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20/04/2016
1
Alejandra Scazziota
Prof. Dpto. Bioquímica Clínica,
Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA
Jefe del Laboratorio de Hemostasia
Hospital de Clínicas Jose de San Martin. UBA
XIII Curso de Actualización en Bioquímica ClínicaPracticas innovadoras en Bioquímica Clínica
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Enfoque de las Terapéuticas Antitrombóticas
Función Plaquetaria Antiplaquetarios
Lesión VascularControl de los
Factores de Riesgo
Generación de TrombinaAnticoagulantes
Trombo Formado Tromboliticos
TROMBOSIS
HEPARINAS
ANTITROMBÍNICOS DIRECTOS
Plaquetas
Trombina
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTI VITAMINA K
ANTIAGREGANTES
DROGAS
ANTITROMBÓTICAS
Antiplaquetarios
Aspirina
Clopidogrel
Antitrombínicos
Orales directos
Anticoagulantes
Orales
anti vitamina K
Antitrombínicos
directos
parenterales
Heparina regular
Heparina de bajo
PM
Pentasacáridos
ANTICOAGULANTESS
INDIRECTOS
ORALES PARENTERALES
ANTAGONISTAS
DE LA VITAMINA K
ACENOCUMAROL WARFARINA
ANTI
IIa
ANTI
Xa
RIVAROXABANDABIGATRAN APIXABAN
DIRECTOSDOACs
EDOXABAN
INDIRECTOS DIRECTOS
ANTI
IIaANTI
Xa
ANTI
IIa
HIRUDINABIVALIRUDINAARGATROBAN
PENTASACARIDOFONDAPARINUXHIDRAPARINUX
HEPARINAREGULAR
HBPM
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTI VITAMINA K
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2
Factor
CH2
CH
COO-
Factor
CH
CH
COO-COO-
Fosfolípido
Gama
glutamil
CarboxilasaVitamina K
quinona
Anti vitamina K
Epóxido de Vit. K
Vitamina K
reducida
(hidroquinona)
ANTICOAGULANTES ORALES ANTI VITAMINA K
GLU
γ carboxi GLU
epoxidasa
Quinona
reductasa
epóxido
reductasa
Informacion
Genética
Aminoácidos Síntesis Proteica
Pro-Factores
II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa FACTORES K
DEPENDIENTES
VITAMINA K
Informacion
Genética
Aminoácidos Síntesis Proteica
Pro-Factores
II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa PIVKA de los
factores
VITAMINA K
DICUMARINICOS
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA Soluble
FIBRINA Insoluble
ANTICOAGULANTESORALES INDIRECTOS
ANTAGONISTAS
DE LA VITAMINA K
Clasificación de acuerdo a duración del efecto
anticoagulante
RAPIDOS: de rápida metabolización y acción corta
Biscumacetato de etilo T½: 2 hs
MODERADOS: Acenocumarol T½: 9 hs
LENTOS: de acción prolongada. Warfarina T½:42 hs
ULTRALENTOS: de acción muy prolongada.
Fenprocumón T½: 160 hs
DICUMARÍNICOS
• Son anticoagulantes orales, que interfieren en
el ciclo de óxido reducción de la vitamina K.
• Disminuyen la actividad procoagulante de los
factores de la coagulación vitamina K
dependientes
• Dificultan la formación y crecimiento de los
trombo
• Se emplean en la profilaxis y el tratamiento de
complicaciones tromboembólicas
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Cal PreCal-QAPM
XII XIIa
QAPM-XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolípidos.
XVa CalcioFosfolípidos
XIIIaFIBRINOGENO
VII
F.TisularCalcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA Soluble FIBRINA insoluble
EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS EN
PACIENTES ANTICOAGULADOS
• Razón Internacional Normatizada (INR o
INR)
TP del paciente (seg) INR=
TP media geométrica N(seg)
ISI
Permite comparar los resultados de los TP aunque
se realicen con distintos reactivos ó instrumentos
INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS
QUE POTENCIAN O ANTAGONIZAN A
LOS DICUMARINICOS
1. ABSORCION
2. TRANSPORTE PLASMATICO
3. METABOLISMO
4. RECEPTORES Intensidad de la Anticoagulacion
Even
tos C
linic
os
Ventana
Terapeutica
50
El anticoagulante ideal
• Alto indice de eficacia y seguridad
• Oral
• Inicio rapido de acción
• Farmacodinamica y farmacocinetica predecibles
• Minimas interacciones con alimentos y drogas
• Dosis fijas
• Amplia ventana terapeutica
• Reversible-Antidoto
• Monitoreo posible sin ser obligatorio
• Costo
ANTICOAGULANTESS
INDIRECTOS
ORALES PARENTERALES
ANTAGONISTAS
DE LA VITAMINA K
ACENOCUMAROL WARFARINA
ANTI
IIa
ANTI
Xa
RIVAROXABANDABIGATRAN APIXABAN
DIRECTOSDOACs
EDOXABAN
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¿Nuevos anticoagulantes?
• NOAC (Novel oral anticoagulants)
• NOAC (New oral anticoagulants)
• NOAC (Non vitamina K oral anticoagulants)
• TSOAC (Target specific oral anticoagulants)
• DOAC (Direct oral anticoagulants)
• ODI (Oral direct inhibitors)
• SOFA (Specific oral direct anticoagulants)
NoAC: No Anticoagulant
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2015;13:1-3
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA Soluble
FIBRINA Insoluble
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
EDOXABAN
ANTICOAGULANTESORALES DIRECTOS
DOAC
El anticoagulante ideal• Alto indice de eficacia y seguridad
• Oral
• Inicio rapido de acción
• Farmacodinamica y farmacocinetica predecibles
• Minimas interacciones con alimentos y drogas
• Dosis fijas
• Amplia ventana terapeutica
• Monitoreo posible sin ser obligatorioReversible-Antidoto
• Costo
DOAC
no necesitan monitoreo de laboratorio para ajustar la
dosis…
• Dosis fija por tener PD y PK predecible
• Amplia ventana terapéutica
• Rápido comienzo de acción
• Vida media corta
• Pocas interacciones medicamentosas
Pero…. Alta variabilidad interindividualBaja biodisponibilidad de la drogaInteracciones medicamentosasAdherencia al tratamiento!!Falta de antídoto!!Costo!!
Antes de comenzar el tratamiento
Pacientes con disfunción renal
Durante eventos adversos
Frente a procedimientos invasivos
Posible interacción con otras drogas
Sospecha de sobredosis
Revertir anticoagulación
EVALUAR el efecto anticoagulanteEs necesario
Recomendaciones sobre aspectos prácticos
Subcomité de Control de Anticoagulación del
Comité Científico y de Estandardización. ISTH
Estudios clínicos en fase III no representan la vida real
Pacientes en tratamiento
serían excluidos en la randomización de un estudio clínico
Edad media: 71.5 años (RELAY) 73años (ROCKET AF)
Nefropatías Dabigatrán excreción renal 80% Cl Cr < 30 mL/min contraindicado
Cl Cr 30-50 mL/min reducir la dosis
Rivaroxaban excreción renal 33% Cl Cr < 30 mL/min poca experienciaCl Cr 30-50 mL/min reducir la dosis
Edad 18% pacientes con FA tienen >85 años
Hepatopatías Contraindicado en pacientes con transaminasas que duplican el valor normal
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Evaluar el efecto anticoagulanteAntes de comenzar el tratamiento
• Clearance de Creatinina: antes y durante el tratamiento la función renal puede deteriorarse en pacientes añosos
• Screening de coagulación: Identificar pacientes con defectos moderados congénitos o adquiridos Para interpretar los resultados cuando sea necesario
• En pacientes con pesos extremos
Tripodi A. Hematology Education: the education program of the annual congress of the Hematology Association.2014;8:391-4
Clearance de creatinina= [ ](1.40- edad) x peso
72 x creatininaX 0.85
Si es mujer
fórmula de Cockroft-Gault
Evaluar el efecto anticoagulanteDurante eventos adversos (hemorragia o trombosis)
Para determinar: - si el evento ocurrió dentro o fuera de la anticoagulación terapéutica
- En el caso de necesitar trombolisis:evitar hemorragia según los parámetros hemostáticos
- si hubo sobredosis
Tripodi A. Hematology Education: the education program of the annual congress of the Hematology Association.2014;8:391-4
Evaluar el efecto anticoagulanteFrente a procedimientos invasivos
Para suspender la droga el tiempo necesario antes del procedimiento, es necesario conocer:
Clearance de creatininaHorario de la ingesta de la droga
Dosis justa y verdadera que está tomandoEvaluar el efecto sobre pruebas de coagulación
Tripodi A. Hematology Education: the education program of the annual congress of the Hematology Association.2014;8:391-4
QUE AFECTAN LOS MECANISMOS MEDIADOS POR
CYP3A4 o gp-P u otros desconocidos
Pruebas de coagulación antes y después de 2 semanas de iniciada la droga adicional
Evaluar el efecto anticoagulantePosible interacción de drogas
Identifican interferencias y potencial riesgo
de hemorragia
Entoncies MEDIR el efecto anticoagulante
• En qué momento
• Cómo
• Cómo informar los resultados
• Cómo interpretarlos resultados
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
prodroga Si no no no
Frecuencia diaria Dos 1 con la cena Dos Una
Vida media (hs) 12-14 7-13 8-15 9-10
T máximo (hs) 2 1.5-4 3 1-3
Unión a proteínas
plasmáticas (%)
35 >90 87
Interacción con drogas
gp P gp PCYP3A4
gp PCYP3A4
gp p
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Farmacología clínica: apixabán, rivaroxabán y dabigatrán.
dabigatrán3 rivaroxabán2 apixabán1
Biodisponibilidad vo
absoluta~6.5%
100%hasta 10 mg,
~66 % 15-20 mg ~50%
Eliminación renal 80% ~35 % ~27%
Ajuste de dosis s/ClCr30-49ml/m
( 110 2v/d)
15-49ml/m
(15 mg/d)
15-29ml/m
(2.5mgc/12hs)
Tolerancia Gastrointest Dispepsia 11% Buena Buena
1. apixabán SmPC June 2011; 2. rivaroxabán SmPC March 2011;3. dabigatrán SmPC August 2011
PRUEBAS DE LABORATORIO ¿en qué momento?
FASE VALLE (12 o 24 hs, previo a la próxima toma)
Guías prácticas de European Heart Rhythm Association 2013
Variable, depende de la absorción de la droga
PICO MÁXIMO DE ACTIVIDAD (2 hs)
Más estable
Para evaluar adherencia
Para evaluar comportamiento de la
droga y riesgos
Evaluar el efecto anticoagulante
Una vez alcanzada la anticoagulación crónica
• Para determinar valores característicos p/c/individuo debido a la variabilidad inter individual : pacientes con la misma dosis tienen distintas cc plasmáticas de la droga
• Evaluar interferencia de nuevas drogas
• Evaluar adherencia al tratamiento
• En caso de revertir el efecto anticoagulante, evaluar la efectividad de la reversión
En Argentina la ANMAT aprobó su uso para las siguientes situaciones:
• Fibrilación auricular (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)
• Enfermedad trombo-embólica venosa (Dabigatran , Rivaroxaban, Apixaban)
• Prevencion tromboembolica en cirugia ortopedica (rodilla, cadera)
Distintos esquemas terapeuticos según la patologiaFA o TEV
1. NEJM 2012; 366: 1287-12972. NEJM 2010; 363: 2499-25103. NEJM 2013; 369: 799-808
Dabigatran 150 /110mg 2 x día
Rivaroxaban 20/15 mg xdía
Apixaban 5/2.5 mg 2 x día
Warfarina RIN 2-3
Heparina Dabigatran 150 mg 2 x día
Rivaroxaban 15 mg x2 x 21 días Dp 20 mg x día
Apixaban 10mg x 2 x 7 días Dp 5 mg x 2 x día
Heparina + warfarina
RE-LY
ROCKET
ARISTOTELES
COMPARADOR
RE-COVER I-II 1
EINSTEIN TVP/EP 2
AMPLIFY3
COMPARADOR
Tromboembolismo venoso/Trombosis venosa profunda
Fibrilacion Auricular
Concentraciones esperadas de Dabigatrán, Rivaroxaban y Apixaban en distintas indicaciones
Concentración picong/mL
Media (perc 5 y 95)
Concentración valleng/mL
Media (perc 5 y 95)
Rivaroxaban20 mg/24 hs
22-535 6-239
Apixaban2.5 mg/12 hs 68 (38-98) 57 (18-97)
Apixaban10 mg/12 hs 267 (122-412) 221 (30-412)
Dabigatrán220 mg/24 hs 183 (62-477) 37 (10-96)
Dabigatrán150 mg/12 hs 184 (64-443) 80 (31-225)
European Medicines Agency. www.ema.europa.eu
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Guías europeas para vigilancia de los DOAC (EHRA 2013)
• Seguimiento clínico cada 3 meses
• Estudiar función renal antes y durante el tratamiento
• Anualmente: función renal o hepática y hemoglobina
• Cada 6 meses: función renal si:
ClCr 30-60 mL/min o Dabigatrán en >75 años
• Cada 3 meses si ClCr 15-30 mL/min
No recomendado en pacientes con:
ClCr<30 mL/min y pac con severa disfunción hepática
Contraindicado en pacientes en diálisis
SELECCIONAR PRUEBAS DE LABORATORIO SENSIBLES Y VALORES DE CORTE PARA CADA UNA DE ELLAS
Fontanella A. Monitoring strategies for patients treated with the new oral anticoagulants and the need for laboratory evaluation of hemostasis. Italian J of Medicine 2013; 7:59-64.
PRUEBAS DE LABORATORIO INDEPENDIENTES DEL MOMENTO DE INGESTA DEL DOAC!!
NECESARIAS PARA ACTUAR EN LA URGENCIA
Elegir conducta frente a un Procedimiento invasivo
Demorar en el tiempo
Evaluar en fase aguda pacientes con hemorragia
No hay evidencia que la corrección de una prueba se
asocie con respuesta clínica
No hay umbrales de riesgo para hemorragia
DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DEL DOAC
Gold Standard
Cromatografía líquida de alta presión Espectrometría de masa (HPLC-MS)
EXACTO
SENSIBLE
NO DISPONIBLE EN LA CLINICA DIARIA
Necesitamos medir el efecto anticoagulante a través de pruebas de
laboratorio
• Sensibles
• Reproducibles
• Disponibles las 24 horas
• Estandarizadas
• Con valores de corte definidos
Comparar resultados entre laboratorios
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA Soluble
FIBRINA Insoluble
DABIGATRANANTICOAGULANTESORALES DIRECTOS
DOAC
Para evaluar la actividad anticoagulante del Dabigatrán
• APTT• TP• TT PRUEBAS ESPECÍFICAS• TTd (Hemoclot) • ECT: Tiempo de coagulación con Ecarín• ECE: Ensayo cromogénico de Ecarín• Medición de la actividad anti IIa (sin agregado de AT)
coagulométrico o cromogénicoOTRAS• Generación de trombina• PICT
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APTT
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
Cut off en el valleortopedia FA
APTT y APTT cociente P/Nen función de la cc de Dabigatrán
Prolongación dosis dependienterelación curvilínea. Menos sensibilidad en cc altas.Reactivo dependiente Sensibilidad (TCx2): 83 ng/mL con Actin FSPero Reproducibilidad CV: 8.5%
83
Sensibilidad de distintos reactivos de APTT
LINDAHL Y COL 2011 DOUXFILS Y COL 2012
ng/mL DABIGATRAN NECESARIA PARA DUPLICAR EL TC
APTT ACTIN FS (fl soja/ac elágico) * ---- 83
ACTIN FSL 279 -----
APTT DG 227 ----
ÀPTT SP 281 ----
CEPHASCREEN * --- 107
CK PREST * --- 120
PTT A * 253 112
SYNTHASIL (fl sintético/sílicamicronizada)
--- 110
TRINICLOT 286 ---
* Empleados por Harenberg J con resultados similares (Semin Thromb 2012;38:16-22)
Influencia del equipo de medición
Tiempo de protrombinainfluencia de los distintos reactivos y aparatos
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
TP en función de la cc de Dabigatrán, relación no lineal. Baja sensibilidad a bajas cc y en el rango terapéuticoReactivo dependiente
TP diluído (dilución 1/64 o 1/256)relación no linealmás sensible a bajas ccReactivo dependiente
Tiempo de trombina
TIEMPO DE
TROMBINA
Harenberg J, Semin Thromb 2012;38:16-22
Demasiado sensible Alta variabilidad en cc>25 ng/mLBaja reproducibilidad
Douxfils J, Thromb Haemost2012; 107:985-997
Incoagulable aún con cc subterapéuticas
Trombina 12 U/mL
6 U/mL3 U/mL
Determinación de fibrinógeno por método de ClaussInfluencia del Dabigatrán sobre distintos reactivos comerciales
Hemosil
Hemosil QFA
Dade thrombin
STA fibrinógenotrombina humana
Dabigatrán 443 ng/mL
La sensibilidad de cada ensayo varía
drásticamenteDependiendo de la concentración de
trombina y la dilución del plasma
IIa h 80U/mL dil plasma 1/20
IIa bovina35 U/mL
dil 1/10
Stang L, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014
Distintos reactivos comerciales emplean trombina de distinto origen, distinta
concentración, distinta dilución del plasma
También influye el equipo de medición
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TT prolongado
Dabigatránhipofibrinogenemia
Stang L, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014
Tiempo de
reptilasa
<50 ng/mL
Paciente con hemorragia en tratamiento con Dabigatrán
TT< 30 seg<10 ng/mL
TT≈ 30 seg
<50mg/dL fibrinógeno
TT<120 seg
Determinación de fibrinógeno
con mayor dilución de plasma,
Trombina más concentrada
Normal Puede ser Dabigatrán
Prolongado
Pruebas de laboratorio para evaluar la actividad anticoagulante de los inhibidores de trombina
• APTT• TP• TT PRUEBAS ESPECÍFICAS• TTd (Hemoclot) • ECT: Tiempo de coagulación con Ecarín• ECE: Ensayo cromogénico de Ecarín• Medición de la actividad anti IIa (sin agregado de AT)
coagulométrico o cromogénicoOTRAS• Generación de trombina• PICT
Inhibición del TT diluído (DTI) Hemoclot thrombin inhibitor (HTI)
TROMBINA HUMANA CONCENTRADAMUESTRA DILUIDA EN PLASMA NORMAL CALIBRADORES Y CONTROLES
LINEAL DE 50-1000 ng/mL
EXCELENTE LINEALIDAD EN EL RANGO TERAPÉUTICO DE DABIGATRANCorrelación con HPLC/MS
Fabricado por Hyphen Biomed, Francia Distribuido por Aniara, EU
Àprobado por la FDA, equipo comercial disponible con calibradores Sensibilidad: 8 ng/mL : 2 x TC
Prolongación lineal dosis dependiente. Buena reproducibilidad.
500 1000 1500 ng/mL Dabigatrán
Inhibición del TT diluído (Hemoclot)
Prolongación lineal dosis dependiente. Buena reproducibilidad. CV intraensayo: 0.9%. CV interensayo: 2.5%
Mayor de 65 seg > 200 ng/mL
ortopediaCut off en el valle
FA
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
Arg323-Ile 324
ECARIN
Ecarin
Veneno de la vibora Echis Carinatus
TIEMPO DE ECARINTIEMPO DE ECARIN
protrombina
fibrina
meizotrombina
S-2238fibrinógeno
p.Nitro anilina
Tpo de coagulación DO 405 nm
DABIGATRAN
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Tiempo de coagulación con Ecarin (TCE)
Prolongación dosis dependiente, Sensibilidad: 15 ng/mL : 2 x TCReproducible hasta 470 ng/mL . Desventaja: varía con cada lote de reactivo
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
ortopedia FA
TCE se prolonga más que el Hemoclot Pero plateau con cc>800 ng/mL
Harenberg J, Semin Thromb 2012;38:16-22
Ecarin 5 U/mL
Ensayo cromogénico con Ecarin (ECE)
Relación dosis dependiente lineal desde 47 a 943 ng/mL: permite medir sobredosis Sensibilidad buena. Desventaja: transformar los resultados de DO/min
al tpo necesario para alcanzar DO=1
Cut off en el valle
ortopedia FAEnsayo cromogénico mide el tiempo necesario para obtener DO= 1
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
Generación de trombina en paciente tratado con Dabigatrán
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
Prolonga la fase de iniciación de la GT inducida por FTDisminuye la ETP y el pico de trombina
Lag time
t máximo
- Disminuye la Cmáx y el ETP
Puntos de corte para riesgo de
hemorragia y nivel
subterapéutico
en prevención primaria
en FA
Douxfils J, Thromb Haemost 2012
TC en nivel subterapéutico en valle10 ng/mL
TC medio en el valle37 ng/mL
TC en riesgo hemorrágico en valle67 ng/mL
TC en nivel subterapéutico en valle43 ng/mL
TC medio en el valle80 ng/mL
TC en riesgo hemorrágico en valle200ng/mL
Puntos de corte para riesgo de hemorragia en el valle
- Cada lab debe calibrar su APTT con cada lote de reactivo y con cada equipo, empleando calibradores de Dabigatrán enrango de 0 a 1000ng/mL.
- Tener en cuenta variables preanaliticas y variables biológicas de cada paciente
Si los puntos de corte son inapropiados puede haber mal interpretación
* Government A. Australian Public Assessment Report for Dabigatran etexilate. 2011
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
.
-
indicación Dosis Dabigatrán
cc media en valle
APTT medio en valle
cc en Riesgohemorrágico
APTT con riesgo hemorrágico
Prevención primaria
220 mg/día
37 ng/mL Entre 33 y 40 seg con ≠ rvos
67 ng/mL *> 45 seg (36.2-44.3)†
FA 150 mg 2/día
80 ng/mL Entre 37.5 y 46.3 seg con ≠rvos
200 ng/mL *> 80 seg (48.6-62.5)†
† dependiendo del reactivo
Pruebas útiles para determinar los efectos farmacodinámicos del Dabigatrán
Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997
En muestras de plasma normal con el agregado de Dabigatrán
Sensibilidad: concentración necesaria para duplicar el parámetro evaluado (tiempo o DO)Reproducibilidad: CV=(DS/media).100 de un triplicado para c/concentración y c/pruebaRango de concentraciones: 4.7-943 ng/mL
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DABIGATRÁN
APTTPac/Normal
TT ECT Pac/Normal
HEMOCLOTTT dil
sensibilidad
Dep de cada rvo.Relación curvilínea h/200ng/mL. Lineal entre 200-400ng/mL
demasiado sensible, poco útil
15 ng/mLlineal entre500-800 ng/mL
8 ng/mLlineal entre 50-2000 ng/mL
Pico
Ausencia de DOAC
2
1 normal--- ---
Valle
Riesgo hemorrág
1.5
≥ 2 >3 >65 seg o >200ng/mL
No hay datos umbrales por debajo de los cuales existiría seguridad quirúrgica
Recomendaciones ISTH. XXIX Congreso Nacional de la SEHT
Para cuantificar Se aconseja:
Si el APTT > al valor límite de hemorragia,
medir la cc de droga con Hemoclot,
• Sería de utilidad en la urgencia
Calibrar la dupla reactivo instrumento de APTT
local contra la cc de Dabigatrán obtenida por
HPLC-MS, Hemoclot o Tiempo de coagulación
con Ecarín para estimar el rango de
concentración de Dabigatrán a partir del
resultado del APTT
Government A. Australian Public Assessment Report
for Dabigatran etexilate.2011.
Fosfolip.X
Va Calcio
Fosfolípidos
FIBRINOGENO
Xa
TROMBINAII
FIBRINA
RivaroxabanApixaban
HPLC
Para detección y cuantificación de niveles bajos de rivaroxaban (<30 ng/mL)
PRUEBAS PARA EVALUAR EL RIVAROXABAN
en urgencias para determinar la
intensidad relativa de anticoagulación.
Mala correlación con la cc plasmática de Rivaroxaban
No es buen reflejo de la intensidad de anticoagulación
Para determinar la cc de la droga
Actividad anti FXa calibrado
Buena correlación con HPLC para cc>30 ng/mL
Tiempo de protrombina
EFECTO DEL RIVAROXABÁN SOBRE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN
TPseg
Actividad anti FxaSustratos cromogénicos
sensibilidad
Dep de cada rvo. Relación lineal con la cc de Rivaroxaban.Se aconseja calibrar la técnica con calibrador de rivaroxaban
Sensibilidad adecuada en amplioespectro de cc. No usar reactivos con agregado de ATUsar calibradores específicos
PicoSi TP Normal: excluye exceso de Rivaroxabán, pero no excluye actividad que se asocie a sangrado quirúrgico
Riesgo hemorrágico No existe evidencia que correlacione niveles con riesgos
No hay datos umbrales por debajo de los cuales existiría seguridad quirúrgica
Recomendaciones ISTH. XXIX Congreso Nacional de la SEHT
TP no correlacionó bien con las cc plasmáticas medidas por HPLC (r2 0.60).
Alta variabilidad interindividual
TP s
egTP
co
cien
te P
/N
TPCorrelación con HPLC
en plasma de pacientes tratados con Rivaroxaban
Douxfils J.. Thromb Haemost 2013
20/04/2016
12
Sensibilidad de distintas tromboplastinas frente al Rivaroxaban
tromboplastina Concentración ng/mL
Triniclot PT Excel S 198
Recombiplastin 219-642
Neoplastin C1+ 229-546
Neoplastin R 252
Neoplastin 420-580
Thromborell S 500-885
Technoplastin HIS 557
Innovin 700-828
Nycotest PT 1300
Concentración de Rivaroxaban necesaria para duplicar el TP con distintas tromboplastinas
Actividad anti FXa Correlación con HPLC-MS en plasma de pacientes tratados
con Rivaroxaban
Correlación lineal anti FXa y HPLC-MSpara todas las cc de rivaroxaban (r2 = 0.95). Las cc estimadas por anti Xa son comparables con las medidas por HPLC.
R2: 0.95n: 52
R2: 0.80n: 24
HPLC:
curva de calibración en plasma: lineal
entre 5-500 ng/ml
límite de detección 3 ng/ml.
anti Xa Biophen:
Límite de cuantificación 30 ng/ml
Correlación con HPLC Reproducibilidad
Pequeña variabilidad inter-individual
Para rivaroxaban >30 ng/ml: anti FXa<30 ng/ml: HPLC
Douxfils J.. Thromb Haemost 2013
Samama MM, Contant G, Spiro TE, et al. Evaluation of the anti-factor Xa chromogenic assay for the measurement of rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls. Thromb Haemost 2012; 107: 379-387.
Estudio multicéntrico con 24 laboratorios
Actividad anti FXa por método cromogénico usando calibradores de Rivaroxaban y controles
Indicado para medir concentraciones de Rivaroxaban en un rango entre 20 y 660 ng/mL
Fosfolip.X
Va Calcio
Fosfolípidos
FIBRINOGENO
Xa
TROMBINAII
FIBRINA
dRVVTTiempo de veneno de víbora
Russell diluído
dRVVT-PNPTiempo de veneno de víbora
Russell diluído con
fosfolípidos en exceso
dRVVT o dRVVT-PNP se afectan igualmente en alteraciones
de la vía final común
RivaroxabanApixaban
Dabigatrán
dRVVT
• Sensible a alteraciones de la cascada por debajo de la activación del FX
• Sensible a la presencia de inhibidor lúpico
• Sensible a la presencia de DOAC tanto anti trombínicos como antiXa
Alta variabilidad interensayo
STACLOT SCREEN
STACLOT CONFIRM
CVintraensayo1.5-4.2%
dRVVT confirmLA sure
dRVVT confirm IL
Respuesta
de
distintos
reactivos
de dRVVT
frente a
los DOACs
Curvilínea buena sensibilidad
CVintraensayo1.1-2.6%
Exner, 2013
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Concentración de DOAC necesaria para duplicar el valor basal de dRVVT-PNP
Concentración ng/mL
Dabigatrán Apixabán Rivaroxabán
180 270 300
Exner T; Ellwood L; Rubie J; Barancewicz A.Testing for new oral anticoagulants with LA-resistant Russells viper venom reagents. An in vitro study. Thromb and Haemost 109.4/2013
dRVVT basal/dRVVT fosfolípidos
Hillarp A, 2014
Rivaroxaban Ki: 0.4
Apixaban Ki: 0.08
EN CONCENTRACIONES SEMEJANTES A LAS ALCANZADAS
TERAPÉUTICAMENTE APIXABAN TIENE POCO EFECTO IN VITRO SOBRE
LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Efecto del Apixabán sobre las pruebas de
coagulación
dRVVT
APTT
Actividad anti FXa
Tiempo de protrombina
alta variabilidad interindividual
Apixaban y APTT
Hillarp A. J of Thromb and Haemost. 2014;12:1545-53
Correlación no lineal amesetadaAún a cc terapéuticas el APTT se mantiene dentro del rango de referencia S APTT: 2300- 4700ng/mL (5 veces más droga comparado con Rivaroxaban)
PTT automat
Apixaban y TP
Hillarp A. J of Thromb and Haemost. 2014;12:1545-53
Correlación lineal Baja Sensibilidad, dependiente del reactivo. Para Innovin: 4000 ng/mLMenos Sensibilidad a bajas dosis
neoplastin
Innovin
EFECTO DE DOACs SOBRE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN
TP APTT TT ECT HEMOCLOT ANTI Xa
DABIGATRAN
↑ o noBaja sens,
varía con rvo↑
varía con rvo↑ ↑ ↑ ----------
RIVAROXABAN
↑ o novaría con rvo
↑ o noMenos sensque TP
--- --- ---↑
S y E C/calibración
APIXABAN ↑ o no ↑ o no↑
S y E C/calibración
Siegal D, Crowther M. Acute management of bleeding in patients on
novel oral anticoagulants. Eur Heart J.2013;34:489-98b.
cuantificación
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Pruebas de rutina
Dabigatrán Rivaroxaban ApixabanSensibilidadde la prueba
TP / / /
Varía con el reactivo
Riva>Dabi>Apixa
APTT / / /
Varía con el reactivo
Dabi>Riva>Apixa
TT Dabigatran
Fibrinógeno / / /
Claussinsensible (encasi todos los
kits)
dRVVTReactivos
sensibles a Dabi, Riva, Apixa
Pruebas de cuantificación Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban
Sensibilidadde la prueba
dTT/DTI
Hemoclot®
Sólo para DABIGATRAN
ECT/ECA Sólo para DABIGATRAN
Anti FXaSensible para Riva y Apixa
Elección de la prueba de laboratorio
Distinta sensibilidad de los reactivos
Variabilidad interlaboratorios
DIFICULTAD PARA COMPARAR RESULTADOS DE DISTINTOS LABORATORIOS
NO HAY RELACION PRECISA ENTRE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN DE RUTINA Y LA ACTIVIDAD ANTICOAGULANTE
PROBLEMAS
Elección de la prueba de laboratorio
• Expresión de resultados
- COCIENTE P/N disminuye la variabilidad interlaboratorios
- CONCENTRACION DE DROGA de utilidad cuando se
establezcan los valores de corte o rangos terapéuticos
BUSCANDO SOLUCIONES…
SOLO APLICABLE EN LABORATORIOS CON
ESTANDARIZACIÓN CONFIABLE
INTERFIEREN EN LA DETERMINACION DE
• AT funcional
• Fibrinógeno Clauss
• PC/PS coagulométrico
• RPCA
• Inhibidor lúpico
Interfieren con
Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban
Factores vía extrínseca e intrínseca
Afecta a la determinación de todos los factores DABI > RIVA
Proteína C Afecta pruebas coagulometricas
Proteína S
Antitrombina Dabi afecta métodos IIa depRiva/Apixa afecta métodos Xa dep
APCR - / cociente aumentado
- / cociente aumentado
- / cociente aumentado
ALFalso
PositivoFalso
PositivoFalso
Positivo
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European Heart Rhythm Association(EHRA) guías para el manejo práctico de NOACs.
Heidbuchel H y col. 2013. European Heart Journal
• El usuario debe conocer los detalles de su tratamiento anticoagulante
• Farmacocinética del DOAC
• Deben llevar un esquema para monitoreo clínico, con dosis y comedicaciones, peso, edad, función renal y reportar toda interacción medicamentosa nueva
Tarjeta uniforme, para seguimiento del paciente y vigilancia
Puede ser descargada del sitio www.NOACforAF.eu
Interesante…PRUEBAS DE LABORATORIO ¿AYUDAN A MEDIR EL
RIESGO DE HEMORRAGIA?
Aún es un desafío para el laboratorio
• Contar con pruebas seguras para conocer el efecto anticoagulante en circunstancias
especiales
• Establecer rangos de concentración y correlacionarlos con las pruebas básicas de
coagulación
• Pero … aún no hay evidencia que correlacione niveles de droga con riesgo hemorrágico
Subterapéutico VALLE PICO Supraterapéutico
Dabigatrán
PT
APTT
TT
ECT/ECA
dTT/DTI
Anti Fxa
ACT
dRVVT
Resultado Normal Cuantificable Incuantificable
Subterapéutico VALLE PICO Supraterapéutico
Rivaroxaban
PT
APTT
TT
ECT/ECA
dTT/DTI
Anti FXa
ACT
dRVVT
Resultado Normal Cuantificable Incuantificable
Subterapéutico VALLE PICO Supraterapéutico
Apixaban
PT
APTT
TT
ECT/ECA
dTT/DTI
Anti FXa
ACT
dRVVT
Resultado Normal Cuantificable Incuantificable
APTT prolongado droga presente
APTT Normal no descarta
TT Normal ausencia de droga
DABIGATRAN
• DTI cuantificar mejor estandarizado
• ECT cuantificar
En urgencia:
Favaloro E, Lippi G. Semin Thromb Hemost 2015;41:208-227
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TP es útil en urgencia (reactivo)
dRVVT es muy sensible …..
RIVAROXABAN
En urgencia:
Anti FXa cuantificar
Favaloro E, Lippi G. Semin Thromb Hemost 2015;41:208-227
APIXABAN
En urgencia:
dRVVT es más sensible que TP ó APTT
pero-----
Anti FXa cuantificar
Favaloro E, Lippi G. Semin Thromb Hemost 2015;41:208-227
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Comparación contra warfarina: apixabán, rivaroxabán y dabigatrán.
dabigatrán3 rivaroxabán2 apixabán1
EFICACIA
Reducción de ACV
Embolia sistémica
35%No inferior a
warfarina21%
SEGURIDAD
Reducción de
Sangrado Mayor
No inferior a
warfarina
No inferior a
warfarina31%
MORTALIDADTendencia a
reducción
Tendencia a
reducción11%
Hemorragia
Intracraneal59% 34% 58%
Sangrado
Gastrointestinal
AUMENTO
Significativo
AUMENTO
significativo
Tendencia a
DISMINUCION
1. apixabán SmPC June 20112. rivaroxabán SmPC March 20113. dabigatrán SmPC August 2011
¿VEMOS UN CASO CLÍNICO?
•Paciente de 61 años hipertenso, sedentario, ex tabaquista, obeso,
enolista, hipertenso, con antecedentes de episodios de FA por lo que
fue internado y recibió tratamiento con Amiodarona revirtiendo a ritmo
sinusal y Dabigatrán 150 mg cada 12 hs.
•A los 4 meses reingresa por guardia presentado un episodio de
debilidad en el hemicuerpo derecho. Por TAC de cerebro se
constata hemorragia intracraneal tálamo capsular izquierdo.
Laboratorio de guardia: TP: 22% RIN: 3.20 APTT: 45 seg
•La familia refiere que el paciente toma Dabigatrán y Amiodarona.
laTAC evidencia sangrado activo, se decide diálisis de urgencia.
• Paciente no mejora. Se solicita nuevo coagulograma.
TP: 30% RIN 2.60 APTT: 40 seg TT: 16 seg N:16 seg
anti FXa: mayor 2 U aXa/mL
Anti FXa: 7 UaXa/mL
Inhibidor anti FXa
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Con calibradores de Rivaroxaban y HBPMen pacientes que toman Rivaroxaban
Correlación entre aXa expresado en ng/mL y aXa expresado en IU/mL
0
50
100
150
200
250
300
350
Riv
aro
xaban n
g/m
l P
ICO
1.25 1.5 1.75 2 2.25 2.5 2.75 3 3.25 3.5 3.75
antiXa Heparina PICO
Y = -63.435 + 88.263 * X; R^2 = .474
Regression Plot
r 0.96
r 0.69
• Paciente en tratamiento con Dabigatrán, por
error, continúa su tratamiento con otro DOAC
con el mismo esquema de dosis 2 veces al día
pero con Rivaroxabán, cuya indicación es una
toma diaria !!!!!
Conclusión diagnóstica
Paciente con ACV hemorrágico en contexto de
intoxicación con Rivaroxabán.
Continúa en clínica de rehabilitación, por pedido
de la familia sigue en tratamiento con
anticoagulantes tradicionales. (Sintrom)
KPTT prolongado droga presente KPTT normal no descarta presencia TT normal ausencia de droga Cuantificación con TCE o dTT
TP prolongado droga presente TP normal no descarta presencia Cuantificar con AntiFXa
TP y KPTT pueden ser normales Cuantificar con AntiFXa
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
Favaloro E, Lippi G. Semin Thromb Hemost
2015;41:208-227
• Paciente mujer de 82 años que ingresa a la guardia por
fractura de cadera anticoagulada con Dabigatrán 150 mg
cada 12 hs por antecedentes de FA.
• Se realiza coagulograma prequirúrgico.
TP: 56% APTT: 111 seg
TT >240 seg N: 16 seg
Fibrinógeno: 426 mg/dL
Clearance Creatinina: 20 ml/min
Se suspende cirugía de cadera y la anticoagulación .
Se debió esperar 7 días hasta normalización del TT para
la cirugía.
APTTseg
TTseg
TCE
VALLE 50 ± 15 100± 56 2,8 ± 2,1
PICO 72 ± 15 189± 46 3,7± 1.3
p<0.0001 p<0.0001 p = 0.002
DABIGATRÁN
Laboratorio Hemostasia-FFyB Hospital de Clínicas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Units
ECT-RADIO
Valle
Pico
Box Plot
Split By: Momento de extracción
Tiempo de Ecarin expresado en ratio P/N
TCE : 9
Laboratorio Hemostasia-FFyB Hospital de Clínicas
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Pacientes para W/A Pacientes para NOACS
Buen nivel de control
INR confiable
Pac con FA valvular
IRC clearence < 30 ml
Otras indicaciones para ACO
Edad >80 años
Pobre compliance
Cuando el costo de la droga
es un problema
Mal control con W, INR inestable, no pueden concurrir
Pac que necesiten tomar medicación concomitante a menudo
Pac con FA no valvular que puedan afrontar el gasto y no quieran controles periódicos
Pac en plan de Cirugia
Graciaspor su
atención