Club de Conquistadores - UPSur”Nombre del Club”......................................................................................................................

Ficha de Inscripción - Conquistador

Nombres y Apellidos: ........................................................................................................................ Edad : …….…....

Fecha de nacimiento : ...../…../….. DNI: ……………………..………… Nacionalidad: ……………………..………….

Distrito: …………………………………………………………………. Provincia: …………………..…………...……………

Dirección : ...................................................................................................................... Teléfono(s): …......................

Escuela/Colegio : ....................................................................... Grado: ......................... Turno: ………...

………………

Email: …………………………………………………....................... Religión: ….……………………………………………..

Iglesia : …………………………………………..................................................................................................................

Distrito Misionero: ……………………………………….. Región: …………. Campo: ….………………………………

Nombre del Padre: ……………………………………………………………………………………………..………………….

Nombre de la Madre: ………………………………………………………………………………………………………………

Grupo Sanguíneo: ………………. Alergias: …………………………………………………………………….............……..

Vacunas: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Enfermedades crónicas/medicación: …………………………………………………………………………………………….

He sido conquistador ..... Si (¿Dónde?) ........................................................ ..... NoHe completado las siguientes clases: Marque con una XAmigo [ ] Compañero [ ] Explorador [ ] Pionero [ ] Excursionista [ ] Guía [ ]Amigo de la Naturaleza [ ] Compañero de excursionismo [ ] Explorador de campo y bosque [ ]Pionero de nuevas fronteras [ ] Excursionista en el bosque [ ] Guía de exploración [ ]

Quisiera unirme a la siguiente clase correspondiente a mi edad:Amigo (10 años) [ ] Compañero (11 años) [ ] Explorador (12 años) [ ]Pionero (13 años) [ ] Excursionista (14 años) [ ] Guía (15 años) [ ]

He completado las siguientes especialidades: (código)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tengo el uniforme de gala completo : Si [ ] No [ ]Tengo el uniforme de campo completo : Si [ ] No [ ]

Me gustaría unirme al Club de Conquistadores de “…………………………………….………………………………….….”Asistiré a las reuniones, caminatas, campamentos y viajes, actividades misioneras y otras actividades que se requieran. Acepto guiarme por las reglas del club y por el voto y la ley.

..................................................Firma del Conquistador

Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por información incompleta. Como padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores.

..................................................Firma del padre o responsable

V°B° Director(a) o Secretaria(o)