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El Análisis de causa raíz, los 7 secretos, muy bueno.
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7 secretos del análisis de causa raiz
Aquí está una lista de los 7 Secretos del análisis de causa raíz.
1. Tu análisis es tan bueno o tan malo como la información que recopilas.
2. Tus antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen análisis de causa raíz.
3. Tienes qué entender claramente qué sucedió antes de que entiendas por qué sucedió.
4. Las entrevistas no son para hacer preguntas.
5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,
entrenamiento y procedimientos.
6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a
pesar de que encuentran las causas raíz.
7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigación
no se pueden eludir).
Si entra basura – sale basuraLa mayor parte de los sistemas de análisis de causa raíz
operan como un módulo único. Información entra y una solución sale. No ayudan, para
nada, al investigador a recolectar la información correcta.
Para empeorar la situación, algunas herramientas empiezan desarrollando una “hipótesis
de trabajo” y después recolectan la información para verificar (o quizás rechazar), la
hipótesis. Investigaciones exhaustivas han demostrado de que una vez que un
investigador se involucra en una hipótesis particular, su cerebro automáticamente busca
“hechos” que confirmen la hipótesis y pasa por alto “hechos” que rechazan la hipótesis. El
resultado es: tú encuentras lo que quieres encontrar. Este no es un proceso robusto de
análisis de causa raíz.
Investigaciones Atadas a RCA
Proceso de 7 Pasos de TapRooT®
Copyright 2008 by System Improvements, Inc. Used by permission.
TapRooT® hace un enfoque completamente diferente de cómo el proceso de análisis de
causa raíz se usa en una investigación. En el proceso de análisis de causa raíz de 7
Pasos TapRooT®, las herramientas se usan durante toda la investigación, para
robustecer cada fase de la investigación, incluyendo la recolección de datos.
Paso 1: Planeación
La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT® y que ayuda al investigador
a recolectar información es la SnapCharT®. El investigador inicia la organización de la
investigación con esta herramienta y decide qué evidencia le hace falta y le asigna
prioridad a la obtención de evidencia que pueda perderse
Primer secreto.
Obtener la información necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa.
Si tratas de analizar las suposiciones, en esta etapa, estarías adivinando las causas raíz y
ajustando tus adivinanzas, sin recolectar el resto de la información, lo que sería una mala
práctica.
Secreto 2Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de
un buen análisis de causa raíz
¿Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto
interfiere con su análisis de Causa Raíz
Empecemos con un popular mito del análisis de causa raíz: Causa & Efecto. Muchos
piensan que se puede usar la teoría de Causa/Efecto para encontrar causas raíz. Ellos
suponen que la experiencia del investigador que ha visto una causa producir un efecto
puede utilizar ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando su
experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de Causa/Efecto), de
un accidente. Esta teoría es la base de muchos sistemas de análisis de causa raíz como:
el 5 Por qués, el Análisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect Analysis –
Análisis de Modo de Falla y Efecto).
Un problema evidente de esta teoría es que investigadores sin experiencia no conocen
muchas de las relaciones de causa efecto y no podrán encontrar lo que no saben. Pero
muchos no entienden que aún investigadores con experiencia pueden desorientarse por
las suposiciones que hay atrás del análisis de causa/efecto. ¿Cómo? Sigamos
adelante…
Celada del Investigador
Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la
causa/efecto en las que caen investigadores amateurs. ¿Cómo? Primero, aún los
investigadores con más experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que
originan incidentes. Esto es especialmente cierto para las causas del error humano.
Muchos “expertos” no tienen entrenamiento o comprenden la psicología detrás del error
humano.
Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de
investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta.
Para ellos, la composición del equipo de trabajo es crítica. Claro está que también
dependerá de la habilidad del experto para convencer al resto del equipo que no detectó
esa respuesta correcta. ¡Buena suerte con esto! Es más seguro que el miembro más
“fuerte” del equipo imponga su opinión y lleve al equipo a las respuestas que le son más
familiares (aquellas con las que él ha tenido éxito, pero no necesariamente la correcta).
Causitis Favoritus
Aún investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la “causitis
favorita”. Utilizan su experiencia para guiar la investigación. Esto los lleva a encontrar
relaciones causa/efecto que les son cómodas y fáciles de explicar o que no requieren
explicación por ser obvias. ¿Por qué? Porque están buscando precisamente eso –
patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras
relaciones. (El nombre técnico para este fenómeno es “parcialidad de confirmación”.)
Mientras más experiencia tenga el investigador… más fácilmente caerá en esta trampa.
El exponer este secreto no me va a ser más popular con los “gurus” investigadores
expertos. Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas debilidades que los
investigadores novatos cuando se trata de análisis de relaciones causa/efecto. Ellos
siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas acerca de la
causa/efecto de un incidente; pero esta declaración se desploma una vez que se analiza
las relaciones causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez más,
que la suposición de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto
de todos los incidentes de memoria y que son capaces de reconocerlas durante una
investigación.
TapRooT® Supera la Causitis Favoritus
¿Cómo le hace TapRooT® para superar los problemas que se tienen con el conocimiento
de los investigadores? De dos manera: Primero mantener la investigación enfocada,
mientras se recolecta la información, en “¿qué fue lo que pasó?” De esa manera se evita
que los investigadores salten a conclusiones encontrando causas, es más fácil que los
investigadores sigan la evidencia hacia donde ella conduce que cuando tratan de llegar a
donde quieren llegar.
Recordemos que la principal herramienta que se utiliza para recolectar la información es
la SnapCharT®. También podemos utilizar el Análisis de Cambios y Equifactor®,
posiblemente PAHC, en casos más complejos. Esta combinación de herramientas
avanzadas simplemente produce mejor información para analizar.
Pero la verdadera magia atrás del análisis de causa raíz de TapRooT® es el Árbol de
Causa Raíz y el Diccionario que lo acompaña. El Árbol sintetiza el conocimiento de
cientos de expertos y lo pone a disposición de todos los investigadores (una lista de las
fuentes del Árbol está en el Capítulo 1 del Libro de TapRooT®), y lo que es más, este
conocimiento no tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que
memorizarlo, ya que está inter-construido en el Árbol y el Diccionario. Aplicando este
método sistemático, evitamos que los investigadores salten a conclusiones o impongan
sus opiniones en el resto del equipo.
La relación causa/efecto en el Árbol de Causa Raíz® no solamente viene de muchas
fuentes confiables, pero también ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto
también hay más de 20 años de retroalimentación de la base de internacional de usuarios
y miembros del Consejo Consultivo. Esto lo hace de naturaleza única, para encontrar
causas raíz reales a los diferentes problemas.
Secreto 3
Tienes qué entender lo que pasó, antes de intentar entender por qué pasó.
Esto secreto parece obvio. Hay que entender lo que pasó. Sin embargo muchos
investigadores empiezan preguntando “¿por qué pasó?”, cuando deberían de estar
tratando de entender “¿qué fue lo que pasó?”
Una vez que empezamos a preguntar “por qué”, empezamos a saltar a conclusiones. Y
esto nos hace caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente
porque no intentaron entender desde un principio qué fue lo que pasó.
Cómo Ayuda la SnapCharT®
En el método TapRooT®, la primera herramienta que usa el investigador es la
SnapCharT®. La SnapCharT® es una descripción visual de la evidencia. Enfoca al
investigador en “¿qué fue lo que pasó?”. Cualquier suposición, pregunta pendiente de
respuesta o hecho no verificado son fácilmente identificadas en sus cajas punteadas. Sin
detener la investigación el investigador continúa buscando más evidencia dejando
pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentes
condiciones asociadas a los eventos. Más tarde se buscará evidencia corroboratoria para
intentar despejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En muchos
casos, al intentar despejar una suposición aparece una nueva secuencia de eventos y
condiciones.
La SnapCharT® es, en consecuencia y por definición, un documento evolutivo. En los
cursos enseñamos las diferentes estaciones, etapas, de las SnapCharTs®. Cada una de
estas etapas tiene un propósito que determina el nivel de detalle que se muestra en cada
una de las SnapCharTs®.
La SnapCharT® de Otoño incluye todos los Factores Causales y la evidencia necesaria,
para encontrar las causas raíz del incidente. Ocasionalmente, un investigador puede
redescubrir información adicional cuando recorre el Árbol de Causa Raíz®, para encontrar
las causas raíz. Esta información requiere ser añadida (retroalimentada), a la
SnapCharT® para completarla.
Abajo vemos un ejemplo de SnapCharT® de Otoño.
Secreto 4
Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas.
“¿Qué qué?”, pudieran preguntar… a mí siempre me han dicho que haga preguntas en
las entrevistas y qué pasa con la práctica de “preguntas cerradas y abiertas” que se
enseña en los entrenamientos de causa raíz y qué pasa con eso de preguntar “¿por qué”
5 veces? Yo siempre he pensado que tenía que hacer preguntas durante una entrevista.
Empecemos por el popular mito del 5-por qués.
No repasaremos aquí todos los problemas de la técnica del 5-por qués. Sólo mencionaré
el que aplica más frecuentemente a las entrevistas. Qué sucede… cuando le preguntas a
una persona algo así como:
“¿Y por qué hiciste eso?”
¿Creen que la persona va a responder con información adicional o con una justificación?
La pregunta de “Por qué” cierra el tren de “recuerdo” en el que queremos que la mente se
enfoque y abre el tren de “justificación”. Después de todo, el propósito de la entrevista es
para recolectar información, no justificarla.
En seguida veremos el proceso completo de “preguntas” durante una entrevista. Si el
propósito de la entrevista es para recolectar información, debemos usar un proceso que
estimule el recordar.
Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema más grave que
había con las entrevistas policiacas era que los policías interrumpían el tren de
pensamiento de los testigos y por lo tanto su proceso de memoria con preguntas. No
importaba si las preguntas eran abiertas o cerradas. Cada vez que el entrevistador
interrumpía al entrevistado su memoria tenía que cambiar de engrane y no podían
recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtenía datos importantes ya
que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distraído por nuevas preguntas.
No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino también las
preguntas que se hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman
descubrieron un nuevo proceso de entrevistas llamado “entrevistas cognitivas” que
ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados a recordar mucho más y por lo tanto
mejoran la cantidad de información recolectada.
Otro problema que detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados
frecuentemente tratan de dar al entrevistador la información “más importante“. Ellos
filtraban lo que le decían al entrevistador. El testigo no entendía que algunos de los
detalles, que ellos pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el
entrevistador realmente necesitaba, pero como el entrevistador no conocía ese detalle, no
podía preguntar por él. Por lo tanto la información se perdía.
El Curso de 5 Días de TapRooT® para Líderes de Equipo, incluye entrevistas cognitivas
combinado con la técnica del SnapCharT®, para mejorar las entrevistas. Esto cambia la
actitud del entrevistador de un proceso de preguntar a uno de escuchar. El proceso de
entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la información que
saben al estimular su proceso de memoria o recuerdo. También se le pide al entrevistado
que proporcione todos los detalles que recuerde sin importar qué tan pequeños o poco
importantes piense él que sean.
Secreto 5
No puedes resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina,
entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayoría de las investigaciones de
incidentes industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estándares:
1. Disciplina. Que se traduce “díganle al empleado que sea más cuidadoso cuando…”.
2. Entrenamiento. Esta es probablemente la más recurrida (y mal usada), de todas las
acciones correctivas.
3. Procedimientos. Si no tienes uno, escríbelo. Si ya lo tienes, hazlo más largo.
El mal uso de estas tres acciones correctivas estándar es la razón por la cual tantas
investigaciones de accidentes no generan ninguna mejora en el desempeño, no resuelven
ningún problema real.
¿Qué necesitamos hacer para obtener mejores resultados? Primero, mejor análisis de
causa raíz. Segundo, desarrollar mejores acciones correctivas basadas en las causas
raíz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas que proporcionen las mejores
barreras para errores futuros.
TapRooT® proporciona un mejor análisis de causa raíz y el Manual de Acciones
Correctivas® ayuda a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas. Pero
los cursos de 2, 3 y 5 días de TapRooT® también enseñan Análisis de Barreras y
Protecciones para ayudar a los investigadores a entender que todas las acciones
correctivas no son creadas iguales. Los estudiantes aprenden que hay una jerarquía de
acciones correctivas potenciales y que no deben, simplemente, de usar las acciones
correctivas que parecen más fáciles de implementar, sino que deben buscar la acción
correctiva más robusta que asegure que el problema no volverá a ocurrir.
Secreto 6
Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de
que encuentran las causas raíz.
¿Por qué? Simplemente porque han hecho el trabajo de la misma manera por tanto
tiempo, que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo.
Al principio no comprendía esto y pensaba que, una vez que una persona sabía la causa
raíz de un problema, la respuesta debía ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis
cursos finalmente me convencieron de que estaba equivocado.
En 1994, un grupo de estudiantes analizaron las causas raíz de un incidente
relativamente sencillo. Una de las causas raíz era que las válvulas que estaban siendo
operadas no tenían etiquetas. Hasta allí todo iba bien.
Aquí está su acción correctiva:
Díganles a los operadores que sean más cuidadosos cuando operen válvulas sin
etiquetas.
Simplemente no podían ver que las válvulas tenían que ser re-etiquetadas, estaba más
allá de su experiencia o no habían tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas.
Ese día fue cuando decidí que necesitábamos hacer algo diferente para ayudar a las
gentes a ver alternativas diferentes de acciones correctivas. Esta revelación
eventualmente llevó al desarrollo de un Módulo de Ayuda de Acciones Correctivas en el
programa TapRooT®, y el Manual de Acciones Correctivas® que se entrega a cada
estudiante en los cursos de 2 y 5 días.
El Módulo de Ayuda de Acciones Correctivas proporciona sugerencias que ayudan al
investigador a ver otras formas de resolver los problemas más allá de lo que es su
experiencia. Esto no garantiza que tundra una respuesta correcta, pero indudablemente
los apunta en la dirección correcta. También, el Manual de Acciones Correctivas® puede
ser usado por la administración para revisar los resultados de los equipos de investigación
y ver que haya explorado todas las alternativas.
Secreto 7
Ahora el secreto final…
Todas las investigaciones NO necesitan ser creadas iguales
(pero algunos pasos de investigación no se pueden omitir).
He visto personas que se “encogen” cuando se sugiere hacer un análisis de causa raíz de
un problema. Ellos piensan en un equipo de expertos pasando meses encerrados en un
cuarto. Después de todo, el Buró de Seguridad Química se tomó tres años y gastó $3
Millones de Dólares investigando la explosión de la Refinería de Texas City.
Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan demasiado,
pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raíz requieren tomar mucho
tiempo y costar mucho dinero.
El análisis de causa raíz debe escalarse al tamaño del problema y al riesgo de accidentes
futuros con causas similares. Poco riesgo = investigación pequeña. Si el riesgo es
grande entonces tomen más tiempo y más esfuerzo para ponerles puntos a todas las “i” y
cruzar todas las “t”.
La parte difícil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema
antes que se inicie la investigación. Problemas muy simples pueden tener causas
complejas que pudieran causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande.
Escalamiento de una Investigación
El sistema TapRooT® es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamaño de
riesgo. Se usan algunas técnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se
usan en investigaciones mayores.
Para accidentes simples un solo investigador dibuja una SnapCharT® sencilla de la
secuencia de eventos, identifica uno, dos o tres Factores Causales fáciles de detectar,
pudiendo trabajar con aquellos involucrados en un par de entrevistas. Una a dos horas en
total.
El dibujar una SnapCharT® se requiere porque hay que entender qué fue lo que pasó
antes de encontrar por qué paso.
El paso siguiente, toma los Factores Causales a través del Árbol de Causa Raíz
(posiblemente una hora de trabajo), y luego una hora más para desarrollar acciones
correctivas SMARTER basados en el Manual de Acciones Correctivas® y para
documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisión y aprobación
(aproximadamente ½ día de trabajo).
¿Y qué pasa si la administración dice que medio día es demasiado tiempo? ¿Por qué no
preguntas 5 veces qué pasó y sugieren una acción correctiva?
Claro que se puede hacer, pero no es hacer análisis de causa raíz.
Eso es hacer una adivinanza e irse con ella.
Lista de las 5W y 2H
Seis preguntas universales
Lista de las 5W y 2H
Seis preguntas universales: Qué, Quién, Dónde, Cuándo,
Cómo, Por qué
Qué
Forma
Color
Textura
o Sabor
o Olor
o Sonido
o Tamaño
o Componentes
o Características
Quién
Líder
Patrocinador
Equipo de trabajo
Clientes
Responsables
Dónde
Desarrollo interno
Ventas
Cuándo
Cronograma
Fecha límite
Cómo
Metodología
Modelo
Tecnología
Proceso
Por qué
Ventajas
Desventajas
Beneficios
Justificación
Usos
Aplicaciones
Necesidades
Requerimientos
Lista de las 5W y 2H
What Qué (objeto)
Why Por qué (propósito)
Where Dónde (localización)
When Cuándo (tiempo, secuencia)
Who Quién (persona)
How Cómo (método)
How Much Cuánto (costo)
What - Qué (objeto)
¿Qué hacer?
¿Qué se está haciendo?
¿Qué debería hacerse?
¿Qué otra cosa puede ser hecha?
¿Qué otra cosa debería hacerse?
Why - Por qué (propósito)
¿Por qué él/ ella lo hace?
¿Por qué lo hace?
¿Por qué lo hace allí?
¿Por qué de esta manera?
¿Por qué en ese momento?
Where - Dónde (localización)
¿Dónde hacerlo?
¿Dónde está siendo hecho?
¿Dónde debería ser hecho?
¿Dónde más puede hacerse?
¿Dónde más debería hacerse?
¿Por qué tiene que hacerse allí?
When - Cuándo (tiempo, secuencia)
¿Cuándo hacerlo?
¿Cuándo está siendo hecho?
¿Cuándo debería hacerse?
¿Es necesario hacerlo en ese momento?
Who - Quién (persona)
¿Quién hace la tarea?
¿Quién la está haciendo?
¿Quién debería estarla haciendo?
¿Quién más puede hacerla?
¿Quién más debería estar haciéndola?
¿Por qué soy yo (él/ella) el que hace ésto?
How - Cómo (método)
¿Cómo hacerlo?
¿Cómo es hecho?
¿Cómo debería ser hecho?
¿Existe otra forma de hacerlo?
¿Es ésta la mejor forma de hacerlo?
How much - Cuánto (costo)
¿Cuánto cuesta?
¿Cuánto está costando?
¿Cuánto debería costar?
¿Cuánto deberíamos ahorrar?
Proyectos de Mejora
Paso 1:
Diagrame el proceso o procesos en que ocurre el problema.
Diagrama de Flujo
Etapas
Participantes I II III IV
Persona con puesto o cargo A
Persona con
puesto o cargo B
Persona con
puesto o cargo
C
Persona con
puesto o cargo
D
Persona con
puesto o cargo E
Persona con
puesto o cargo F
Paso 2:
Aplique el método de las 5w's y una H para analizar el problema.
El método 5 W's y 1 H es una herramienta de análisis que
apoya la identificación de los factores y condiciones que
provocan problemas en los procesos de trabajo o la vida
cotidiana. Las 5 w's vienen del inglés, y son Who, What,
Where, When, Why (quién, qué, dónde, cuándo, por qué), ésta
última (why, por qué), tantas veces como sea necesario (al
menos 5 veces como sugería el Dr. Edwards Deming) y se
incluye la H, "How" (cómo).
Cuando identificamos un problema y preguntamos varias veces ¿por qué?, las
respuestas nos muestran una jerarquía vertical de problemas, en donde la
primera respuesta es "el gran problema" a partir del cual se pueden identificar
una serie de condiciones que lo crean, y que se relacionan entre sí. Esta serie de
condiciones "problema" muestran un esquema más claro de lo que es el
"verdadero problema".
Who Quién participa en el
problema
Personas de la organización, proveedores,
clientes o visitantes que están presentes o forman
parte de la situación a resolver.
What Qué es el
problema
Delimite las características del problema
a. materiales
b. humanas
c. logísticas
d. tecnológicas e. financieras
f. Relación e impacto entre características
g. Efectos ocasionados por el problema
When Cuándo ocurre el
problema
Identifique el momento, horario o época del año en
que ocurre el problema, así como el punto en el
diagrama de flujo de actividades en que sucede.
Es importante identificar en el diagrama de flujo el
punto en que ocurre el problema.
Where Dónde ocurre el
problema
Define "la zona del conflicto" ya sea por su
ubicación física en las instalaciones de la
organización, o el proceso de trabajo del que se
trate.
Why Por qué ocurre el
problema,
cuál es la ruta
1. Por qué ocurre el problema?
Respuesta 1):
2. Por qué ocurre el problema de la respuesta
1?
Respuesta 2):
3. Por qué ocurre el problema de la respuesta
2? Respuesta 3):
4. Por qué ocurre el problema de la respuesta
3?
Respuesta 4):
5. Por qué ocurre el problema de la respuesta
4?
Respuesta 5):
Impactos y relación entre las causas identificadas.
y
How Cómo ocurre el problema
Secuencia de sucesos que desencadenan o forman el problema.
Las matrices de análisis son de gran ayuda para manejar gran cantidad de
variables, sin perder el objetivo:
1er. Por
qué
2o. Por
qué
3er. Por
qué
4o. Por
qué
5o. Por
qué
Who Quién
What Qué
When Cuándo
Where Dónde
How Cómo ocurre
How Cómo
resolverlo
Paso 3:
Elabore Pareto de los elementos críticos identificados. La suma de los errores o
defectos hacen el total del problema (100 %)
Paso 4:
Realice un análisis de Causa-Efecto con el diagrama de Espina de Pescado para
identificar la causa-raíz del problema.
Paso 5:
Valide la causa raíz con mecanismos diferentes como aplicación de encuestas,
observación de terceros u otros.
Paso 6:
Elabore una matriz de alternativas de solución utilizando los parámetros de las 5
M's de Ishikawa
Causa Raíz identificada Propuesta de solución
Métodos
Mano de Obra (personas)
Máquinas
Materiales
Medio Ambiente
Paso 7:
A continuación proporcionamos un cuadro de análisis de factores para ser
utilizado por el comité de aprobación de proyectos, que puede ser enriquecido o
adaptado según sea el tipo de mejora de que se trate; el documento también
contiene el formato de proyectos de mejora. El archivo lo podrá descargar
presionando el siguiente botón:
