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SEGURIDAD DEL
PACIENTEEN EL
LABORATORIOde
ANÁLISIS CLÍNICOS
Curso Taller: “Construcción de la Inteligencia en Equipo”
Nivel III“Rol del técnico en la guardia”
1Téc. Silvana Beneventi
2
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O POTENCIAL
RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA UN MÍNIMO ACEPTABLE
Debe ser parte de: Misión, Visión,
Objetivos, Indicadores,
Proyectos y Procesos
3
REFERENTES
ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
INSTITUCIONAL
Organizaciones Internacionales
Instituto de Medicina de Estados UnidosOrganización Mundial de la SaludUnión Europea: Declaración de LuxemburgoJoint Commission
4
5
Instituto de Medicina de Estados Unidos:
“To Err Is Human” (1999)
Se enfoca en la magnitud y gravedad del problema del error en medicina
•Errores en la ejecución de una cirugía
•Errores en la administración de un tratamiento y administración de drogas
•Fallas en la comunicación
https://books.google.com.ar
Organización Mundial de la Salud:
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004) Creada con el propósito de
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad
del paciente en todo el mundo
6
7
LA OMS REALIZA
CAMPAÑAS
ANUALES
5/5
DIA DEL LAVADO
DE MANOS
Joint Commission: Organismo de Acreditación colaborador de la OMS
Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente (2007) y establece objetivos anuales
8
2008
Implicancias de la tecnología en la
seguridad del paciente
En la interfaz hombre/tecnología
pueden ocurrir eventos adversos por errores de
acción u omisión
Debe ser operada dentro de un proceso seguro
9
OBJETIVOS ANUALES
10
CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE
MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN
PREVENCION DE INFECCIONES
OBJETIVOS ESPECIFICOS PARA LABORATORIOS
11
IDENTIFICACION CORRECTA DE PACIENTES
MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN
RESULTADOS CRITICOS
PREVENCION DE INFECCIONES
LAVADO DE MANOS
12
Declaración de Luxemburgo, 2005
CULTURA DE LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
13
La cultura se define como el conjunto de valores,
actitudes y comportamientos predominantes que caracterizan
el funcionamiento de un grupo o una organización
14
La cultura
se define como el conjunto
de valores,
actitudes y comportamientos
predominantes que
caracterizan
el funcionamiento
de un grupo o una
organización
CÓMO SE PUEDE
PREVENIR?
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REFERENTES
ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
INSTITUCIONAL
Mejora Continua de la Calidad
Mejorar productos, servicios y procesos:
medidas preventivas, correctivas y posterior análisis
de satisfacción
16
17
MARCO INSTITUCIONAL
Desde el 2009 la DME establece mecanismos para documentación de procesos
Serie de acciones interrelacionadas entre si
para convertir insumos en resultadosInvolucran personas, máquinas, herramientas,material etc. en series sistemáticas de pasos o acciones
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DISPOSICION N°: 186 DE LA DIRECCION MEDICA EJECUTIVA
3/6/2014
DEFINE:
UNA MODALIDAD PARA LA DOCUMENTACION DE PROCESOS.(registrar, escribir)
QUE EN EL PROCESO LAS PERSONAS PRODUCEN UN FLUJO DE RECURSOS PARA OBTENER RESULTADOS DE ACUERDO A
LA MISION DEL SECTOR/AREA
QUE EN LOS PROCESOS ACORDADOS SE CONSOLIDA EL CAPITAL SOCIAL
COMO FACTOR PRODUCTIVO
19
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
1) Comprensión del trabajo como:
20
PROCESOS
conjunto de actividades
planificadas que implican la
participación de un número de
personas y de recursos
materiales coordinados para
conseguir un objetivo previamente
identificado
Se analizan, realizando un diagnóstico de situación, ponderando los impactos en el paciente
Se definen y describen los problemas, se analizan las causas y las consecuencias
Se planifican los cambios con objetivos generales y específicos.
Se definen indicadores basales (datos) y metas
Se evalúa y se re implementa.
21
CICLO DE MEJORA CONTINUA/CICLO DE DEMINGSe identifica el
problema.Se evalúa la situación
actual.Se analizan las causas.Se establecen metas.Se formulan planes e
indicadores de las acciones a realizar
Se implementan las posibles soluciones.
Se asignan funciones, responsabilidades, se
capacita, se suministran recursos.
Se registran los nuevos datos
Se sigue el proceso y se lo mide en forma
continua.Se evalúan los
resultados de las acciones.
Se identifican las causas del éxito o del
fracaso
Se replantean los objetivos
Se analizan las estadísticas obtenidas.Se estandariza lo que
funciono.Se mejora lo que no
funcionó.
SERVICIO TRANSVERSAL QUE ACOMPAÑA
AL PACIENTE EN LA MAYORÍA DE LAS
PRÁCTICAS HOSPITALARIAS
INSUMOS
PROCESOSRESULTADOS
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LABORATORIO DE GUARDIA
ETAPA PREANALÍTICA
• Solicitud del análisis• Preparación del paciente• Recolección de la muestra• Conservación y traslado de la muestra al
laboratorio efector
ETAPA ANALÍTICA
• Calibración de los procesos de medidas• Procesamiento de las muestras• Obtención de resultados
ETAPA POSANALÍTICA
• Evaluación e interpretación del resultado• Validación clínica y producción del resultado• Asegurarse la interpretación del resultado por
el médico
ETAPA PREANALÍTICA
ETAPA ANALÍTICA
ETAPA POSANALÍTICA
3 MACROPROCESOS
23
ETAPA PREPREANALÍTICA
100% INCIDENTES DOCUMENTADOS
5% LABORATORIO
70% PREANALÍTICA
75% PREVENIBLES
24
Cualquier evento que no forma parte del desarrollo habitual del los
procesos causando alteraciones no esperadas
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ETAPAPREANALÍTIC
A
26
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
2) Usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios:
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DATO Representación grafica de una variable
Se los utiliza para plantear objetivos de mejoras e indicadores
Tienen que ser :Medibles.
Alcanzables.Integradores
Básicamente son el conjunto de datos que nos
informa el nivel de realización del
objetivo planteado.
Reflejan los cambios.
Deben ser precisos, fiables,
oportunos, relevantes.
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INDICADORES
DATO O CONJUNTO DE DATOS QUE NOS INFORMAN EL NIVEL DE ALCANCE
DE LAS METAS PLANTEADAS
PRECISOS: reflejar de manera fiel la magnitud de lo que se desea medir.
FIABLES: Ser consistentes a través del tiempo, para poder conocer la evolución
OPORTUNOS: basados en datos de los que se puede disponer
RELEVANTES: trascendentes para la práctica diaria
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Ejemplo:
Dato: se detecta un alto número de protocolos con “nueva muestra”
Objetivo: reducir a un 5% el pedido de “nueva muestra” en una primer etapa (es medible? es alcanzable? integra a los actores del proceso?)
Indicador: % de nueva muestra (es preciso? es fiable? es oportuno? es relevante? )
n° protocolos con al menos 1 resultado nueva muestra X 100 en un tiempo determinado
___________________________________________________
n° total de protocolos
=10%
INDICADORBASAL
CAUSAS
CAUSAS
DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO DE ISHIKAWA
problema
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Reparto inadecuado
De las tareas
Problemas de clima laboral
RRHH con dependencias
distintas
Interculturalidad
Bajo nivel de instrucción
Patologías crónicas
Problemas socioeconómicos
/distancia
Motivación
Cansancio y/o sobrecarga
Distracciones
Espacio escaso e incómodo
Falta de iluminación
Falta de insumos
Muestra mal recolectada
en la extracción
Falta de lectores
Factores estratégicos o de la organización
Ligados a tareas o actividades
Relacionados con la
Tecnología y recursos
Relacionados con las
condiciones de trabajo
Factores individuales
Factores de comunicación
Factores de formación y
entrenamiento
Factores del paciente
Falta de horarios
Fallas en la coordinación
Identificación del paciente
Incumplimiento de los procesos
Identificación incorrecta
De los tubos
Alto % de “nueva muestra”
Falla comunicación Lab/Med/Enf
Instructivos poco claros
Dificultades en la difusión
Escasa capacitación
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Factores de equipo y sociales
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1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
3)Trabajo en Equipo:
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LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL PROCESO PUEDEN IDENTIFICAR LOS
PROBLEMAS
LAS MEJORAS SE LOGRAN SOLUCIONANDO PROBLEMAS EN EQUIPO
COMUNICACIÓN TRANSVERSAL
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1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
4) Satisfacción del Cliente:
CLIENTE EXTERNO
=PACIENTE
SATISFACER LAS
NECESIDADES DE SALUD
CUÁLES SON ESAS
NECESIDADES?
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SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O POTENCIAL RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA
UN MÍNIMO ACEPTABLE
ELABORACIÓN DE PROCESOS POR LOS CUALES LA INSTITUCIÓN ELABORA CUIDADOS SEGUROS
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO
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DAÑO ERROR
ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL DEL
ORGANISMOY CUALQUIER
EFECTO PERJUDICIAL DERIVADODE ÉSTA
HECHO DE NO LLEVAR A CABO
UNA ACCIÓN COMO SE HABÍA PLANIFICADO O
CON UNA PLANIFICACIÓN EQUIVOCADA
ERROR POR OMISIÓN//
ERROR POR ACCIÓN 37
CIRCUNSTANCIA QUE PUEDE O NO
OCASIONAR UN DAÑO AL PACIENTE
INCIDENTE QUE PRODUCE
LESIÓN O DAÑOAL PACIENTE
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39
BARRERAS DE SEGURIDAD
DEFENSA FÍSICAACCIÓNCIRCUNSTANCIA
REDUCEN LA PROBABLIDAD
DEINCIDENTE O
EVENTO ADVERSO
FÍSICAS
•Códigos de barras
•Registros de datos que
no permitan que el campo quede vacío
HUMANAS
•Comprobación de identidad
•Repetición de los chequeos
•Listas de verificación
ADMINISTRATIVAS
•Protocolos, Guías,
Instructivos,•Entrenamiento,
Supervisión
•TECNOLÓGICAS
•Nueva Tecnología
•Chequeos, controles
•Equipos con Alarma
Modelo de Reasson
El daño o el accidente es la consecuencia final de una superposición de fallos
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PREVENCIÓN DE LOS ERRORES
MODELO CENTRADO EN LASPERSONA
S
SE BUSCA AL CULPABLE PARA SANCIONARLO
SE FORMA UN CÍRCULO VICIOSO:
ERROR/INCIDENTE/AMENAZA/
SANCIÓN/ERROR/ETC.
¿CUÁL ES LA FALLA DE ÉSTE MODELO?
SE BUSCAN LAS CAUSAS, JUNTO CON LAS
PERSONAS, EN EL ENTORNO DE TRABAJO
YEN LOS PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO
¿CUÁL ES LA VENTAJA DE
ÉSTE MODELO?41
PREVENCIÓN OMINIMIZACIÓN
DE LOS EVENTOS
ADVERSOS
ANALIZA LOS ERRORES YBUSCA LAS
CAUSAS EN EL SISTEMA
IDENTIFICA LOS FALLOS
LATENTES EN EL ENTORNOY EN LOS
PROCEDIMIENTOS
IDENTIFICA OPORTUNIDADES
DE MEJORAREDISEÑA PROCESOS
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43
La seguridad es una pérdida de tiempo
Actuamos sólo cuando ocurre un incidente
Tenemos sistemas para gestión del riesgo
Estamos alerta ante riesgos que puedan ocurrir
La gestión del riesgo siempre esparte integral de lo que hacemos
PATOLÓGICA
REACTIVA
CALCULADORA
PROACTIVA
CREATIVA
OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los pacientes.pacientes.
Entonces cuando estamos de guardia…
¿CUÁL ES NUESTRA ACTITUD CON RESPECTO A LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Muchas Gracias!
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RIESGOS
NUEVA MUESTRA
TALLER: SEGURIDAD DEL PACIENTEConsigna: Describa una serie de riesgos que se vayan sucediendo en las barreras existentes de las etapas Preanalítica, Analítica y Posanalítica que culminen en un resultado no confiable.
6/5/2015 Integrantes:
BARRERAS
CAUSAS
CAUSAS
DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO DE ISHIKAWA 46
ALTO % DE ERRORES EN LA IDENTIFICACIONDE LAS MUESTRAS
EJERCICIO TALLER: