Norepi>0.1< 6

> 5,0

(D< 200 cc/

día)

SOFA Score (1994)

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

500

400

300

200

100

0200

100

0

0

1

2

3

41 2 1514131211109876543

RESPIRATORIO

S

O

F

A

DIAS

PaO2

FiO2

Con VM

Sin VM

Con o

Sin VM

02468

1012141618202224

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PU

NT

AJE

TO

TA

LSOFA TOTAL

DIAS

Mort.

96,96%

70,50%

13,95%

1,01%

GRACIAS