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SEMINARIO Nº 4

HEMOSTASIA

Dr. Guillermo Moscatelli

“Conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared vascular, responsables de impedir

la fuga de la sangre del compartimiento cerrado intravascular.”

El proceso hemostático a menudo es esquematizado en cinco fenómenos consecutivos que muchas veces se superponen:

vasoconstricción localizada, adhesión de las plaquetas al subendotelio, formación del tapón plaquetario, reforzamiento de éste a través del

depósito de la fibrina y finalmente degradación del material depositado a través de la fibrinólisis.

FUNCIONES:1) Mantener la sangre circulante incoagulable.2) Evitar extravasaciones espontáneas (hemorragias) y cohibirlas si se producen.3) Limitar el área de activación de la coagulación.4) Recanalizar el vaso trombosado.

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SISTEMA VASCULAR

� La CE genera una superficie antitrombótica activa.

� Cuando se rompen generan un estado protrombótico y antifibrinolítico.

Factores antitrombóticos Factores protrombóticos

PGI2ON

ADPasa

t-PA

TFPI

Proteína C y S

Trombomodulina

FT

Endotelina-1

PAF

von Willebrandt

Receptor de la IIa

PAI

Fibrinógeno

Factor V, XI

Sitios de unión para IX, X y XII

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Endotelio Lesionado

FTFV

FvWTPA

PAI1

PC

PS

TM ATIII

LUZ VASCULARLUZ VASCULAR

Subendotelio

Colágeno

FvW

FvW

IL1

+

Dermatán sulfato Heparán sulfato

(-)

SISTEMA PLAQUETARIO

Se refiere a las plaquetas.

VN: 150.000-400.000/mm3

Circulan como disco biconvexo.

Tienen carga negativa.

Vida ½ : 7-10 días.

Además de participar en la Hemostasia primaria, ellas intervienen en reacciones de coagulación, inflamación y reparación de tejidos.

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Stem cell CFU-GEMM CFU-Meg

PromegacarioblastoPromegacarioblasto

-Capta serotonina

-Expresa peroxidasa plaquetaria

MegacarioblastoMegacarioblasto

-Síntesis de ADN

-Ploidización

-Aumento de tamaño

Megacariocito Megacariocito basófilobasófilo

-Síntesis de proteínas

Megacariocito granularMegacariocito granular

-Almacenamiento en

gránulos

MegacariocitoMegacariocito

plaquetarioplaquetario

-Proplaquetas

-Fragmentación

PLAQUETASPLAQUETAS

TROMBOCITOPOYESISTROMBOCITOPOYESISIL.1, IL-3, G-CSF

IL-6, GM-CSF

TPO, IL-11

IL.1, IL-3

IL-6, GM-CSF

TPO, IL-11

IL.1, IL-3, G-CSF

IL-6, GM-CSF

TPO, IL-11

IL.1, IL-3

IL-6, GM-CSF

TPO, IL-11

IL.1, IL-3, G-CSF

IL-6, GM-CSF

TPO, IL-11

GpIb

TROMBOPOYETINATROMBOPOYETINA

Proteína glicosilada constituida por 332 aminoácidos los 153 desde el N-terminal son los responsables de la

actividad trombopoyética, los 179 restantes cercanos al C-terminal son útiles para su vida media.

ORIGEN:ORIGEN: Hígado, médula ósea, riñón, testículos y bazo.

REGULACION:REGULACION: por unión a sus receptores en plaquetas y

megacariocitos que la sacan de la circulación. La masa plaquetaria

determina la síntesis de TPO.

-La TPO no sería la única citoquina responsable de la producción de

megacariocitos ni fundamental.

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FUNCIONES:FUNCIONES:

-Proliferación y ploidización de los megacariocitos.

-Inicia la maduración y la sostiene.

-Aumenta la síntesis de GpIIbIIIa.

-Aumenta la síntesis de gránulos y sistema demarcatorio de

membranas.

-Estimula la proliferación de BFU y CFU-Meg.

-Junto con EPO y G-CSF estimula la proliferación de

progenitores eritroides y mieloides, respectivamente.

-Estimula con SCF la producción de neutrófilos de células

CD34+

-Actúa junto a SCF e IL-3 induciendo la proliferación de las

stem cells hemopoyéticas.

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GLUCOPROTEINAS PLAQUETARIASGLUCOPROTEINAS PLAQUETARIAS“Son elementos importantes en la membrana plaquetaria que le

permite a la plaqueta la interacción con los agonistas que modulan sus funciones efectoras. Algunas de ellas pertenecen al grupo de

moléculas de adhesión celular llamadas integrinas”

GpIb-V-IX: es una proteína estructural sintetizada en el megacariocito.

Interviene en la unión y localización de plaquetas en sitios de injuria, a

través la interacción con el factor de von Willebrand.

Deficiencia: síndrome de Bernard-Soulier

Aumento de afinidad: seudo von Willebrand

Aumento de GpIb en membrana: polimorfismo Kozak

GpIIbIIIa: es una b3integrina muy abundante en la membrana plaquetaria.

Presenta los aloantígenos más frecuentes en las reacciones por drogas ó

autoanticuerpos. Une fibrinógeno plasmático y plaquetario para la

agregación plaquetaria. Su déficit produce la tromboastenia de Glanzmann.

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Subendotelio

Colágeno

FvW

GPIb-V-IX

GP αIIβI

GP VI

Fibronectina

GPIIbIIIa

GP αVβ1

ADHESIÓN PLAQUETARIA

EndotelioPlaquetas

Es el primer paso de una cadena de eventos que llevan a la formación del tapón

hemostático plaquetario. Las sustancias que median la adhesión son fundamentalmente

las fibras de colágeno, el factor de vW, además de la interacción entre ambas, y la

fibronectina. La plaqueta aporta en esta interacción los receptores de membrana

necesarios, como son el complejo glicoproteico Ib-V-IX, la integrina alfa-5-beta-1, alfa-

2-beta-1 y la GpVI y la GpIIbIIIa

FACTOR DE VON FACTOR DE VON WILLEBRANDWILLEBRAND

El factor de Von Willebrand (FvW) media la adhesión de plaquetas al sitio de injuria vascular con la GpIb y la matriz subendotelial y es

la proteína transportadora del factor VIII, su menor actividad puede causar sangrado por alterar la adhesión plaquetaria y la

coagulación.

IIaFvW

Plaquetas

FvW

Fibra de colágenoFibra de colágeno

Adhesión plaquetariavía GpIb-FvW

+

Fvw

C1

A1

A2

A3B

C2

VIII

ADAMTS 13

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ACTIVACIÓN

FLC

IP3 DAG

↑CA++ PKC

AMPcPGI2

NO GMPc -

-

+

+

+

Citoesqueleto

Expresión de

proteínas y

receptores

+

TrombinaColágeno

Tromboxano A2

Adrenalina

PAF5-HTADP

+

1º Cambia de forma

2º Emite seudópodos

3º Expresión de receptores

La activación se produce cuando estos agonistas se unen a sus receptores específicos y aumentan el calcio intraplaquetario.

Por el contrario, el aumento de AMPc lleva a la inactivación plaquetaria porque disminuye los niveles de calcio.

ATP AMPc 5’AMPAdenilciclasa Fosfodiesterasa

Todo lo que estimula la adenilciclasa e inhibe la fosfodiesterasa es AAP por aumentar los niveles de AMPc.

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Subendotelio

ColágenoFvWFibronectina

Endotelio

AGREGACIÓN

Receptores: IIbIIIaFibrinógeno

FvWAgonistas:

Fuertes:TrombinaColágeno

Tromboxano A2

PAF

Débiles: ADPAdrenalina

AGREGACION PLAQUETARIASe denomina así a la unión de plaquetas entre sí para formar un conglomerado denominado tapón plaquetario en respuesta a un

estímulo (agente agregante).

1) TROMBINA: ejerce su efecto clivando un receptor específico en la

membrana de las plaquetas generando la activación y agregación plaquetaria

de un modo TxA2 independiente.

2) ADP: ejerce su acción a través de 2 receptores: uno de ellos (P2Y1) a

través de Gq y FLC aumenta el Ca++ intracelular, el otro (P2Y 12) a través de

Gi inhibe a la adenil ciclasa disminuyendo los niveles de AMPc induciendo

agregación.

3) TxA2: generado en el sistema tubular denso durante la activación

plaquetaria. Induce la movilización de calcio y la degranulación.

4) PAF: liberado por la célula endotelial durante la inflamación. Induce

agregación por una vía diferente a los otros agonistas.

5) COLAGENO Y AAQ

6) ADRENALINA Y NORADRENALINA: actúan a través del receptor alfa-2

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SECRECIONLiberación del contenido de los gránulos alfa y densos.

La liberación de ADP constituye, junto con la de TXA2 los dos mecanismos de amplificación de la agregación plaquetaria más importantes.

EXPOSICION DE FOSFOLIPIDOS

Exposición de fosfolípidos aniónicos de la cara interna de la membrana a la externa.

Permite que los factores de la coagulación se fijen a ellos a través de calcio.

PLAQUETAS Y COAGULACIÓN SANGUÍNEA

PLAQUETA

ACTIVADA

Exposición de factor tisular en el

subendotelio y en su membrana

Interacción con neutrófilos

Activación del X

por el F3PActivación del XI y

del IX

Liberación de V y TF

(20% del la concentración

plasmática)

Liberación de QAPM,

TFPI y AT

Liberación de cadena α α α α

del factor XIII

Inhibición de unión de

Xa a TF por crecimiento

del trombo (barrera mecánica)

Liberación de fibrinógeno

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PLAQUETAS E INFLAMACIONPLAQUETAS E INFLAMACION

PSGL-1P-SELECTINA

FIBRINOGENO

CD18/11b GpIIbIIIa

GpIb

ACTIVACION LEUCOCITARIA Y PLAQUETARIA RECIPROCAIMPORTANCIA EN LA FISIOPATOLOGIA DE TROMBOSIS ARTERIAL

PVH

Globales Específicas

¿Cómo estudio la hemostasia?

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SISTEMA VASCULAR

Prueba del lazo:

1. Evalúa permeabilidad y fragilidad capilar.

2. Colocar esfingomanómetro a presión media entre sistólica y diastólica durante 5 minutos.

3. Cara anterior del pliegue del codo: ver petequias.

4. VN: ≤ 5 petequias.

5. Alterada: déficit de vitamina C, vasculitis, vejez, etc.

SISTEMA PLAQUETARIO

Tiempo de sangría:

1. Evalúa función plaquetaria global.

2. Realizar incisión en lóbulo de oreja (Duke), antebrazo (Ivy, Simplate®).

3. Parar el cronómetro cuando deje de sangrar.

4. VN: 2-6 minutos aprox (Simplate hasta 9.5 minutos).

5. Alterada: plaquetopenia, AAS, ↓ FvW.

Recuento plaquetario: 150.000-400.000/mm3

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Estudio de la agregación plaquetaria (método turbidimétrico):

• Registra la agregación plaquetaria al detectar la diferencia de la densidadóptica (transmitancia) que existe entre el plasma rico en plaquetas (100%de densidad óptica = 0% de transmitancia) y el plasma sin plaquetas (0% dedensidad óptica = 100% de transmitancia).

• A medida que las plaquetas se agregan entre sí, disminuye la densidadóptica (pasa mejor la luz = aumenta la transmitancia).

• El registro se hace en el tiempo ���� se entiende que el gráfico de mayor amenor densidad óptica se transforme en una curva.

• Se agregan agonistas: epinefrina, ADP, ácido araquidónico, colágeno,trombina y ristocetina.

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A mayor agregación plaquetaria, mayor transmisión de la luz y viceversa

Curva típica de la agregación plaquetaria en PRP con epinefrina o ADP.El número 1 agregación primaria, el número 2 meseta y número 3agregación secundaria.

Agonistas fuertes (colágeno, trombina, AA, ristocetina):CURVA MONOFÁSICA.

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