TRAUMA EN EL EMBARAZO

DIOMEDES PALOMINO ROMERO

Trauma en el EmbarazoTrauma en el Embarazo

Se considera traumatismo a cualquier evento en el cual se produce un intercambio de energía con el cuerpo humano que produce lesión, considerando tres etapas que condicionan a factores generadores de mayor menor efecto traumático, como son precolisión, colisión y pos colisión.

Etiología

o Accidentes automovilísticos 55%

o Caídas 22%

o Abuso físico 17%

o Causas menores 5 a 6%

Cambios Fisiológicos en el Embarazo

Cambios Respiratorio• El diafragma se eleva casi 4 cm, el diámetro transversal de la caja

torácica aumenta casi 2 cm, y la circunferencia torácica aumenta casi 6 cm.

• El volumen de ventilación pulmonar, el volumen ventilatorio por minuto y la captación de oxígeno por minuto aumentan.

• La capacidad funcional residual y el volumen residual de aire están disminuidos.

Cambios Respiratorios • Ocurren cambios que mejoran el intercambio de gases.

Mucho antes de que sobrevenga la presión mecánica las costillas más bajas se ensanchan para incrementar el espacio.

• El diafragma se eleva 4 cm, y el diámetro transverso del tórax aumenta 2 cm

• Se incrementa el volumen inspiratorio máximo (volumen de aire con cada respiración). Es posible la espiración más dificultosa.

Cambios Cardiacos • El gasto cardiaco aumenta a partir de la 5° sdg debido a la

disminución de la resistencia vascular sistémica y al aumento de la FC

• El volumen sanguíneo materno aumenta en promedio

• La concentración de Hb y el Hto decrecen, ya que se agrega más plasma que eritrocitos a la circulación materna

Cambios hematológicos • Hay un aumento de procoagulantes (fibrinógeno, plaquetas,

factor VIII) y reducción de anticoagulantes naturales (antitrombina III).

• También aumenta la fibrinólisis, por lo que hay un recambio neto elevado de los factores de coagulación.

• El motivo del estado hipercoagulante radica en disminuir el sangrado del parto, pero el inconveniente es el riesgo elevado de enfermedad tromboembólica

Cambios Digestivos

• El estómago e intestino son desplazados por el crecimiento uterino. La pirosis es frecuente debido al aumento de la presión gástrica, la disminución de la presión esofágica y la relajación.

• Al aumentar de tamaño el útero, aplica una presión mayor al estómago e intestino, ocasionando que el apéndice se desplaza hacia arriba y a la derecha

• Disminuye el vaciamiento gástrico

Trauma Abdominal Cerrado • La pared abdominal el miometrio y el liquido amniótico

actúan como amortiguadores para el feto en el trauma cerrado, el traumatismo indirecto al feto ocurre por compresión rápida, desaceleración, efecto de contra golpe o estiramiento que producen un desprendimiento placentario

• El enfoque diagnostico se debe enfocar en ruptura uterina, desprendimiento placentario, desprendimiento placentario, hemorragias feto maternas

Ruptura Uterina Frecuente en pacientes con cesárea previa Dolor abdominal Dolor uterino Signos de irritación peritoneal Ausencia de palpación del fondo uterino Se palpan partes fetales Asociada a lesión vesical Hematuria y/o hemorragia vaginal

Ruptura Placentaria

Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.

Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no. El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina Sangrado vaginal: 30% de los casos no se presenta Ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas Forma tardía entre las 24-48 horas

Hemorragia Feto-Materna

No tiene relación con la severidad del trauma

El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad

Las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal

Traumatismo Penetrante

A medida que el embarazo avanza el útero aumenta de tamaño, protegiendo a las vísceras de una lesión penetrante. La musculatura densa del útero puede absorber gran cantidad de energía de los proyectiles de arma de fuego lo que se traduce en una buena evolución materna, la muerte materna por arma de fuego es menor en mujeres gestantes que en no gestantes la muerte fetal ocurre en 71% de los casos en traumatismo por proyectiles de armas de fuego y en 42% en traumatismo por armas corto punzantes.

Manejo de la Paciente Traumatizada

Universidad de Cincinatti, USA, propone la estratificación de la embarazada victima del trauma en cuatro grupos para su abordaje:

Grupo 1: Aquellas mujeres que desconocen si están embarazadas o que tienen dudas sobre ello y aquellas mujeres que como consecuencia del trauma no pueden proporcionar información o esta no es confiable respecto a la existencia o inexistencia de embarazo.

Manejo de la Paciente Traumatizada

Universidad de Cincinatti, USA, propone la estratificación de la embarazada victima del trauma en cuatro grupos para su abordaje:

Grupo 2: Aquellas mujeres con menos de 26 semanas de gestación. En ellas la reanimación y el tratamiento se enfocan a la madre ya que la viabilidad del feto no es una posibilidad. Esta determinación de edad gestacional relacionada con supervivencia fetal puede cambiar de acuerdo a las normas de la institución que maneje la situación.

Manejo de la Paciente Traumatizada

• Grupo 3: Aquellas mujeres con más de 26 semanas de gestación. A esta edad gestacional hay ya dos pacientes a considerar durante el proceso de atención primaria y secundaria. Dos pacientes en el sentido de enfocar el armamento diagnostico, de monitoreo y terapéutico hacia estos dos pacientes, madre y feto.

 • Grupo 4: Aquellas pacientes que se presentan en

estado premortem. En esta condición hay que considerar la cesárea temprana para favorecer y preservar la vida de la madre y del feto

Manejo de la Paciente Traumatizada

El abordaje inicial de toda paciente embarazada víctima del trauma debe seguir los parámetros universales de la atención inicial en trauma.

A, B, C, D, E

A.   Vía Aérea: Garantice la permeabilidad de la vía aérea. No olvide que la mujer en embarazo presenta edema de mucosas y friabilidad notoria de estas. Por ello, la succión y cualquier manipulación de la vía aérea deben ser muy cuidadosas para no generar mayor edema o sangrado. aérea.

Manejo de la Paciente Traumatizada

B.    Buena Ventilación. Practique inspección, palpación, percusión y auscultación en la mujer, buscando y manejando las lesiones que puedan amenazar la vida. Si detecta situaciones que justifiquen el uso de un tubo de tórax tenga en cuenta que por el desplazamiento diafragmático ante el crecimiento uterino, se recomienda colocar el tubo un espacio intercostal por arriba de lo convencional. Por ejemplo en el cuarto espacio intercostal

Manejo de la Paciente Traumatizada

C.    Circulación: Garantice un buen abordaje vascular. No permita cifras tensiónales bajas pues se comprometería la viabilidad fetal y se pone en riesgo la madre. Controle por compresión sangrados activos externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo inicial de 1000 a 2000 cc y continúe el manejo de acuerdo con la condición y evolución de su paciente. Inicie Monitoreo materno y de acuerdo con la edad gestacional probable monitoreo fetal.

Manejo de la Paciente Traumatizada

D.   Déficit Neurológico: Evalúe las pupilas de la mujer embarazada. Practique el Glasgow y determine si hay lateralización o evidencia de trauma raquimedular coexistente

E.    Exposición: Desnude por completo a su paciente. Evalúe la presencia de lesiones adicionales y proteja     de la hipotermia. En la paciente embarazada cobra mucha trascendencia evaluar el área genital en busca de hemorragias vaginales o expulsión de líquido amniótico ya que respectivamente sugieren lesiones uterinas, placentarias o ruptura de membranas

FICHA

La violencia contra la mujer constituye un problema social y de derechos humanos que influye en la morbimortalidad materna y perinatal

Objetivos: establecer la fuerza de asociación entre violencia familiar durante el embarazo. Recién nacidos de peso bajo y complicaciones maternas.

Violencia familiar durante el embarazo como factor de riesgo

para complicaciones maternas y recién nacidos de peso bajo

Material y métodos: estudio realizado en 250 pacientes 125 sin problemas de violencia y 125 con problemas de violencia

Resultados: la violencia física incrementa en 2 veces el riesgo de obtener recién nacidos de peso bajo también se determino la asociación con óbitos y trauma abdominal cerrado

Conclusiones: la violencia familiar durante el embarazo incrementa significativamente la probabilidad de nacimientos de bajo peso , óbitos trauma abdominal y toxicomanías.

Gracias por su Amable Atención