Seminario 7

Alumna: Fabiola Medina P.

Docente: Dr. Montalva.

Facultad de Odontología

Universidad de Chile

CARIES

• La caries es una enfermedadinfecto –contagiosa, multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana.

• Es el proceso patológico en el cual se produce una pérdida neta de sustancia mineral de la superficie dentaria, mediada por la actividad metabólica del biofilm adherido a dichas superficie.

• Lesión de caries es lo que detectamos en la clínica como la pérdida de sustancia mineral producto de la enfermedad de caries.

FACTORES PATOLÓGICOS

• La placa bacteriana es una comunidad diversa de microorganismos que se encuentran en la superficie del diente como un biofilm, incluidos en una matriz extracelular.

Bacterias

• El S.mutans es una de las bacterias que más se ha asociado a la caries dental y que coloniza la boca a edades tempranas. Es acidófilo porque vive en medio ácido y acidogénico por metabolizar los azúcares a ácidos, de esta manera es que la pieza dentaria comienza a perder sus minerales.

CARIES

• Los alimentos son la fuente de nutrientes requeridos para el metabolismo de los microorganismos.

• A una alta concentración de azúcar, los microorganismo provocan un descenso del pH, que es necesario para la descalcificación del los dientes.

• Alto contenido en azúcares fermentables, especialmente sacarosa.

Dieta


CARIES

Bajo flujo salival


CARIES

• A medida que disminuye el flujo salival, aumenta la cuantía de microorganismos en la cavidad oral, presentándose un incremento en la actividad de los microorganismos acidogénicos como S. mutans, lactobacillus ,actynomices.

• Se ha reportado mayor incidencia de lesiones cariosas múltiples en individuos con flujo salival disminuido. Causas de hiposialia son la polifarmacia, depresión, menopausia, diabetes tipo I, radiación, entre otras.

Estructura Dentaria

• La retención de placa esta relacionada con la alineación de dientes, anatomía de superficie, textura superficial y otros factores de naturaleza hereditaria.

• También encontramos defectos como amelogénesis imperfecta, hipoplasia adamantina, fluorosis y dentinogénesisimperfecta.

CARIES

FACTORES PROTECTORES

Saliva

Tasa de flujo• cantidad de saliva secretada en un periodo de tiempo.• Depende de la edad y los ciclos circadianos, hidratación del organismo, enfermedades sistémicas, tamaño de glándulas salivales, tipos de comidas ingeridas.

Composición• En la saliva encontramos proteínas que evitan la precipitación de los fosfatos, inmunoglobulinas IgA y defensinas α y β.•

Capacidad buffer• Sistema orgánico-ortofosfórico (trabaja en el flujo no estimulado)•• Sistema Ácido carbónico-bicarbonato (trabaja sobre el flujo estimulado)

Clearence de azúcar

• Corresponde al tiempo que demora en disminuir

la concentración de azúcar en la boca.

CARIES


Película adquirida

• Depósito de proteínas provenientes de la saliva y

del fluido crevicular, que se establece sobre la superficie del diente debido a un fenómeno de adsorción que incrementa la carga negativa del esmalte.

•Factor protector: Se opone a desmineralización dentaria impidiendo la penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte.

•Factor destructivo: Favorece la colonización bacteriana por su carga negativa y por la formación de puentes de calcio en microorganismos

CARIES


FLÚOR

• Es un mineral cuya principal vÍa de acción a nivel oral es a nivel local.

• Inhibe de la desmineralización y favorece la remineralización de las estructuras dentales.

Métodos Diagnósticos de Caries

Método de Inspección Visual.1

• Es el método más utilizado por el odontólogo,y para favorecer su eficacia, se

recomienda el uso de dispositivos ópticos de amplificación visual (lupa).

• Requisitos: diente limpio, superficie a examinar seca y una buena fuente de luz.

• Considerar el área del diente que vamos a examinar, ya que en cada una de ellas, la lesión cariosa adopta características distintas.


Método Táctil .2

Hace 20 años se usaba ampliamente, interpretando como presencia de caries la retención del explorador en una fosa o fisura. Actualmente ha perdido validez porque: En la etapa inicial de la lesión, se afecta la subsuperficie, mientras la superficie se encuentra indemne y por ende, incapaz de retener el explorador.

• Su aplicación en zona desmineralizadas pero aún no cavitadas, lejos de favorecer, conlleva el riesgo de fracturar la superficie del esmalte, invalidando la posibilidad de una remineralización futura.

• Su empleo en todas y cada una de las fosas y fisuras puede acarrear el transporte de bacterias cariogénicas, de un diente con lesión cariosa a una pieza sana.


Método de Transiluminación .3

• Una lesión de caries dental absorbe y dispersa mayor cantidad de luz que la superficie adyacente sana, debido a que su estructura se vuelve mucho más porosa, al desmineralizarse. O sea, las áreas lesionadas dispersan y absorben la luz visible, cuando esta incide sobre el diente. En consecuencia, la lesión cariosa aparecerá como un área oscura, en contraste con la imagen clara y brillante de la estructura dental sana que la circunda.


Método de conductividad eléctrica.4

Se basa en la premisa que el diente sano es un buen aislante eléctrico, por ende, la conductividad eléctrica de un diente cariado se ve favorecida a causa del incremento de la porosidad del diente, cuyos espacios llena la saliva, la cual actúa como conductor eléctrico. Entonces, una gran desmineralización implicará un aumento en la conductividad eléctrica, directamente proporcional al deterioro dental, aún cuando la superficie permanezca aparentemente intacta. Este método no había alcanzado una gran difusión debido a su principal inconveniente: la necesidad de secar el diente y luego humedecerlo con solución salina para facilitar la conductividad.


Método de Láser Fluorescencia (DIAGNOdent)5

• Histológicamente, cuando el esmalte es desmineralizado, aparecen poros que son ocupados por líquidos o saliva, produciendo la disminución del paso de la luz, modificando su absorción por unidad de volumen, la intensidad de la fluorescencia disminuye en las áreas desmineralizadas que aparecerán más oscuras que el esmalte sano.


Método Radiográfico.6

Las técnicas más usadas para el diagnóstico clínico de lesiones de caries son la técnica retroalveolar periapical y la radiografía bite-wing. Esta última es la indicada para detección de caries interproximales, control en terapias de remineralización, caries ocultas, caries de esmalte no cavitadas, caries radiculares y en caries secundarias; pero en estos tres últimos casos, no posee una adecuada sensibilidad ni especificidad. Recordar, que la radiografía Bw es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la desmineralización sea mayor al 40%.

Sensibilidad

Especificidad

Es una medida de cuán exacto un método diagnóstico es capaz de identificar correctamente a los individuos con la enfermedad.

Es una medida de cuán exacto un método diagnóstico puede identificar individuos sin la enfermedad.

• Método visual: El método visual tiene baja sensibilidad, 30% (pero que con entrenamiento podría llegar al 60%) y una alta especificidad (80%).• Método visual y táctil: se aumenta la sensibilidad • Método radiográfico: La especificidad es de una 66% a un 98% (in vitro).Específicamente para bitewing, la especificad es de 97% mientras la sensibilidad de73%; ambos

valores mayores al método visual solo.

ICDAS

GRUPOS DE RIESGO DE CARIES

La evaluación del riesgo de caries determina la probabilidad de incidencia de caries (es decir, el número de nuevas cavidades o lesiones incipientes) en un período determinado. También implica la probabilidad de que haya un cambio en el tamaño o la actividad de las lesiones en boca .

Pacientes de bajo riesgo

Examen caries 1 o 2 veces

al año (según riesgo)

Test salival: flujo y cultivo

bacteriano. Referencia base en

pacientes nuevos.

Antimicrobianos ( CHX, xilitol)

depende de test salival

Flúor: dentífrico post desayuno y previo

a dormir/barniz NaF en sensibilidad o

exposición de raíces.

Sellantes opcionales o

de acuerdo a ICDAS

Control de pH y pasta de fosfato

de calcio no requeridos (excepto

en sensibilidad y exposición

radicular)

Rx bitewing c/2-3 años

Protocolo CAMBRA

Pacientes de riesgo

moderado

Examen caries 3 o 2 veces al

año (según riesgo)

Test salival: flujo y cultivo bacteriano.

Referencia base en pacientes nuevos,

sospecha de alta cantidad de bacterias,

evaluar eficacia y cooperación del

paciente

Antimicrobianos ( CHX, xilitol): depende del

test salival. 6-10 g/día (2 chicles o caramelos

4/día)

Flúor: dentífrico post desayuno y previo a

dormir.Colutorio NaF 0,05% diario. Barniz

NaF inicial y cada 4-6 meses.

Sellantes de acuerdo a ICDAS

Control de pH y pasta de fosfato de calcio no

requeridos (excepto en sensibilidad y

exposición radicular)

Rx bitewing c/ 18 a 24

meses

Protocolo CAMBRA

Pacientes de extremo riesgo

o alto riesgo con hiposialia y

necesidades especiales

Examen caries cada 3 meses.

Aplicación de barniz.

Test salival: flujo y cultivo bacteriano. Inicial y

examen e reevaluación. Evaluación de eficacia

y cooperación del paciente.

Antimicrobianos: 10 ml colutorio CHX

0,12% 1/día, x 1 semana/mes

6-10 g/día xilitol (2 chicles o caramelos

4/día)

Flúor: dentífrico NaF 1.1% 2/día. Opcional:

colutorio NaF 0,2% diario, luego colutorio NaF

0,05% 2/día. Barniz NaF inicial (1-3

aplicaciones) y en controles.

Sellantes de acuerdo a

ICDAS

Control de pH: Xerostomía: colutorios

neutralizadores de medio ácido después de cada

snack, desayuno y a la hora de dormir. Es necesario

usar chicle de bicarbonato

Pasta dental de fosfato/calcio 2/día

Rx bitewing c/ 6

meses o sin evidencia

de lesiones cavitadas.

Protocolo CAMBRA

Terapéutica de la Caries

a) Antibacteriana

La reducción de los microorganismos cariogénicos asociados a la formación de la placa bacteriana se puede llevar a cabo a partir de métodos mecánicos como el cepillado dental o mediante métodos químicos como el uso de agentes antimicrobianos, los cuales además de ser utilizados con fines terapéuticos, también pueden ejercer propiedades preventivas. Estas sustancias pueden ser administradas directamente o a través de vehículos como pastas dentales, enjuagatorios o geles.

Agentes químicos para el control de la placa bacteriana:

AntibóticosEnzimasBisguanidinas

Compuestos de amonio cuaternarioCompuestos fenólicosProductos naturales FluorurosIones metálicos Agentes oxidantes Otros antisépticos

CLORHEXIDINA

• Características:

-Sustantividad

-Bacteriostática o bactericida (dosis).

• Efectos colaterales:

-Tinción (tercio cervical de las coronas, áreas

interproximales, restauraciones.

-Sabor amargo

-Sequedad Bucal

-Interacción con pastas dentales

• Presentaciónes:-

- Enjuagues

- Geles

- Barnices- Desinfectantes cavitarios.

• Es una bisguanadina con amplio espectro de

actividad antibacteriana (gram +, gram -,aerobios,

anaerobios, cándidas). Es una molécula catiónica y

simétrica que se une con fuerza a la hidroxiapatita,

la película orgánica del diente, la mucosa oral, las proteínas salivales y las bacterias.

ACEITES ESENCIALES

AMONIOS CUATERNARIOS

XILITOL

• Es un acohol de azúcar cuyo mecanismo de acción se basa en que no es metabolizado por

s. mutans, por lo tanto, interfiere en su metabolismo y crecimiento, disminuyendo de esta

manera la producción de ácido y aumentando, de forma indirecta, la remineralización de

lesiones incipientes. Presentación más común es en goma de mascar. Se recomienda

consumirlas 3 a 5 veces al día (5grs.)por 5 minutos. En estudio su posible efecto nocivo a nivel articular por sobrecarga, generando traumas articulares.

Los aceites esenciales (eucaliptol, mentol, timol, metil

salicilato), inhiben las enzimas bacterianas y reducen la

patogenicidad de la placa, la sustantividad de estos agentes es deficiente.

Los compuestos de amonio cuaternario como el cloruro de cetilpiridinio (CPC) tienen una

moderada actividad inhibitoria de la placa. Actúan provocando la ruptura de la pared celular y

alterando el citoplasma. Aunque tienen una mayor retención oral inicial y una actividad

antibacteriana equivalente a la clorhexidina, son menos efectivos en la inhibición de la placa y

en la prevención de la gingivitis. Tienen baja sustantividad y generan sensación de quemazón y manchas.


b) Remineralizante

El uso de fluoruro tópico, en particular, fluoruro de sodio y monofluorfosfatode sodio, presenta considerables reducciones en el incremento de la caries pues otorga mayor resistencia a los dientes integrándose en el cristal del esmalte. Se ha observado también que ayuda a la remineralización de las lesiones incipientes de caries.

BARNICES : Duraphat

• Fluoruro de sodio 5% (22.600 ppm.)• Silano de Fluor 1% (7000 ppm.)

COLUTORIOS

• Solución de fluoruro de sodio al 0.2%. Uso semanal.• Solución de fluoruro de sodio al 0.05%. Uso diario.

GELES

• Flúor fosfato 1.23% o 12300 ppm. de flúor.• Flúor gel neutro al 2% de fluoruro de sodio (NaF), que contiene 0.9% o 9000 ppm.de flúor.

• Cosméticas hasta 1500 ppm.• Farmacéuticas sobre 1500 ppm.

• Composición:

-Compuesto activo fluorado (agente anticaries): Fluoruro de sodio, fluoruro estañoso, monofluorofosfato de sodio, fluoruro de aminametanolhydrofluoruro.-Sistema abrasivo: Se debe utilizar un sistema abrasivo compatible con el compuesto activo fluorado utilizado.- Endulzantes

PASTAS


c) Inactivación , sellantes, restauraciones

Inactivación de caries

Método utilizado para el control de la infección de la cavidad bucal, cuyo objetivo es disminuir la carga bacteriana y evitar una respuesta pulpar. La técnica consiste en eliminar dentina necrótica de las paredes cavitarias en forma manual con cuchareta para caries, limpiar el fondo y dejar una obturación con cemento provisorio de eugenato de zinc mejorado o de ionómero hasta la rehabilitación de las piezas afectadas. En piezas temporales se debe tener especial cuidado con la profundidad hacia la pulpa ya que su indicación inadecuada puede acelerar un proceso o enmascarar un proceso pulpar.

Tipos de materiales:• Basados en resinas de autopolimerización, fotopolimerizacióno duales.• Basados en cemento de vidrio ionómero convencionales o modificados con resina.• Resina debe ser preferido como primera opción como material•Vidrio ionómero debe ser usado como material intermedio cuando aun no se puede usar resina por condiciones de humedad.

SELLANTES

Materiales puestos en puntos y fisuras para prevenir o detener lesiones de caries, generando una barrera física que inhibe a los microorganismos y evita la acumulación de alimentos.

RESTAURACIONES

• Las restauraciones se realizan cuando existe evidencia de caries en dentina,

por medio de radiografía, superficies cavitadas, cavitación extensa en diente vital sin signos de alteración pulpar y diente no vital (previa endodoncia).

Los parámetros a analizar frente a la elección del material de restauración a utilizar (específicamente resinas compuestas y amalgamas) son:• Riesgo Cariogénico• Presencia y calidad de Esmalte en el borde Cavo superficial• Conservación de tejido sano• Riesgo local y control de PB• Bruxismo• Sobrecarga , pacientes edéntulos parciales• Necesidad de punto de contacto y distancia intercuspídea

Es una parte de una lesión previa dejada durante el proceso de una

preparación de una cavidad, ya sea por mala observación o a propósito con la finalidad de evitar una sobre extensión de la preparación o para evitar una innecesaria exposición pulpar.

Lesión de caries que se forma en el margen de una restauración existente.

CARIES RECIDIVANTE O SECUNDARIA.

NO confundir con caries residual.

RECIDIVA DE CARIES

Factores para posible explicación de caries recidivante:

Presencia de esmalte aprismático en la zona cervical y su menor grosor en relación al resto de la corona.

1

2

3

4

Contaminación con fluido crevicular y saliva durante los procedimientos de restauración.

Dificultad de correcta inspección visual de la zona.

Dificultad de adaptación del material en la pared cervical.

5

6

7

Alteración de polimerización en presencia de humedad.

Dificultad del manejo de la contracción de polimerización ,por mayor distancia de la luz fotoactivadora.

Dificultad de control de placa dental por parte del paciente.

Desarrollo de caries secundaria no es producto de filtración marginal, sino más bien brechas que dificultan una correcta higiene y logran atrapar placa bacteriana que permite el desarrollo de lesiones de caries en el contorno de una restauración.

Diagnóstico Clínico

Ya que

• Dx de lesiones de caries secundaria se basa en los mismos parámetros que para Dx

de lesiones de caries primarias.

clínica, microbiológica e histológicamente son lesiones

idénticas a caries primarias.

•El Dx en la zona proximal o cervical debe complementarse generalmente con adecuado estudio

radiográfico de la zona.

IMPORTANTE

considerar

Dx diferencial entre lesión de caries secundaria, defectos marginales y tinciones de restauraciones.

dado que

Es una de las principales razones para reemplazo de restauración es la tinción marginal diagnosticada clínicamente como caries secundaria( Tyas 1991-Kidd 1996).

Causas Locales del Desarrollo de Lesiones Secundarias de Caries.

Ubicación de la interfase diente-restauración en la relación de contacto

proximal.

Inadecuado contorno anatómico de las

restauraciones.

Fractura de restauraciones o de tejidos dentarios.

Presencia de rugosidades superficiales como defectos del esmalte en los bordes cavitarios.

Impacto de cúspides antagonistas en la interfasediente-restauración en restauraciones con compromiso oclusal.

Moncada G, Martín J, Fernández E, Vildósola P, Caamaño C, Caro MJ, Mjör IA, Gordan VV (2006) Longevity and Reasons for Replacement of Amalgam Restorations. Journal of Dental Research (ABSTRACT) Moncada G, Martín J, Fernández E, Vildósola P, Caamaño C, Caro MJ, Mjör IA, Gordan VV (2006) Longevity and Reasons for Replacement of Resin-based Composite Restorations. Journal of Dental Research (ABSTRACT)

Chile, fracaso para RC y amalgama debido a caries secundaria fue de un 47.25%

Caries secundaria es principal causa de recambio de restauraciones.

CARIES RESIDUAL.

Lesión dejada intencionalmente o inadvertidamente durante el procedimiento de restauración del diente bajo la restauración.

Stepwise – Dressing

Negligencia Decisión Terapéutica

Negligencia

Pulpitis irreversibleNecrosispulpar

Progresión de la caries bajo la restauración

Tratamiento endodóntico

Stepwise

• Eliminación de dentina infectada, dejando dentina afectada en el piso.• Liner de Ca2OH y obturación temporal con VI.• Reingreso luego de 60 a 90 días, eliminación de tejido cariado y obturación provisoria.• Obturación definitiva.

• La remoción parcial de caries es preferible a la remoción completa en la lesión profunda, a fin de reducir el riesgo de exposición.• Sin embargo, no hay pruebas suficientes para saber si es necesario volver a intervenir y excavar aún más.

Dressing

• Remoción parcial de caries de forma manual, para luego obturar la cavidad con una restauración temporal de cemento de óxido de zinc eugenol que se deja de una sesión a otra.

Objetivo: Disminuir la carga bacteriana de la lesión, inactivar y detener el avance de la misma, además de facilitar la remoción de tejido infectado en una segunda intervención.

CARIES RADICULAR.

• La mayor frecuencia de estas lesiones se da en superficies vestibulares, seguido por linguales y luego interproximales.

• Es aquella caries reblandecida y progresiva ubicada en la superficie del diente asociado a la unión amelocementaria.

• Se encuentra en piezas dentarias que han perdido inserción epitelial y que han estado expuestas al medio bucal.•

se asocia generalmente con la enfermedad periodontal

La superficie radicular es más vulnerable que el esmalte al desgaste mecánico y al daño químico.

1° Recesión Gingival Superficie Radicular expuesta

No todos los pacientes con las superficies radiculares expuestas automáticamente desarrollan caries radicular, esto se debe a que pueden remover la placa con el cepillado y usar pasta fluorada.

•Recesión gingival.• Secuela de enfermedad periodontal.•Condiciones anatómicas. •Tratamientos ortodóncicos.•Uso de piercing.

Causas de exposición radicular

Aspectos Clínicos

•Ubicación.•Contorno y superficie irregular, de consistencia blanda y avance progresivo.•Color (Café claro Amarillo –Anaranjado Café oscuro – Negro)→ Actividad•Textura (dura, definidas → avance lento rugosas y blandas)•Cavitación (si-no).

Factores de Riesgo

• Número de dientes presentes• Recesión gingival• Caries radiculares previas• Sangrado al sondaje• Percepción de boca seca• Presencia de prótesis• Asociación a enfermedades sistémicas• Ingesta de alcohol• Tabaquismo

Bibliografía

• Moncada y Urzúa 2008,capítulo 9(pág.173-180) Cariología Clínica: bases preventivas y

restauradoras. •Moncada G. Urzua I. Cariologia clinica bases peventivas y restauradoras. 2008 •Azarpazhooh A Main PA Pit and fissure sealants in the prevention of dental caries in childrenand adolescents: asystematic review. J Can Dent Assoc. 2008 Mar;74(2):171-7 •MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral en Niños de 6 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005 •Barrancos M. Operatoria Dental: Integración Clínica, Ed. Panamericana,Cuarta Edición, 2006MINSAL. Norma de uso de fluoruros en la prevención odontológica, 2008•Douglas A. Young, V. Kim Kutch. A clinician’s guide to CAMBRA: a simple aproach CompendContin Educ Dent. 2009Mar;30(2):92-4, 96

Education

Seminario 7