TOXICIDAD POR METALES PESADOS

JULIO CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICAjulio.garcia@evidenciaterapeutica.com

Exposición no profesionalSaturnismo de origen hídricoPor el suministro de agua potable mediante cañerías de

plomo mas en aguas bajas en calcio ya que no se puede formas carbonato de plomo que es un compuesto insoluble.

Ingestión de bebidas acidas en recipientes de cerámica que contengas compuestos plumbíferos

Intoxicación saturnina en niños principalmente por la “´pica” de tozos de pintura con plomo

Medio ambiente alrededor de empresas que producen o utilizan plomo

METABOLISMOVIAS DE INGRESOVía respiratoria por inhalación de vapores humos (la

mas común) menores a 5 micrasVía oral posterior a inhalación a la que se transporta

a nasofaringe por un aclaramiento pulmonar. La absorción intestinal se realiza por difusión pasiva y transporte activo, siendo el transporte bidireccional.

Vía cutánea suele ser muy baja del plomo inorgánico contrario del plomo tetraetilo. El naftanato de plomo asociado algunas grasas y aceites.

Tres compartimientos• El primero es la sangre es 2 veces mas importante que la

masa de sangre circulante, su vida media es de 35 días pero puede haber grandes variaciones individuales.

• El segundo tejidos blandos (riñón, médula ósea, hígado y cerebro) que contienen 0.3 a 0.9mg de plomo su vida media es de 40 días

• El tercero es el tejido óseo su vida media es de 7 años.

• Alteración morfológica de los precursores del hematies en MO. En una punción de medula se puede observar megaloblasto, eritroblasto polipoides y eritroblastos con punteo basofilo.

EFECTO DEL PLOMO SOBRE LOS HEMATIES CIRCULANTES

• El plomo de fija en parte en la membrana eritrocitaria (modifica la permeabilidad para los cationes como consecuencia de perdida de K).

• Provocando presión osmótica disminuye y resistencia osmótica aumenta.

• Además hay inhibición de la ATPasa que activada por Na y K• Inhibe las enzimas delta-ALA-deshidratasa y pirimidin 5-

nucleotidasa provocando por lo consiguiente la reducción de la degradación del RNA en los reticulocitos en vías de maduración y persistencia de granulaciones basofilas.

RESPUESTA DEL RIÑON CON LA EXPOSICION A Pb• Primera fase <1año, inclusiones intranucleares excreción

urinaria elevada de plomo sin daño renal• Segunda fase 2º año de exposición falta de formación de

inclusiones de intranucleares ,los riñones excretan menos plomo, con fibrosis intersticial no alteración renal.

• Tercera fase insuficiencia renal. Puede haber una repercusión de la producción de vitamina D

SINTOMAS

AGUDOS• Por ingestión accidentas o voluntaria de una

sal (acetato de plomo) en dosis letal.• Dolor epigástrico y abdominal, vomito• Albuminuria cilindriuria, oliguria• Pocas veces hay daño hepático• Convulsiones coma muerte en 3-4 días

INTOXICACION CRONICA3 FasesFASE DE IMPREGNACION O PRESATURNISMOPlumbemia <70mg/100mlDolor gastrointestinal, fatiga, modificaciones del humor (irritabilidad,

depresión), dolor muscular y articular, alteración de la capacidad mental (razonamiento, abstracción), y psicomotriz (tiempo de reacción, memoria, atención, concentración).

En algunas ocasiones puede haber reducción de la conducción del flujo nervioso en nervios periférico (30 mg/100ml)

Ribete saturnino o de Burton es raro (no aparece cuando no hay dientes) es debido a una precipitación de PbS por acción de SH2, es formado por los microorganismo de encías infectadas. (Dx Dif. Por mercurio, plata, bismuto)

FASE DE INTOXICACION FRANCA• ESTADO GENERAL cefalea, perdida de apetito y

adelgazamiento, palidez, laxitud y mialgias frecuentes.• ANEMIA cítica normocrómica raro <60% de Hb y < 3.5

millonenormos/mm3• COLICO SATURNINO la manifestación + frecuente, con

estreñimiento de varios días, dolor periumbilical intenso asociado a diarrea, diaforesis palidez, abdomen blando

• HIPERTENSION PAROXISTICA por espasmo de arteria renal asociado al cólico saturnino

• POLINEURITIS MOTRIZ por degeneración axonal, afecta músculos mas activos, antes la mas común la parálisis radial con caída de la muñeca afectando primero los extensores largos de los dedos anular y medio. En MsIs inicia con los músculos peroneos y extensores del primer dedo

ENCEFALOPATIA SATURNINAAgudas como coma, delirio, convulsiones, psicosis toxica.

La crisis convulsiva se debe a la acción directa a las células nerviosas y a crisis de hipertensión paroxística con hipertensión intracraneana.

Crónica perdida de la capacidad intelectual, trastornos de la memoria, cefalalgias, sordera, afasia transitoria, hemianopsia y amaurosis.

AFECCION TIROIDEA Disminución de la captación de yodo por tiroides en concentraciones de Pb entre 40 y 120 mg/100ml

AFECCION TESTICULAR con Pb >50mg/100ml al examinar el semen se observa hipospermia.

FASE DE IMPREGNACION ANTIGUAHIPERTENSION PERMANENTE por concentraciones durante

años a grandes cantidades puede intervenir en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

NEFRITIS CRONICA provoca una nefritis intersticial . El cólico saturnino se detecta una alteración transitoria de la función renal, consecuencia de una vasoconstricción de los vasos renales. El aclaramiento ureico es lo primero que se altera.

CANCER se han reportado caso aislados de Ca de pulmón, gastrointestinal, riñón cerebro, aunque su asociación no ha sido totalmente comprobada y puede estar asociada a otras sustancias.

PRUEBAS DE EXPOSICION PLUMBEMIA. • Influida en la carga corporal en plomo y exposición reciente.• Solo refleja la dosis media de plomo absorbida durante una

semana anterior a la extracción.• El considerado normal es <20 mg/100ml• La OMS considera una plumbemia de 30 mg/100ml como

limite máximo permisible.PLUMBURIA• La plumburia normal es<50mg/g de creatinina.

PLOMO EN CABELLO• En niños sirve para determinar exposición previa y no como control en

trabajadores.• La mayoría del plomo absorbido por cabello es difusión en la superficie,

por lo que se sugiere analizar el segmento proximal posterior a descontaminación con freón.

PLOMO EN HUESOS• Se determina por Rayo X (en falanges, tibia)

por fluorescencia tras la administración EDTA-Ca (1g IV)

TRATAMIENTOINTOXICACION AGUDA• Lavado gástrico con solución no solubilizable como:

sulfato de sodio, sulfato de magnesio 40gr., agua 1 lt• Inyección de EDTA calcio• Rehidratación por vía parenteral

INTOXICACION CRONICATratamiento quelante el EDTA (Acido

etilendiaminotetraacético) fija el plomo, calcio y otros cationes . Agregando sal de calcio y de disódico. Se considera que es eliminado en 98% en orina 6 hrs. después de administración.

En el riñón con lesión preextistente, la infusión de EDTA puede desencadenar una insuficiencia renal aguda. Con dosis <1gr/24hrs. Tiene menor riesgo de presentar afectación. La dosis máxima no debe se sobrepasar la dosis 50mg/Kg/día durante 5 días en caso necesario, se puede repetir la dosis con 15 días de interrupción.

• La penicilamina es menos eficaz (40mg/Kg/día VO en adulto 1-1.5 g/día) por varias semanas. Aumenta la absorción intestinal del plomo

• El N- acetilpenicilamina utilizada en intoxicación por mercurio no es activa en este tipo de intoxicación.

• Acido dimetilcaptosuccinico VO (10-20 mg/Kg/día en 4 tomas aumentando la dosis 3mg/Kg día hasta llegar a 30 a 40mg/Kg) es mejor tolerado que otros elimina Pb activo en tejidos blandos y aumenta el Pb intracerebral

• Se han hecho estudios en animales en las que la Vitamina C potencia la acción del EDTA

TRATAMIENTO SINTOMATICO • Cólico saturnino antiespasmódicos• Encefalopatía saturnina anticonvulsivantes (barbitúrico), Hipertensión

intracraneal (soluciones hipertónicas), hipertensión paroxística (Tx hipotensor)

• Afección renal diálisis peritoneal evita la administración de quelantes tóxicos renales.

TRATAMIENTO DE IMPREGNACION SATURNINA• Control del riesgo con medidas de prevención, cambo de puesto• En algunos caso EDTA 4g/día VO 5-10 días• Ac dimercaptosuccinico por vía oral es mas activo

INDICADORES BIOLOGICOS DE EXPOSICIÓN A PLOMO

EXPOSICIÓN

Normal BEI Leve moderada excesiva

Pb en sangre

10-17 mg/100mg

40 mg/100mg 60 60 80

ALA 4 mg/mL 10 mg/ml 10 10 20

CPU <0-.1 150 mg/ml 250 250 600

PPZn <75 mg/100 < 300mg/100 ml

1.5 1.5 3.0

www.ranf.com/pdf/anales/2006/03/cap02.pdf

ARSENICO

CAS 7440-38-2

• Es un metaloide de color gris de olor aliáceo con muy poco carácter metaloide de densidad 5.7

• Los principales minerales son:• Realgar o sulfuro rojo (As2S2)• Oropimente o sulfuro amarillo (As2 S3)• Arsenopirita (Fe As2)• Mispiquel o el mas extendido (FeAsS)• Cobaltina o esmaltina CoAsS• Normalmente se obtiene en forma de As2O3 (anhídrido

arsénico o arsénico blanco) como producto secundario en la industria del cobre plomo, zinc, estaño y oro ya que esta como impureza en muchos metales. Es muy toxico

USO Y FUENTE DE EXPOSICION

Fabricación y utilización insecticidas herbicidas y fungicidas como el anhídrido arsénico, arseniato de cal, de sodio y de acido de plomo

La industria de colorantes arsenicales como el verde de parís o actoarseniato de cobre y el verde de Scheele de cobre

Aleación con otros metales para perdigones (Pb)Producción de compuestos arsenicales para

tratamiento de la psoriasisDerivados para la industria electrónica.

METABOLISMO

• VIA DIGESTIVA por intoxicación criminal o accidental con manos sucias As inorgánico.

• As orgánico origen alimentario o uso de pesticidas organoarsenicales

• VIA PULMONAR inhalación de polvos y vapores

• VIA CUTANEA por intoxicación con acido arsénico. El cloruro de arsénico se absorbe fácilmente por la piel intacta.

TOXICIDAD

• INTOXICACION AGUDA • Por ingestión (por anhídrido arsenioso, o

arseniato de plomo) dolor abdominal, vomito, quemazón sequedad de mucosas bucales, diarrea abundante deshidratación, 1 hr después de la ingestión (cólera arseniacal)

• Estado carcinogénico e hipoveolemico, insuficiencia renal aguda orgánica y funcional, citolisis hepática y pancitopenia

• Puede haber taquicardia ventricular atípica con alargamiento del QT

• Muerte 12-48hrs• En caso de sobrevivir puede venir dermatitis

exfoliativa y polinueritis sensitivomotriz (Similar al Sx de Guillian Barré)

Por inhalación aguda de polvos y vapores pueden provocar

Irritación de vías respiratorias tos dolor a la inspiración disnea

Trastornos nervioso cefalea vértigo, dolor en miembrosTrastornos digestivos como nauseas, vomito, diarrea,

dolores abdominalesCianosis facial (por efecto paralizante de los capilares

faciales)Dermatitis de los parpados conjuntivitis

INTOXICACION CRONICA• Lesiones cutáneas son multiformes y resultado de una acción

sistémica y local con eritema papular y vesículas lesiones ulcerativas dolorosas mas en superficies expuestas, hiperqueratosis palmoplantar, verrugas, dermatitis por contacto, pigmentación (melanodermia arsenical)

• Estrías blancas en las uñas blandas • La despigmentación en gotas puede ser la primera

manifestación de intoxicación crónica.

• Afección hepática puede provocar lesiones degenerativas hasta cirrosis. En personas con Tx para psoriasis se han observado hipertensión portal, varices esofágicas sin cirrosis

• Afección del corazón y circulación periférica puede ocasional trastornos electrocardiográficos, como alargamiento QT y aplanamiento de T, puede ocasional acrocianosis y gangrena de dedos y pulgares (Sx Raynaud)

Datos de Laboratorio

• Índice Biológico de Exposición:– Arsénico inorgánico + metabolitos metilados en

orina (ácido dimetilarsínico y ácido monometilarsenico), al final de la semana de trabajo: 35 µg As/L

• Anemia y leucopenia.• Hemólisis por arsina: anemia, hiperbilirrubinemia y

hemoglobinuria.• Lesión renal: hematuria y proteinuria.• ECG: alteraciones del ritmo y conducción.

40Publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3702-1994.PDF

Niveles normales de arsénico

• sangre: 5 µg/dl o menores

• Orina de 24hrs: 50 µg/dl• una sola muestra de orina no excluye la

intoxicación. (excreción intermitente).• Vida media en orina: 3 a 5 días.• Los mariscos contienen arsenobetaína : 1200

g/l• TLV (como TWA): 0.01 mg/m3 (como As)

TRATAMIENTOINTOXICACION AGUDALavado gástrico BAL (dimercaprol) 1.5 a 3 mg/Kg cada 4 hrs IM por 2 días

posteriormente cada 12 hrs por 10 días Efedrina puede disminuir síntomas indeseables secundarios

(sensación de quemazón en boca, ojos, dolores generalizados , nauseas, constriccion torácica, hipertensión nauseas)

Para evitar la concentración de As en cerebro se puede recomendar el uso de 2,3-dimercaptopropanosulfonico en caso de intoxicación aguda

Para prevenir secuelas nerviosas complejo B (B6) 250 a 750 mg/día

• INTOXICACION CRONICA• El BAL• Penicilamina 500mg VO por 4 veces al día• Es mejor el uso de acido dimercaptosuccinico

VO 30mg/kg• Complejo B • En caso de lesiones locales aceite de BAL al

10% después de levantar la costra

Límites Permisibles de Exposición

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SUSTANCIANOM-010-STPS-

1999LMPE-PPT

ACGIHTLV-TWA 2000

Arsénico(soluble como As)

0.01 mg/m3 A10.01 mg/m3

A1

Arsina0.05 ppm0.2 mg/m3

0.05 ppm

Trióxido de Arsénico 0.5 mg/m3 A1

0.01 mg/m3 A1

Publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3702-1994.PDF

Concentración atmosférica EPP recomendado

<0.5 mg/m3 Mascarilla orofacial con cartucho aparato que aporte aire según necesidad

<5 mg/m3 Mascarilla filtrante de tipo facial. Aparato que aporta aire según necesidades

50 mg/m3 Aparato de aducción de aire bajo presión

>50 mg/m3 Aparato respiratorio autónomo

VIGILANCIA ANUAL • DERMATOLÓGICA: La despigmentación en gotas, dermatitis de contacto,

melanodermia, disqueratosis palmo-plantar, disqueratosis lenticular en disco (Enfermedad de Bowen), lesiones precancerosas.

• NEUROLÓGICA: Buscar parestesias y dolor en las extremidades (Polineuritis sensitivomotriz). Realizar EMG de acuerdo a criterio médico.

• HEPATOLÓGICA: Hepato o hepatoesplenomegalia (cirrosis). Dolor enhipocondrio derecho (angiosarcoma).

BIOMETRIA HEMÁTICA CON RECUENTO DE PLAQUETAS.• Anemia,• Leucopenia,• Trombocitopenia.

v

INTOXICACION SUBAGUDA

• Pueden padecerla limpiadores de chimeneas hornos industriales, sin EPP adecuado

• Síntomas respiratorio como tos irritación bronquial• Vomito diarrea• Dolor gingival, ulceras en boca• Proteinuria• Exantema

TRATAMIENTO

INTOXICACION AGUDA Lavado gastrico con agua albuminosa bicarbonatada2,3 dimercaptopropanol BAL IM 3 a 4 mg/Kg cada 4 hrs por 2

días y luego cada 12 hrs por 10 días. En cuanto se pueda se administrara por VO a dosis de 30mg/kg de peso

Evitar estado de shock e infecciones En caso de neumonía química se recomienda además del

sintomático, tratamiento quelante N-acetil-D- penicilaminaSe esta ensayando un tratamiento con hemoperfusion con

ayuda de microesferas de pentaeritriol-tetratioglicolato encapsuladas en agarosa

INTOXICACION CRONICA

• A diferencia del tratamiento agudo los medicamentos utilizados no se han encontrado resultados sorprendentes.

• El tratamiento que mejor respuesta a tenido es la N-acetil-D-penicilamina administrando 250mg VO 4 veces al día por 10 días. Y repetir el intervalo de 2 a 3 semanas hasta que la excreción en orina tenga valores normales.

• Algunos efecto secundarios se pueden tratar con antihistaminicos.

• El EDTA 20mg/kg/dia IV perfusión lenta por 5 días repetir después de 2 semanas hasta que la excreción se normalice

Bibliografía Lauwerys, Robert R..- Toxicologia industrial e intoxicaciones profesionales.-

Edit Masson.- Pag. De 175- 198http://www.unicartagena.edu.co/Mercurio.htm#Aspectos%20Generaleshttp://books.google.com.mx/books?

id=6YwxDEuaCogC&pg=PA164&lpg=PA164&dq=emg+en+intoxicacion+por++plomo&source=bl&ots=cZ9cpU8Rxj&sig=F6tCLqzFnSHsoAXnkA0VbzhEHH8&hl=es&ei=HicbSr7RN5uGNanTmJEK&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4#PPA172,M1

http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomohttp://www.slideshare.net/sedivreyo/intoxicacin-por-arsnico-1324952http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-arsnicohttp://www.medicinainterna.com.pe/revista/revista_18_1_2005/

intoxicacion.pdf

GRACIAS