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ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA REGIONAL
Dra. Ma. Eugenia MellafeDra. Ma. Eugenia MellafeProfesora Asistente Profesora Asistente
Departamento AnestesiologíaDepartamento AnestesiologíaHospital Clínico U. de ChileHospital Clínico U. de Chile
ANESTESIA REGIONAL
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.
• 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra
• Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:- C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato- D7 : punta del omoplato- L4 : espina iliaca ant- sup- L5 : fosita lumbar
ANESTESIA REGIONAL
PielTj. Celular subcutáneo
Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso
Lig. Amarillo Espacio Epidural
DURAMADRE Espacio Subdural (virtual)
ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo
PIAMADRE
Medula espinal
ANATOMIA
ANESTESIA REGIONAL
fibras nerviosas:
Fibras Nerviosas Periféricas
Fibra
SensaciónTerminación de raíz dorsal
Tracto Ascendente Velocidad de conducción (M/sec)
DiámetroPromedio
(µmol/L) Mielina
A-a Tacto suave ProfundoColumna dorsal ipsilateral
100 15 Abundante
A-ß 50 8
A-d Agudo Superficial TractoEspinotalámicoContralateral
6-30 3 Delgada
C
Sensación de quemazón duradera
SuperficialTractoEspinotalámicoContralateral
0.5-2 1 Ninguno
Adaptado y Traducido de: Paris PM, Uram M, Ginsburg MJ: Physiological mechanisms of pain. In Paris PM, Stewart RD, editors: Pain management in emergency medicine, Norwalk, Conn, 1988, Appleton & Lange.
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO DIFERENCIAL:
Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles):
Bloqueo simpático Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica Bloqueo sensibilidad tacto y presión Bloqueo motor
En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.
ANESTESIA REGIONAL
Secuencia clínica de la anestesia
• Bloqueo simpático Vasodilatación
• Menor sensación de dolor y temperatura
• Perdida de propriocepción• Perdida de sensación de tacto
y presión• Parálisis motora
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
ANESTESIA REGIONAL
Anestesia Neuroaxial Balanceada• Múltiples agentes asociados
– Vía epidural ó Vía espinal
– Anestésicos locales– Opioides alta liposolubilidad
• Distintos receptores espinales • Disminución de dosis de c /u agentes
– Optimizar analgesia SINERGIA
– Disminuir efectos adversos
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESICOS LOCALES
Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.
ANESTESIA REGIONAL
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL
• La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESICOS LOCALES CLASIFICACION: Bases débiles (3 partes):
Grupo aromáticoAmina terciariaUnión intermedia tipo
ESTER o AMIDA
ANESTESIA REGIONAL
• ANESTESICOS LOCALESAmidas: • Lidocaina (Xylocaina®)• Bupivacaina (Duracaina®)• Ropivacaina (Naropin®)• Levobupicaina (Chirocaina)
presentaciones, baricidad. • Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml)• Bupivacaina 0.75% (ampolla 2 o 20 ml)• Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESICOS LOCALES
MECANISMO DE ACCION: Los AL inhiben la producción y conducción del impulso
nervioso alterando la propagación del PA de los axones. Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la
mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESICOS LOCALESAnestésico Tipo1 Lipofilia
relativapKa Latencia
(min.)Duración
(h)T1/2
(h)Conc2 Dosis máxima3
S/V C/V
Bupivacaína A 30 8,1 5' 6-8 2,7 0,25-0,5 300 200
Clorprocaína E 0,6 9,1 9' 0,5-1 0,1 1-3 800 600
Etidocaína A 140 7,7 4' 4-9 2,5 0,5-1,5 300 300
Lidocaína A 3,5 7,8 3' 1-2 1,5 0,5-2 500 300
Mepivacaína A 2 7,7 4' 2-3 2 0,5-2 500 300
Prilocaína A 2 7,8 2' 1-3 1,5 0,5-3 600 400
Procaína E 0,6 8,8 10' 0,7-1 0,1 1-2 750 500
Tetracaína E 80 8,4 15' 3-5 - 0,25-1 300 200
Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentración habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESICOS LOCALES
TOXICIDAD: Relativamente seguros si se administran en la dosis y
localización anatómica correctas. Reacciones tóxicas locales o sistémicas si:
- Inyección intravascular- Inyección intratecal- Administración de dosis excesiva
Favorecida por la hipoxia y acidosis.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESICOS LOCALES
REACCIONES ALERGICAS Raras Esteres Metabolito : ac. Paraaminobenzoico (alérgeno) Desde rash cutáneo hasta reacción anafiláctica
ANESTESIA REGIONAL
FACTORES PREVIOS Vía venosa Prehidratación: 500 – 1000 ml para prevenir la
hipotensión art. por bloqueo de fibras simpáticas Monitorización: FC, PA y EKG Material y fármacos de reanimación
cardiorespiratoria comprobados y accesibles Condiciones rigurosas de asepsia
ANESTESIA REGIONAL
POSICION DEL PACIENTE
Paciente decúbito lateral
elección Obstetricia
Paciente sentado
elección Raíces sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDEAANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas
basales CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que
se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum
terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3)
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDEA• Inyección del AL en el espacio
subaracnoideo• Agujas:
- Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27
ANESTESIA REGIONAL
PLANOS
• 1 L. SUPRAESPINOSO• 2 L. INTERESPINOSO• 3 L. AMARILLO• 4 ESPACIO PERIDURAL• 5 DURAMADRE
•
ANESTESIA REGIONAL
TECNICA A. R. ESPINAL
• Administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo
• Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo
• Se inyecta el anestesico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDEATECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel en espacio elegido (habón
subcutáneo)• Punción piel con introductor aguja espinal se
avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre)
• Retirar fiador y comprobar salida LCR• Tras aspiración negativa, inyección del AL• Retirar agujas y colocar apósito
ANESTESIA REGIONAL
• La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:
• Menor latencia (tiempo de inicio de acción)• Bloqueo más predecible en altura
ANESTESIA REGIONAL
VIAS DE ABORDAJEVENTAJAS DESVENTAJAS
VIA MEDIA La más frec.L2-3, L3-4
- % sup de fracasos-obliga a flexionar mucho la espalda-favorece trauma de lig interespinoso (dorsalgias)-No evita quistes degenerativos en
lig interespinoso
VIALATERAL
• a 1,5-2 cm de línea media• Útil en pac obesos con espacio interespinoso osificado, degenerado, o que no adoptan posición correcta.• Facilita colocación del catéter• Disminuye a la ½ la incidencia de parestesias
• Mas dolorosa• Mas riesgo de efracción vascular en parturientas• Mas riesgo de px de venas epidurales
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDEA
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA
• ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo
del punto de inyección, que suele ser lumbar.
• VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas)
• POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral
Nivel más bajo con paciente sentado
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDEAFACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
• ESTATURA: controversia en el adulto.
• EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga.
• PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDEA
INDICACIONES A. RAQUIDEACombinada con anestesia general.Preferentemente IQ que no requieran un nivel
superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:
Clásicamente: • Cx perineal (genital, proctológica)• Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)• Endoscopia de vías urinarias• Cx miembros inferiores (ortopedia y
traumatología)
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA ESPINAL INDICACIONES
• Procedimientos abdominales • Operaciones inguinales o de extremidades
inferiores. • Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto) • Intervenciones urológicas. • Operaciones de urgencia.• Analgesia postoperatoria
ANESTESIA REGIONAL
INDICACIONES A. RAQUIDEA
Cx anal S2-S5
Cx del pie L2-L3
Cx pierna / Cx muslo L1
Cx caderaEndoscopia ureterovesicalObstetricia
T10
Cx cólicaCx urológicaCx ginecológica
T6-T8
Cx submesocólica T4-T5
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA PERIDURAL
• La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región lumbar.
• Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA EPIDURAL• Bloqueo neural de segmentos cervicales,
torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.
• Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo- Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural
ANESTESIA REGIONAL
ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION:
- anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior
- posterior: lig. amarillo- lateral: pediculos vertebrales y agujero de
conjunción CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA EPIDURALTECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar
jeringa de baja resistencia con suero o aire• Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre
la jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural
• Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter
• Retirar aguja y colocar apósito
ANESTESIA REGIONAL
TECNICA A.R. PERIDURAL
• Administración de solución anestésica en el espacio epidural.
• la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges.
• Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA PERIDURAL
• En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
• Mayor latencia
• Bloqueo menos predecible en altura
• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA EPIDURAL
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA• Extensión del bloqueo según la ALTURA DE
INYECCION de AL:• Cervical: difusión caudal• Dorsal: se reparte a partes iguales• Lumbar: difusión cefálica mas que caudal• Caudal: difusión mínima cefálica• La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la
extensión ni características de la anestesia• POSICION DEL PAC. apenas influye
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA EPIDURAL
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE• ESTATURA: influye poco• EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión
en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)
• GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)
ANESTESIA REGIONAL
INDICACIONES A. EPIDURAL
Combinada con anestesia general Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal
inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas Analgesia obstétrica (trabajo parto y
cesárea) Tto crónico o postoperatorio del dolor
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA PERIDURALINDICACIONES
• Cirugía de cadera y rodilla
• Revascularización de la extremidad inferior
• Partos obstétricos
• Tratamiento postoperatorio
ANESTESIA REGIONAL
A. RAQUIDEA A. EPIDURALTécnica más sencillaTasa de px fallidas menorMejor bloqueo motorInicio de acción mas rápido (5-10 min.)Requiere menor dosis de AL
Posible analgesia sin bloqueo motor Cualquier nivel de la columna Mantener catéter para analgesia postoperatoria
ANESTESIA REGIONAL
LA ANESTESIA COMBINADA
Es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.
ANESTESIA REGIONAL
CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas
o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente
ANESTESIA REGIONAL
CONTRAINDICACIONESRELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía
transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores (puede
realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna
ANESTESIA REGIONAL
COMPLICACIONES• Cefalea postpunción (CPP)• Parestesias• Sd. Neurotóxico de cola de caballo
(incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)
• Hematoma o absceso epidural• Lumbalgia (no >de 3 días)• Derivadas de AL• Colocación errónea de la aguja o del catéter
ANESTESIA REGIONAL
CONTRAINDICACIONES• Paciente no cooperadora , rechazo• Aumento PIC• Enfermedades neurológicas activas• Infección sitio de punción• Sepsis• Coagulopatía evidente• Hipovolemia no corregida
ANESTESIA REGIONAL
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
• DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO• SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO• CEFALEA POST RAQUIDEA• NEUMOENCEFALO• INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS• HEMORRAGIAS HEMATOMAS1/150.000 EPI 1/220.000 ESP
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COMPLICACIONES
AGUDAS:• HIPOTENSION• BRADICARDIA• NAUSEAS Y VOMITOS• PARESTESIAS• PUNCION ROJA• DISNEA• APNEA
ANESTESIA REGIONAL
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIO:• Cefalea post punción dural 0.02 al 3 %• Lumbago• Retención urinaria• Daño neurológico 0.08%• Infección Meningitis Aracnoiditis Absceso Peridural
ANESTESIA REGIONAL
CEFALEA POSTPUNCION
• Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral.
• Tipo aguja y edad (18-30 a)
• Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada. Empeora con movimientosmtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino.
• Tratamiento : 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores.
Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre
autóloga de vena antecubital)
ANESTESIA REGIONAL
CEFALEA POST PUNCIÓN DURAL 0.02 AL 3 %
• Clínica• Fisiopatología • Factores de riesgo Edad Sexo IMC Trocar
ANESTESIA REGIONAL
• GRAN INTERÉS POR LA ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA
• DESARROLLO DE TÉCNICAS DE RECONOCIMIENTO JUNTO INSUMOS DE MEJOR CALIDAD Y SEGURIDAD
• TÉCNICA ANESTÉSICA Y/O ANALGÉSICA
• DOSIS ÚNICA O BLOQUEOS CONTINUO
• EXCELENTE ALTERNATIVA FRENTE A LAS CONTRAINDICACIONES DE ANESTESIA NEUROAXIAL
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad.
ANESTESIA REGIONAL
TÉCNICAMARCAS :..\..\..\Escritorio\RKU english\WMV englisch\ani\ani3e.mov
ENPD.. \..\. .\Escritorio\RKU english\WMV englisch\t1f8sse.mov
ANESTESIA REGIONAL
CLASIFICACION SEGÚN SU COMPLEJIDAD
Técnicas ARP Extremidad superior Extremidad inferior
Básicas•B. de muñeca•B. N Mediano•B. N Cubital•B. Interdigital
•B N femoral•B de tobillo
Medias•B. Axilar•Anestesia Regional EV
•B ciático•B poplíteo
Avanzadas•B. interescalénico•B. supraclavicular•B. infraclavicular
•B paravertebral lumbar
ANESTESIA REGIONAL
CONTRAINDICACIONES DE LOS BNP
• Rechazo del paciente• Infección sitio punción• Alergia anestésicos locales• Alteración neurológica que involucre nervios periféricos
del plexo a bloquear• Fracturas con riesgo de Síndrome Compartamental • Grandes venas varicosas a nivel de la zona• Alteraciones de coagulación en bloqueos avanzados y
sitios no compresibles, siempre evaluando riesgo beneficio para el paciente
ANESTESIA REGIONAL
COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS
1. Complicaciones relacionadas con anestésicos locales• Toxicidad • Miotoxicidad
2.Complicaciones de la técnica • Daño nervioso• Daño vascular• Parálisis diafragmática • Neumotórax • Inyección subaracnoidea o epidural• Bloqueo de la Cadena simpática cervical• Bloqueo del nervio laríngeo recurrente• Complicaciones infecciosas
ANESTESIA REGIONAL
• El arte de la administración de anestesia regional requiere tener conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología, entrenamiento en la tecnología al alcance del anestesista pero por sobre todo calidad de la atención de nuestros pacientes.
ANESTESIA REGIONAL
HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILEDEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA
CONTACTO: [email protected]