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Shock séptico en pediatría
Dra. Nadia Ordenes Duffau Pediatra Intensivista
Unidad de Paciente CríticoHospital Roberto del Río CHILE
¿Por qué es importante hablar de Shock séptico (SS)?
• Porque aún es una importante causa de morbimortalidad en pediatría.
• Porque un porcentaje importante de los pacientes pediátricos con sepsis desarrollarán un shock séptico disminuyendo sus probabilidades de sobrevida.
• Porque cada hora que el paciente pasa en shock, aumenta al doble su probabilidad de morir
Carcillo JA. Pediatrics 2003;112:3-9979Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688
… y porque aún es difícil para muchos reconocer el shock en los niños
¿Por qué es importante hablar de SS?
Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688Carcillo JA. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol6 N°1Carcillo JA. JAMA 1991;266:1242-1245Carcillo JA. Crit Care Med 2002; V30N°6
Shock séptico Definición
Shock séptico pediátricoDefiniciones
Desde el año 2005 se adopta una definición de shock séptico inserto en un concepto progresivo de inflamación sistémica, que parte en el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y termina en el shock séptico y la falla orgánica múltiple.
Goldestein B. Ped Crit Care Med 2005; 6:2 ;6:2-8
Shock séptico pediátricoDefiniciones
• SIRS • Proceso inflamatorio
no específico que ocurre después de trauma, infección, pancreatitis, cirugia y ante cualquier noxa que provoque una respuesta en el huesped
• Presencia de 2 o más de los siguientes criterios
Fiebre o hipotermia Frecuencia cardiaca (FC) o bradicardia
(otras causas descartadas) Polipnea Leucocitosis o leucopenia
Shock séptico pediátricoDefiniciones
Sepsis SIRS más infección probable o confirmada
Sepsis severa Sepsis + signos de hipoperfusión
– Acidosis láctica– Oliguria – Alteraciones mentales agudas
Shock séptico Sepsis + disfunción cardiovascular
• Compromiso cardiovascular • Persistencia de signos de hipoperfusión luego de la primera
hora de manejo con volumen > a 40 cc/kilo
• Inexplicable acidosis metabólica• Aumento del lactato• Oliguria• Llene capilar > 2 segundos• Diferencia entre temperatura rectal y periférica > 3°C
Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688 Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol6 N°1:2-8Carcillo JA. JAMA 1991;266:1242-1245 Carcillo JA. Crit Care Med 2002; V30N°6
Shock séptico pediátricoDefiniciones
Funcionalmente, shock es aquella condición en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusión adecuada que satisfaga las demandas de O2 y nutrientes de los tejidos, produciendo disfunción celular y falla orgánica.
Shock séptico pediátricoDefiniciones
Bacteremia Presencia de bacterias viables en sangre No es sinónimo de sepsis Puede ser transitoria y asintomática
Bacterias en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock séptico
Falla orgánica múltiple
Compromiso de 2 o más sistemas, incluido el sistema cardiovascular
Shock séptico pediátricoDefiniciones
Epidemiología
• 56-60sepsis/100.000 niños.• Los pacientes neonatales representan el tercio de los
casos y los menores de 1 año entre un 50-66%• Mortalidad 9-12%
– (30% y más en algunos países)
• 5-30% de los pacientes con sepsis desarrollan shock séptico
• Cerca de la mitad de los casos se dan en niños con enfermedades de base
Watson RS. Crit Care Med 2003;167:695-701. Watson RS.Crit Care Med 2005; 6S: s3-s5. Bou R. An Pediatr (Barc)2007:66:573-7
Epidemiología
• Cuál es la etiología de los niños que fallecen?– Neumonia, Diarrea, Malaria, Sarampión
• Factores de riesgo de SS– Primer año de vida– Prematuridad, bajo peso de nacimiento– Enfermedad crónica preexistente– Sexo masculino– Factores genéticos
Epidemiología
Fisiopatología del shock séptico
Shock séptico: fisiopatología
Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63 TomicicV. Med Intensiva. 2005;29(3):142-50Regueira T. rev Med chile 2010; 138: 233-242.
Shock séptico fisiopatología
Shock séptico fisiopatología
• Los microorganismos o sus componentes se unen a proteínas plasmáticas específicas
• Son reconocidos y reclutados por el receptor soluble CD14 • Complejo se une a receptores transmembrana (TLR)
presentes en células inmunológicamente activas– Macrófagos, monocitos, neutrófilos– Células endoteliales
El FNKB en condiciones normales se encuentra inactivado en el citoplasma celular
La expresión de TLR es regulada por citokinas
• Receptores involucrados en la génesis de la disfunción cardiaca– Ca-actina-tropomiosina
Factor nuclear kappa B (FNKB)
Shock séptico fisiopatología
Hotchkiss R. N Engl J Med 2003;348:138-150 Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-713. Nduka O. Crit Care Clin 2009;25: 677-702
TomicicV. Med Intensiva. 2005;29(3):142-50 Ince C. Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19 .
Shock séptico fisiopatología
• Oxido nítrico – Sintetizado principalmente por el endotelio vascular– Efecto vasodilatador– Liberación masiva resistencia vascular sistémica
y la presión arterial– Es tóxico sobre las enzimas de la cadena respiratoria
mitocondrial• Otras sustancias vasodilatadoras derivadas del endotelio es
la PGI2 y el factor de relajación del endotelio
• Vasocontrictores: principal es la endotelina-1.
Shock séptico fisiopatología
Endotelio
La inflamación es un estado pro-trombótico
La sepsis es un estado protrombótico
Shock séptico fisiopatología
• Aumenta la expresión del factor tisular• formación de trombina• paso de fibrinógeno a fibrina
• Disminución síntesis de anticoagulantes• Antitrombina • Proteína C activada
• Disminución de la fibrinolísis• Disminuida la acción del plasminógeno• los inhibidores de los activadores del
plasminógeno (PAI-1)• inhibidores de la fibrinolisis
Wiedermann C. Crit Care2006;V10:1-9
Shock séptico fisiopatología
• En el SS se produce una serie de eventos que conducen a la liberación masiva y persistente de citokinas y mediadores de la inflamación
• Esta “cascada” es autogatillante y puede llegar a ser incontrolable.
• Predominan sustancias proinflamatorias• Cuando esto ocurre,
se produce la falla orgánica múltiple y la muerte
Cascada inflamatoria
• Normalmente la gran productora de especies reactivas de O2 es la mitocondria como parte de su metabolismo fisiológico
• Estos radicales libres de oxígeno (RLO) salen al citoplasma y son eliminados por sistemas enzimáticos que cumplen este rol
• Lo fisiológico también es que cuando las células han cumplido su etapa útil, acumulen oxidantes y entren en apoptosis
• La apoptosis es un proceso muy regulado, silencioso, con mínima interacción a células vecinas y no inflamatorio
Shock séptico fisiopatología
Estrés oxidativo
• Todos los procesos involucrados en la sepsis originan RLO (hipoxia/hipoperfusión/daño endotelial/ microvascular /activación celular)
• En el SS las demandas mitocondriales están muy • Los mecanismos de detoxificación son superados• Se producen dos procesos en forma simultánea
• Apoptosis prematura• Ruptura celular y necrosis con salida de materiales al
extracelular produciendo inflamación importante, primero local y luego sistémica
Shock séptico fisiopatología
Estrés oxidativo
• Peroxidación lipídica• Destrucción e inactivación proteica• Disrupción del citoesqueleto• Interferencia con señales celulares• Alteración homeostasis del calcio• Daño material genético (ADN)• Aumento actividad apoptótica• Activación fagocitosis
Blei A. Neurochemistry International. 2005;47:71–77
Shock séptico fisiopatologíaDaño oxidativo
SS. Cuadro clínico
En el paciente pediátrico se describen 2 fases
clínicas
Una precoz, hiperdinámica o shock caliente Una tardía, hipodinámica o shock frío
Shock séptico cuadro clínico
Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688 Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol6 N°1:2-8Carcillo JA. JAMA 1991;266:1242-1245 Carcillo JA. Crit Care Med 2002; V30N°6
Shock calienteVasodilataciónPiel enrojecida, con T° Pulsos saltonesPresión diferencial ampliaLlene capilar muy rápido
Más difícil de interpretar como shock
Shock fríoProgresando la enfermedad, sale agua al extravascular Hipovolemia y RVPPiel fría y moteadaLlene capilar lento (< 2 seg)Caída de la PAPulso débil
diferencia entre PAS y PAD
Shock séptico cuadro clínico
Taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria, compromiso de conciencia
• Mayor hipovolemia• Taquicardia compensatoria limitada• No hay dilatación ventricular• La hipotensión es un fenómeno tardío• Fallecen por falla cardíaca
¿Cómo es el compromiso cardiovascular en los niños?
• Hemodinamia es cambiante y progresa dentro de las 48 horas de iniciado el shock
• Gasto cardíaco con resistencia vascular (58%)• Gasto cardíaco con resistencia vascular • Gasto cardíaco con resistencia vascular
• Consumo de oxígeno esta determinado por la entrega de O2 y no la extracción de O2
Ceneviva G. Pediatrics 1998; V102 N°2: 1-6
Cómo es el compromiso cardiovascular en los niños?
Biomarcadores ¿Existen marcadores de sepsis y SS?
• Los biomarcadores son moléculas o proteínas cuya medición en sangre y/o fluidos corporales permiten orientar un diagnóstico y un tratamiento certeros.
• Proteína C reactiva se eleva en magnitudes similares en distintos escenarios clínicos
• La Procalcitonina ha mostrado ser mejor diferenciando inflamación de infección
• Citokinas : IL-6, IL-8, Il-1β, TNF, amiloide, sTREM-1, G-CSF
Standage SW. Expert Rev. Anti Infect. Ther2011; 9(1), 71-79Dornbusch HJ. SupportCare Cancer 2008;16:1035-40 Sandres S.J Pediatr 2008;153:570-4
Tratamiento del shock séptico
El objetivo primero y último es corregir la alteración en la perfusión tisular y la entrega de oxígeno celular
La entrega de oxígeno (DO2) a nivel tisular debe ser acorde a las
necesidades o consumo (VO2) celular
Mecanismos de regulación y compensación
Hiroshi. Crit Care Clin. 2004.Vol 20:213-23 Rivers E.CMAJ 2005;173(9):1054-65.
Mecanismos de regulación y compensación
DO2
Mejora al corregir la anemia y la hipoxemia; optimizar la precarga; mejorar la contractibilidad miocárdica y si es necesario disminuir la postcarga
VO2
Se podrá disminuir mediante la ventilación asistida (disminuye postcarga izquierda), el control de la temperatura y la sedación
El estado de hipoperfusión tisular puede darse aún cuando el DO2 esté aumentado, e incluso sin presencia de hipotensión.
Disfunción celular
Tratamientoprincipios generales
• Temprano reconocimiento del shock• Temprano y apropiado tratamiento
antimicrobiano• Temprana y agresiva terapia para restaurar
balance entre entrega y demanda de oxígeno– Mejorar oferta de Ox a los tejidos (VO2)– Disminuir al máximo su demanda (DO2)
• Reanimación precoz dirigida por metas
¿Qué es la reanimación precoz dirigida por metas?
Frecuencia cardiaca mejoran ambos índices
• La sobrevida global del shock séptico pediátrico ha mejorado drásticamente en las últimas décadas y la explicación para esto es multifactorial– 97 a 9% promedio (últimos 50 años)
• Antibióticos• Soporte ventilatorio y manejo intensivo• Terapia dirigida
Terapia dirigida por metas
Cuando la terapia fue acorde a las guías recomendadas, La mortalidad fue 8 v/s 38%
Enfasis en la 1a hora de reanimación
Reanimación en 1ª hora con > 40 cc/k mejor sobrevida
Terapia dirigida por metas
• Administrar activamente volumen superior a 40 cc/k en primera hora mejora el pronóstico
• Implementación de guías clínica de manejo en pediatría ha logrado disminuir mortalidad en shock séptico– < 5% en niños previamente sanos– 10% en niños con enfermedad crónica
• La monitorización continua de la saturación venosa central de oxígeno y una terapia dirigida a lograr un valor > 70% reduce la mortalidad
Carcillo JA. Crit Care Med 2002 V30 N°6 Carcillo JA. JAMA1991;266:1242-45Carcillo JA. Pediatrics 2003;112:793-99 Oliveira CF. Intensive Care Med 2008;34:1065-75
• Grupo con terapia dirigida: – Metas macrohemodinámicas + Sat venosa central > 70% primeras 6 horas
• Se demostró una reducción absoluta de la mortalidad en un 16% (46.5 a 30.5) de 39 a 12 % en los niños
• El grupo con terapia dirigida recibió más volumen, más GR y más soporte inotrópico que el grupo control MAYOR DO2 PRECOZ
Reducción mortalidad 39 a 12%
Saturación venosa central
• Se mide por un catéter en vena cava superior o inferior– Equivale a saturación venosa mixta de arteria
pulmonar• Constituye un indicador global de oxigenación tisular– Valor normal 73-85%
• Niveles bajos se correlacionan con gravedad• Refleja el oxígeno que llega al corazón luego de su paso a
nivel tisular determinada por el gasto cardiaco
Rivers E. N Engl J Med 2001; 345 N°19:1368-77Rivers E. Crit Care Med 2007;35(9):2016-24.
Lactato
Marcador de hipoxia tisularPuede elevarse por falla a nivel de metabolismo celular y no por hipoperfusiónPuede aumentar por disminución del Cl hepático
El alza mantenida se relaciona con pronósticoParámetro tardío
Principal valor como marcador evolutivo
Dugas MA. Intensive Care Med2000;26: 75-83. Trzeciak S. Intensive Care Med 2007, 33:970-7. Nguyen HB. Crit Care Med 2004, 32:1637-42 Shapiro NI. Ann Emerg Med 2005;45:524-8.
Recomendación actual de manejo en shock séptico pediátrico
0-5 min Resuscitación inicial Reconocer alteraciones del sensorio y perfusión Vía aérea permeble, oxígeno, accesos vasculares: IV/IO Monitoreo no invasivo (oxímetro de pulso, monitor, diuresis), SNG Intubacion endotraquel con mala mecánica ventilatoria, insuficiencia cardiopulmonar progresiva, bradicardia, hipotensión, caída del glasgow
0-5 min Resuscitación inicial Reconocer alteraciones del sensorio y perfusión Vía aérea permeble, oxígeno, accesos vasculares: IV/IO Monitoreo no invasivo (oxímetro de pulso, monitor, diuresis), SNG Intubacion endotraquel con mala mecánica ventilatoria, insuficiencia cardiopulmonar progresiva, bradicardia, hipotensión, caída del glasgow
KetaminaAnalgésico de acción cortaNo altera hemodinamiaEfectos antiinflamatorios
AtropinaConsiderar en proceso de intubación
Efectos vagotónicos a menor edad Inervación simpática incompleta Gasto cardiaco es dependiente de la FC
5-15 minBolo de solución salina isotónica 20 cc/k (>60 cc/K) en 5-20 min hasta mejorar perfusión o aparezcan signos de sobrecarga hídricaCorregir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar antibióticos (cultivos)
Cristaloides: Solución fisiológica, Ringer Agente osmótico es el sodio
Coloides : Albúmina, gelatinas, dextranos y almidones Agente osmótico: moléculas de alto peso molecular Permanecen mas tiempo en el intravascular Son mas caros, pueden alterar la coagulación y disminuir el calcio iónico
Solución salina hipertónica
• NaCl 3-5-7,5%• Expansión intravascular con volúmenes pequeños• Expansión rápida y potente• Aumenta la presión arterial, el gasto cardiaco y el flujo
esplácnico • Mejora flujo en microcirculación• Efecto inmunomodulador
Oliveira et al. Intensive Care Med 2002 28:1574-1581 Oliveira R. Xrit Care 2002;6:418-23Schroth M. Pediatrics 2006: V 118, N° 1. Bulger EM. Ann Surg2011; 253(3): 431.41Kien ND. Eur Sur Res 1990;22:293-95
15-60 min Shock refractario a fluidos iniciar inótropos IV/IOIdealmente instalar CVCDopamina o dobutaminaContinuar con adrenalina o noradrenalina en caso de requerirPuede seguir requiriendo volumenShock frío : dopaminaShock caliente : noradrenalina
El valor de la PVC está influenciado por la coexistencia de ventilación mecánica y alteraciones de la contractibilidad ventricularNo es buen indicador de volemia
60 min
Shock resistente a catecolaminas iniciar hidrocortisona
Objetivos 1ª hora Llene capilar <2 seg Normalización de:
Pulsos y PA T° extremidades Conciencia Glicemia - calcemia
Diuresis > 1ml/k/hr
Shock e hidrocortisona
• Lo objetivo es que el paciente séptico tiene una disfunción del eje hipotálamo- hipófisis Suprarrenal– Cortisol y aldosterona Receptores– Asociado a pronóstico
• SS refractario a catecolaminas debe usarse• Los estudios no han mostrado beneficios por su uso• Hay condiciones de reconocido compromiso suprarrenal:
meningococcemia • Los pacientes con mayor riesgo de presentarla son los niños en
tratamiento corticoidal prolongado, con enfermedades del SNC y producción alterada de ACTH
Sprung.Corticus Trial.N Engl J Med 2008;10,358(2):111-24 Carcillo J. Arch. Disease Child. 2007;92:165-169 Agha. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(10) 4929-36
Después de 60 min: Shock resistente a catecolaminasDescartar derrame pericárdico, neumotórax, sd. compartamental abdominalMonitoreo hemodinámico con CAP, PICCO, Ecocardiografía para guiar aporte de fluidos y manejo inótropo, vasopresor, vasodilatador y hormonal Metas Sat venosa > 70 hemoglobina > 10 g/dl IC 3.3-6
Después de 60 min: Shock resistente a catecolaminasDescartar derrame pericárdico, neumotórax, sd. compartamental abdominalMonitoreo hemodinámico con CAP, PICCO, Ecocardiografía para guiar aporte de fluidos y manejo inótropo, vasopresor, vasodilatador y hormonal Metas Sat venosa > 70 hemoglobina > 10 g/dl IC 3.3-6
Epinefrina VasodilatadorNitroglicerina – nitroprusiato
MilrinonaLevosimendán
Después de 60 min: Shock resistente a catecolaminasDescartar derrame pericárdico, neumotórax, sd. compartamental abdominalMonitoreo hemodinámico con CAP, PICCO, Ecocardiografía para guiar aporte de fluidos y manejo inótropo, vasopresor, vasodilatador y hormonal Metas Sat venosa > 70 hemoglobina > 10 g/dl IC 3.3-6
MilrinonaEnoximona
Levosimendán
Epinefrina norepinefrina Dobutamina si Sat venosa < 70%
Después de 60 min: Shock resistente a catecolaminasDescartar derrame pericárdico, neumotórax, sd. compartamental abdominalMonitoreo hemodinámico con CAP, PICCO, Ecocardiografía para guiar aporte de fluidos y manejo inótropo, vasopresor, vasodilatador y hormonal Metas Sat venosa > 70 hemoglobina > 10 g/dl IC 3.3-6
Norepinefrina
Otros vasopresores
Dobutamina o epinefrina en dosis bajas
Monitorización hemodinámica
• Termodilución transpulmonar (catéterPicco)
• Ecocardiografía• Catéter de arteria pulmonar– Utilidad cuestionada– Difícil colocación– Complicaciones graves
Tratamiento vasoactivo
• Principios generales• El tratamiento vasoactivo debe ser monitorizado
estrechamente ya que el shock séptico es un proceso dinámico y cambiante en el tiempo
• Los distintos fármacos tienen variados efectos sobre la contractibilidad, la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular sistémica y pulmonar y sobre el territorio esplácnico y microcirculatorio
• Todos estos efectos además pueden estar alterados por la fisiología de la enfermedad y por la respuesta del huésped
• Inótropos• Primera línea : dopamina, adrenalina y dobutamina• Hay estudios que muestran efectos adversos graves con el
uso de dopamina y aumento de mortalidad en adultos• Dopamina y adrenalina tienen efectos deletéreos a nivel
esplácnico• La adrenalina tiene efectos a nivel del metabolismo de la
glucosa y del lactato• Hay estudios que posicionan muy bien a la dobutamina en
sus efectos sobre la microcirculación
De Backer.N Engl J Med 2010;362:779-8 Sakr Y. Crit Care Med 2006;34:589-97De Backer. Crit Care Med2006;V34,N°2 Duranteau J. Crit Care Med 1999; 27:893-900Martikainen . Am J Physiol Gastro. 2005; 288: 586-592
Tratamiento vasoactivo
• Vasodilatadores Disminuyen postcarga VI Reclutamiento microcirculación• Nitroprusiato de sodio• Nitroglicerina• Inhibidores de la fosfodiesterasa III Milrinona
• inotropismo por mecanismo no B1• AMPc porde su hidrólisis• No necesitan receptores para su acción• Menor consumo de oxígeno
Indicados en estados de bajo GC y RVS alta
Barton P. Chest. 1996;109:1302-12.
Tratamiento vasoactivo
• Levosimendan – Efecto inotrópo y vasodilatador• Aumenta unión Ca-troponina C• Activa canales de potasio dependientes de ATP• consumo de O2 y circulación esplácnica• Mejores resultados que la dobutamina
• Enoximona– Mayor potencia que milrinona• Preservación de flujo hepatoesplácnico• (-) actividad macrofágica, TNF e IL
Ertmer C. Crit Care Med. 2008;36:1981-2. Morelli .ICM 2005. 31:638–644Kern.Crit Care Med 2001; 29:1519–1525
Tratamiento vasoactivo
• Vasopresores• Dopamina– B1- liberación de norepinefrina (NE)– Efectos dosis y edad dependiente
• Noradrenalina– Receptores alfa– Como terapia única no en niños– No parece afectar negativamente territorio esplácnico– Asociada a dobutamina
• Otros Vasopresina/Terlipresina/Angiotensina/Fenilefrina– Potentes vasocontrictores con efectos nocivos en
microcirculación y territorio esplácnico
Holmes. Curr Opin Crit Care. 2005; 11: 413-417 Beale RJ. Crit Care Med 2004;32,Suppl11:455-465
Tratamiento vasoactivo
Tratamiento
Disfunción renal El mejor tratamiento es mejorar perfusión
Diuréticos
Terapias de reemplazo renal En insuficiencia renal refractaria En sobrecarga hídrica importante
PeritoneodiálisisHemodiálisisHemofiltración - hemodiafiltración
Tratamiento
Proteína C activada recombinante humana
Anticoagulante endógeno con propiedades antiinflamatoriasMejora la sobrevida en pacientes adultos con Sepsis grave y falla orgánica múltiple
En niños un estudio controlado (n=477) no mostró beneficios y una tendencia a complicaciones hemorrágicas de SNC pero sin significancia estadística
Bernard GR. N Engl J Med 2001;344:699-709. PROWESS STUDY Nadel S. Lancet2007;369:836-43Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2006; V7(3): 200-211
Tratamiento
La acidosis presente en el shock se corrige con reanimación adecuada No se justifica el uso de bicarbonato
Evitar hipoglicemia Mantener carga adecuada de glucosaLa hiperglicemia precoz habitualmente es transitoria y no requiere tratamiento activo. Si persiste en el tiempo, considerar uso de insulina con control horario de glucosa
Inicio de estímulo enteral una vez lograda estabilidad
Brierley J. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2:666-688
Conclusiones finales
• El shock séptico en los niños sigue siendo un desafío clínico• Lo más importante sigue siendo pensar en el diagnóstico y
enfrentarlo con rapidez• El volumen es y seguirá siendo la más fácil y eficaz
herramienta terapéutica en la primera hora• Mucho que decir hoy y mañana• Nada reemplaza la evaluación clínica permanente y la toma
de decisiones al lado del niño
F in
Gracias