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cardiologia
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOANTIHIPERTENSIVO
DEPTO. CARDIOLOGIADEPTO. CARDIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA, U.A.G.FACULTAD DE MEDICINA, U.A.G.
PRE-LECTIO:PRE-LECTIO:
Masculino de 75 años con Masculino de 75 años con Tabaquismo, Diabetes Mellitus e Tabaquismo, Diabetes Mellitus e Insuficiencia vascular periférica. Insuficiencia vascular periférica. Refiere disnea, cefalea, mareos. Refiere disnea, cefalea, mareos.
PA 190/90 mmHg, FC 48 por minuto, PA 190/90 mmHg, FC 48 por minuto, Ruidos cardiacos rítmicos. Soplo Ruidos cardiacos rítmicos. Soplo sistólico expulsivo en mesocardio.sistólico expulsivo en mesocardio.
Tratamiento Individualizado:Tratamiento Individualizado:
Elegir el fármaco apropiado de acuerdo a:Elegir el fármaco apropiado de acuerdo a: Cifras de presión arterial (Sistólica>D)Cifras de presión arterial (Sistólica>D) Cifras de frecuencia cardiaca (48Xmin)Cifras de frecuencia cardiaca (48Xmin) Estados comórbidos: Vasculopatía, DM, Estados comórbidos: Vasculopatía, DM,
Valvulopatía Degenerativa.Valvulopatía Degenerativa.
GUIAS PARA EL TRATAMIENTO:GUIAS PARA EL TRATAMIENTO:
1.1. CORRECTA ESTRATIFICACION HASCORRECTA ESTRATIFICACION HAS
2.2. INICIAR CON INICIAR CON DIURETICO O BETA-DIURETICO O BETA-BLOQUEADORBLOQUEADOR
3.3. INICIAR CON FARMACOS QUE HAN INICIAR CON FARMACOS QUE HAN MOSTRADO REDUCCION DE LA MOSTRADO REDUCCION DE LA MORBIMORTALIDAD CV: MORBIMORTALIDAD CV: I. ECAI. ECA
4.4. CONSIDERAR ESTADOS CONSIDERAR ESTADOS COMORBIDOSCOMORBIDOS
DIURETICOS:DIURETICOS:
↓ K+, ↑Gluc↑ CT, Ac.U.
Diuréticopotente
10-120 mg/día x 2
NatriuresisDe Asa:Furosem.
Gineco-mastia
~G, Ac.U K+, Lipid
25-100 mg/día x 2
NatriuresisRet. K+Espiron.
↓ K+, ↑Gluc↑ CT, Ac.U.
Sinergia Dura 1-2 d
12.5 – 50 mg/día x 1
NatriuresisVasodilat.
TZ-LikeClortalid.
↓ K+, ↑Gluc↑ CT, Ac.U.
SinergiaBajo costo
12.5 – 100 mg/día x 1
NatriuresisVasodilat.
TiazidasHClTz
Desventajas: Ventajas:Dosis:Mecanismo:
DIURETICOS:DIURETICOS:
FurosemidaBumetamidaTorasemida
DE ASA:
EspironolactonaTriamtirenoAmilorida
RETENEDORES DE K+:
ClortalidonaIndapamidaMetolazona
SIMILARES A TIAZIDAS(TIAZIDE-LIKE):
HidroclorotiazidaClorotiazidaTriclorotiazida
TIAZIDAS:
TIAZIDAS:TIAZIDAS:
Mayor eficacia en raza negra, HAS Mayor eficacia en raza negra, HAS hiporreninémica (retención hídrica), hiporreninémica (retención hídrica), obesidad y pacientes ancianos. obesidad y pacientes ancianos.
Producen Hiperglicemia mediada por Producen Hiperglicemia mediada por hipokalemia.hipokalemia.
Pueden incrementar Hipertrofia ventricular Pueden incrementar Hipertrofia ventricular izquierda.izquierda.
TIAZIDE-LIKE:TIAZIDE-LIKE:
Mayor eficacia en raza negra, obesidad y Mayor eficacia en raza negra, obesidad y pacientes ancianos. pacientes ancianos.
Producen Hiperglicemia mediada por Producen Hiperglicemia mediada por hipokalemia.hipokalemia.
Pueden incrementar Hipertrofia ventricular Pueden incrementar Hipertrofia ventricular izquierda (vía resistencia a la insulina).izquierda (vía resistencia a la insulina).
Actúan aún con tasa de Filtración Actúan aún con tasa de Filtración glomerular glomerular < 50< 50 (metolazona, indapamida) (metolazona, indapamida)
RETENEDORES DE K+:RETENEDORES DE K+:
Altas dosis pueden ocasionar Altas dosis pueden ocasionar Hiperaldosteronismo en primer gradoHiperaldosteronismo en primer grado
Se debe tener precaución ante Se debe tener precaución ante disfunción renal (Depuración de disfunción renal (Depuración de Creatinina < 30 ml/min)Creatinina < 30 ml/min)
DIURETICOS DE ASA:DIURETICOS DE ASA:
Son fármacos menos efectivos como Son fármacos menos efectivos como antihipertensivos a pesar de su efecto antihipertensivos a pesar de su efecto diurético potente.diurético potente.
Vida media corta.Vida media corta. ““Efecto de rebote” al reducir flujo renal y Efecto de rebote” al reducir flujo renal y
estimulando eje S-R-A-A.estimulando eje S-R-A-A.
BETABLOQUEADORES:BETABLOQUEADORES:
Reducen cronotropismo, inotropismo, post-Reducen cronotropismo, inotropismo, post-cargacarga y con ello y con ello ↓↓ consumo de oxígeno (mVO2) consumo de oxígeno (mVO2) por el miocardio por el miocardio (HAS con C. Isquémica)(HAS con C. Isquémica)
Efecto dromotrópico negativoEfecto dromotrópico negativo que retrasa que retrasa conducción AV y disminuye arritmias por conducción AV y disminuye arritmias por disminución del batmotropismodisminución del batmotropismo (HAS con (HAS con prolapso mitral, CMH, Hipertiroidismo).prolapso mitral, CMH, Hipertiroidismo).
Disminuyen riesgo de reinfarto y muerte súbita.Disminuyen riesgo de reinfarto y muerte súbita.
Betabloquedores Lipofílicos:Betabloquedores Lipofílicos:
100% Metabhepático
HAS másC. Isquém.
25-200mg día x 1- 2
Bloqueo B1Metoprolol(Cardiosel.)
↓ Tolerancia a
ejercicio
Prev. 2a. IAM5-60mg día x 1- 2
Efecto antiRenina
Pindolol(ASI)
↑ TG, ↓ HDL
Prev. 2a. IAM10-80mg día x 1- 2
Efecto antiRenina
Timolol
Puede dar
Broncoesp.Prev. 2a. IAM20-320 mg
día x 1- 2Bloqueo perif.Β1 - B2
Propranolol
Desventajas: Ventajas:Dosis:Mecanismo:
Betabloquedores Hidrofílicos:Betabloquedores Hidrofílicos:
Con ASI hay < cardioprot.
Pt con bradic e insuf. Vasc
200 -1200 día x 1- 2
↓ GCAcebutolol(ASI)
Sedación, Mareos, ins. vascular
Dosis para IC e HAS
1.25 – 10día x 1- 2
Bloq B-1 ↓ GC
Bisoprolol
Sedación, Mareos, ins. vascular
↓ FC, Inot, Exc, Cond.
25 – 200día x 1- 2
Bloq B-1 ↓ GC
Atenolol(Cardios.)
Sedación, Mareos, ins. vascular
↓ FC, Inot, Exc, Cond.
20 – 320día x 1- 2
↓ GCNadolol
DesventajasVentajas:Dosis:Mecanismo
Betabloquedores Mixtos:Betabloquedores Mixtos:
Sedación, Mareos
No ↓ riego
Perif, Tx. IC
6.25 – 25 mg/d 1-2
Bloqueo Alfa-Beta
Carvedilol
Sedación, Mareos, ins. vascular
Dosis para IC e Hipert
1.25 – 10día x 1- 2
Bloqueo B1Hidro y Liposoluble
Bisoprolol
Sedación, Mareos
HAS y emb., Crisis HAS,
100-1200 mg/d 1-2
Bloqueo Alfa-Beta
Labetalol
DesventajasVentajas:Dosis:Mecanismo
INHIBIDORES DE LA E.C.A.:INHIBIDORES DE LA E.C.A.:
< TosCosto
HAS con riesgo EVC
1.25-20 mg/d 1-2
↓ A-II, Aldosterona
Ramipril
Precauc. en nefrop.
HAS con hepatop.
5-40 mg/dX 1
↓ A-II, Aldosterona
Lisinopril(Hidrosol)
TosUtil en IC, HVI
2.5–40 mg/dX 1-2
↓ A-II, Aldosterona
Enalapril
Tos, rash disgeusia
Util en DM/c glomerulop
12.5-150d/ x 1-3
↓ A-II, Aldosterona
Captopril
DesventajasVentajas:Dosis:Mecanismo
OTROS INH. DE LA ECA:OTROS INH. DE LA ECA:
PERINDOPRIL, FOSINOPRIL, PERINDOPRIL, FOSINOPRIL, BENAZEPRIL.BENAZEPRIL.
FARMACOS CARDIO, VASO, FARMACOS CARDIO, VASO, NEFROPROTECTORES. NEFROPROTECTORES.
COMPARTEN EFECTOS COMPARTEN EFECTOS SECUNDARIOS (TOS) Y RIESGO DE SECUNDARIOS (TOS) Y RIESGO DE FALLA RENAL EN ESTENOSIS FALLA RENAL EN ESTENOSIS ARTERIA RENAL UNILATERAL.ARTERIA RENAL UNILATERAL.
ARA-II (BRA-II):ARA-II (BRA-II):
CostoHVI, IC, IR.↓ resistencia Insulina
20-80 mg/día X 1
Bloqueo A-II, ↓ RVP
CandesartanTelmisartan
Costo↓ proteinuria150-300 mg/día x 1
Bloqueo A-II, ↓ RVP
Irbesartan
CostoUtil en IC, IAM
80-320 mg/ día x 1
Bloqueo A-II, ↓ RVP
Valsartan
Costo↓ ácido úrico, ↓ proteinuria HVI, IC, FA
25-100 mg/ día X 1
Bloqueo A-II, ↓ RVP
Losartan
DesventajasVentajasARAs-II:
Dosis:Mecanismo
CALCIOANTAGONISTAS:CALCIOANTAGONISTAS:
DiltiazemBenzotiazepinas:
VerapamiloGalopamilo
Fenilalkilaminas:
Amlodipina, Felodipina, Nisoldipina, Lacidipina
Dihidropiridínicos:
Nifedipina, Nicardipina, Nitrendepina, Nimodipina, Isradipina
CALCIOANTAGONISTAS:CALCIOANTAGONISTAS:
Se potencia con B-Bloq.
Util en C. Isq. y TSV
60-360 mgDía x 1-2
↓ F.C. y Gasto C.
Diltiazem
ConstipaciónPrecipita IC
Util en C. Isq. y TSV
80-480mgDía x 1-2
↓ F.C. y Gasto C.
Verapamil
Edema, seudotoler.
Natriuresis↑ c/toronja
5-15 mg2.5–20 mg
↓ Post- carga
AmlodipinaFelodipina
Cefalea, edema, rubor, ↑ FC
HAS con Angina x espasmo
30-180 mg30-180 mg 5 - 40mg
Vasodilat.↓ Post- carga
NifedipinaNicardipinaNitrendipina
DesventajasVentajas:Dosis:Mecanismo
Antihipertensivos poco usuales:Antihipertensivos poco usuales:
Bloqueo ganglionar, depresiónSedación, ortostatismo
Antagonistas Periféricos:Reserpina, Guanetidina
Reducen catecolaminas, FC, GC, causan sedación
Agonistas alfa-2:Metildopa, Clonidina
Util en HAS del embarazo↑ FC, L.E.S. dosis dependiente(*) Tx. Alopecia
Vasodilatadores Arteriales:Hidralazina, Minoxidilo (*)
Lipotimia, síncope 1a. Dosis* Disminuye LDL colesterolInd.prostatismo y HAS refract.
Bloqueadores Alfa-1:Prazosin*, Terazosin,Doxazosin
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Enf. Cardiovasculares:HAS y Enf. Cardiovasculares:
ANGINA, IAM:ANGINA, IAM: Betabloqueadores y Betabloqueadores y Calcioantagonistas Centrales, Amlodipina.Calcioantagonistas Centrales, Amlodipina.
INSUFICIENCIA CARDIACA:INSUFICIENCIA CARDIACA: Tiazidas, Inh. Tiazidas, Inh. ECA, ARA II, Carvedilol, Metoprolol, ECA, ARA II, Carvedilol, Metoprolol, Eplerrenona, Espironolactona, Furosemida.Eplerrenona, Espironolactona, Furosemida.
TAQUIARRITMIAS AURICULARES:TAQUIARRITMIAS AURICULARES: Beta Beta bloqueadores y Calcioantagonistas centrales.bloqueadores y Calcioantagonistas centrales.
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Enf. Cardiovasculares:HAS y Enf. Cardiovasculares:
VASCULOPATIA PERIFERICA:VASCULOPATIA PERIFERICA: Calcioantagonistas periféricos, Calcioantagonistas periféricos, Bloqueadores Bloqueadores alfa-1alfa-1
MIGRAÑA:MIGRAÑA: Betabloqueadores Betabloqueadores VALVULOPATÍA DEGENERATIVA: VALVULOPATÍA DEGENERATIVA:
Calcioantagonistas periféricosCalcioantagonistas periféricos
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Endocrinopatías:HAS y Endocrinopatías:
DIABETES, PROTEINURIA:DIABETES, PROTEINURIA: I. ECA, ARA II I. ECA, ARA II DISLIPIDEMIA:DISLIPIDEMIA: Bloqueadores Bloqueadores alfa-1alfa-1 OSTEOPOROSIS:OSTEOPOROSIS: Diuréticos Tiazídicos Diuréticos Tiazídicos ALDOSTERONISMO PRIMARIOALDOSTERONISMO PRIMARIO NO QXNO QX
(Hiperplasia suprarrenal): Espironolactona(Hiperplasia suprarrenal): Espironolactona
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO HAS y Enf. Vías Urinarias:HAS y Enf. Vías Urinarias:
PROSTATISMO:PROSTATISMO: Bloqueadores Bloqueadores alfa-1alfa-1 (Prazosin, Terazosin, Doxazosin)(Prazosin, Terazosin, Doxazosin)
INSUFICIENCIA RENAL: INSUFICIENCIA RENAL: Bloqueadores Bloqueadores alfa-1,alfa-1, Calcioantagonistas, Diuréticos de Calcioantagonistas, Diuréticos de ASA, I. ECA y ARA-II (previa Depuración ASA, I. ECA y ARA-II (previa Depuración de creatinina de creatinina >11 ml/min>11 ml/min))
Antihipertensivos Contraindicados Antihipertensivos Contraindicados en Estados comórbidos CVs:en Estados comórbidos CVs:
TAQUIARRITMIAS:TAQUIARRITMIAS: Tiazidas (Alt. en K+) Tiazidas (Alt. en K+) BLOQUEO AV:BLOQUEO AV: Betabloqueadores, Betabloqueadores,
Calcioantagonistas centrales (Cronotrop -)Calcioantagonistas centrales (Cronotrop -) VASCULOPATIA PERIFERICA:VASCULOPATIA PERIFERICA:
Betabloqueadores, Calcioantagonistas Betabloqueadores, Calcioantagonistas Centrales (Bloqueo de vasodilatación Centrales (Bloqueo de vasodilatación ββ-2)-2)
Antihipertensivos Contraindicados Antihipertensivos Contraindicados en Estados comórbidos Endócrinos:en Estados comórbidos Endócrinos:
DM, PROTEINURIA:DM, PROTEINURIA: BetabloqueadoresBetabloqueadores
DISLIPIDEMIA:DISLIPIDEMIA: Betabloqueadores, Tiazidas.Betabloqueadores, Tiazidas.
HIPERCALCEMIA:HIPERCALCEMIA: Tiazidas Tiazidas
Antihipertensivos Contraindicados Antihipertensivos Contraindicados en Estados comórbidos Varios:en Estados comórbidos Varios:
BRONCOESPASMO:BRONCOESPASMO: Betabloqueadores Betabloqueadores MIGRAÑA:MIGRAÑA: Calcioantagonistas Calcioantagonistas
Dihidropiridínicos (Vasoselectivos)Dihidropiridínicos (Vasoselectivos) GOTA:GOTA: Tiazidas Tiazidas HIPOKALEMIA:HIPOKALEMIA: Tiazidas Tiazidas
CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:
Femenina de 48 años con IMC 32, Femenina de 48 años con IMC 32, disnea de esfuerzos, cefalea y disnea de esfuerzos, cefalea y palpitaciones. Nivel Socio-Econ bajo.palpitaciones. Nivel Socio-Econ bajo.
Menopausia a los 40 años por Menopausia a los 40 años por histerectomía, Osteopenia.histerectomía, Osteopenia.
PA 150/95 mmHg, FC 72 por minuto. PA 150/95 mmHg, FC 72 por minuto. Ruidos cardiacos con S2 intenso. Ruidos cardiacos con S2 intenso. Sin congestión pulmonar. Edema de Sin congestión pulmonar. Edema de miembros inferiores. miembros inferiores.
Tratamiento:Tratamiento:
El fármaco indicado es una TIAZIDA por El fármaco indicado es una TIAZIDA por HAS E-1 riesgo BHAS E-1 riesgo B (IMC, menopausia) (IMC, menopausia) probablemente HIPORRENINÉMICA probablemente HIPORRENINÉMICA (edema), riesgo de OSTEOPOROSIS (edema), riesgo de OSTEOPOROSIS (las tiazidas retienen calcio) y fármaco (las tiazidas retienen calcio) y fármaco accesible en costo para la paciente.accesible en costo para la paciente.
CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEBE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEBE ESTRATIFICARSE CORRECTAMENTE Y ESTRATIFICARSE CORRECTAMENTE Y TRATARSE DE FORMA TRATARSE DE FORMA INDIVIDUALIZADA PARA UN MEJOR INDIVIDUALIZADA PARA UN MEJOR CONTROL Y APEGO AL TRATAMIENTO.CONTROL Y APEGO AL TRATAMIENTO.
EL TX. ANTIHIPERTENSIVO ES UN EL TX. ANTIHIPERTENSIVO ES UN TRAJE A LA MEDIDA DE CADA TRAJE A LA MEDIDA DE CADA PERSONA.PERSONA.
BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA:
CARDIOLOGY: CARDIOLOGY: TOPOLTOPOL HYPERTENSION: HYPERTENSION: KAPLANKAPLAN HYPERTENSION PRIMER: HYPERTENSION PRIMER: AHAAHA FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA: OPIEFÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA: OPIE