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20 de noviembre de 2012
“El psicoanálisis interpreta la transferencia. Perversos son quienes usan la
transferencia del paciente para su propio goce”.
MEDICINA
ARTE
1. Cualquier
actividad humana
hecha con esmero
o dedicación.
2. Cualquier
conjunto de reglas
necesarias para
desarrollar de
forma óptima una
actividad.
3. Arte médico es
sinónimo de
capacidad,
habilidad, talento,
experiencia.
Es el arte y la ciencia que cuida la salud del ser humano.
1. Ciencia porque necesita un cúmulo de conocimiento para ejercerla.
2. Arte porque debe efectuar acciones para cumplir sus fines: exploración clínica, exámenes complementarios, hablar con los pacientes.
3. Cuidar significa ayudar a conservar la salud.
Vélez Correa & Sarmiento Díaz. 2003, p. 64.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE (RMP)
1. RMP, relación Fiduciaria.
2. Límites o fronteras.
3. Encuadre.
4. Transferencia.
5. Contratransferencia.
6. Resistencias.
7. Neutralidad.
8. Anonimato.
9. Abstinencia.
10. Empatía.
11. Introspección.
12. Insight.
13. Mentalización.
14. Conciencia de
enfermedad.
15. Alianza de trabajo.
16. Reacción terapéutica
negativa.
17. Ganancias.
La RMP es por definición una relación
FIDUCIARIA
Esto significa que:
1. El paciente, en estado de necesidad y para ser
ayudado entrega su confianza al profesional.
2. El profesional tiene la obligación de responder a
tal donación con corrección técnica y ética,
evitando abusar del poder que en él ha sido
delegado.
Límites o fronteras de la RMP
Se entiende la forma y el contenido de la interacción del profesional con el paciente, el marco determinado por las normas técnicas y ética necesarias para el logro del objetivo terapéutico .
Función: crear una atmosfera de seguridad y predictibilidad dentro de la cual el tratamiento puede prosperar, al permitir que el paciente pueda cruzar sin riesgo sus propios límites psicológicos.
Dificultad: no hay límites estándar.
¿DE QUIEN ES LA RESPONSABILIDAD ÉTICA? MÉDICO “Asimétrica”
ENCUADRE: Hacer constantes las variables de tiempo, lugar, rol, contrato.
Contrato: es un convenio entre dos personas , en el que existen dos elementos formales de intercambio recíproco: tiempo y dinero.
Cruce de límites: término descriptivo neutro, que puede referirse, a una respuesta humana completamente apropiada.
Violación de límites: cuando la transgresión es claramente dañina para el paciente.
Transferencia
Concepto psicodinámico.
La persistencia de patrones infantiles de organización mental en la vida adulta implica que el pasado se está repitiendo a sí mismo en el presente.
El paciente experimenta al médico como una figura significativa de su pasado.
Las cualidades de esta figura del pasado serán atribuidas al médico y los sentimientos asociados a esta figura serán experimentados de la misma manera con el médico.
El paciente, inconscientemente, revive la relación pasada, en vez de recordarla, y al hacer esto introduce en el tratamiento un caudal de información acerca de sus relaciones pasadas.
Gabbard. 2002, p. 13.
Transferencia
Las características reales del médico contribuyen siempre a la naturaleza de la transferencia (Hoffman, 1998; Renik, 1993)
EJEMPLO:
Médico callado y distante del paciente.
La transferencia puede mostrar a ese médico como frío, alejado y desconectado.
La transferencia proviene en parte de la experiencias infantiles tempranas, está influida por el comportamiento actual del médico.
Cada relación en el contexto clínico es una mezcla de la relación real y el fenómeno de la transferencia.
Gabbard. 2002, p. 13-14
Transferencia
Dimensiones de la transferencia:
1. La dimensión repetitiva:
En la que el paciente teme y espera que el médico se comporte como sus padres (figuras vinculares tempranas) lo hicieron.
2. La dimensión de objeto del self:
En la que el paciente espera una experiencia cicatrizante o correctiva que faltó en la niñez (Storolow, 1995)
Estos aspectos de la transferencia oscilan entre el ahora y el antes del paciente.
Gabbard. 2002, p. 14
Transferencia
Saber qué es.
Reconocer la intensidad del fenómeno transferencial.
Entender que los problemas de relación de los cuales se queja el paciente se van a manifestar en la RMP.
Diferentes modos de clasificación de las reacciones transferenciales (formas clínicas) más común:
1. Transferencia positiva: sentimientos transferenciales basados en el amor en cualquiera de sus formas, sus precursores y sus derivados (amor, respeto, gusto por el médico).
2. Transferencia negativa: sentimientos transferenciales basados en el odio en cualquiera de sus formas, sus precursores o derivados (agresión en forma de enojo, disgusto, odio o desprecio por el médico).
Todas las reacciones transferenciales son ambivalentes.
Gabbard. 2002, p. 14
Contratransferencia
El médico y el paciente son seres humanos.
Evolución de concepto
La transferencia del analista al paciente o a la respuesta del analista frente a la transferencia del paciente (Freud. 1912/1958).
Emergencia de conflictos irresuelto.
Winnicot notó una forma diferente de contratransferencia, denominó al sentimiento odio objetivo, ya que no era una reacción proveniente de conflictos ICc irresueltos del terapeuta sino más bien una reacción natural al comportamiento violento o extraño del paciente. Es objetivo en el sentido de que virtualmente cualquiera reaccionaría de la misma manera frente al comportamiento provocativo del paciente. (1949).
Contratransferencia
Kernberg (1965)
Sentido estrecho (clásico): reacción inconsciente del analista ante la transferencia del paciente.
Sentido amplío (totalístico): reacción emocional total, consciente y apropiada, del terapeuta hacia el paciente. totalidad de la respuesta emocional del analista ante el paciente en la situación terapéutica.
Gabbard (1995)
En la actualidad se la considera por lo general como incluyendo tanto las características limitadas como las características totalizadoras.
Implica una reacción creada conjuntamente, en el terapeuta, por contribuciones de su pasado y por sentimientos inducidos por el comportamiento del paciente.
En algunos casos, el énfasis puede estar más en las contribuciones del terapeuta que en las del paciente; en otros, puede darse lo opuesto.
La contratransferencia es, a la vez, una fuete de información valiosa acerca del mundo interno del paciente y una interferencia con el tratamiento.
Resistencia
Principio de la psiquiatría dinámica.
Comprende el deseo del paciente de preservar el statu quo, es decir oponerse a los esfuerzos del terapeuta por producir insight y cambio.
Fuerzas opositoras poderosas (Freud, 1912/1958).
La resistencia al tratamiento es omnipresente como lo es el fenómeno de la transferencia.
Puede tomar varias formas: llegar tarde, no tomar los medicamentos, olvidos.
Las resistencias pueden ser Cc, PreCc e ICc.
Toda resistencia tiene en común el intento de evitar sentimientos displacenteros, sea enojo, culpa, odio, amor (si es dirigido a un objeto prohibido como el terapeuta), envidia, vergüenza, dolor, ansiedad, o alguna combinación de éstos.
Resistencia
Los médicos pueden enojarse cuando sus pacientes no cumplen con los tratamientos prescritos ¿Qué es lo que la resistencia está protegiendo y qué situación pasad se está reviviendo?
La manera en la que el paciente se resiste es probablemente una recreación de una relación pasada que influye en una variedad de relaciones en el presente.
Ej. los pacientes que durante la niñez se rebelaban contra sus padres pueden inconscientemente rebelarse contra su médico así como contra otras figuras de autoridad.
Neutralidad; anonimato; abstinencia
Neutralidad:
Malinterpretado: frialdad; distanciamiento; no sentir.
Afecto es una parte necesaria de la RMP.
La preocupación por la situación individual del paciente es esencial para
establecer una alianza de trabajo.
El buen trato y la empatía forman parte de cualquier RMP efectiva.
Postura de no juzgar las conductas, los pensamientos y los sentimientos del
paciente (juicio: afirmación o negación de algo).
Anonimato
No darse a conocer (S. Freud. 1912/1958); no revelar detalles innecesarios.
Abstinencia
Contener la gratificación de los deseos transferenciales de manera tal que esos
deseos pudieran ser analizados (entendidos) más que satisfechos (S. Freud).
Gabbard. 2002, p. 100-102
Empatía
En el sentido que posee el término en el lenguaje habitual (convencional)
Acompañante empático:
• Alguien que escucha con simpatía, con interés, procurando comprender lo que se le dice y estimulando con algunas observaciones, preguntas y sugerencias la comunicación de quien esta hablando.
• Actitud cálida y afectiva.
• Es una identificación en el sentido convencional del término, es decir, pensar y sentir igual que el paciente.
• Actitud del terapeuta caracterizada por simpatía, modulación afectivamente positiva del tono del voz, aceptación, transmisión de interés , cordialidad y calidez.
• Forma de trato con la que intentamos transmitirle nuestro interés, comprensión de su sufrimiento y ansiedad, benevolencia y tolerancia.
Msj: “yo intento comprenderle; me hago cargo de sus sufrimientos y no respondo a su agresividad con agresividad ni con impaciencia; siempre encontrará en mí alguien dispuesto a ayudarle”
Observador externo:
Actitud de verdadera preocupación; tolerancia; aceptación; ausencia de toda crítica.
Perspectiva empática: (significado analítico)
Introspección; insight; mentalización
Introspección:
Capacidad de focalizar intencionadamente la atención sobre la misma conciencia y sobre las propias funciones psíquicas. Fenómeno voluntario.
Descripción de la experiencia interna.
Insight:
“Mirar hacia adentro”
Actividad psicológica que descubre, une, armoniza y eleva el conocimiento cada vez más profundo de uno mismo.
Mentalización:
Operación mental que enlaza y transforma experiencias somáticas y patrones motores básicos en representaciones mentales cada vez más complejas.
Conciencia de enfermedad
4. Entendimiento por parte de quien la padece de la naturaleza, la causa de la enfermedad y los efectos de la misma sobre el propio individuo y los demás (Dicc. Oceano). Y SU CONDUCTA CORRESPONDE A SU SITUACIÓN.
Es el grado de conciencia y comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo (Kaplan).
NIVELES:
1. Negación completa de la enfermedad (nula).
2. Leve conciencia de que se está enfermo y de que se necesita ayuda, pero negándolo al mismo tiempo (leve: ambivalente).
3. Reconocimiento de que se está enfermo, pero culpando de ello a otra persona, a factores externos , desconocidos o a factores orgánicos exclusivamente (parcial).
Alianza de trabajo
Es la relación racional y relativamente no neurótica entre el paciente y analista que hace posible la cooperación decidida del paciente en la situación analítica.
Pone de relieve la capacidad que tiene el paciente para trabajar en el tratamiento con el fin de resolver sus conflictos y conocer sus motivaciones ICc.
Conceptos análogos
1. Freud (1913) Transferencia aprovechable, rapport.
2. Fenichel (1941) Transferencia racional.
3. Stone (1961) Transferencia madura.
4. Zetzel (1956) Alianza terapéutica.
5. Nacht (1958) Presencia del analista.
Alianza de trabajo
PACIENTE
Capacidad de establecer vínculos maduros (logro de la constancia objetal; diferenciar su mundo interno del externo)
Conciencia de enfermedad.
Deseo de mejorar.
Estabilidad en sus funciones yoicas.
Habilidad del paciente para expresarse de diversos modos.
Limitaciones del padecimiento.
ANALISTA
Importancia que concede a la sesión; asistencia y puntualidad.
Calidez, mostrar interés.
Privar de las gratificaciones directas al paciente y preocuparse por el dolor psíquico del enfermo.
Reacción terapéutica negativa
El psicoanálisis no sólo no mejora al paciente sino que empeora.
Freud. El problema era la culpa edípica: a raíz de los deseos incestuosos y parricidas, estos pacientes no sentían que mereciesen una vida mejor.
Klein. No es la culpa por impulsos sexuales y agresivos, sino en la destrucción envidiosa del pecho bueno, la destrucción de todo sentimiento de bondad en el mundo exterior que pudiera ser una ayuda.
A pesar de anhelar ayuda, estos pacientes no pueden tolerar la posibilidad de que un analista sea capaz de ayudarles.
Ganancias
1. Primaria: Síntoma o conflicto resuelve ICc .
2. Secundaria: le puede ser útil para obtener algo.
3. Terciaria: el familiar del paciente obtiene una ganancia de la enfermedad.
4. Cuaternaria: ganancia de las instituciones.
EVENTOS EMOCIONALES EN
EL PACIENTE QUE ACUDE A
CONSULTA MÉDICA
Capítulo V. Ramón Parres.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
Ir al doctor, a consulta médica es quizá una de las experiencias más serias y significativas para cualquier ser humano.
Se va al médico porque se está mal, porque algo pasa con uno, que no se está funcionando bien.
¿Qué me pasa?
La respuesta no es siempre fácil de responder y depende de varias circunstancias.
La enfermedad puede presentarse en cualquier momento, puede ser leve o grave y afectar todas las dimensiones del individuo.
La enfermedad ha acompañado al ser humano desde siempre.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
Las manifestaciones de la enfermedad pueden ser múltiples:
Aparentemente insignificantes hasta eventos que ponen en peligro la propia existencia.
Situaciones obvias donde se solicita la atención inmediata (p.ej. traumatismos).
Situaciones que no amenazan la vida, pero crean la experiencia subjetiva de sufrimiento, de angustia. Esto se manifiesta básicamente a nivel de la conducta y se
expresa como las respuestas emocionales que todos conocemos pro la propia experiencia de haberlas sentido en algún momento.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
La respuesta emocional ante la enfermedad es básicamente una respuesta emocional de miedo, de angustia que puede invadir toda la conducta y que interviene y puede interferir con la adaptación a la vida, produciendo lo que podemos llamar una quiebra emocional.
Esto representa una pérdida del equilibrio psicodinámico de adaptación, de nuestro funcionamiento como seres vivientes.
Todas estas manifestaciones se expresan a nivel de la conducta y es el mensaje que el paciente trae al médico.
El médico es quien tendrá que descifrar este mensaje, atender esta demanda de ayuda del individuo en sufrimiento.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
La experiencia personal del paciente puede ser de lo
más variado:
Afectarlo muy poco.
Hasta grados que podemos considerar como desorganización en
su conducta, provocados por la angustia, miedo, duda,
incertidumbre de lo que puede andar mal con el organismo.
La respuesta dependerá de:
Naturaleza de la molestia, la intensidad y lo incapacitante.
Actitud del individuo ante la enfermedad.
Qué tan preocupona es la persona o qué tan distante está de sus
problemas está de sus propias emociones que no puede siempre
valorar la naturaleza de su problema.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
Respuesta frecuente la negación de las molestias y aunque se
esté sufriendo internamente, mejor no se va al doctor, porque
una vez que se confirma el posible diagnóstico entonces ya se
está enfermo y algo hay que hacer con esa enfermedad.
El ser humano agobiado por su enfermedad y por las
condiciones contemporáneas de nuestro existir, al ir a
consulta médica refleja toda esta problemática y desde su
primer contacto con el médico se origina la RMP, que es el
área donde se efectúa la práctica de la medicina en todas sus
modalidades y en todas sus especialidades.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
Investigaciones sobre la RMP
Hartle (1985), Luborsky y Auerbach (1995) confirman la
hipótesis de que la fuerza de la RMP está correlacionada en
forma más positiva con el resultado exitoso del tratamiento.
Factor en la RMP que sobresale de todos y que es
determinante de si el paciente continua o no el tratamiento:
Se refiere específicamente a la capacidad del terapeuta de
transmitir al paciente su interés por él, esto se ha encontrado que
es mucho más importante que su posición, apariencia, reputación,
experiencia clínica, preparación y sus conocimientos técnicos y
teóricos.
Eventos emocionales en el paciente
que acude a consulta médica
Los elementos principales de esta relación médico-paciente son varios (Nicholi):
1. La actitud del terapeuta hacia el paciente.
2. Los recursos emocionales del terapeuta y sus normas de conducta.
3. La relación profesional y la relación social.
4. Los conceptos de resistencia y alianza terapéutica.
5. Los obstáculos en el paciente: sus resistencias.
6. Los sentimientos del paciente hacia el terapeuta: realidad y transferencia.
7. Los obstáculos en el terapeuta: sus dificultades para escuchar.
8. Sus sentimientos hacia el paciente, los reales, los transferenciales y los contratransferenciales.
9. El empleo de jerga técnica y la burla como obstáculo.
10. Las consideraciones éticas.
Elementos de la RMP
1. La actitud del terapeuta hacia el paciente
En su enfoque determina el tono y modalidad de esta entrevista inicial.
Reconoce en el paciente que el paciente, como ser humano, es bastante semejante a él y no tan distinto como podría suponerse.
El paciente es considerablemente más complejo de lo que pueda darse cuenta uno o describirlo.
2. Los recursos emocionales del terapeuta y sus normas de conducta.
Consciente de sus capacidades emocionales y de sus normas de conducta.
Cortesías elementales.
Elementos de la RMP
3. La relación profesional y la relación social
La relación con el paciente es de tipo profesional.
Características:
Existe para llevar a cabo una misión (cometido) que es fundamentalmente para evaluar y tratar los conflictos que llevan al paciente a pedir ayuda.
Se enfoca en las necesidades del paciente y nunca en las del terapeuta.
Lo anterior ayuda a mantener su “objetividad” ante los conflictos emocionales de su paciente.
Paciente que consulta
Sufre una situación tensa y estresante no sólo por los conflictos que lo llevan a buscar ayuda.
Condiciones inherentes en la relación con el médico
La relación profesional impone, como es natural, restricciones: frustración.
Paciente: demandas y esperanzas no satisfechas (conflicto y regresión)
Médico: frustración y cierto grado de soledad, las necesidades del paciente y las suyas tienen que ser satisfechas fuera de la relación.
Limites claros no impiden la AMABILIDAD Y CALIDEZ en la relación
Elementos de la RMP
4. Los conceptos de resistencia y alianza terapéutica
Resistencia: se refiere a aquellas fuerzas dentro del
paciente conscientes o inconscientes que se oponen a la
evaluación y a las metas del proceso terapéutico (médico).
Representan todas las fuerzas en el paciente que se oponen a la
ayuda que el terapeuta pueda brindar.
Alianza terapéutica (alianza de trabajo): se refiere
específicamente a aquellos aspectos de la RMP que están
basados fundamentalmente en los deseos conscientes del
paciente para cooperar.
Representa las partes racionales del paciente que desean ayuda.
Elementos de la RMP
5. Los obstáculos en el paciente: sus resistencias
Resistencia a la comunicación:
Surge de la tensión y angustia que puede interferir con el habla y la capacidad para pensar.
Tensión:
Relación con el médico como figura de autoridad.
Represión del material ICc relacionado con la sintomatología.
Manerismos (manierismo) del terapeuta.
Concepciones erróneas sobre la medicina y el tratamiento.
Temor del paciente de que su material sea divulgado (confiabilidad).
Todas las dudas deben aclararse de la mejor manera posible, y todos estos temores deben explorarse con cuidado, para que la relación sea productiva.
Elementos de la RMP
6. Los sentimientos del paciente hacia el terapeuta: realidad y transferencia
Sentimientos desplazados de personas en nuestro pasado a personas en el presente.
Una persona puede evocarnos disgusto o atracción, lo que puede ser totalmente inapropiado a nuestro conocimiento o experiencia con esa persona (repetición de pasado e inadecuado para esa persona en el presente).
Nos relacionamos y reaccionamos hacia otras personas no sólo
basándonos en la experiencia consciente (reacción ante las características reales de la persona).
En base de nuestra experiencia inconsciente con las figuras significativas de nuestra infancia y niñez (padres y familiares cercanos) (representación inconsciente con figuras en nuestro pasado)
Elementos de la RMP
8. Sus sentimientos hacia el paciente, los reales, los transferenciales y los contratransferenciales.
Del lado del médico también existen todas estas reacciones y se les llama contratransferenciales.
Sus sentimientos hacia el paciente también tienen una doble vía:
Los basados en la realidad que representa el paciente en toda la amplitud de sus manifestaciones.
Las que están basadas en lo que el paciente representa inconscientemente en términos de las figuras significativas en la vida del médico.
Elementos de la RMP
9. El empleo de jerga técnica y la burla como
obstáculo.
El uso de jerga profesional (médico y/o paciente)constituyen
fuentes para crear barreras en la comunicación de material
pertinente a la relación terapéutica.
Igual ocurre con el sentido del humor, y el empleo de chistes,
el sarcasmo y la ironía.
REFERENCIAS
Gabbard, G.O. (2000). Capítulo 1. Principios básicos
de la psiquiatría dinámica; transferencia y
contratransferencia (pp. 13-16). En Psiquiatría
Psicodinámica en la Práctica Clínica (3a ed.). Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana.
Parres, R. (2000). Capítulo 5. Eventos emocionales en el
paciente que acude a consulta médica. En Manual
Clínico de Psicoterapia, M.A. Dupont V. (Compilador., pp.
61-70). Ciencia y Cultura Latinoamericana, S,A, de C.V.
