DELIRIO Y SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDOJorge Espinoza Rojas

Becado Medicina Interna 2015

Universidad de Valparaíso

DEFINICIÓN

Estado Confusional Agudo: se refiere a un estado agudo de alteración de la consciencia que se caracteriza por la atención desordenada junto con la velocidad disminuida, la claridad y la coherencia del pensamiento.

Delirio: subtipo de estado confusional agudo, caracterizado por mayor vigilancia, hiperactividad autonómica, agitación psicomotora, temblores, alucinaciones fantasías y delirios.

“Existe una condición médica subyacente”

CARACTERÍSTICAS DEL DELIRIO (DSM-V) Alteración de la atención (disminución de la capacidad para dirigir, enfocar, mantener y

cambiar la atención) y la consciencia.

En un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio desde el inicio, y tiende a fluctuar durante el curso del día.

Una perturbación adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepción)

Las alteraciones no se explican mejor por otro preexistente, u otros trastorno neurocognitivo establecidos o en evolución, y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de la consciencia, como el coma.

Existe evidencia de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio que la perturbación se debe a una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efectos secundarios del medicamento.

Las características adicionales que pueden acompañar el delirio y la confusión son los siguientes: Trastornos psicomotores del comportamiento tales como hipoactividad, hiperactividad con un

aumento de la actividad simpática, y el deterioro en la duración del sueño.

Trastornos emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresión, euforia, o perplejidad.

EPIDEMIOLOGÍA

30% de los pacientes médicos de edad avanzada durante la hospitalización.

10% a 50%entre los pacientes quirúrgicos mayores: Las cifras más altas se asocian con pacientes frágiles (por ejemplo fractura de cadera) o

procedimientos complejos, como la cirugía cardíaca.

70% en Cuidados Intensivos.

10% en Servicio de Urgencia.

CAUSASDrogas y Toxinas

Medicamentos (Opioides, Hipnótico-sedantes, Antipsicóticos, Relajantes musculares, Antihistamínicos)

Drogas (Alcohol, Heroína, Alucinógenos)

Estados de Deprivación (OH, Benzodiacepinas)

Efectos secundarios (Hiperamonemia por Acido Valpróico, Confusión por Quinolonas)

Venenos:

- Alcoholes atípicos (Metanol, Etilenglicol)

- Inhalación de Tóxicos (Monóxido de Carbono, Cianida)

CAUSASInfecciones

Sepsis

Infecciones sistémicas (Respiratorias, Urinaria, Gastrointestinales etc.)

Metabólicas

Electrolitos

Endocrino (Tiroides, paratiroides, páncreas, hipófisis, adrenal)

Hipercapnia

Hiper o Hipoglicemia

Estado Hiper o HIpoosmolar

HIpoxemia

Errores del metabolismo: Porfiria, Enf Wilson, etc.

Nutricional: Wernicke (B1), Déficit Vit B12, Folatos, Niacina.

CAUSASNeurológicas

Infección SNC

Epilepsia (especialmente estad epiléptico no convulsivo)

Trauma

Encefalopatía Hipertensiva

Neoplasia

Falla sistémica

Falla Cardíaca

Hematológicas (Leucemia, Policitemia, Trombocitosis)

Falla Renal

Falla Pulmonar (Insuf Respiratoria)

Falla Hepática

CAUSAS

Trastornos Físicos

Quemaduras

Electrocución

Hipotermia

Hipertermia

Trauma con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

FISIOPATOLOGÍA

La vigilia y la atención pueden ser interrumpidas por lesiones cerebrales que afectan la Sustancia Reticular Activadora Ascendente.

La atención del medio externo se logra en las áreas no dominantes de los lóbulos parietal y frontal.

La percepción y el juicio dependen de la Función Cortical y Subcortical (ganglios basales, tálamo y formación reticular).

Déficit de Acetilcolina: Hipoxia, hipoglucemia, y la deficiencia de tiamina disminuyen la síntesis de acetilcolina

en el sistema nervioso central.

Enf Alzheimer se caracteriza por pérdida de neuronas colinérgicas.

Medicamentos anticolinérgicos precipitan delirio.

Efecto de Citoquinas proinflamatorias: Interleuquinas y TNF-a en sepsis, traumatismos.

CLÍNICA

Alteración de la conciencia y la cognición alterada son componentes esenciales. La condición normalmente se desarrolla en forma aguda, durante un corto período de

tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día (aumenta por la tarde – noche).

E l trastorno es causado por una condición médica, intoxicación por sustancias o efecto secundario del medicamento.

Somnolencia, letargo, o incluso semi-comatoso en casos más avanzados de delirio.

Hipervigilancia en síndromes de deprivación de OH y Benzodiacepinas.

Trastornos de la cognición (pérdida de memoria, desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla).

Trastornos de la Percepción (alucinaciones Visuales, Auditivas o Somatosensoriales).

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica (Antecedentes, listado de medicamentos, historia actual de inicio del compromiso, síntomas, fiebre, uso de OH, etc.). Interrogar a familiares.

Examen físico: Énfasis en signos vitales, estado de hidratación, focos infecciosos y revisión por sistemas, déficit neurológico focal,

Investigar Etiología: Trastornos de fluidos y electrolitos (deshidratación, hiponatremia e hipernatremia)

Las infecciones del tracto urinario, del tracto respiratorio, la piel y los tejidos blandos.

Toxicidad de drogas o alcohol

La abstinencia del alcohol

Retirada de barbitúricos, benzodiacepinas, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia hepática, tirotoxicosis)

Estados de baja perfusión (shock, insuficiencia cardíaca)

Estados postoperatorios, especialmente en las personas mayores

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

“Sundowning” (o Síndrome del Ocaso): Pacientes hospitalizados con cambios en el ciclo circadiano en el contexto institucional, frecuentemente en pacientes con demencia previa.

Síndromes Focales: Temporal-parietal: afasia de Wernicke con alteración motora del lenguaje, con otros

aspectos de la función mental están intactos.

Occipital: síndrome de ceguera cortical.

Frontal: tumor o trauma, muestran mutismo acinético, falta de espontaneidad, falta de juicio, problemas con la memoria reciente o de trabajo, las respuestas emocionales romos o lábiles, y la incontinencia.

Estatus Epiléptico No Convulsivo.

Demencia: Inicio insidioso

Enfermedad Psiquiátrica Primaria: Depresión, Manía, Esquizofrenia.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Química: Electrolitos séricos, creatinina, glucosa, calcio, hemograma completo y análisis de orina y urocultivo, pH y gases.

Niveles plasmáticos de B1, B12, Niveles de drogas en casos justificados.

TAC Cerebro si causa no es encontrada.

Punción lumbar ante sospecha de meningoencefalitis.

EEG cuando se sospecha estado epiléptico no convulsivo y encefalopatías metabólicas con patrones específicos.

TRATAMIENTO DE CONDICIONES SUBYACENTES

Encefalopatía metabólica: Trastornos de líquidos y electrolitos (deshidratación, hiponatremia / hipernatremia, hipo /

hipercalcemia)

infecciones (sepsis, del tracto urinario, tracto respiratorio, la piel y los tejidos blandos)

Insuficiencia orgánica (uremia, insuficiencia hepática, hipoxemia / hipercapnia)

Hipoglicemia.

Toxicidad de drogas. Tratar con antídoto si está disponible (ej: Flumazenil para BZD, Naloxona para opiáceos).

Abstinencia del alcohol y sedantes. Administrar tiamina en antec de OH.

ATENCIÓN MÉDICA DE APOYO

Mantener la hidratación.

Mantener nutrición adecuada.

Mejora de la movilidad y la amplitud de movimiento.

Tratamiento del dolor y el malestar. Mejora significativamente el riesgo de delirio.

Prevención de úlceras por presión.

Reducir al mínimo el riesgo de aspiración.

MANEJO DE LA AGITACIÓN

Medidas No Farmacológicas: Las más importantes.

Disminución del ruido.

Mejorar la iluminación.

Orientación verbal.

Contención física (evitar por riesgo de empeoramiento del delirio, úlceras por presión, aspiración).

MANEJO DE LA AGITACIÓN

Medidas Farmacológicas: Cuando las medidas no farmacológicas han fracasado.

Neurolépticos: Pocos estudios. Útiles para agitación severa. Reducen el grado de agitación. (Haloperidol, Risperidona, Quetiapina). Se recomienda Haloperidol a dosis bajas por corto tiempo, según la evidencia.

Benzodiacepinas: Uso limitado. Útiles como drogas sedantes y en la abstinencia de alcohol o cuando los fármacos neurolépticos están contraindicados. Pueden empeorar la confusión y sedación.

GRACIAS…