Hipercortisolismo de origen suprarrenal:

Síndrome de Cushing

Realizado por:

Dario BalestraNP: 102345Gr: 4 SM 1Segundo Curso Odontología

ETIOPATOGENIA:• En 1912 H.Cushing describió por primera vez el

caso de una paciente con manifestaciones típicas de Hipercortisolismo ( Adenoma Hipofisario).

• En los años sucesivos ----> más casos.• En la actualidad: Dos grupos patogenénicos de Hipercortisolismo: - ACTH-dependiente - ACTH-independiente• Incidencia: 0,7-2,4 casos/millión de abitante/año ( 80-85% ACTH-dependiente).

Causas ACTH-dependiente:

• Adenoma hipofisario secretor de ACTH. (Cushing hipofisaria, más frecuente, infancia y adolescencia).

• Secreción ectópica de hormona hipotalámica estimulante de la secreción de ACTH.

Causas ACTH-independiente:

• Adenoma corticosuprarrenal productor de cortisol.

• Hiperplasias primarias bilaterales suprarrenales.

• Carcinoma corticosuprarrenal.

• Asociada a síndrome de McCune-Albright.

ADENOMA:• Etiología más común.• Como neoplasia, aunque benigna y de origén monoclonal. • Ha de contener mutaciones genéticas.

HIPERPLASIA MICRONODULAR PIGMENTADA PRIMARIA:• Enfermedad rara.• Sobre todo adolescientes y personas jovenes entre un 10-15%.• Nodulos pequeños, diametro < 1cm.• Pigmentos oscuros ( Lipofucsina, presenta residuos debidos a la oxidación defectuosa de

material lipídico).• En una mitad de los casos se ha encontrado una mutación inactivadora de la subunidad α de la proteína quinasa A.

HIPERPLASIA MACRONODULAR BILATERAL:• Igualmente rara.• A diferencia del anterior, los nódulos son de mayor tamaño, > 1 cm de diámetro.• Aunque no se hayan encontrado mutaciones genéticas específicas, aparecen expresiones

aberrantes de diferentes receptores,cuyo estímulo anómal opuede ser responsable de la hiperproducción de cortisol, vasopresina, catecolaminas, serotonina, angiotensina, etc…

CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL:• Proceso maligno.• No se ha descubierto ninguna específica, aunque frecuentemente se ha publicado

mutaciones inactivadoras del gen supresor tumoral p53.

SÍNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT:• Mutación activadora del gen GNAS1 de la subunidad α de la proteina GTP de

membrana. • Afecta celulas de la capa fascicular suprarrenal.• Sobreproducción autónoma de cortisol por activación permanente celulas

ACTH-independientes.• Pubertad precoz, displasia ósea, pigmentaciones cutáneas de color “café con leche”.• Varios tejidos endocrinos: hipófisis, tiroides y corteza suprarrenal.

FISIOPATOLOGÍA:• El cortisol ejerce numerosas acciones en el

organismo, algunas de ellas esenciales para su supervivenzia.

• Receptores de glucocorticoides en citosol de numerosos tejidos.

• Algunas acciones no genómicas, sino citosólicas precoz respuesta celular.

• Alteraciones bioquímicas y metabólicas.

Alteraciones metabolicas:

Hidratos de carbono:• Resistencia a la insulina.• Hiperglucemia.• Principalmente en tejido muscular y adiposo.• Mecanismo de contraste: Aumento de la produción de insulina.

No suficiente si hay un daño en las célula β del páncreas.• Intolerancia a la glucosa y empeoramiento en diabéticos.

Lípidos:• Obesidad centarl.• Aumento dominante del tejido adiposo en cara, cuello y tronco

respetando las extremidades.

Proteínas:• Se favorece el catabolismo proteico.• Tejido muscular y conectivo, rico en colágeno.• Hipertrofia muscular, menos fuerza muscular y menos tolerancia al ejercicio.

Electrolitos:• Hipopotasemia por alcalosis meabólica.• Muchos casos de síndrome de Cushing ACTH-independiente no

presentan alteraciones analíticas en el ionograma.

Aparato cardiovascular:

• Fisiopatología bastante compleja.• Dominan: aumento del volumen plasmático, del gasto cardiaco y de

las resistencias periféricas.• Hipertensión arterial.

Hueso:

• Reducción marcada de la actividad osteoblástica, disminuición significativa y progresiva de la formación del hueso.

• Desciende la producción y aumenta la degradación del colagéno en la matriz ósea.

• Varía sensibilmente la susceptibilidad individual al efecto del cortisol sobre el hueso.

• Otras acciones perjudiciales que favorecen la osteopatía:

Disminuición de la absorción intestinal de calcio. Hipogonadismo.El freno de la secreción de la hormona del crecimiento

(GH).Mayor pérdita urinaria de calcio. Secreción de hormona paratiroidea (PTH).

Gónadas:

• Descende la producción de gonadotrofinas y por tanto de esteroides sexuales.

• En las mujeres son frecuentes los ciclos anovuladores con oligoamenorrea.

• En los varones hay descenso de la testosterona, aunque poco acusado.

• Aumento de los andrógenos adrenales.

Inmunoepresión:

• Acción inmunosupresora y antiinflamatoria de los glucocorticoides ( empleo en numerosas enfermedades).

• Disminuición del numero de linfocitos circulantes y de eosinófilos.• La linfopenia afecta más a los linfocitos T que a los B.• Se inhibe: producción de citoquinas, síntesis de inmunoglobulinas,

actividad fagocitaria, quimiotáctica y citotoxica de los polimorfonucleares y macrófagos.

CLÍNICA:

Factores llave:1) Duración2) Intensidad

Variaciones individuales

La presencia de las típicas manifestaciones cutáneas, óseas y sexuales permite distinguir con facilidad esta etiología de otras de

hipercortisolismo.

Fenotipo externo:

- Obesidad en el 90% de lo casos. NO armonica.

- Cara en “luna llena”.- Cuello: ancho y giba dorsal. “Cuello de bufalo”.- Tórax y abdomen voluminosos.- grasa intraorbitaria- grosor periocular.- Piel fina con estrías de distensión de coloración rojovinosa.- Retrase de la cicatrización.

Manifestaciones óseas:

• Osteopenia u osteoporosis. 50-60 % de los pacientes. Más acusada en las vertebras.

• 20-30 % de los casos: fracturas y aplastamientos vertebreales.

• Necrosis aséptica de la cabeza femoral.• Retraso del crecimiento.

Manifestaciones cardiovasculares:

• Hipertension arterial. ¾ pacientes.

• grosor de la pared carotídea.• Presencia precoz de placas ateromatosas.• Retención renal de liquidos, edemas

periféricos.

Disfunciones gonadales:

• Más acentuado en la mujer.• Más desapercibida en varones.• Disminuición de la libido asociada a menor

producción de testosterona.• Cuando el hipercortisolismo es de tipo ACTH-

dependiente y sobre todo si es por carcinoma, puede aparecer Hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, etc…

• En carcinomas secretores de estrógenos: ginecomasta y atrofia testicular en el varón.

HIRSUTISMOACNÉ

GINECOMASTIA

Manifestaciones psiquiátricas:• 50-75 % de los pacientes.• Ansiedad, depressión y insomnio.

Debilidad muscular:• Disminuición de la masa y fuerza musculares.• Debilidad.

Litiasis cálcica urinaria:• Hipercalciuria: riesgo de formación de cálculos

urinarios.

DIAGNÓSTICO :

Diagnóstico sindrómico : demuestra la existencia de una hipercortisolemia patológica.

Diagnóstico etiológico : identifica la causa responsable.

Diagnóstico sindrómico:

• Hipercortisolemia - No suficiente una determinación aislada.

- Repertir a los 30 minutos, en posición de reposo y con inserción previa de cateter intravenoso.

• Cortisoluria en orina de 24 horas - Se recomienda su ripetición 2-3 veces.

• Cortisol en saliva• Prueba de supresión nocturna

Diagnóstico etiológico:

Pruebas analíticas y funcionales:

En general se puede admitir que niveles de ACTH por debajo de 10 pg/ml aparecen en síndrome de Cushing ACTH- independiente.

ACTH-dependiente

ACTH-independienteINMUNORRADIOMETRÍAHipercortisolismo

Exploraciones de imagen:

Son tres la habitualmente empleadas:1) Tomografía axial computarizada (TAC).2) Resonancia Magnética (RM). - No proporciona más sensibilidad diagnóstica que la TAC abdominal.

3) Escintigrafía suparrenal. - Opcional, cuando queremos asegurar que la imagen

visualizada es de origen cortical y de naturaleza benigna.

- Carcinomas apreciados como zonas “frías”.

ADENOMA :Imagen redondeada, homogénea, bordes definidos y aislada en una suprarrenal, diametro no > 4 cm.

HIPERPLASIA MACRONODULAR: Varios nódulos de diferente tamaño en ambas glandulas.

CARCINOMA:Masas de tamaño superior a 5-6 cm, posibles metástasis.

TRATAMIENTO: Quirúrgico:Adenomectomía: adenoma Adrenalectomía: hiperplasia bilateral, macro o micronodular.

Metodo quirurúrgico de elección: laparoscópia.

Contraindicaciones: - masa adrenal de diámetro superior a 12 cm . - carcinoma.

Complicación mas frequente: hemorragia.

Adenoma:

• Su exéresis consigue la curación del paciente.

• Insuficiencia renal Tratamiento hormonal sostitutivo.

• Periodo de recuperación : 6 meses o más de un año.

Hiperplasia bilateral:

• Tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y eventualmente fludrocortisona.

Carcinoma:

• Tratamiento quirúrgico paliativo.• Supervivencia postquirúrgica muy baja a los 5

años.• Tratamiento médico con mitotane (farmaco

adrenolítico).

Médico:

Hay farmacos con efecto antiglucocorticoide, pero en ningún caso son curativos.

Principales indicaciones:1) Preparación de la cirugía.2) Después del tratamiento quirúrgico.3) Cuando la cirugía está contraindicada.

Ketoconazol:

• Más utilizado.• Antifúngico que inhibe la síntesis de

glucocorticoides.

Mifepristona:

• Fármaco abortivo antiprogesterónico que además es antagonista del receptor de glucocorticoides.

Aminoglutetimida y Metirapona:

• Otros farmacos con actividad antiglucocorticoidea.

• La aminoglutetimida afecta no solo la síntesis de cortisol, sino también la de mineralocorticoides y andrógenos.

• La metirapona bloquea la 11-hidroxilasa de la biosíntesis de cortisol (efecto transitorio e incompleto).Náuseas.

Complicaciones:

• La hipertensión no siempre desaparece, sobre todo en niños y adolescentes.

• La densidad mineral ósea aumenta lentamente, de manera gradual y no siempre alcanza los valores densitométricos de normalidad.( Tratamiento: calcio oral, vitamina D y bifosfonato oral).

BIBLIOGRAFÍA:

• Apuntes de Patología quirúrgica

• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000410.htm

• http://www.seen.es/pdf/pacientes/sindrome%20de%20cushing.pdf

Gracias por su atención