Prácticas seguras Prácticas seguras en los servicios en los servicios hospitalarioshospitalarioshospitalarioshospitalarios

Enf. Carolina González A. Enf. Carolina González A. Seguridad del paciente Seguridad del paciente -- CMICMI

Marzo 12 de 2010Marzo 12 de 2010

Seguridad

Oportunidad Pertinencia

ACCESIBILIDAD

Sistema Obligatorio de Garantía de Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en SaludCalidad de la Atención en Salud

OPORTUNIDAD

SEGURIDADPERTINENCIA

CONTINUIDAD

ENFOQUEENFOQUEENFOQUEENFOQUE

• El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversosmientras se le atiende existe en todos los hospitalesy clínicas del mundo.

• En las instituciones la responsabilidad de entregaruna atención segura al paciente, es de todos.una atención segura al paciente, es de todos.

• Para entregar atenciones seguras es necesariotrabajar pro-activamente en la prevención ydetección de errores y fallas en el día a día.

RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!

� El análisis de las fallas y errores enseña lecciones

que al ser aprendidas previenen que el mismo error

recurra.

� Para aprender de las fallas y errores es necesario

trabajar en un ambiente educativo no punitivo, perotrabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero

a la vez de responsabilidad y no de impunidad.

� El número de eventos adversos reportados

obedece a una política institucional que induce y

estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad

de atención.

SEGURIDADSEGURIDAD DELDEL PACIENTEPACIENTE

CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD

MINIMIZARMINIMIZAR LOS EVENTOS ADVERSOSLOS EVENTOS ADVERSOS

CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD

� Que sea percibida por los pacientes, sus familiares y los

visitantes en el comportamiento diario de cada colaborador

en la institución.

CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD

� Como consecuencia, continuamente mejoraremos nuestra

seguridad y calidad de la atención que entregamos ,

disminuiremos al mínimo posible los eventos adversos y

obtendremos su confianza y lealtad incondicional.

SEGURIDAD DEL PACIENTESEGURIDAD DEL PACIENTE

Como se hace?Como se hace?

COMUNICACIÓN EFECTIVA: COMUNICACIÓN EFECTIVA: SISTEMAS REDUNDANTESSISTEMAS REDUNDANTES

La primera causa de

EA en la atención en

salud lo constituyen salud lo constituyen

las fallas en la

comunicación entre

las personas que

atienden a un

paciente

COMUNICACIÓN ASERTIVA Y EFECTIVA

USO DE LISTAS DE CHEQUEO

PRACTICAS SEGURASPRACTICAS SEGURAS

TRABAJO EN EQUIPO

PRACTICAS SEGURASPRACTICAS SEGURAS

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

MEDICACION SEGURAMEDICACION SEGURA

•ROJO: Alto Riesgo

•AMARILLO: •AMARILLO: Presentación

Similar

•AZUL: Alto Riesgo y Presentación

Similar

FORTALECIMIENTO DE LOS 8 CORRECTOS

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON ALERGIASALERGIAS

Brazaletes color naranja

�Avisos en la HC electrónica.

�Stickers para la HC manual

PREVENCION CAIDA DE PACIENTESPREVENCION CAIDA DE PACIENTES

Listas de ChequeoListas de Chequeo

HIGIENE DE MANOSHIGIENE DE MANOS

EDUCACION EN SEGURIDAD DEL PACIENTE A LOS

COLABORADORES

�Desde la inducción

�Folletos de PSP y la Intranet

�Puesto de trabajo

inducción

PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE ACTIVAMENTE PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE ACTIVAMENTE EN SU CUIDADOEN SU CUIDADO

Involucrar al paciente y su familia en el cuidado que recibe

ERR ERR –– Equipos de Respuesta RápidaEquipos de Respuesta Rápida

1. Medico Especialista según

el tipo de paciente.

2. Medico Hospitalario2. Medico Hospitalario

3. Enfermera del Piso

4. Fisioterapeuta

5. Aux. de Enfermería

TRANSPORTE DE PACIENTESTRANSPORTE DE PACIENTES

RONDAS DE SEGURIDADRONDAS DE SEGURIDAD

Hablar con colaboradores

� Conocimiento de la SEGURIDAD DEL PACIENTE

� Que hace cuando detecta un error propio o de un� Que hace cuando detecta un error propio o de un

compañero

� Si sabe como reportar

� Sugerencias a la actividad

RONDAS DE SEGURIDADRONDAS DE SEGURIDAD

Observar y verificar

� Condiciones de estructura

� Manejo de desechos� Manejo de desechos

� Salud ocupacional

� Manejo de medicamentos

� Historia clínica

Es la base fundamental para el mejoramientode los procesos y prevención de los errores

MECANISMO DE REPORTE DE LAS FALLAS MECANISMO DE REPORTE DE LAS FALLAS Y EVENTOSY EVENTOS

de los procesos y prevención de los errores

clínicos.

El objetivo fundamental es analizar lo que

pasó para aprender de la experiencia

REPORTE DE FALLAS

Fecha:_______________________Proceso:_____________________Actividad:____________________Responsable:_________________Cargo:_______________________

A:A: PotencialB:B: Sin Daño

Clasificación Clasificación Eventos AdversosEventos Adversos

EA: Eventos AdversosEA: Eventos Adversos

Cargo:_______________________ B:B: Sin DañoC:C: Daño Leve

– No Aumenta la Hospitalización

– No requiere procedimiento o Tratamiento adicional

D1:D1: Daño Moderado – Aumenta la Hospitalización

al menos 1 día– Requiere Tratamiento

Adicional

D2:D2: Daño SeveroDiscapacidad residual o

Muerte

Análisis

36%

15%

7%

28%

1%

1%

43%

UCI RN

UCIN

Endoscopia

Obstetricía

Urología

Vacunación

Urgencias

EVENTOS ADVERSOS POR SERVICIO - AÑO 2009

3%

80%

33%

2%

19%

1%

1%

72%

36%

Angiografía

Cirugía

Hospitalización

Imag. Diagn.

Laboratorio

Med. Nuclear

U.Cardiovascular

UCI

UCI RN

98 %

74%

65% 68%

ASOCIACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS ASOCIACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

19%

8%3% 1%

5%

11%

3%

2%

Flebitis

Quemaduras

otros

Eventos Adversos ASOCIADOS A LOS CUIDADOS

28%

23%

17%

14%

11%

autoretiro de sondas y cateter

Zonas de Presión

caídas

ausencia guía y/o LC o no adh.

Flebitis

Paciente

Otros

4%

3%

Eventos Adversos ASOCIADOS AL USO DE MEDICAMENTOS

Medicamentos

Dosis

Orden

Ausencia de Guía y/o LC

28%

13%

9%

5%

MODELO DE REASON PARA ANÁLISIS E

IDENTIFICACIÓN CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS Y

DEFENSAS

F

I

S

I

C

AD

MI

NIS

TRADECISIONESPACIENTE

ACCIONESER

CULTURA Y

ORGANIZACIÓN

FACTORESCONTRIBUTIVOS

ACCIONESINSEGURAS

C

A

S

N

A

T

U

R

A

L

E

S

TRA

TI

VAS

H

U

M

A

N

A

S

EA

DECISIONESDEL GERENTE

Y

PROCESOS

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONESCONCIENTES

RRORES

Protocolo de Londres

Fallas activas

Acciones inseguras

Fallas latentes

Recordemos: SEGURIDAD DEL PACIENTE

� LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

� Verificar, Verificar, Verificar.

� COMUNICACIÓN:� COMUNICACIÓN:

� Sistemas redundantes

� Mejorar la efectividad de la comunicaciónentre las personas que atienden y cuidan a lospacientes.

� Estandarización de acrónimos o abreviaturas

� MEDICAMENTOS:

� Mejorar la seguridad al utilizar medicamentos.

� Desde la selección hasta el monitoreo del efecto

� Identificación extra de medicamentos de alto

riesgo.riesgo.

� Verificación de los 8 correctos.

� Realizar la conciliación de medicamentos en

todas las fases del cuidado.

� Brindar información.

� PREVENCION DE CAIDAS DE PACIENTES:

� Establecer criterios de riesgo

� Identificación de pacientes con riesgo

� Lista de chequeo con medidas preventivas� Lista de chequeo con medidas preventivas

� Involucrar al paciente y su familia en el cuidado

que recibe

� Realizar rondas continuas por el personal de

enfermería.

�PREVENCION DE INFECCIONES

�Higiene de manos

�5 momentos para la higiene de manos.

�Campañas de sensibilización

�Profilaxis antibiótica

� PREVENCIÓN DE ZONAS DE PRESIÓN.� PREVENCIÓN DE ZONAS DE PRESIÓN.

� Aplicación de escala de Braden

� Identificación de pacientes con riesgo

� Aplicar medidas preventivas y correctivas

� “cambios de posición”

� Evaluación continua

• En las instituciones la responsabilidad de entregaruna atención segura al paciente, es de todos.

• Para entregar atenciones seguras es necesariotrabajar pro-activamente en la prevención y

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

trabajar pro-activamente en la prevención ydetección de errores y fallas en el día a día.

RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!

� El análisis de las fallas y errores enseña lecciones

que al ser aprendidas previenen que el mismo error

recurra.

� Para aprender de las fallas y errores es necesario

trabajar en un ambiente educativo no punitivo, perotrabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero

a la vez de responsabilidad y no de impunidad.

� El número de eventos adversos reportados

obedece a una política institucional que induce y

estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad

de atención.