ATENEO CENTRAL20 de Julio de 2011

CASO CLÍNICO

SEXO: Femenino

EDAD: 71 años

OCUPACIÓN: Ama de casa

FRCV 1°: Hipertensión arterial de 7 años de evolución

en tratamiento con ramipril e hidroclorotiazida (Tritace HCT®)

Diabetes en tratamiento con rosiglitazona (Diaben®)

Dislipemia en tratamiento con ezetimibe (estatinas suspendidas por elevación de CPK)

Otros: hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina

ANTECEDENTES:

2005: comienza con angor al caminar 100 metros que cede con el reposo

2007: consulta. Se le realizan exámenes complementarios

Exámenes ComplementariosEcocardiograma diciembre 2007:

Ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica normales

Fey 70%

Calcificación valvular mitroaórtica

Gradiente aórtico: 37/ 20 mmHg; velocidad máxima 3,05 m/ seg (moderada)

Disfunción diastólica grado I

IT trivial, PSAP 31 mmHG

Exámenes Complementarios

Perfusión Miocárdica SPECT enero 2008:

Ergometría suficiente

Positiva por angor

Negativa para ST

Imágenes: isquemia miocárdica inferoapical

Conducta

Se inicia tratamiento con aspirina, clopidogrel, diltiazem, trimetazidina

No hubo mejoría clínica

Exámenes ComplementariosCinecoronariografía junio 2008:

Lesión del 60% tercio medio de coronaria derecha

Lesión del 70%- 80% tercio medio descendente anterior

1º rama diagonal 70%

VTG: Fey 60%

Se efectúa angioplastia con implante de stent liberador de droga en el mismo acto a la arteria descendente anterior

Evolución

Camina 7 a 8 cuadras diarias sin angor

Bajo tratamiento con aspirina, clopidogrel, diltiazem y control de factores de riesgo (glucemia, lípidos, hormonas tiroideas normales)

Julio 2008: disnea al caminar 300 metros

Semiología: soplo sistólico aórtico 3/6 con 2º ruido disminuido

ECG: ritmo sinusal, FC 72, SAI. Resto sin alteraciones

Exámenes ComplementariosErgometría agosto 2008:

Prueba detenida por disnea a los 300 kilográmetros

Alcanzó el 78% de la frecuencia cardíaca máxima estimada

Equivalente a 2,2 METs

Doble producto alcanzado 17 920

Presentó disnea durante la prueba, que motivó la detención de la misma

Comportamiento adecuado de la tensión arterial

Sin signos de falla cardíaca

A nivel del ECG, no presentó alteraciones del ST-T ni arritmias

Evolución

Comienza programa de rehabilitación cardiovascular

Sin mejoría sustancial

Septiembre 2009: nuevo ecocardiograma doppler sin cambios de jerarquía

Espirometría sin alteraciones

Octubre 2010: progresa disnea al caminar 50- 100 metros

Exámenes ComplementariosEcocardiograma doppler octubre 2010: Ventrículo izquierdo de tamaño conservado ( VI 49mm -

27 mm)

Hipertrofia concéntrica leve (SIV 13 mm- PP 11 mm) a predominio septal

Función sistólica conservada (Fey 70%)

Raíz de aorta normal (32 mm)

Leve dilatación de aurícula izquierda (45 mm)

Exámenes ComplementariosEcocardiograma doppler octubre 2010:

Cavidades derechas de tamaño normal Esclerocalcificación valvular aórtica con apertura

reducida

Calcificación valva posterior mitral con apertura conservada

Exámenes ComplementariosEcocardiograma octubre 2010:

Velocidad máxima aórtica 4 m/ seg, gradiente máximo 64 mmHg, medio 40 mmHg

Área valvular aórtica 1 cm2 (0,55 cm/ m2)

Estenosis aórtica moderada a severa

Insuficiencia aórtica leve

Exámenes ComplementariosEcocardiograma octubre 2010:

Disfunción diastólica grado II

Área valvular mitral 3 cm2

Insuficiencia mitral leve, area del jet 3 cm2

Insuficiencia tricuspídea leve

Hipertensión pulmonar leve (PSAP 35 mmHG)

Evolución

Evaluada por Dr. Perrone y Dr. Tomassini , quien sugiere TAC multislice y doppler de vasos del cuello (soplo carotídeo)

Doppler carotídeo: leve ateromatosis bilateral sin lesiones hemodinámicamente significativas

Exámenes ComplementariosTAC Multislice:

Descendente anterior con lesión del 50% en el borde proximal del stent, que se halla permeable, sin reestenosis. Leve ateromatosis del resto de la arteria

Circunfleja sin lesiones significativas

Coronaria derecha calcificada en tercio medio, sin lesiones significativas

Exámenes ComplementariosTAC Multislice:

VTG: conservado

Raíz de aorta y aorta ascendente: normales

Válvula aórtica tricúspide: moderadamente calcificada, con apertura disminuida

Evolución

Evaluada por Dr. Milano, se decide efectuar CCG pre quirúrgica

Cinecoronariografía ( Marzo 2011):

Lesión del 30% en el margen proximal del stent de arteria descendente anterior; arteria coronaria derecha en tercio medio 45%. Gradiente transvalvular aórtico 17 mmHg. Estenosis aórtica leve, insuficiencia mínima. Fey 53%

Evolución

Se decide no realizar la cirugía.

La paciente, en la actualidad, continúa con los mismos síntomas (angor y disnea CF II-III)

Realiza una consulta con otro profesional

Pediría otro estudio complementario ?

Evolución

Se realiza ecostress

ACTUALIZACION

ESTENOSIS AORTICA

Dr. Carlos Dumont

INCONSISTENCIA DE LOS CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AÓRTICA

BAJO FLUJO PARADOJICO/ESTENSOSIS AORTICA CON BAJO GRADIENTE

-512 PACIENTES (RETROSPECTIVO): AVA <0,6 CM/M2, FE > 50%-FLUJO NORMAL (>35ML/M2): 65%-BAJO FLUJO PARADOJICO (<35ML/M2): 35%

BAJO FLUJO PARADOJICO/ESTENSOSIS AORTICA CON BAJO GRADIENTE

BAJO FLUJO PARADOJICO/ESTENSOSIS AORTICA CON BAJO GRADIENTE

-CONCLUSIÓN:

-35% de los pacientes con Estenosis Aórtica severa tienen BAJO FLUJO/BAJO GRADIENTE, a pesar de una FE normal.

-Patrones asociados con una post-carga global aumentada, remodelado VI concéntrico severo, tienen peor sobrevida, sugiriendo una enfermedad en un estadio mas avanzado.

-Esta condición a menudo no es diagnosticada, lo que lleva a subestimar los síntomas y a una demora inapropiada de la cirugía.

LOS SIGNOS DE ESTENOSIS AORTICA SEVERA (ALTO GRADIENTE), PUEDE ESTAR

ENMASCARADO POR LA PRESENCIA DE HIPERTENSION CONCOMITANTE

Efecto del flujo

Impacto de la HTA en la Estenosis Aórtica

DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR INTRINSECA

Valor agregado del BNP sobre la velocidad aortica pico

Estudio prospectivo, 211 ptes asintomáticos con estenosis aortica moderada-severa

VALOR EL GRADO DE CALCIFICACION DE LA VALVULA

CONCLUSION

-Algunos casos de BAJO GRADIENTE, pueden deberse a: -Hipertensión arterial , debe ser adecuadamente tratada. -Disfunción miocárdica intrínseca, SPECKLE TRACKING

Grado de Calcificación BNP

DECISIÓN CLINICA

DOPPLER VS CATETERISMO

ESTENOSIS AORTICA MODERADA SINTOMÁTICA

CONCLUSION

Grado de Calcificación BNP

DECISIÓN CLINICA

-Algunos casos de BAJO GRADIENTE, pueden deberse a: -Hipertensión arterial , debe ser adecuadamente tratada. -Disfunción miocárdica intrínseca, SPECKLE TRACKING