MORDEDURAS Y PICADURAS

Iris Gómez MainarMarta Pastor Sanz

7 abril 2015

ÍNDICE

1. Introducción y conceptos Pág. 32. Mordeduras de animales no venenosos Pág. 33. Mordeduras de animales venenosos Pág. 114. Picaduras de animales artrópodos Pág. 18

◦ Generalidades Pág.18◦ Picaduras específicas Pág. 22

▪ Arácnidos (arañas, escorpiones y garrapatas) Pág. 22▪ Insectos (himenópteros, dípteros, afanípteros y

hemípteros)Pág. 27

5. Picaduras de animales marinos Pág. 316. Bibliografía Pág. 32

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INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

En la actualidad, con el fin de potenciar la relación hombre-naturaleza, las actividades al aire libre han experimentado un importante desarrollo, despertando gran interés en la población general. Por el contrario, este hecho también ha ocasionado un incremento en la susceptibilidad de sufrir una picadura o mordedura por animales.

Por fortuna, en la mayoría de los casos, las lesiones son leves produciendo síntomas a nivel local. No obstante, dependiendo de si se trata de pacientes previamente sensibilizados, del tipo de sustancia inoculada o, simplemente, por el hecho de ser diferentes animales vectores conocidos de otras patologías, puede considerarse una entidad potencialmente grave.

Mordedura: “Acción de morder”. Si ampliáramos esta definición desde un punto de vista médico-legal, podría definirse como, aquel daño producido sobre la superficie corporal de la víctima al ser mordida.

Picadura: “Mordedura o punzada de un ave, insecto o ciertos reptiles”.

MORDEDURAS DE ANIMALES NO VENENOSOS

Mordeduras por humanos, perros, gatos y otros

En España se estima entre 48-150 casos al año por 100.000 habitantes pero probablemente sea mucho mayor ya que muchas son producidas por un animal propio, no precisan atención médica o no se registran en los servicios sanitarios, ya que suponen tan sólo el 1% de las visitas a Urgencias.

La mayoría de ellas, se producen en niños < 14 años(los niños menores de 14 años presentan un riesgo 4 veces mayor de ser mordidos que el resto de los grupos de edad y los varones 1,4 veces más que las mujeres), en un entorno urbano o rural, y causada por principalmente por animales domésticos (80% perros, 5-18% gatos), generalmente, relacionados con la víctima.

La mayoría de las mordeduras son producidas por los animales domésticos (80% por perros y entre el 10-18% por gatos) y un pequeño porcentaje por cerdos, caballos, ratas, murciélagos, animales exóticos y salvajes. La incidencia es muy variable según los estudios.

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Las zonas del cuerpo más afectadas son: extremidades (54-85%) con predominio de las superiores, representando la cabeza y el cuello entre un 15-27% y el tronco entre el 1-10%. Cuanto menor sea la talla de la persona mordida mayor probabilidad habrá de que la mordedura se produzca en cabeza y/o cuello.

• Las lesiones provocadas por las mordeduras de perro pueden ser: abrasiones, heridas punzantes y laceraciones con o sin avulsión, en algunos casos son mortales. Entre un 15-20% se infectan y pueden transmitir enfermedades. En la mayoría de los casos, las lesiones producidas por mordeduras de perros no son graves, el 50% de las mordeduras deja cicatrices permanentes, un 10% suele requerir sutura y en un 1-5% precisan.

• Las más frecuentes producidas por los gatos son las heridas punzantes, se localizan con mayor frecuencia en las extremidades y se infectan con mayor frecuencia que las de los perros (36 vs 80%), quizás por la poca importancia que se les da por parte de los afectados y de los sanitarios.

• Las mordeduras humanas (polimicrobianas) pueden provocar distintos tipos de lesiones:

1. Genuinas: Heridas por punción, desgarros o desprendimiento de tejidos (lóbulo de la oreja, lengua, nariz) que son provocadas al clavar los dientes en la víctima.

2. Automordeduras: por caídas o convulsiones (lengua, labios). 3. Lesiones por puñetazos con abrasión y laceración de nudillos de

los dedos y de la mano.

Consecuencias:

-Transmisión de enfermedades como la rabia o el tétanos -Infecciones locales o sistémicas. La infección es la complicación más frecuente, siendo los organismos de la flora bacteriana saprófita de la boca los patógenos más habituales.-Secuelas físicas (cicatrices, minusvalías) o psicológicas. -Costes económicos y sociales condicionados por la atención sanitaria recibida.

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Tratamiento en Urgencias

A.Medidas generales:

a. Limpieza con suero fisiológico 0,9% a presión. Evitar uso de soluciones iodadas ni antibióticos tópicos (mayor irritación de la zona lesionada).b. Analgesia oral o intravenosa.c. Elevación e inmovilización de la extremidad afectada.

B. Cuidados especiales según el tipo de traumatismo:

a. Erosión y/o abrasión : realizar medidas generales.

b. Desgarros y avulsiones:– Limpieza intensa de la herida con suero fisiológico 0,9%.– Desbridamiento: si cuerpos extraños y/o tejido desvitalizado.

c. Punzantes: precisan un exhaustivo examen.– Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos extraños.– Limpieza de la superficie de la herida, sin presión elevada.– Evitar desbridamiento profundo y NO suturar.

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Erosión/abrasión

Desgarro / laceración

Avulsión

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Herida punzante

Indicación de sutura primaria:

C. Tratamiento antibiótico:

– De elección : en todas las mordeduras, amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h vo. Una revisión Cochrane muestra que la profilaxis reduce el riesgo de infección en las mordeduras humanas, tanto si han transcurrido más de 8-12h (suelen hallarse signos de infección como exudado, fiebre, adenopatía local como si han transcurrido menos de 8-12 h (no suelen haber signos de infección pero es aconsejable realizar profilaxis antibiótica).

--Situaciones especiales:

• Infecciones graves o inmunodeprimidos: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1 g/8 h.• Alérgicos a penicilinas: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo. En niños con alergia a la penicilina cotrimoxazol (30mg/kg/d vo, repartidos en dos dosis).

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– Tratamientos alternativos:

a. Humano y perro: clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo o 600 mg/8 h iv + levofloxacino 750 mg/12 h o moxifloxacino 400 mg/12 h iv.b. Gato: cefuroxima acetilo 500 mg/12 h o ceftriaxona 1g/12 h iv o doxiciclina 100 mg/12 h vo o iv o trimetoprim-sulfametoxazol 4-5 mg/kg/12 h iv.c. Rata: cefuroxima acetilo 500 mg/12 h o ceftriaxona 1 g/12h iv. En los mordiscos de rata, el agente causal de infección (Streptobacillus moniliformis) es sensible a la penicilina.d. Murciélago: doxiciclina 100 mg/12 h vo o iv.

D.Profilaxis antitetánica y antirrábica.

-Profilaxias antitetánica:

El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las neuronas inhibitorias presinápticas medulares y del tronco cerebral, produciendo un aumento del tono muscular y a nivel de SNA una descarga de catecolaminas a nivel de la glándula suprarrenal.Suele asociarse a herida cutánea o mucosa, quemaduras o congelación, punción hipodérmica (especialmente en UDVP), instrumentación rectal, vaginal (parto y aborto) u oral. Es una enfermedad de declaración obligatoria.

-Profilaxis antirrábica: La rabia es una antropozoonosis, producida por un virus de tipo RNA lineal, neurotrópico,del Orden Moniovegavirales, Familia Rhabdoviriade y Género Lyssavirus que, tras penetrar por una solución de continuidad de la piel o a través de las mucosas, se fija en el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Es una enfermedad de declaración obligatoria.La exposición al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domésticos no inmunizados o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murciélagos; en teoría cualquier mamífero puede ser contagiado) aunque también podría producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas no intactas. El virus no penetra en la piel intacta por lo que es necesario una herida o laceración para su inoculo, o, muy rara vez, lo hace por una lesión reciente en la piel o a través de las mucosas intactas. Se ha demostrado la diseminación aérea en circunstancias especiales (aerosoles con gran cantidad de virus, p.ej. laboratorios o cavernas que albergan murciélagos). La

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transmisión de persona a persona es teóricamente posible, aunque sólo se ha descrito en casos de trasplantes de órganos (córneas, riñón, etc).

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Criterios de ingreso

• Lesiones con sangrado importante.• Sangrado intenso.• Signos de infección sistémica: escalofríos, fiebre, etc.• Sospecha de infección secundaria grave: celulitis, osteomielitis,…• Sospecha de transmisión de rabia, preferiblemente ingreso en UCI.

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MORDEDURAS DE ANIMALES VENENOSOS

Mordeduras por ofidios (serpientes)

Es la intoxicación más frecuente producida por animales terrestres siendo en los niños < 5 años y aquellas localizadas en cara, cuello y tronco, las que revisten mayor gravedad.

En España se estima que la incidencia es de 3-5 muertes al año.

En España encontramos dos familias de serpientes venenosas: víboras y culebras.

-Tres víboras: Vípera áspid (la más peligrosa, zonas montañosas nororientales), Vípera seoanei (zona noroeste) y Vipera latasti (también llamada hocicuda, zona centro y sur).-Dos culebras: la bastarda (Malpolon monspessulanus, zona centro y sur) y la cogulla (Macroprotodon cucullatus, en Baleares)

Vípera Aspid

Vipera Seoanei

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Vipera lastati

Culebra Bastarda

Culebra Cogulla

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¿Cómo podemos distinguirlas?

Manifestaciones clinicas

La sintomatología guarda relación con la cantidad, potencia y naturaleza del veneno y también del tipo de serpiente:

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Víboras: dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho, cabeza triangular, escamas pequeñas, nariz respingona, pupila vertical, cuerpo robusto, cola corta y claramente diferenciada del cuerpo. Mayor actividad nocturna, comportamiento lento y pacífico si no se le molesta. Raramente llegan a los 70 cm de longitud.

Culebras: dos colmillos posteriores en el maxilar superior, cabeza oval y corta, escamas grandes, pupila redondeada, cuerpo esbelto y alargado, cola sin transición marcada con el cuerpo. Generalmente más agresiva y con movimientos más vivos. A veces sobrepasan los dos metros de longitud.

• Locales:a. Presencia de dos heridas incisas con exudado sanguinolento.b. Dolor intenso en zona de inoculación y edema que se extiende por toda la extremidad, pudiendo ocasionar un síndrome compartimental.c. Si el edema no aparece en < 2 h no existe inoculación. Si aparece a distancia inyección endovenosa o reacción de hipersensibilidad.d. Otros síntomas: paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrágicas y adenopatías.

• Sistémicas: instauración aguda y rápida en niños.a. Gastrointestinales: náuseas, vómitos y dolores cólicos abdominales. En casos graves, hematemesis.b. Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, incluso, shock.c. Neurológicos: vértigos y cefaleas en casos leves, y convulsiones y trismus en los casos graves.d. Alteración de la coagulación: hemólisis y CID.e. Renales: fracaso renal.

Clasificación de la gravedad

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Exploración general

Importante valorar la inoculación: si no hay síntomas en 1h es poco probable que haya habido inoculación de veneno.

Realizar hincapié en la valoración de aparición de síntomas sistémicos y progresión del edema medir el perímetro de la extremidad a la altura de la mordedura y de su parte media por encima de la articulación. Resto de la exploración, ver algoritmo de actuación general ante una mordedura.

Tratamiento

Tratamiento prehospitalario :

• Identificar la especie venenosa. En muchas ocasiones el paciente acude con la serpiente lo que facilita si identificación. Si no la trae, ha pasado más de 2 horas de la mordedura y no existen síntomas hay que sospechar que la mordedura ha sido provocada por una culebra o la cantidad de veneno inoculada ha sido mínima.

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• Reposo con inmovilización del miembro mordido (a la altura del corazón).

• Lavado con agua, jabón y desinfectante y profilaxis del tétanos. No aplicar hielo.

• Aunque sigue existiendo controversia, la incisión, la succión de la herida y la aplicación de torniquetes están contraindicados.

• Analgésicos menores (Paracetamol y AAS) y ansiolíticos (benzodiacepinas) si fueran necesarios.

¿Cuándo derivar al hospital?

-Si la mordedura es de víbora se debe de derivar al hospital aunque el paciente esté asintomático. Los grados 0 y 1 se controlarán en observación y los 2 y 3 en la UCI.

Tratamiento hospitalario:

1. Identificación de la especie venenosa – patrón de la mordedura.

2. Evaluar vía aérea y circulación.3. Limpiar con suero fisiológico 0,9% y eliminación de cuerpos extraños.4. Reposo con inmovilización y elevación del miembro afectado.5. Analgesia oral o intravenosa.6. Profilaxis antitetánica 7. Profilaxis antibiótica: se recomienda iniciar desde el grado O de los

criterios de gravedad• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h vo o ceftriaxona 1g/24 h iv o im.

En caso de• Sensibilización alérgica: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300 -

600 mg/6-8 h vo.8. Tratamiento de shock anafiláctico.9. Evitar suturas y aplicación de frío local.

Antídoto:

a. Suero antiofídico Pasteur en las picaduras por víboras (ineficaz pasadas las primeras 24h):

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– Síntomas sistémicos graves. – Gran afectación local: grado II con más del 50% del miembro afectado o grado III.– Hay que realizar antes de la administración del suero una prueba de desensibilización cutánea.Inyectar 0,1 al, 0,25 al y 0,5 al de suero antiofídico Pasteur sc en intervalos de 15 minutos.Reacción (+) si: aparición de eritema y/o edema > 10 mm.Si no existe reacción: administrar 2-3 ampollas (5 al), en función de la gravedad, diluidos en 250 cc de SSF 0,9% a pasar en 60 minutos. Puede repetirse la dosis a las 5 horas si fuera necesario.Contactar con el teléfono del Centro de Información Toxicológica.

Criterios de ingreso

• Grado 0 y I: observación durante 8 horas.• Grado II y III: ingreso en planta o UCI tras administración de antídoto

(suero antiofídico).

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PICADURAS DE ANIMALES ARTRÓPODOS

En el concepto «picadura» englobamos tanto las mordeduras de artrópodos como aquellas lesiones en las que el insecto inyecta un veneno o introduce un aguijón.

Son un motivo de consulta frecuente en nuestro medio, tanto en la consulta de Atención Primaria como en los puntos de urgencia hospitalaria o extrahospitalaria, a pesar de que en la mayoría de los casos no suponen un riesgo para la salud del paciente.

En cuanto a los mecanismos por los que tienen lugar son: • Efecto directo del veneno inoculado.• Reacciones inmunológicas.• Transmisión de enfermedades.

En España, los artrópodos con mayor relevancia son los siguientes: • Arácnidos: Arañas, garrapatas y escorpiones• Insectos: Himenópteros, dípteros, lepidópteros y afanípteros.

GENERALIDADES

Manifestaciones clínicasLa gravedad del cuadro dependerá de la existencia de exposición previa, número de picaduras y edad del paciente.

• Locales: son las más frecuentes y suelen ser leves. Aparecen en el lugar de la picadura y ceden en menos de 24 horas. En algunos casos pueden ser extensas y se confunden con celulitis; pueden distinguirse por la visualización del aguijón o del punto de picadura.

• Dolor urente, localizado en la zona de la picadura.• Pápula eritematosa < 10 cm. Es más frecuente en niños de 2 a 10 años.• Prurito.• Edema localizado en zona de picadura.• Atención en las localizadas en orofaringe y cuello

◦ posible afectación de vía aérea (obstrucción)◦ simulación de reacción anafiláctica.

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• Locales extensas: Igual que las reacciones locales pero generalmente aumentan de tamaño de 24 a 48 horas, pueden medir más de 10 cm de diámetro y suelen tardar de 5 a 10 días en resolverse. Pueden ser mediadas por IgE pero en pocas ocasiones crean problemas serios. En caso de nueva picadura amenudo vuelven a tener una reacción local grande y hasta el 10% podría tener una reacción sistémica.

• Sistémicas: De gravedad variable. Pueden presentarse como urticaria o erupciones vesiculares leves y con menos frecuencia como anafilaxia, shock e incluso la muerte. Son más frecuentes en personas atópicas, están mediadas por anticuerpos IgE y suelen iniciarse a los pocos minutos de la picadura. Una sola picadura es suficiente para producir reacciones graves. Son poco frecuentes, pero si ocurren se deben tratar de forma inmediata con adrenalina por vía subcutánea (sc). Aquellas personas que saben que son alérgicas a picaduras de insectos deben ser instruidas en el uso de jeringuillas de adrenalina, que se le proporcionarán para su uso en caso necesario.

Las pruebas negativas son negativas en muchos pacientes con antecedentes, y pueden asociarse a respuestas serológicas positivas para anticuerpos IgE específicos.

• Reacciones inmunológicas:◦ Anafilaxia: aparecen en minutos – horas tras la picadura. Se

producen por mecanismo de hipersensibilidad tipo I.◦ Reacción tardía: aparecen en horas-días tras la picadura. Se

producen por mecanismo de hipersensibilidad tipo III. Cursa con artralgias, fiebre, inflamación articular, linfadenopatía, urticaria-angioedema, vasculitis, glomerulonefritis...

• Reacciones tóxicas: se producen como consecuencia de múltiples picaduras (más de 50) y del estado previo del paciente. Suelen cursar con náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, cefalea y vértigo. Puede haber hipotensión, síncope y convulsiones, simular una anafilaxia, o incluso cursar con hemólisis y rabdomiólisis llegando a un fracaso renal agudo. Son más graves en niños.

• Reacciones tardías: Aparecen días o semanas después de la picadura y son muy poco frecuentes. Los síntomas pueden incluir vasculitis, enfermedad del suero (urticaria, artralgias, fiebre, astenia y adenopatías) y alteraciones de la coagulación. También puede haber nefritis, neuritis y encefalitis.

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Pruebas complementariasSólo en caso de clínica sistémica: hemograma, bioquímica, CPK, PCR y coagulación. Extraer triptasa en caso de anafilaxia. Realizar ECG.

Prevención:• Evitar los perfumes y la ropa brillante en las salidas al campo. • Proteger las zonas expuestas al aire libre y no caminar descalzo. • Usar mosquiteras y repelentes de insectos. • No salir al amanecer o al atardecer, que es cuando los mosquitos están

más activos. • Prevenir el agua estancada.• Cubrir los alimentos y bebidas cuando estén al aire libre.• Asegurar la higiene de los animales domésticos. • Investigar el origen de la picadura: ropas, muebles, viajes recientes,

mudanzas...• Prescribir un kit de adrenalina para autoadministración en caso de

reacción sistémica grave, explicando su manejo.• En caso de viajar a un país de riesgo de enfermedades tropicales,

consultar con centros devacunación internacional.

Características de los repelentes: La protección que se debe dar contra las picaduras de artrópodos depende de las necesidades de cada situación. Por ejemplo, si se viaja a un área donde son vectores de enfermedades infecciosas, se deberá usar ropa tratada con productos químicos asociada a repelentes, mientras que si no hay riesgo de transmisión de enfermedades, no será preciso una prevención tan exhaustiva. Los repelentes no son efectivos contra insectos que no usan la sangre humana como parte de su ciclo vital, tales como abejas o arañas, estos solo pican o muerden en el caso de que se vean amenazados por un ser humano, y no se puede prevenir este comportamiento mediante la utilización de insecticidas.

Tratamiento local (medidas generales)

• Limpieza y desinfección con agua y jabón, frío local (si existe hinchazón). La aplicación de povidona yodada puede ayudar a prevenir la infección.

• Si se trata de una picadura de abeja extraer el aguijón sin apretarlo. • Corticoides tópicos de baja potencia para el picor: Hidrocortisona 1%

(una aplicación cada 6-8 horas)

Tratamiento sistémico en las reacciones locales intensas

• Analgesia: paracetamol o ibuprofeno. • Antihistamínicos por vía oral: Difenhidramina (de venta sin receta

médica, 50 mg/6h en adultos hasta un máximo de 300 mg/día, o 5-10 ml/6h en niños de 6-12 años), o hidroxizina (25-100 mg/8h o 1-2 mg/kg/día en niños de menos de 6 años, repartido en 3 tomas).

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• Ciclo corto de corticoides orales (3-5 días): prednisona 0,5-1 mg/kg. • Si se sospecha sobreinfección recomendar tratamiento empírico con

cloxacilina o claritromicina. • Vigilancia clínica en 3-4 días si existe enrojecimiento e hinchazón de

más de 10 cm y advertir de la necesidad de consulta inmediata si aparecen síntomas generales.

En caso de anafilaxia

• Mantenimiento de la vía aérea y oxígeno a flujos altos, control con monitorización.

• Adrenalina o epinefrina. En adultos: 0,3-0,5 mg (=300- 500 μg = 0.3-0.5 ml de 1:1000) vía subcutánea o mejor intramuscular (más rápida y efectiva). El mejor lugar para la inyección es la parte anterolateral del tercio medio del muslo con una aguja suficientemente larga para que la inyección sea intramuscular. La vía IV sólo se utiliza en casos muy graves, con monitorización cardiaca continua. Pueden administrarse jeringas precargadas de 0,3 mg (para adultos) o 0,15 mg (para niños). Se administra una dosis y puede repetirse al cabo de 5-15 minutos si es necesario.

• No hay estudios controlados que demuestren el beneficio de los antihistamínicos y su uso es controvertido. No deben darse nunca solos ni antes ni en lugar de la adrenalina.

• Administrar líquidos IV, 500-1000 mL en un adulto, cristaloides (no hay pruebas para usar con preferencia coloides).

• Corticoides: inyectar hidrocortisona lentamente por vía intravenosa o intramuscular (100-200 mg).

Soporte vital si precisara.

Tratamiento con inmunoterapia

La inmunoterapia con veneno (ITV) está universalmente aceptada como el tratamiento de elección para prevenir reacciones anafilácticas por picaduras de himenópteros. La indicación debe ser realizada por el especialista en Alergia y debe aplicarse por vía subcutánea, siendo eficaz en un 95-100% de los casos en la prevención de la anafilaxia por veneno de himenópteros (Nivel de evidencia A). Provoca un estado de tolerancia inmunológica con una respuesta clínica disminuida ante la posibilidad de picaduras futuras. El inicio de la ITV se recomienda en niños a partir de 5 años de edad, durante un período de 5 años aunque en situaciones de excepcionalidad puede administrarse durante más tiempo o hacerse indefinida.

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PICADURAS ESPECÍFICAS

Arácnidos: araña, escorpión y garrapataDe todas las especies que se conocen, sólo 3 tipos de arañas y 2 tipos de escorpiones, representan un riesgo probable para el hombre. Las arañas producen la inoculación de su veneno a través de sus mandíbulas; los escorpiones por medio de su aguijón; mientras la importancia de las garrapatas radica en su transmisión de enfermedades tras la fijación de su trompa en la piel del huésped (ricketsiosis y enfermedad de Lyme).

1. ArañasProducen la inoculación de su veneno a través de sus mandíbulas. Las arañas existentes en la Península son poco venenosas salvo 3 excepciones, que sí representan un riesgo para el hombre, siendo la cuenca mediterránea su hábitat más habitual.El cuadro clínico suele ser local y produce dolor, eritema y lesiones ampollosas a veces hemorrágicas.

• Latrodectus tredecimgutattus (viuda negra): Color negro con abdomen rojo moteado. Posee una potente neurotoxina con efecto colinérgico. La picadura provoca leve edema local doloroso que raramente puede evolucionar a escara necrótica y adenopatías regionales. En casos graves produce un cuadro tóxico a los 20-60 minutos consistente en síntomas sistémicos como dolor y contractura abdominal, dolor y contractura en miembros, inquietud, cefalea, vómitos, taquicardia, hipertensión y fiebre. El cuadro suele mejorar espontáneamente en menos de siete días.

• Loxosceles rufescens (araña violín). Araña de 8 a 30 mm con las patas extendidas, es marrón y tiene marcas en el lado dorsal del tórax con una línea negra que parte de ahí con forma de violín (de ahí su nombre). Es de contextura más bien gruesa y pilosa. Se mimetiza fácilmente con su medio ambiente gracias a su color pardo negruzco. La hembra es más grande y peligrosa. Su veneno contiene hialuronidasa con acción fundamentalmente proteolítica y necrótica con alto poder penetrante. Produce una lesión dolorosa y pruriginosa con induración central,

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rodeada por un área pálida de isquemia y una zona de eritema. Dicha lesión puede evolucionar a una escara necrótica en las primeras 24 horas para desaparecer en 2-3 días o bien evolucionar a fases más graves. Las complicaciones son celulitis y linfangitis. La complicación más seria en el Loxocelismo cutáneo-visceral, consitente en un shock anafiláctico con un 25% de mortalidadEl tratamiento es sintomático y de mantenimiento.

El tratamiento en las picaduras de araña consiste en:• Limpieza y desinfección de la zona.• Frío local y elevación de la extremidad afectada.• Analgesia, antihistamínicos, corticoides tópicos.• Relajantes musculares en casos de espasmos musculares: gluconato

cálcico al 10%.• Hipotensores si precisa.• Antibiótico si sobreinfección. • Profilaxis antitetánica.• En los casos graves por picadura de viuda negra puede usarse un suero

heterólogo antilatrodéctico. Derivación hospitalaria en caso de afectación sistémica.

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2. EscorpiónSólo las especies exóticas pueden provocar cuadros sistémicos. En España encontramos dos especies diferentes: el escorpión común/amarillo/alacrán (Buthus occitanus) que habita en lugares secos y pedregosos y es de hábitos nocturnos (durante el día se encuentra bajo las piedras) y el negro, más pequeño y muchos menos frecuente, se encuentra en zonas húmedas. Normalmente los encuentros son raros y se producen al levantar las piedras, en cuyo caso actúan defensivamente. La picadura es muy dolorosa pero no mortal. Da lugar a edema, eritema y dolor locales que por lo general se resuelven en 48 horas pero ocasionalmente evolucionan a necrosis.

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Produce un dolor intenso irradiado al resto del miembro y eritema que desaparece en 48 horas. El tratamiento es similar al de otras picaduras: desinfección de la herida y antihistamínicos para disminuir las reacciones locales, considerando la posibilidad de infiltrar un anestésico local sin adrenalina (mepivacaína).Existen sueros específicos para las especies importadas.

3. Garrapata

Las garrapatas son arácnidos hematófagos de la subclase de los ácaros. Son el vector transmisor de infecciones en el ser humano. El insecto perfora la piel del huésped, se fija y secreta una sustancia cementante que la adhiere firmemente. Lo gérmenes colonizan el aparato salival y divertículos intestinales de la garrapata, por lo que al intentar extraerla se corre el riesgo de que regurgite secreciones lo que aumentaría la posibilidad de infección. La especie más extendida en España es la Ixodes ricinus.La picadura por garrapata en un motivo de consulta frecuente en el medio rural. Produce una pápula única y eritematosa, en general no dolorosa por la inyección de una neurotoxina, que raramente evoluciona a una escara necrótica. La mayoría de garrapatas no transmiten enfermedades, pero son portadoras de bacterias; en nuestro medio la más frecuente es la Borrelia Burggorferi causante de la Enfermedad de Lyme, que se transmite tras la picadura y alimentación de las ninfas y menos frecuente, de la garrapata adulta.

Extracción de la garrapata: tras limpieza de la zona con povidona yodada, debe desprenderse con pinzas de Adson con dientes, cogiendo la garrapata por la zona más proximal a la piel y mediante ligera presión, ejerciendo una tracción suave pero continua hacia fuera hasta lograr el desprendimiento. Es importante no traccionarla de forma brusca ni rotarla para evitar que parte del aparato succionador permanezca en la piel aumentando el riesgo de transmisión de enfermedades y de granulomas por cuerpo extraño. Si esto ocurriera, con una aguja estéril o la punta de una hoja de bisturí, procederemos a su extracción, ayudándonos de una lupa si fuera preciso y limpiando nuevamente la zona con povidona yodada. No hay acuerdo sobre si conviene aplicar una gota de

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vaselina durante 1 min sobre la garrapata antes de la extracción. Algunos autores creen que esta maniobra favorece la inoculación de microorganismos y sustancias tóxicas a la víctima, pero otros consideran que se produce el desprendimiento de la garrapata por ahogamiento. No se recomiendan las formas activas que matan al ácaro quemándolo con calor o congelándolo con nitrógeno líquido, ya que aumentan el riesgo de regurgitación y por tanto, de infección. La extracción de la garrapata y la piel circundante en bloque y la posterior sutura también se desaconseja por ser un método demasiado cruento. Debe limpiarse la picadura con agua y jabón y aplicar hielo o compresas frías para reducir los síntomas. Puede aplicarse loción de calamina (no en cara o genitales del niño) o una solución o una pasta de bicarbonato de sodio durante unos 20 min. En las reacciones dermonecróticas se recomienda profilaxis antitetánica. La transmisión de la Borrelia Burgdorferi precisa la unión de la garrapata al huésped de, al menos, 72 horas. En estos casos se recomiend la profilaxis con Doxiciclina 200mg/día durante 3-5 días.

Medidas de prevención: Las garrapatas son frecuentes en hábitats de maleza, bosque o pradera, relacionándose la transmisión a los seres humanos con la visita o residencia en zonas boscosas o rurales. Se aconseja el uso de ropa clara para la mejor visualización del parásito, la introducción de los pantalones por dentro de los calcetines así como la camisa por dentro del pantalón.

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Insectos: himenópteros, dípteros, afanípteros y hemípteros

1. Himenópteros (abejas y avispas)Son los únicos insectos que pican de forma activa. Inyectan un veneno que contiene sustancias vasoactivas que provocan localmente edema, eritema, prurito y dolor que se resuelven espontáneamente en pocas horas. Puede haber reacciones sistémicas graves por anafilaxia o en caso de picaduras múltiples u obstrucción de la vía aérea por picadura bucofaríngea. En España, destacamos 2 familias:

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Las abejas tienden a picar sólo por defensa. A las avispas le atraen los colores brillantes y olores fuertes y pueden picar repetidamente sin provocación. La clínica es variable y puede producir:

• Reacción local: dolor, eritema, calor y prurito que se resuelven en pocas horas. Las picaduras orofaríngeas en cuello o por deglución del insecto, pueden producir edema de glotis.

• Las picaduras múltiples pueden producir un cuadro tóxico sistémico.• Reacción anafiláctica: aparece antes de las 6 horas.• Reacción tardía: se presenta a los 10-14 días y se asemeja a la

enfermedad del suero.

El tratamiento específico consiste en: • Extracción del aguijón sin presionarlo (en picaduras múltiples extraerlos

con maquinilla rasuradora).• Hielo local, amoníaco o solución de procaína al 2%.• Derivación hospitalaria si anafilaxia y toxicidad sistémica.

2. Dípteros (moscas, mosquitos y tábanos)

Las de mosquito son las picaduras más comunes, y se caracterizan por reacciones locales con prurito y eritema en la zona, que se siguen de una pápula indurada con una duración de 2 o 3 días y que se resuelve en pocos días o como máximo en una semana. En niños puede darse una celulitis en la zona, y en personas hipersensibles pueden dar reacciones alérgicas sistémicas. No hay que olvidar la posibilidad de que actúen como vectores de enfermedades infecciosas en diferentes lugares, como puede ser la malaria, la fiebre amarilla, el dengue y otros arbovirus.

En el caso de los tábanos, los machos se alimentan de polen y son las hembras las que pican al hombre y los animales.

Algunas especies de mosca pueden inducir reacciones alérgicas o transmitir enfermedades infecciosas, como oncocercosis o leishmaniosis. También, en viajeros a países tropicales, pueden causar enfermedades parasitarias al inocular larvas dentro de la piel.

• Mosca negra

Díptero de tamaño pequeño (entre 3-6 mm), de color negro, con alas blancas y más pequeña que la mosca común. Es muy agresivo, prolifera en zonas de vegetación de las riberas de ríos y riachuelos donde ponen los huevos. Necesita agua corriente para su desarrollo y las altas temperaturas acortan la duración de su vida. La mosca hembra pica a las personas y los animales porque necesita la sangre para el desarrollo de los huevos.

A diferencia de los mosquitos, que suelen picar con un estilete o aguijón, la

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mosca negra muerde, haciendo un desgarro en la piel mediante su mandíbula, el resultado es el rasgado de la piel y la aparición de sangre. Esto produce una zona inflamada con un punto central rojo y una zona de inflamación alrededor, la lesión suele durar una semana. Al mismo tiempo que muerde, libera una sustancia anestésica, un vasodilatador y un anticoagulante.

Tienen hábitos diurnos, las picaduras se producen sobre todo al amanecer y al atardecer. Pueden estar activos prácticamente todo el año, dependiendo de la temperatura pero su actividad se desarrolla fundamentalmente desde principios de la primavera hasta mediados de otoño (con un pico en los meses de junio y julio).

Aunque pueden ser vectores de enfermedades (oncocercosis y filariosis en África), hasta el momento no se ha detectado esta posibilidad en Europa.

3. Afanípteros (pulgas)

Generalmente, sus picaduras originan una lesión urticarial, aunque en personas alérgicas (sobre todo a gatos), pueden causar síntomas respiratorios, no llegando a ser reacciones anafilácticas. Son vectores de muchas enfermedades infecciosas, y forman parte del ciclo epidemiológico de enfermedades como la peste, el tifus o la bartonelosis.

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4. Hemípteros (chinches) - Cimex lectularius

La chinche de cama es un insecto de distribución mundial. Más frecuente en países en vías de desarrollo pero con un marcado incremento en zonas desarrolladas, llegándose a considerar por algunos autores como una verdadera pandemia. La diseminación de las chinches se produce en forma pasiva a través de los viajeros que las transportan en sus equipajes, por lo cual es frecuente la infestación en lugares con una tasa alta de recambio de individuos, como hoteles, cruceros, etc. También pueden diseminarse en forma activa entre habitaciones y viviendas a través de tuberías.El insecto vive de 6 a 12 meses, y puede permanecer largos períodos sin alimentarse. Se alimenta por la noche evitando la luz solar, y cuando el huésped tiene actividad mínima, durante el sueño o el reposo, atraído por el calor corporal y la emisión de CO2. Las picaduras son generalmente indoloras y múltiples. Las áreas más afectadas son las descubiertas, aunque también pueden caminar por debajo de la ropa. El cuadro clínico suele corresponder a múltiples lesiones pruriginosas, con distinta morfología, que puede persistir varias semanas. La disposición linear es sugestiva de esta patología, en especial en grupos de a tres. Se la ha denominado en “desayuno, almuerzo y cena” y estaría relacionada con el desplazamiento del insecto durante la alimentación. Las complicaciones habituales son la sobreinfección y la ulceración, la urticaria generalizada es rara y la anafilaxia, excepcional.Medidas de prevención:

• Una temperatura superior a 60ºC matará definitivamente a las chinches y sus huevos. Se recomienda lavar y secar la ropa de cama, cortinas, alfombras y ropa a la mayor temperatura posible.

• Frotar las costuras de colchones con un cepillo fuerte para sacar los insectos y los huevos. Si se visualizan chinches, cubrir el colchón con una funda impermeable y dejarlo sellado durante al menos un año.

• Revisar las grietas de paredes y suelo, así como los muebles y aspirarlos.

• Se recomienda contratar a una empresa especialista en fumigaciones para que detecte el origen de la infestación y la elimine totalmente con el insecticida más seguro y eficaz. Se recomienda una segunda aplicación de insecticida a los diez días para matar a las ninfas recién nacidas.

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• Al regresar de un viaje, verificar que la ropa y las maletas no están afectadas, y lavar la ropa inmediatamente. Durante el viaje, mantener el equipaje retirado de las camas y paredes.

PICADURAS DE ANIMALES MARINOS

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