19 She

Síndrome Síndrome Hipertensivo Hipertensivo

del Embarazodel Embarazo

( SHE )( SHE )

La enfermedad hipertensiva es una de las La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo.complicaciones médicas más frecuentes del embarazo.

Comparte con el Aborto Séptico el primer lugar entre Comparte con el Aborto Séptico el primer lugar entre las causas de mortalidad maternalas causas de mortalidad materna

( 20 % ).( 20 % ).

Su prevalencia varía entre el 7 - 10 % de la población Su prevalencia varía entre el 7 - 10 % de la población gestante.gestante.

SHE: EpidemiologíaSHE: Epidemiología HTA:HTA: 20% de la población general adulta. 20% de la población general adulta.

Es la > causa de morbimortalidad en Chile y Es la > causa de morbimortalidad en Chile y países desarrollados.países desarrollados.

SHE:SHE: es una de las complicaciones médicas es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, y comparte, más frecuentes del embarazo, y comparte, junto con el aborto séptico, el junto con el aborto séptico, el primer lugar primer lugar entre las causas de mortalidad entre las causas de mortalidad maternamaterna (1990-1996). (1990-1996).

Prevalencia: Prevalencia: 7-10 %7-10 % de las embarazadas. de las embarazadas. Hosp. Clínico UC 1997: de 3.127 nulíparas: Hosp. Clínico UC 1997: de 3.127 nulíparas: 10.5 % presentaron SHE:10.5 % presentaron SHE:

49% Preeclampsia ( PE )49% Preeclampsia ( PE ) 45% SHE Transitorio45% SHE Transitorio 3.5% HTA crónica + PE sobreagregada3.5% HTA crónica + PE sobreagregada

• La incidencia es del 5% al 10% de los La incidencia es del 5% al 10% de los embarazosembarazos

• La pre-eclampsia es una patología de alto riesgo La pre-eclampsia es una patología de alto riesgo perinatal, y complica al:perinatal, y complica al:

» 30% de los embarazos múltiples30% de los embarazos múltiples» 30% de las mujeres diabéticas30% de las mujeres diabéticas» 20% de las mujeres con hipertensión 20% de las mujeres con hipertensión

crónicacrónica

¿Por qué es importante ¿Por qué es importante la hipertensión en el la hipertensión en el

embarazo?embarazo?

SHE: DiagnósticoSHE: Diagnóstico La medición de la PA durante los controles La medición de la PA durante los controles

Obstétricos ambulatorios se realiza con la paciente Obstétricos ambulatorios se realiza con la paciente sentada, en reposo por 5 minutos, con manguito de sentada, en reposo por 5 minutos, con manguito de mercurio (Hg) a la altura del corazón.mercurio (Hg) a la altura del corazón.

En pacientes hospitalizadas la PA se mide con la En pacientes hospitalizadas la PA se mide con la paciente en decúbito dorsal o lateral izquierdo (DLI), paciente en decúbito dorsal o lateral izquierdo (DLI), con el manguito en el brazo izquierdo, ya que en con el manguito en el brazo izquierdo, ya que en esta posición (DLI), si se toma en el brazo derecho, esta posición (DLI), si se toma en el brazo derecho, éste estará por sobre el nivel del corazón.éste estará por sobre el nivel del corazón.

En el embarazo se considera: En el embarazo se considera: PA sistólica: primer ruido de Korotkoff.PA sistólica: primer ruido de Korotkoff. PA diastólica: 5º ruido Korotkoff (desaparición de los PA diastólica: 5º ruido Korotkoff (desaparición de los

ruidos), ya que por los cambios hemodinámicos fisiológicos ruidos), ya que por los cambios hemodinámicos fisiológicos del embarazo se correlaciona mejor con la presión del embarazo se correlaciona mejor con la presión intraarterial. En el 5-10 % de los casos se ausculta hasta 0 intraarterial. En el 5-10 % de los casos se ausculta hasta 0 mm/Hg: aquí se considera el 4º ruido) (a veces se anota, por mm/Hg: aquí se considera el 4º ruido) (a veces se anota, por ejemplo, 120/70-0 mm/Hg). ejemplo, 120/70-0 mm/Hg).

SHE: DiagnósticoSHE: Diagnóstico

Se considera SHE (HTA en el embarazo):Se considera SHE (HTA en el embarazo):

1.1. PA PA >> 140/90 mmHg, en 2 tomas separadas 140/90 mmHg, en 2 tomas separadas por 6 horas de observación en reposo por 6 horas de observación en reposo (semihospitalización).(semihospitalización).

2.2. PA PA >> 140/90 mmHg + proteinuria (+). Con 1 140/90 mmHg + proteinuria (+). Con 1 sola medición de PA basta.sola medición de PA basta.

3.3. PA PA >> 160/110 mmHg (crisis HTA). Con 1 sola 160/110 mmHg (crisis HTA). Con 1 sola medición de PA basta.medición de PA basta.

SHESHEFactores Predisponentes para PEFactores Predisponentes para PE

Nuliparidad: 75% PE son primigestas. (riesgo: 3:1)Nuliparidad: 75% PE son primigestas. (riesgo: 3:1) Historia Familiar: > riesgo si existe madre, hermana(s) Historia Familiar: > riesgo si existe madre, hermana(s)

o hija(s) con antecedente de PE. (riesgo: 5:1)o hija(s) con antecedente de PE. (riesgo: 5:1) Grupos Etarios Fértiles Extremos: la curva Grupos Etarios Fértiles Extremos: la curva

incidencia/edad es tipo “J”: > incidencia en <20 años incidencia/edad es tipo “J”: > incidencia en <20 años y >35 años. (riesgo en >40 años: 3:1)y >35 años. (riesgo en >40 años: 3:1)

Embarazo Múltiple (riesgo: 5:1)Embarazo Múltiple (riesgo: 5:1) HTA Crónica (riesgo 5-10 : 1)HTA Crónica (riesgo 5-10 : 1) PE severa (PES) en embarazo previo (riesgo: 10:1)PE severa (PES) en embarazo previo (riesgo: 10:1) DM con mal control metabólico o nefropatía diabética.DM con mal control metabólico o nefropatía diabética. Mola Hidatidiforme: la PE-E es más precoz y severa.Mola Hidatidiforme: la PE-E es más precoz y severa. Gen Angiotensinógeno T235: (riesgo homocigoto: Gen Angiotensinógeno T235: (riesgo homocigoto:

20:1)20:1) (riesgo heterocigoto: 4:1)(riesgo heterocigoto: 4:1)

Factores predisponentes de PE.Factores predisponentes de PE.

-Nuliparidad.-Nuliparidad.

-Historia familiar.-Historia familiar.

-Grupos de edad extremos.-Grupos de edad extremos.

-Embarazo múltiple.-Embarazo múltiple.

-Hipertensión crónica.-Hipertensión crónica.

-PE severa en embarazo -PE severa en embarazo previo.previo.

-Enfermedad renal crónica.-Enfermedad renal crónica.

-Sindrome antifosfolípidos.-Sindrome antifosfolípidos.

-Diabetes mellitus.-Diabetes mellitus.

-Mola hidatidiforme.-Mola hidatidiforme.

-Gen angiotensinógeno -Gen angiotensinógeno T235.T235.

SHE: ClasificaciónSHE: Clasificación

1. HTA inducida por el Embarazo:1. HTA inducida por el Embarazo:1.1. Preeclampsia (PE)1.1. Preeclampsia (PE)1.2. Eclampsia (E)1.2. Eclampsia (E)

2. HTA crónica:2. HTA crónica: 2.1. HTA esencial (primaria)2.1. HTA esencial (primaria) 2.2. HTA secundaria2.2. HTA secundaria

3. HTA crónica + PE sobreagregada:3. HTA crónica + PE sobreagregada: 3.1. HTA esencial + PE sobreagregada3.1. HTA esencial + PE sobreagregada 3.2. HTA secundaria + sobreagregada3.2. HTA secundaria + sobreagregada

4. HTA transitoria:4. HTA transitoria:4.1. única4.1. única4.2. recurrente4.2. recurrente

Preeclampsia (PE)Preeclampsia (PE)

HTA específica inducida por el HTA específica inducida por el embarazo.embarazo.

Afecta de preferencia a primigestas, Afecta de preferencia a primigestas, sin antecedentes cardiovasculares o sin antecedentes cardiovasculares o renales.renales.

Aparece en 2ª mitad de la gestaciónAparece en 2ª mitad de la gestación Se asocia a albuminuriaSe asocia a albuminuria Característicamente reversible en el Característicamente reversible en el

post parto.post parto.

PE FisiopatologíaPE Fisiopatología Enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las Enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las

primeras etapas de la invasión trofoblástica: “primeras etapas de la invasión trofoblástica: “Penetración Penetración trofoblástica extravellositaria insuficiente”. Esto produce liberación de citotóxinas trofoblástica extravellositaria insuficiente”. Esto produce liberación de citotóxinas que dañan el endotelio, aumentando su permeabilidad. que dañan el endotelio, aumentando su permeabilidad. La cadena de La cadena de eventos es la siguiente:eventos es la siguiente:

Isquemia placentaria absoluta o relativa

Activación difusa de células endoteliales

Manifestaciones Clínicas

1. Alteración del balance Prostaciclina/tromboxano2. Consumo de plaquetas3. Liberación de toxinas endoteliales

Disminución de

secreción de renina

Edemas

Aumento del indice tromboxano/prostacicl

ina

Disminución de la

perfusión utero-

placentaria

Disminución en la producción feto-placentaria de prostaciclinas

Incremento en la concentración de leucotrienos y productos de la lipoxigenasa

Perfusión uteroplacentaria disminuida

Activación de

coagulación intravascula

r

Aumento de la

PA

Disminución del

volumen plasmático

Injuria endoteli

al

Vasoconstricci

ón arterial

Incremento de la

sensibilidad a la

angiotensina II

Aumento

secreción de renina uterina

Disminución de la

aldosterona

Aumento de permeabilidad vascular

Vasoconstricci

ón venosa

Eclampsia (E)Eclampsia (E)

Es la forma más severa de PE, en la Es la forma más severa de PE, en la que la magnitud de la HTA y el daño que la magnitud de la HTA y el daño endotelial provoca una endotelial provoca una encefalopatía encefalopatía hipertensivahipertensiva capaz de producir capaz de producir convulsión y/o coma en ausencia de convulsión y/o coma en ausencia de patología neurológica previa.patología neurológica previa.

Su frecuencia ha disminuido por el Su frecuencia ha disminuido por el mejor manejo de la PE. mejor manejo de la PE. Actualmente: 0.1-0.3 % de los partos.Actualmente: 0.1-0.3 % de los partos.

Síntomas Síntomas prodrómicosprodrómicos::

50%

20%

30%

15%

10%

Cefalea

Cambios visuales

Dolor epigástrico

Nauseas - vómitos

Alteraciones mentales transitorias

Eclampsia

HTA CrónicaHTA Crónica

HTA detectada antes del embarazo o HTA detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas, y que persiste antes de las 20 semanas, y que persiste en el post parto alejado.en el post parto alejado.

Predomina en mujeres >30 años, Predomina en mujeres >30 años, multíparas y con antecedentes familiares multíparas y con antecedentes familiares de HTA.de HTA.

La HTA es esencial (90%) o secundaria La HTA es esencial (90%) o secundaria (10%) (cardiogénica, nefropatía, estenosis (10%) (cardiogénica, nefropatía, estenosis art. renal, hiperaldosteronismo, art. renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, etc…).feocromocitoma, etc…).

HTA TransitoriaHTA Transitoria Es una expresión de HTA materna latente gatillada Es una expresión de HTA materna latente gatillada

por las alteraciones hemodinámicas y humorales por las alteraciones hemodinámicas y humorales fisiológicas del embarazo normal, y por lo tanto fisiológicas del embarazo normal, y por lo tanto cede al terminar la gestación.cede al terminar la gestación.

Puede ser fugaz, como HTA tardía del embarazo, o Puede ser fugaz, como HTA tardía del embarazo, o de los primeros días del puerperio, sin signos de de los primeros días del puerperio, sin signos de repercusión visceral materna ni perinatal.repercusión visceral materna ni perinatal.

O en forma de HTA recurrente durante el tercer O en forma de HTA recurrente durante el tercer trimestre sin proteinuria. Puede recurrir, también, trimestre sin proteinuria. Puede recurrir, también, en embarazos sucesivos iniciándose cada vez más en embarazos sucesivos iniciándose cada vez más precozmente. X esta razón se le llamaba precozmente. X esta razón se le llamaba “hipertensión gestacional” (o HTA esencial latente “hipertensión gestacional” (o HTA esencial latente expresada durante el embarazo).expresada durante el embarazo).

Manejo del SHEManejo del SHE Anamnesis:Anamnesis:

Antecedentes familiares de HTA o de PE-EAntecedentes familiares de HTA o de PE-E Antecedente de HTA antes del embarazo actual:Antecedente de HTA antes del embarazo actual:

Pregestacional oPregestacional o En embarazos anteriores: cual fue la conducta médica adoptada, y En embarazos anteriores: cual fue la conducta médica adoptada, y

si se comprometió el peso del RNsi se comprometió el peso del RN Presencia o ausencia de cefalea, fotópsias o molestias visuales Presencia o ausencia de cefalea, fotópsias o molestias visuales

(visión borrosa), tinitus, epigastralgia.(visión borrosa), tinitus, epigastralgia.

Examen Físico:Examen Físico: En pacientes hospitalizadas (semihospitalización), determinar En pacientes hospitalizadas (semihospitalización), determinar

los niveles de PA hasta obtener estabilidad, o sea, variaciones los niveles de PA hasta obtener estabilidad, o sea, variaciones de 2 o menos mm/Hg.de 2 o menos mm/Hg.

Edema facial, lumbar, supramaleolar.Edema facial, lumbar, supramaleolar. Reflejos osteotendíneos exaltados (ROT).Reflejos osteotendíneos exaltados (ROT). Examen de fondo e ojo, el cual evalúa:Examen de fondo e ojo, el cual evalúa:

Cronicidad: aumento del brillo arteriolar y alteraciones de cruces Cronicidad: aumento del brillo arteriolar y alteraciones de cruces arterio-venosos.arterio-venosos.

Gravedad del cuadro actual: vasoespasmo importante, retina Gravedad del cuadro actual: vasoespasmo importante, retina edematosa y brillante, exudados, hemorragias, y edema de papila.edematosa y brillante, exudados, hemorragias, y edema de papila.

Manejo del SHE: LaboratorioManejo del SHE: Laboratorio Hemograma: Hto elevado en PE por hemoconcentración. Alteraciones Hemograma: Hto elevado en PE por hemoconcentración. Alteraciones

en el rcto de plaquetas y alteración en la morfología de los g.r. en el rcto de plaquetas y alteración en la morfología de los g.r. reflejan daño endotelial y señalan la severidad del cuadro reflejan daño endotelial y señalan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitosis, signos de hemólisis y/o aparición (trombocitopenia, esquistocitosis, signos de hemólisis y/o aparición de crenocitos).de crenocitos).

Ex Orina: cilindruria y hematuria reflejan daño renal previo o agudo.Ex Orina: cilindruria y hematuria reflejan daño renal previo o agudo. Uricemia: en PE, > 5 mg/dlUricemia: en PE, > 5 mg/dl Proteinuria: cualitativa o cuantitativa( > 300 mg/24hrs o 0.1 gr/lt en Proteinuria: cualitativa o cuantitativa( > 300 mg/24hrs o 0.1 gr/lt en

muestra aislada) indican nefropatía crónica previa o PE actual. muestra aislada) indican nefropatía crónica previa o PE actual. Clearence de creatinina: es el mejor parámetro para evaluar la Clearence de creatinina: es el mejor parámetro para evaluar la

función renal en al embarazada, ya que con alteración renal, la función renal en al embarazada, ya que con alteración renal, la creatininemia y uremia podrían estar en niveles normales o con creatininemia y uremia podrían estar en niveles normales o con modificaciones muy sutiles.modificaciones muy sutiles.

EKG: la presencia de hipertrofia ventricular (HVI), indicaría existencia EKG: la presencia de hipertrofia ventricular (HVI), indicaría existencia e HTA crónica previa.e HTA crónica previa.

Enzimas Hepáticas: se indican en la PES o con signos de consumo Enzimas Hepáticas: se indican en la PES o con signos de consumo plaquetario o de g.r. Una elevación de enzimas hepáticas se asocia al plaquetario o de g.r. Una elevación de enzimas hepáticas se asocia al síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE.count), forma grave de PE.

Otros: en SHE inducida por el embarazo antes de las 27 semanas, se Otros: en SHE inducida por el embarazo antes de las 27 semanas, se debe descartar síndrome antifosfolípido.debe descartar síndrome antifosfolípido.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialHTA crónicaHTA crónica PEPE HTA cr + PEHTA cr + PE HTA HTA

transitoriatransitoria

ParidadParidad multíparamultípara primigestaprimigesta multíparamultípara multíparamultípara

Sem de Sem de inicioinicio

< 20< 20 > 20> 20 < 20< 20 > 36> 36

Antec fliarAntec fliar HTAHTA PEPE HTAHTA HTAHTA

F.O.F.O. EsclerosisEsclerosis EdemaEdema Esclerosis + Esclerosis + edemaedema

NormalNormal

ProteinuriaProteinuria

>300mg/24hr>300mg/24hr+ o -+ o - ++ ++ --

Uricemia >5 Uricemia >5 mg/dlmg/dl

-- ++ ++ --

Deterioro fx Deterioro fx renalrenal

+ o -+ o - ++ ++ --

PA postpartoPA postparto ElevadaElevada NormalNormal ElevadaElevada NormalNormal

RecurrenciaRecurrencia ++ -- ++ ++

Vigilancia Antenatal del SHEVigilancia Antenatal del SHE

La evaluación antenatal del SHE permite La evaluación antenatal del SHE permite precisar la posibilidad de prolongar el precisar la posibilidad de prolongar el embarazo y decidir la vía del parto.embarazo y decidir la vía del parto.

1.1. Examen obstétricoExamen obstétrico

2.2. Movimientos fetalesMovimientos fetales

3.3. RBNS (registro basal no estresante)RBNS (registro basal no estresante)

4.4. Biometría fetal (EPF al US).Biometría fetal (EPF al US).

5.5. PBF (perfil biofísico)PBF (perfil biofísico)

6.6. Doppler materno y fetalDoppler materno y fetal

Resumen Manejo SHEsegún MINSAL (CEDIP)

1. Semihospitalización (hospitalización abreviada): toma de presiones (2-3 veces).

2. Si en estas cifras tensionales:a) Son normales: HTA transitoria: alta.b) Si presenta nuevas cifras hipertensivas:

estudio del SHE para clasificarlo.

3. Evaluación de la UFP (unidad feto-placentaria)

Manejo HTA crónica sin PE Manejo HTA crónica sin PE sobreagregadasobreagregada

Control estricto (cada 15 días) con el objetivo de Control estricto (cada 15 días) con el objetivo de pesquizar aparición de PE sobreagregada y RCIU pesquizar aparición de PE sobreagregada y RCIU (retardo del crecimiento intrauterino).(retardo del crecimiento intrauterino).

Régimen hiposódicoRégimen hiposódico Fármaco antihipertensivo. En el embarazo, los de Fármaco antihipertensivo. En el embarazo, los de

elección son metildopa, hidralazina y labetalol. Están elección son metildopa, hidralazina y labetalol. Están contraindicados los inhibidores de la ECA y contraindicados los inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio por ser teratogénicos. antagonistas del calcio por ser teratogénicos. Tampoco se recomienda los diuréticos ni Tampoco se recomienda los diuréticos ni betabloqueadores sin efecto alfa asociado.betabloqueadores sin efecto alfa asociado.

Controlar periódicamente con exámenes con el fin Controlar periódicamente con exámenes con el fin de pesquizar una PE sobregregada (Hto, uricemia, Cl de pesquizar una PE sobregregada (Hto, uricemia, Cl creat y proteinuria de 24 hrs): 13-16 sems, 25-26 creat y proteinuria de 24 hrs): 13-16 sems, 25-26 sems, 31-32 sems y 36 sems. sems, 31-32 sems y 36 sems.

Preeclampsia Preeclampsia TratamientoTratamiento

Ya que la PE es una enfermedad Ya que la PE es una enfermedad causada por una placenta isquémica, la causada por una placenta isquémica, la interrupción del embarazo es la única interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad.características de la enfermedad.

Por otro lado, en la práctica clínica, se Por otro lado, en la práctica clínica, se hace necesario prolongar la estadía fetal hace necesario prolongar la estadía fetal in útero hasta lograr una madurez que in útero hasta lograr una madurez que asegure la viabilidad fetal.asegure la viabilidad fetal.

Fármacoterapia en PE.Fármacoterapia en PE.

Metildopa.Metildopa.

Se usa en dosis de 500-2000 mg/día, vía oral.Se usa en dosis de 500-2000 mg/día, vía oral. Es la droga de primera elección.Es la droga de primera elección. Es la única droga para la cual existe seguimiento de Es la única droga para la cual existe seguimiento de

inocuidad a 7 años en los niños expuestos a ella in inocuidad a 7 años en los niños expuestos a ella in útero.útero.

Estudios que comparan Metildopa con otras drogas Estudios que comparan Metildopa con otras drogas antihipertensivas, no muestran ventajas para los últimos.antihipertensivas, no muestran ventajas para los últimos.

Hidralazina.Hidralazina.

Se usa en dosis de 50 a 200 mgrs/día, vía oral.Se usa en dosis de 50 a 200 mgrs/día, vía oral.

Existen estudios diversos que avalan su amplio uso. Existen estudios diversos que avalan su amplio uso.

Antagonistas del calcio.Antagonistas del calcio.

Pueden utilizarse en la gestación avanzada, pero no por Pueden utilizarse en la gestación avanzada, pero no por períodos prolongados.períodos prolongados.

Están indicados en el tratamiento de la crisis Están indicados en el tratamiento de la crisis hipertensiva.hipertensiva.

No deben asociarse con Sulfato de Magnesio, porque se No deben asociarse con Sulfato de Magnesio, porque se puede producir hipotensión y parálisis muscular.puede producir hipotensión y parálisis muscular.

Diuréticos.Diuréticos.

Indicados excepcionalmente en la terapia crónica de las Indicados excepcionalmente en la terapia crónica de las embarazadas.embarazadas.

No está demostrado que su uso produzca efectos No está demostrado que su uso produzca efectos adversos en la embarazada o el feto.adversos en la embarazada o el feto.

Si durante su uso aparece retraso del crecimiento fetal o Si durante su uso aparece retraso del crecimiento fetal o se sobreagrega PE, es mejor discontinuarlos.se sobreagrega PE, es mejor discontinuarlos.

Labetalol.Labetalol.

Su uso se indica en pacientes con frecuencia de pulso Su uso se indica en pacientes con frecuencia de pulso sobre 100 lpm.sobre 100 lpm.

Es segura en el embarazo, aunque en ocasiones se ha Es segura en el embarazo, aunque en ocasiones se ha reportado bajo peso de nacimiento.reportado bajo peso de nacimiento.

Se considera especialmente su uso cuando el tto con Se considera especialmente su uso cuando el tto con Metildopa e Hidralazina han sido ineficientes o están Metildopa e Hidralazina han sido ineficientes o están contraindicadas.contraindicadas.

Drogas contraindicadas.Drogas contraindicadas.

Inhibidores de enzima convertidora deterioran la Inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusión fetal e inducen teratogenia.perfusión fetal e inducen teratogenia.

Propranolol no se recomienda, porque su uso Propranolol no se recomienda, porque su uso prolongado se asocia a:prolongado se asocia a: Reducción del peso de nacimiento.Reducción del peso de nacimiento. Sufrimiento fetal intraparto.Sufrimiento fetal intraparto. Aumento de la mortalidad perinatal.Aumento de la mortalidad perinatal.

Preeclampsia Preeclampsia TratamientoTratamiento

Por lo tanto, los objetivos terapéuticos son:Por lo tanto, los objetivos terapéuticos son:1.1. Evitar compromiso materno secundario al Evitar compromiso materno secundario al

alza tensional (edema SNC, AVE alza tensional (edema SNC, AVE hemorrágico, Insuf. Cardiaca, Insuf. hemorrágico, Insuf. Cardiaca, Insuf. Renal, etc).Renal, etc).

2.2. Diagnóstico precoz de las complicaciones Diagnóstico precoz de las complicaciones de la PE y síndrome de HELLP.de la PE y síndrome de HELLP.

3.3. Prevenir eclampsia.Prevenir eclampsia.4.4. Mejorar o detener el deterioro de la Mejorar o detener el deterioro de la

circulación placentaria.circulación placentaria.5.5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la Prolongar, con el menor riesgo posible, la

estadía fetal in útero, para evitar estadía fetal in útero, para evitar complicaciones propias del prematuro.complicaciones propias del prematuro.

Clasificación de PreeclampsiaClasificación de PreeclampsiaCriterios de severidadCriterios de severidad

PEMPEM PESPESPA sistólica PA sistólica (mm/Hg)(mm/Hg)

<160<160 >>160160

PA diastólica PA diastólica (mm/Hg)(mm/Hg)

< 110< 110 >>110110

Proteinuria (g/24) Proteinuria (g/24) hrshrs

< 5 gr< 5 gr >> 5 gr 5 gr

Diuresis (ml/24 hrs)Diuresis (ml/24 hrs) >> 500 ml 500 ml < 500 ml o (30 ml/hr)< 500 ml o (30 ml/hr)

EdemaEdema Generalizado Generalizado moderadomoderado

AnasarcaAnasarca

Compr. NeurológicoCompr. Neurológico AusenteAusente Síntomas Síntomas neurosensorialesneurosensoriales

Compr. Coagulación Compr. Coagulación y Hematológicoy Hematológico

AusenteAusente Trobocitopenia y Trobocitopenia y anemia hemolíticaanemia hemolítica

Compr. HepáticoCompr. Hepático AusenteAusente Elevación de enzimasElevación de enzimas

Preeclampsia Moderada Preeclampsia Moderada (PEM)(PEM) Esquema terapéutico Esquema terapéutico

1.1. Hospitalizar.Hospitalizar.2.2. Reposo. De preferencia DLI.Reposo. De preferencia DLI.3.3. Régimen común (normosódico).Régimen común (normosódico).4.4. Control PA cada 4-6 horas (ciclo) + LCF + Control PA cada 4-6 horas (ciclo) + LCF +

MFMF5.5. Peso y medición de diuresis diarios.Peso y medición de diuresis diarios.6.6. Uso de antihipertensivos si PAD>100 Uso de antihipertensivos si PAD>100

mm/hg.mm/hg.7.7. Exámenes de laboratorios semanales o Exámenes de laboratorios semanales o

bisemanales.bisemanales.8.8. Interrupción del embarazo según criterios.Interrupción del embarazo según criterios.9.9. En puerperio, mantener antihipertensivos En puerperio, mantener antihipertensivos

según evolución de las cifras tensionales.según evolución de las cifras tensionales.

Preeclampsia Severa Preeclampsia Severa (PES)(PES) Esquema terapéutico Esquema terapéutico

1.1. Hospitalizar en sala oscura y aislada de ruidos.Hospitalizar en sala oscura y aislada de ruidos.2.2. Reposo Reposo absolutoabsoluto. De preferencia DLI.. De preferencia DLI.3.3. Régimen 0 o liviano normosódico, según tolerancia de la paciente.Régimen 0 o liviano normosódico, según tolerancia de la paciente.4.4. Control PA cada 1-2-4-6 horas (ciclo completo), LCF, MF, frecuencia resp, Control PA cada 1-2-4-6 horas (ciclo completo), LCF, MF, frecuencia resp,

pulso y ROTpulso y ROT5.5. Peso y medición de diuresis diarios, con sonda Foley.Peso y medición de diuresis diarios, con sonda Foley.6.6. Uso de antihipertensivos orales si PAD>100 mm/hg.Uso de antihipertensivos orales si PAD>100 mm/hg.7.7. Sulfato de Mg Sulfato de Mg (dosis carga: 5 gr EV directo. Dosis de mantención: 2 (dosis carga: 5 gr EV directo. Dosis de mantención: 2

gr/hr por BIC) en caso de síntomas neurosensoriales o hiperreflexia. gr/hr por BIC) en caso de síntomas neurosensoriales o hiperreflexia. Monitorizar f resp, ROT y diuresis.Monitorizar f resp, ROT y diuresis.

8.8. Maduración esteroidal Maduración esteroidal (pulmonar) en embarazos entre (pulmonar) en embarazos entre 24 y 34 24 y 34 semanassemanas: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 veces.: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 veces.

9.9. Exámenes de laboratorios bisemanales o + frecuentesExámenes de laboratorios bisemanales o + frecuentes10.10. Interrupción del embarazo según criterios. No está contraindicada la vía Interrupción del embarazo según criterios. No está contraindicada la vía

vaginal. Se puede inducir con ocitocina.vaginal. Se puede inducir con ocitocina.11.11. Si el parto es vaginal, anestesia de conducción peridural.Si el parto es vaginal, anestesia de conducción peridural.12.12. En puerperio, mantener antihipertensivos según evolución de las cifras En puerperio, mantener antihipertensivos según evolución de las cifras

tensionales e ir retirando con titulación retrograda.tensionales e ir retirando con titulación retrograda.13.13. Se recomienda evolucionar el postparto inmediato en UCI o UCIM.Se recomienda evolucionar el postparto inmediato en UCI o UCIM.

Manejo de la Manejo de la Crisis HipertensivaCrisis Hipertensiva(PA > 170/110 mm/Hg)(PA > 170/110 mm/Hg)

1.1. Hospitalizar. Manejo de PES si Hospitalizar. Manejo de PES si corresponde.corresponde.

2.2. Hidralazina: 5 mg EV directo, lento. Se Hidralazina: 5 mg EV directo, lento. Se puede repetir dosis cada 20 minutos hasta puede repetir dosis cada 20 minutos hasta llegar a PA diastólica de 100 mm/Hg.llegar a PA diastólica de 100 mm/Hg.

3.3. Nifedipino en cápsula perforada (con Nifedipino en cápsula perforada (con alfiler) de 10 o 20 mg, deglutida ( no alfiler) de 10 o 20 mg, deglutida ( no sublingual). Solo se usa en el embarazo en sublingual). Solo se usa en el embarazo en forma aislada (crisis).forma aislada (crisis).

4.4. Otros: Labetalol, diazoxide, Nitroprusiato Otros: Labetalol, diazoxide, Nitroprusiato de sodio.de sodio.

Esquema terapeútico en la crisis hipertensiva.Esquema terapeútico en la crisis hipertensiva.

Nifedipino.Nifedipino. La cápsula se perfora con un alfiler y debe ser deglutida.La cápsula se perfora con un alfiler y debe ser deglutida. Dosis usada es de 10 a 20 mg.Dosis usada es de 10 a 20 mg. Está contraindicado en Encefalopatía hipertensiva.Está contraindicado en Encefalopatía hipertensiva. Se puede usar en forma aislada durante el embarazo o en el Se puede usar en forma aislada durante el embarazo o en el

puerperio.puerperio. No debería asociarse a Sulfato de Magnesio.No debería asociarse a Sulfato de Magnesio.


Diazoxide.Diazoxide.

Se recomienda su uso en minibolos de 30 mg EV.Se recomienda su uso en minibolos de 30 mg EV.

Se puede repetir cada 1 a 2 minutos según las necesidades.Se puede repetir cada 1 a 2 minutos según las necesidades.

Se debe controlar permanentemente la PA durante su Se debe controlar permanentemente la PA durante su administración.administración.


Labetalol.Labetalol.

Se administra en bolos EV y la dosis inicial es de 20 mgrs.Se administra en bolos EV y la dosis inicial es de 20 mgrs. Se puede continuar con dosis de 20 a 80 mgrs EV cada 20 a Se puede continuar con dosis de 20 a 80 mgrs EV cada 20 a

30 minutos, hasta controlar la crisis.30 minutos, hasta controlar la crisis. Dosis máxima a usar no debe ser mayor de 300 mgrs.Dosis máxima a usar no debe ser mayor de 300 mgrs. Se puede administrar también en infusión contínua EV de Se puede administrar también en infusión contínua EV de

0,5 a 2 mg/min.0,5 a 2 mg/min. Está contraindicado en la Insuficiencia cardiaca, Asma Está contraindicado en la Insuficiencia cardiaca, Asma

bronquial, y en el bloqueo AV.bronquial, y en el bloqueo AV.


Nitroprusiato de sodio.Nitroprusiato de sodio.

Su uso es excepcional en el embarazo.Su uso es excepcional en el embarazo. Se plantea su uso sólo en una hipertensión refractaria a los Se plantea su uso sólo en una hipertensión refractaria a los

tratamientos anteriores.tratamientos anteriores. Para ser usado la paciente debe estar en una UTI.Para ser usado la paciente debe estar en una UTI. La dosis usada es de 0,5 – 10 ug/Kg/min en infusión contínua La dosis usada es de 0,5 – 10 ug/Kg/min en infusión contínua

EV.EV.

Criterios de Criterios de Interrupción del EmbarazoInterrupción del Embarazo

1.1. HTA transitoria: 40 semHTA transitoria: 40 sem

2.2. PEM 37-38 semPEM 37-38 sem

3.3. PES: 34 sem. O antes de las 34 sem con PES: 34 sem. O antes de las 34 sem con fracaso del tto médico, o deterioro fracaso del tto médico, o deterioro progresivo del estado materno (CID, HELLP, progresivo del estado materno (CID, HELLP, DPPNI, hematoma subcapsular). En estos DPPNI, hematoma subcapsular). En estos casos la conducta es casos la conducta es individualizadaindividualizada. Si el . Si el embarazo es menor a 34 semanas se sugiere embarazo es menor a 34 semanas se sugiere maduración pulmonar previa, e interrumpir maduración pulmonar previa, e interrumpir 24 horas luego de primera dosis de 24 horas luego de primera dosis de esteroides.esteroides.

4.4. Eclampsia: interrumpir una vez controlada las Eclampsia: interrumpir una vez controlada las convulsiones.convulsiones.

Tratamiento de la EclampsiaTratamiento de la Eclampsia Hospitalizar en área quirúrgica sin ruidos ni luz.Hospitalizar en área quirúrgica sin ruidos ni luz. Vía aérea y venosa permeables.Vía aérea y venosa permeables. Yugular crisis convulsiva (en casos extremos se Yugular crisis convulsiva (en casos extremos se

puede usar Pentotal: 100-200 mg EV)puede usar Pentotal: 100-200 mg EV) Sulfato de Mg: dosis de carga y mantención, Sulfato de Mg: dosis de carga y mantención,

monitorizando la frecuencia respiratoria, ROT y monitorizando la frecuencia respiratoria, ROT y diuresis horaria por Foley.diuresis horaria por Foley.

Yugular crisis hipertensiva si existe.Yugular crisis hipertensiva si existe. Exámenes de laboratorio de urgencia: Hto, rcto Exámenes de laboratorio de urgencia: Hto, rcto

de plaquetas, enzimas hepáticas, protrombina-de plaquetas, enzimas hepáticas, protrombina-TTPK (en caso de cesárea)TTPK (en caso de cesárea)

Interrumpir embarazo por la vía más expedita Interrumpir embarazo por la vía más expedita (según condiciones obstétricas).(según condiciones obstétricas).

Evolución post parto en UCI. Evaluación Evolución post parto en UCI. Evaluación neurológica.neurológica.

Riesgos Maternos del SHERiesgos Maternos del SHE

DPPNI (Desprendimiento prematuro de DPPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta)placenta normoinserta)

Insuficiencia Cardiaca y EPAInsuficiencia Cardiaca y EPA Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Daño hepatocelularDaño hepatocelular CIDCID AVE hemorrágicoAVE hemorrágico EclampsiaEclampsia MuerteMuerte

Riesgos Fetales en el SHERiesgos Fetales en el SHE

PrematurezPrematurez RCIURCIU Muerte fetal in útero (óbito)Muerte fetal in útero (óbito) Muerte en periodo neonatal.Muerte en periodo neonatal.

Sindrome de HELLP.Sindrome de HELLP.

Compromiso predominantemente hepático y Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la paciente con PES grave.hematológico de la paciente con PES grave.

Frecuencia: 10-20% de pacientes con pre-eclampsia Frecuencia: 10-20% de pacientes con pre-eclampsia grave.grave.

Mortalidad:Mortalidad: Materna: 0,9-3,5%.Materna: 0,9-3,5%. Perinatal: 7-33%.Perinatal: 7-33%.

Diagnóstico del Sd de HELLP.Diagnóstico del Sd de HELLP.

HH: “Hemólisis”: esquistocitos en el frotis sanguíneo : “Hemólisis”: esquistocitos en el frotis sanguíneo e hiperbilirrubinemia.e hiperbilirrubinemia.

ELEL: “elevación de enzimas hepáticas”:: “elevación de enzimas hepáticas”: GOT > 72 IU/LGOT > 72 IU/L LDH > 600 IU/L.LDH > 600 IU/L.

LPLP: “plaquetopenia”: : “plaquetopenia”: << 100.000/ mm3. 100.000/ mm3.

Síntoma Sugerente de PES y HELLP: epigastralgia.Síntoma Sugerente de PES y HELLP: epigastralgia.

Manejo del sindrome de HELLP.Manejo del sindrome de HELLP.

El tratamiento definitivo es la interrupción del El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo.embarazo.

Evaluación multisistémica en UCI.Evaluación multisistémica en UCI.

Evolución más grave en casos de:Evolución más grave en casos de: DPPNI y hemorragia puerperal.DPPNI y hemorragia puerperal. Necesidad de re-intervención por hemoperitoneo o Necesidad de re-intervención por hemoperitoneo o

hematomas de la pared abdominal.hematomas de la pared abdominal.

Gracias

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