HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE: .........................................................................

FECHA DE NACIMIENTO: ………………………….

EDAD: ................................ SEXO: ..........................................

HISTORIA FAMILIAR

PADRES (EDAD, OCUPACIÓN, ANTECEDENTES

…………………………………………………………………………………

ANAMESIS MATERNA Y FAMILIAR:

A) EMBARAZOS

PREVIOS……………………………………………………………………………………

B) ENFERMEDADES, CIRUGÍAS, FIEBRES, LESIONES CUTÁNEAS

…………………………………………………………………………………………

C) MONITORIZACIÓN INTRAUTERINA…………

…………………………………………………………...

D) PERDIDA DEL BIENESTAR

FETAL…………………………………………………………………………

E) DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE TUVO:

ANEMIA......... HIPERTENSIÓN.......... TOXEMIA.......... TRASTORNOS RENALES..........

TRASTORNOS CARDÍACOS.......... HEMORRAGIAS.......... SARAMPIÓN..........

ACCIDENTES.......... PROBLEMAS EMOCIONALES......... AMENAZA DE ABORTO..........

OTRAS ENFERMEDADES

(DESCRIPCIÓN) ....................................................................................................................

................................................................................................................................................

..........

F) TIEMPO DE RUPTURA DE LA MEMBRANA CORÁNICA……..………………

NINGUNA. …………………………………

G) MEDICACIÓN TOMADA DURANTE EL EMBARAZO POR INDICACIÓN MÉDICA

..................................................................................................................

H) SIN INDICACIÓN

MÉDICA..............................................................................................................

I) INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS,

OTROS..............................NINGUNA...............................................................

J) ESTADOS DE ÁNIMO QUE APARECIERON CUANDO FUE

CONCEBIDO……………………………………..

K) RELACIÓN DE LA PAREJA EN EL MOMENTO DE LA

CONCEPCIÓN……………………………………

HISTORIA PERINATAL

A) LUGAR DEL PARTO (DOMICILIO, CLÍNICA,

HOSPITAL).............................................................................................................................

........

B) FORMA DEL PARTO (VENTOSAS, FÓRCEPS, CESÁREA, NORMAL)

……………………………………..

C) ¿HUBO ANESTESIA?

………………………………………………………………………………..

D) SENTIMIENTOS DE LA MADRE AL VER A SU

HIJO……………………………………………………………………………………..

E) PESO AL

NACER……………………………………………………………………………………..

F) ¿LLORÓ  ENSEGUIDA?

……………………………………………………………………………………..

G) ¿HUBO ASFIXIA?..... ¿CUÁNTO DURÓ?...

………………………………………………………………………………..

H) ¿HUBO NECESIDAD DE INCUBADORA  U OXÍGENO?..... ¿CUÁNTO TIEMPO?

………………………………………………………………………………..

I) ¿PRESENTÓ CIANOSIS? (COLOR AZUL O NEGRO PROVOCADO POR MALA

CIRCULACIÓN, FALTA DE OXÍGENO)

……………………………………………………………………………………..

J) ¿PRESENTÓ ICTERICIA? (COLOR AMARILLO QUE CORRESPONDE A

ENFERMEDADES DEL HÍGADO. (MAL PROCESAMIENTO DE LA BILIRRUBINA)

………………………………………………………………………………..

HISTORIA DEL DESARROLLO

1.1) DESARROLLO- LENGUAJE

 

A) SONRISA SOCIAL……………

……………………………………………………………………………..

B) EDADES EN QUE SOSTUVO LA CABEZA…

…………………………………………………..

C) SE SENTÓ……

…………………………………………………………………………………

D) GATEÓ (EN CASO NEGATIVO, EXPLICAR CAUSAS)…………………………….

………………………………………….

E) BIPEDESTACIÓN……………

………………………………………………………………………………

F) CAMINÓ: …. ……

G) PRIMERAS PALABRAS…

…………………………………………………………………………………

H) EDAD DE LAS PRIMERAS FRASES:

………………………………………………………………

I) LENGUAJE ACTUAL…

J) ALTERACIONES DEL LENGUAJE: TARTAMUDEZ, DISLALIAS, ETC.………

1.2) RESPIRACIÓN:

A) ¿DUERME CON LA BOCA ABIERTA O

CERRADA ......................................................................................................

B) ¿MOJA LA

CAMA? ..............................................................................................................

C) ¿HALITOSIS?............................................................................................................

D) ¿RONCA Y/O HACE

APNEAS?.................. ............................................................................

E) ¿ALGUNA

ALERGIA?........ ....................................................................................................

F) ¿HA PADECIDO O PADECE ALGUNA PATOLOGÍA

OBSTRUCTIVA?.................................................

1.3) ALIMENTACIÓN:

A) ¿LE DIO DE LECHE MATERNA? ¿HASTA

CUÁNDO? ......... ...................................................................................................................

.......

B) ¿PRESENTÓ DIFICULTADES EN LA

SUCCIÓN? ............................................................................................................................

............

C) ¿LE DIO LECHE ARTIFICIAL? ¿CUÁNTO TIEMPO?..

.........................................................................................................................

D) ¿PERSISTE EN UNA DIETA

BLANDA? ...........................................................................

E) ¿ACEPTÓ BIEN LOS

SÓLIDOS? .................................................................................

F) ¿BABEÓ MUCHO DE PEQUEÑO? .....................................................................

G) TOMA MAMADERA……

H) PERSISTE EN EL USO DEL CHUPETE…. EN EL CASO DE QUE NO USE

CHUPETE ¿SE CHUPA LOS DEDOS O ALGÚN OTRO

ELEMENTO?.....................................................................

I) ¿TARDA MUCHO EN

COMER?.......... ...................................................................................................................

J) ¿INTOLERANCIA A ALGÚN

ALIMENTO?........................................................................................................................

1.4) SUEÑO

A) HORARIOS………

…………………………………………………………………………

B) LUGAR……………………………………………………………………………………

C) SI DUERME SOLO, ¿DESDE

CUÁNDO?.... ..............................................................................................................

D) CONDICIONES (ACOMPAÑADO DE JUGUETES CON O SIN LUZ)

………………………………………………………………………………….

E) ALTERACIONES: (PESADILLAS, TEMORES NOCTURNOS, SONAMBULISMO,

ETC.)………… ………………………………………………………………………………….

F) ¿QUIÉN LO ATIENDE SI SE

DESPIERTA?.............................................................................

G) ¿LE CUESTA

DORMIR?.......... ..........................................................................................

H) ¿LE CUESTA

LEVANTARSE?...............................................................................................

1.5) CONDUCTAS SOCIALES

A) ¿TIENE AMIGOS DE SU EDAD?

…………………………………………………………………………………………….

B) ¿JUEGA CON AMIGOS EN EL BARRIO O SU CASA? ………….

………………………………………………………………………………….

C) ¿JUEGA CON AMIGOS EN LA ESCUELA?

……………………………………………………………………………….

D) D) TRAS OBSERVACIONES

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

E) PREFIERE JUGAR CON/TIPO DE JUEGO

A) NIÑOS MAYORES EN

EDAD…………………………………………………………………

B) NIÑOS MENORES EN

EDAD……………………………………………………………………

C) NIÑOS DE SU

EDAD…………………………………………………………………………..

D) CON

ADULTOS…………………………………………………………………………

……

F) EN SITUACIONES NUEVAS TIENDE A:

A) AISLARSE………………………

B) PARTICIPAR RÁPIDAMENTE COMPARTIENDO CON LOS

COMPAÑEROS……………

C) OBSERVAR………………

…………………………………………………………………………………………….

G) OTRAS REACCIONES

…………… …………………………………………………………….

H) CUANDO ENTRA EN CONFLICTO CON SUS COMPAÑEROS DE JUEGO

A) ES CAPAZ DE DEFENDERSE POR SI MISMO…………………………….

B) RECURRE A LOS ADULTOS…………………………………………………….

C) NO LO COMUNICA Y

AISLA………………………………………………………………

I) .OTRAS REACCIONES

…………………………………………………………………………………………….

A) ANTE UNA SITUACIÓN DE FRACASO “ALGO NO LE RESULTA” EL NIÑO:

…………………………………………………………………..

B) OBSERVACIONES (ANOTE OTROS ASPECTOS QUE LE PAREZCAN

RELEVANTES)

…ES INDEPENDIENTE MIENTRAS NO VEA A SU MADRE CERCA

…ES CARIÑOSA CON PERSONAS NUEVAS EN SU ENTORNO

…LE LLAMA LA ATENCION TODO LO QUE SEA NUEVO Y EN ESPECIAL LA

MUSICA NUEVA

1.6) RASGOS DE PERSONALIDAD.

A)

A) EXTROVERTIDO……

B) .INTROVERTIDO………

C) SOCIABLE……….

D) TÍMIDO………

E) LÍDER…….

F) SUMISO……….

G) .REBELDE…….

H) .IMPULSIVO……..

I) INESTABLE……….

J) .INSEGURO…….

K) .DESCONTROLADO………

L) INHIBIDO…….

M) .AGRESIVO……

N) ..SENSIBLE……

B) COMPORTAMIENTO E INTERESES DEL NIÑO:

……………

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

C) ANTECEDENTES RELEVANTES:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………..

1.7) ESCOLARIDAD

 

A) GUARDERÍA………JARDÍN INFANTIL……………

B) ¿DESDE QUÉ

EDAD?......................................................................................................................

C) ACTITUD FRENTE A LA SEPARACIÓN………

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….

d) TIEMPO DE

ADAPTACIÓN………………………………………………………………………………

A U T O R I Z A C I O N

Se solicita el permiso de la señora Miriam Haro Bustos para realizar un

seguimiento de observación a su hija……………………., con el fin de realizar un

informe ”, el cual se presentará el próximo miércoles 02 de noviembre del año en

curso.

Este seguimiento contará con una anamnesis (instrumento evaluativo que busca

saber las características de la menor en su desarrollo desde el periodo perinatal, a

la actualidad) y grabaciones de las pruebas en formato test poder evaluar sus

conocimientos de acuerdo a la edad cronológica que presenta.

Toda esta documentación se mostrará solo con fines investigativos, (respetando

los derechos de la menor).

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Firma Tutor Firma

Alumnos

octubre de 2011