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INGENIERÍA CLÍNICA: MANTENIMIENTO INTERNO O EXTERNO 2012

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Ingeniería Clínica:

Mantenimiento interno o externo.

Figari Bizzotto, Sabina 1 - 2; Marolla, Ignacio M. 1 - 2; Salinas, Eduardo J. 1.

1 Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner S.A.M.I.C.

2 Universidad Nacional Arturo Jauretche.

Resumen

Desde el surgimiento de la especialidad, la Ingeniería Clínica ha crecido en relevancia. En la

actualidad, ha alcanzado un rol de gran importancia en los centros de salud y cada vez son más los

centros que cuentan con un área de este tipo para poder alcanzar una atención de excelencia a costos

razonables, mediante el empleo racional y eficiente de la tecnología.

Un problema importante dentro del Área de Ingeniería Clínica, es decidir qué tipo de

mantenimiento aplicar al equipamiento médico en cuanto al origen institucional de la persona que lo

lleva a cabo, es decir, decidir si este es prestado por el personal habitual (ya sea propio o subcontratado),

o a través de la subcontratación de agentes externos, con contrato previo o sin contrato previo. El

objetivo de este trabajo es, según la experiencia adquirida en el desarrollo del Área de Ingeniería Clínica

de nuestra institución, explicar cómo abordar este problema, teniendo en cuenta todos los factores

involucrados, como por ejemplo, la complejidad del equipamiento, su importancia para la misión

principal del centro de salud, la cantidad de equipos de un mismo tipo, la disponibilidad de información

técnica sobre los equipos, la disponibilidad de medios técnicos (mano de obra y equipos medición), el

historial de fallas del equipamiento, el costo de los repuestos, el tiempo de reparación, entre otros.

No puede generalizarse el estudio del equipamiento médico existente en una institución de salud

para la toma de decisión, cada tipo de equipamiento debe abordarse en forma individual; es por esto

que no puede determinarse a priori el tipo de mantenimiento óptimo, debiendo replantearse el mismo

constantemente dependiendo del cambio en los factores en juego.


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¿Qué es la Ingeniería Clínica?

La Ingeniería Clínica es la rama de la Ingeniería Biomédica que se ocupa de la gestión tecnológica hospitalaria, entendiendo como gestión a la planeación, organización, dirección, ejecución y control de todas las actividades necesarias para llevar a cabo un objetivo, a través de la aplicación de distintas estrategias, herramientas y técnicas, y buscando siempre la optimización de los recursos. El objetivo fundamental de la Ingeniería Clínica es alcanzar una atención de excelencia a costos razonables, mediante el empleo racional y eficiente de la tecnología. Las funciones del área de Ingeniería Clínica son las siguientes: Coordinar las nuevas inversiones de tecnologías biomédicas, a fin de propiciar la mejor selección

de acuerdo al crecimiento programado, procurando adecuadas garantías de mantenimiento del nuevo equipo a fin de asegurar su explotación durante toda su vida útil.

Planificar la renovación de los equipos médicos instalados, para que sean reemplazados cuando se considere necesario, según los criterios adoptados por la institución.

Realizar estudios de costo-beneficio.

Capacitar a los usuarios de los equipos en el uso y cuidado de los mismos.

Lograr pequeños desarrollos para dar solución a diferentes problemas que se presentan en el ámbito médico-hospitalario, propios del campo de la ingeniería biomédica.

Garantizar el cumplimiento de las normas para la seguridad de los equipos y las instalaciones, a fin de minimizar las causas de riesgo para pacientes y operadores. Ello incluye establecer programas de adiestramiento y capacitación relacionados con las normas de seguridad eléctrica del hospital, sistemas y equipos médicos.

Investigar los accidentes y daños relativos a la tecnología biomédica.

Programar y efectuar los mantenimientos preventivos necesarios para los equipos médicos instalados, de acuerdo a las normativas oficiales vigentes y las recomendaciones del fabricante.

Efectuar los mantenimientos correctivos requeridos.

Coordinar y administrar los contratos de mantenimiento de la tecnología biomédica instalada.

Coordinar y controlar el almacenamiento y distribución de las partes, piezas de repuesto e insumos, requeridos como soporte de la tecnología biomédica instalada. Las piezas de repuesto y partes almacenadas deberán cubrir las necesidades del mantenimiento de acuerdo con la frecuencia de fallos.

Cumplir con los procedimientos metrológicos de verificación establecidos para los equipos médicos.

Las últimas cinco funciones mencionadas forman parte de lo que se denomina “gestión del mantenimiento de equipos médicos”.


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Gestión del mantenimiento de equipos médicos

¿Por qué es necesario gestionar el mantenimiento de los equipos médicos? ¿No es más fácil y

barato acudir a reparar un equipo cuando este falla? Existen varias razones por las cuales es necesario

hacerlo:

Garantizar el buen funcionamiento de los equipos: hay que tener en cuenta que hay vidas en

juego.

Lograr una alta disponibilidad de equipamiento para cumplir con la demanda de pacientes: es

necesario tener la mayor cantidad posible de equipos disponibles el mayor tiempo posible.

Disminuir los costos, para lo cual es necesario:

Optimizar el consumo de materiales y el empleo de mano de obra.

Analizar qué equipos requieren, por su función y complejidad, una mayor atención, de

manera de dedicar la mayor parte de los recursos a estos equipos.

Analizar la influencia que tiene cada uno de los equipos en los resultados de la

institución, de manera que dediquemos la mayor parte de los recursos a aquellos

equipos que tienen mayor influencia.

Estudiar el consumo y el stock de materiales que se emplean en mantenimiento.

Aumentar la disponibilidad de los equipos, ya que si se tienen equipos inoperativos, se

pierde el ingreso generado por la utilización de los mismos y se desperdicia una parte

del costo de la mano de obra.

Evitar, a través del mantenimiento preventivo, el surgimiento de fallas que generen un

costo elevado de reparación.

Porque la calidad, la seguridad, y las interrelaciones con el medio ambiente son aspectos que

han tomado una extraordinaria importancia en la gestión hospitalaria. Es necesario gestionar

estos aspectos para incluirlos en las formas de trabajo de los departamentos de mantenimiento.

Por todas estas razones, es necesario definir políticas, formas de actuación, es necesario definir

objetivos y valorar su cumplimiento, e identificar oportunidades de mejora. En definitiva, es necesario

gestionar mantenimiento.

Una decisión importante dentro de la gestión del mantenimiento de equipos médicos es decidir

qué tipo de mantenimiento aplicar al equipamiento en cuanto al origen institucional de la persona que

lo lleva a cabo. En otras palabras, es necesario analizar si este es prestado por el personal habitual (ya

sea propio o subcontratado) – mantenimiento interno -, o a través de la subcontratación de agentes

externos, con contrato previo o sin contrato previo – mantenimiento externo.


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Mantenimiento interno o externo

Aunque generalmente conviene económicamente que las actividades de mantenimiento sean

realizadas por el personal habitual de la institución, pueden llegar a presentarse actividades de

mantenimiento que no podamos realizarlas con el equipo habitual de mantenimiento, pues se requiere

de conocimientos y/o medios (mano de obra y equipos) específicos. Otras veces, por más que podamos

contar con la información y los medios, no conviene realizarlas con el equipo habitual por razones que

más adelante vamos a analizar. En ambos casos, la opción a elegir es la subcontratación de un servicio

técnico externo que puede ser el fabricante, el servicio técnico del distribuidor o algún otro servicio

técnico autorizado. Generalmente, los centros de salud utilizan una combinación entre mantenimiento

interno y externo.

Al tomar la decisión de que mantenimiento aplicar a un equipo, si interno o externo, es conveniente analizar cada uno de los siguientes factores, según corresponda:

Disponibilidad de información acerca del mantenimiento del equipo.

Disponibilidad de medios técnicos (mano de obra y equipos de medición) para realizar el

mantenimiento del equipo.

Cantidad de equipos del mismo tipo presentes en la institución.

Complejidad del equipo.

Importancia del equipo para la misión principal del centro de salud.

Historial de fallas del equipo.

Costo de los repuestos.

Tiempo de respuesta de mano de obra.

Tiempo de espera de repuestos.

A continuación, procederemos a mostrar diferentes casos en los que se evaluarán los factores

mencionados anteriormente, para tomar una decisión acerca de qué tipo de mantenimiento conviene

aplicar:

Caso 1: Equipos de diagnóstico por imágenes.

Los equipos dentro de este grupo son los siguientes: tomógrafo, resonador, cámara gamma,

angiógrafo, ecógrafo, equipo de rayos X fijo y portátil, etc. En general, al tratar de elegir el tipo de

mantenimiento para estos equipos, surgen los siguientes inconvenientes:


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Indisponibilidad de información técnica.

Indisponibilidad de medios técnicos especializados.

Ambos factores impiden que el mantenimiento de dichos equipos pueda ser realizado por el

personal habitual. Por lo que, en este primer caso, es necesario contratar agentes externos para que

realicen el mantenimiento preventivo y correctivo.

Cuando se contratan agentes externos es importante tener en cuenta si existe la posibilidad de

realizar un contrato de mantenimiento anual, que aunque en general tiene un costo mayor, nos ofrece

bastantes beneficios. Sus principales beneficios son:

Menor tiempo de respuesta de mano de obra: es conveniente incluir en el contrato el tiempo

máximo que puede tardar el ingeniero o técnico de la empresa subcontratada en asistir a la

institución para revisar el equipo. Los tiempos que se suelen exigir, son bastante menores que

los tiempos para el caso de no tener un contrato anual.

Costo de repuestos incluido en el presupuesto anual: para los equipos que pueden llegar a

necesitar repuestos de un alto costo, es conveniente realizar un contrato que incluya los

repuestos. De esta manera, estos gastos quedan cubiertos dentro del presupuesto anual del

área de Ingeniería Clínica, con lo cual disminuye el riesgo de que surja un gasto elevado

inesperado durante el transcurso del año.

Menor tiempo de espera de repuestos: si los repuestos están incluidos en el contrato,

disminuye el tiempo que tardan en llegar ya que se evita todo el trámite de compras.

Los tres beneficios mencionados ayudan a que disminuya considerablemente el tiempo de

reparación, logrando de esta manera una mayor disponibilidad de los equipos. El aumento de la

disponibilidad es de gran importancia para la comunidad debido a que son equipos de alta complejidad

que no están presentes en cualquier institución, por lo cual tienen una gran demanda de estudios; y

también para los ingresos del hospital, debido a que se trata de equipos cuyos estudios tienen un alto

costo.

En nuestra institución, los indicadores de disponibilidad para el resonador, tomógrafo,

angiógrafo y cámara gamma, fueron los siguientes:

AÑO RMN TAC Angiografía Cámara Gamma

2010 98,81% 92,73% 99,38% 97,67%

2011 97,37% 98,25% 99,19% 88,71%

2012 98,58% 99,03% 99,67% 98,20%

Como puede observarse, se logró una alta disponibilidad de los equipos de diagnóstico por

imágenes, que fue logrado gracias a la subcontratación de una empresa externa para el mantenimiento,


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a través de un contrato anual que impone un cierto tiempo de respuesta y garantiza los repuestos para

la mayoría de los equipos.

Sin embargo, esto no indica que el personal interno no participe del mantenimiento de dichos

equipos. Es importante que dicho personal realice inspecciones periódicas de los equipos para

asegurarse de su correcto funcionamiento. También debe asistir al servicio cuando ocurre alguna falla y

verificar que esta exista, para inmediatamente reportarlo a la empresa externa subcontratada y

concretar una visita lo antes posible. A su vez, es posible que los ingenieros o técnicos de la empresa

brinden asistencia telefónica al personal habitual de mantenimiento para tratar de solucionar el

problema más rápido. Por último, tiene la responsabilidad de controlar que se realicen correctamente

todos los mantenimientos preventivos programados y los correctivos que se presenten.

Caso 2: Respiradores.

Para estos equipos, el fabricante garantiza una vida útil de 5 años. La frecuencia y tipo de

mantenimiento sugerido por el mismo son los siguientes:

TIPO DE MP FRECUENCIA CARACTERISTICAS DEL MANTENIMIENTO

SERVICE 5.000 HRS. 1 AÑO o 5.000hrs.

Control funcional

Recalibración de válvulas proporcionales

SERVICE 10.000HRS 2 AÑOS o 10.000hrs.

Control funcional


Cambio de celda de oxígeno y batería

SERVICE 15.000 HRS. 3 AÑOS o 15.000 hrs.

Control funcional


Cambio de partes internas: mangueras,

válvulas, juntas, filtros, etc.

SERVICE 20.000 HRS. 4 AÑOS o 20.000hrs.

Control funcional


Cambio de celda de oxígeno y batería

SERVICE 25.000HRS 5 AÑOS o 25.000hrs.

Control funcional



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En este caso, es necesario tener en cuenta los siguientes factores:

Elevada cantidad de respiradores existentes en el hospital (47).

Acceso a manuales técnicos y planos electrónicos del equipo.

Posibilidad de compra de repuestos originales al fabricante.

Personal técnico capacitado para la realización de dichos mantenimientos.

Tiempo de reparación mayor si el mantenimiento es realizado externamente.

Dado que no existen limitaciones de carácter técnico, puesto que el personal se encuentra

capacitado para realizar los mantenimientos y tenemos acceso tanto a manuales de servicio como a

repuestos originales para el equipo, resulta relevante efectuar un análisis económico de la situación. A

tal fin, calcularemos los costos de realizar el mantenimiento preventivo durante 5 años para los 47

respiradores presentes en nuestro hospital. La siguiente tabla muestra los costos de realizar el

mantenimiento preventivo de los respiradores internamente:

* Estos valores corresponden al costo aproximado de las calibraciones anuales de dichos equipos.

** Costo de horas de capacitación.

Costos mantenimiento preventivo interno de respiradores

ITEM COSTO INICIAL SERVICE 5.000

SERVICE 25.000

SERVICE 10.000

SERVICE 20.000 SERVICE 15.000

EQUIPO ANALIZADOR DE GASES

60.000 3.000* 3.000* 3.000*

EQUIPO ANALIZADOR DE

SEGURIDAD ELECTRICA

29.000 2.000* 2.000* 2.000*

KIT 5.000 HRS.

[1.200 C/U]

------- 56.400 ------- -------

KIT 10.000 HRS

[2.100 C/U]

------- ------- 98.700 -------

KIT 15.000 HRS

[2.500 C/U]

------- ------- ------- 117.500

COSTO MANO DE OBRA

[100 hrs.]

8.100**

[6 hrs.] = 490

23.030

[8 hrs.] = 650

30.550

[12 hrs.] = 980

46.060

TOTAL

47 RESPIRADORES

97.100 82.430 132.250 166.560


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En la siguiente tabla y gráfico, comparamos los valores antes obtenidos con los costos

aproximados de los servicios de reparación en el servicio técnico autorizado:

* Este valor es la suma de los costos iniciales y del primer service. ** El costo esta expresado en pesos argentinos.

Comparación de costos de mantenimiento preventivo interno y externo de respiradores

TIPO DE MP

COSTO APROXIMADO DE SERVICIO

EXTERNO [$]**

COSTO APROXIMADO DE SERVICIO

INTERNO [$]**

SERVICE 5.000 HRS.

7.500 c/u

352.500

179.530*

SERVICE 10.000HRS

8.050 c/u

378.350

132.250

SERVICE 15.000 HRS.

9.500 c/u

446.500

166.560

SERVICE 20.000 HRS.

8.050 c/u

378.350

132.250

SERVICE 25.000HRS

7.500 c/u

352.500

82.430


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A continuación se muestran gráficamente los costos anuales acumulados para ambos tipos de

mantenimiento:

Costos anuales acumulados para mantenimiento preventivo de respiradores

Recordemos que en el primer año, para el servicio técnico interno se suman los costos iniciales y

del primer service. Debe tenerse en cuenta que si el analizador de seguridad eléctrica se utiliza con otros

equipos, el costo del mismo así como de sus calibraciones anuales deben repartirse entre todos los

equipos, bajando la contribución que hace el mismo al costo antes calculado. Tendríamos como

resultado un costo de servicio interno aún menor.

Como conclusión, podemos destacar el notable ahorro de dinero que se obtiene realizando los

mantenimientos con un servicio de ingeniería propio. A los 5 años, tiempo de vida útil del equipo según

el fabricante, el costo acumulado de un servicio externo es de $ 1.908.200, y el del servicio propio es de

$ 693.000, una diferencia de más de un millón de pesos. Esto equivale a un ahorro del 64 %.

Además, debe tenerse en cuenta que fueron analizados solamente los costos de los

mantenimientos preventivos; en caso de ocurrencia de falla donde deba realizarse un mantenimiento

correctivo, obtendremos también, aparte del ahorro de dinero debido al servicio propio, una

disminución importante del tiempo medio de reparación, ya que evitaríamos innecesarios tiempos de

traslado a fábrica y/o servicio técnico.

Por las razones mencionadas anteriormente, consideramos más que conveniente el realizar el

mantenimiento de los respiradores con el personal propio de la institución.


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Caso 3: Bombas de infusión peristálticas.

Para estas bombas se toma una vida útil de 10 años. La frecuencia y tipo de mantenimiento

sugerido por el fabricante es la siguiente:

Los factores a tener en cuenta para este caso serán los siguientes:

Elevada cantidad de bombas de infusión peristálticas existentes en el hospital (120).

Acceso a manuales técnicos y planos electrónicos del equipo.

Posibilidad de compra de repuestos originales al fabricante.

Personal técnico capacitado para la realización de dichos mantenimientos.

Tiempo de reparación mayor si el mantenimiento es realizado externamente.

En principio, se presenta una situación similar a la que teníamos con los respiradores. Se

realizará entonces el cálculo de costos. La siguiente tabla nos muestra el costo total de realizar los

mantenimientos para las 120 bombas con el servicio propio:

* Costo total para las 120 bombas.

** Costo de horas de capacitación.

Costos mantenimiento preventivo interno de bombas de infusión peristálticas

TIPO DE MP FRECUENCIA CARACTERÍSTICAS

SERVICE BIANUAL 2 AÑOS o 24.000hrs.

Cambio de batería 12V

Calibración de volumen y presión

Análisis de seguridad eléctrica

ITEM COSTO INICIAL SERVICE BIANUAL

EQUIPO ANALIZADOR DE DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN +

MEDIDOR DE PRESIÓN

57.000 6.000

EQUIPO ANALIZADOR DE SEGURIDAD ELÉCTRICA

29.000 4.000

BATERÍA DE REPUESTO -------

160 C/U

19.200*

ITEM COSTO INICIAL SERVICE BIANUAL

COSTO DE MANO DE OBRA

[80 hrs.]

6.480**

[6hrs.] = 480

57.600*

TOTAL

92.480 86.800


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En la tabla y gráfico que se presentan a continuación, comparamos los resultados antes

obtenidos con los costos aproximados de los mismos mantenimientos, pero realizados en forma

externa:

Comparación de costos de mantenimiento preventivo interno y externo

de bombas de infusión peristálticas

A continuación se muestran gráficamente los costos anuales acumulados para ambos tipos de

mantenimiento:

Costos anuales acumulados para mantenimiento preventivo de bombas de infusión peristálticas

TIPO DE MP

COSTO APROXIMADO DE

SERVICIO EXTERNO [$]

COSTO APROXIMADO DE

SERVICIO INTERNO [$]

SERVICE BIANUAL

120 BOMBAS

850 c/u

102.000 86.800


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Para el caso de las bombas, podemos ver que realizar los mantenimientos preventivos con un

servicio propio resulta, en principio, más costoso. Cabe destacar que los valores de mantenimiento

interno serían menores si se tiene en cuenta que tanto el analizador de seguridad eléctrica como el

analizador de dispositivos de infusión pueden ser utilizados para el mantenimiento de otros equipos

(como se aclaró previamente en el caso de los respiradores). Desde el punto de vista económico, no hay

un claro indicio de que servicio elegir, al menos de manera determinante.

Sin embargo, un factor muy importante a tener en cuenta, es el tiempo total que el equipo está

inoperativo por realización del mantenimiento preventivo. Mientras que el mantenimiento de una

bomba conlleva un tiempo de 6 horas en el servicio técnico interno (pudiendo volver a estar operativa a

más tardar al otro día), en el caso del servicio externo el tiempo de mantenimiento no es menor a 5 días

(contando los traslados y demoras). Por último, habría que analizar la posibilidad de un ahorro

económico y en tiempo mayor teniendo en cuenta los costos de mantenimiento correctivo.

Al analizar los factores presentados, resulta conveniente (principalmente por un ahorro de

tiempo) la utilización de recursos propios para la realización de los mantenimientos.

Es importante aclarar que estos tiempos son posibles teniendo siempre en stock los repuestos

necesarios para el mantenimiento preventivo y/o correctivo. Para esto es necesario un efectivo control

de stock y planeamiento de la compra de repuestos, a fin de minimizar los tiempos de demora por falta

de estos últimos. Se sugiere la utilización de algún software para la gestión del stock, así como tener un

encargado de los almacenes.

Caso 4: Balones de contrapulsación

La frecuencia y tipo de mantenimiento sugerido por el fabricante para este tipo de equipo es la

siguiente:

TIPO DE MP CARACTERISTICAS DEL MANTENIMIENTO

Cada 6 meses

Calibración.

Chequeo funcional.

SERVICE 1.000 HRS.

Cambio de discos de Seguridad.

SERVICE 2.500HRS

Limpieza de interior e inspección de mangueras.

Cambio de silenciador, filtro neumático, y ventiladores del compresor.

Reemplazo de filtro neumático y tubo de purga.

SERVICE 5.000 HRS.

Cambio de cabezales de vacío y de presión de consola.


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Se presenta un caso muy distinto al de los anteriores, principalmente debido a la diferencia en la

cantidad de equipos de este tipo (nuestra institución cuenta con dos balones de contrapulsación). Si

bien se tiene acceso a la información técnica del equipo y a los repuestos, la baja cantidad de equipos

presentes en la institución no amerita invertir las horas de capacitación necesarias para aprender a

realizar el mantenimiento de dicho equipo. Si al costo de los repuestos y de la mano de obra invertida

para realizar el mantenimiento le sumamos el costo de la mano de obra de las horas de capacitación

(que debido a la complejidad del equipo esta cantidad será mayor a la de los equipos ya vistos), la

diferencia de costos entre un mantenimiento interno y uno externo no será importante. Si hubiese una

cantidad mayor de equipos quizás esta diferencia si sería considerable, pero no es el caso. Con respecto

a los costos de mantenimiento correctivo, como estos equipos poseen un historial de fallas casi

inexistente, estos costos prácticamente no influyen en la decisión a tomar.

Otro factor a analizar que tiene relación con el historial de fallas es el tiempo que el equipo

queda inoperativo por la realización de un mantenimiento. Si el mantenimiento se realiza en forma

externa, es cierto que el equipo tardará más en volver a estar operativo (debido a tiempos de traslado y

otras demoras), sin embargo son muy pocas las ocasiones en que debe realizarse un mantenimiento

sobre el mismo. Además, no es un equipo que se necesite que esté disponible todos los días las 24hs,

con lo cual resulta fácil programar un tiempo de inoperatividad del mismo.

Por las razones que hemos mencionado, creemos conveniente que para los balones de

contrapulsación el mantenimiento preventivo y correctivo se realice contratando un agente externo,

no siendo necesario un contrato anual, basta con contratar el servicio técnico externo cuando se

necesite.


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Conclusión

Cuando se cumplen las condiciones de indisponibilidad de información técnica sobre el equipo e

indisponibilidad de recursos técnicos para realizar el mantenimiento del mismo, como en el caso general

de los equipos de diagnóstico por imágenes mencionados en el caso 1, nos vemos obligados a contratar

un agente externo para que realice los mantenimientos preventivos y correctivos. En estos casos, lo único

que queda por analizar es si es conveniente realizar un contrato anual o no, teniendo presente la relación

de costo/beneficio.

Sin embargo, cuando se tiene acceso a la información técnica y se tienen los recursos necesarios,

habría que analizar si conviene realizar el mantenimiento con el personal interno o subcontratar al

fabricante, distribuidor o servicio técnico autorizado. Para realizar dicho análisis, debe abordarse no sólo

cada tipo de equipamiento si no también cada situación particular, en forma individual. Cada equipo es

distinto de los otros. Cada institución es distinta de las otras. Cada situación es distinta. Por eso, es

necesario analizar cada uno de los factores antes mencionados para cada equipo que la institución

posea, teniendo siempre en cuenta que dichos factores pueden cambiar a lo largo del tiempo.


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Bibliografía Eficiencia en adquisiciones y contrataciones: algunas lecciones prácticas en el caso de Indecopi Ernesto Franco Temple Congreso Internacional Buenas Prácticas Gubernamentales 2005

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Organización y gestión integral de mantenimiento Santiago García Garrido Diaz de Santos 2003

¿Terciarizar o no? Mantenimiento en centros de salud Ing. Armando Negrotti 16° Congreso brasilero de mantenimiento 11° Congreso Iberoamericano de mantenimiento en Florianopolis 2001

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