Embed Size (px)
Citation preview
0
LA ENFERMEDAD CELÍACA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
AUTORA: CAROLINA REICHELT
FECHA: 1 DICIEMBRE DE 2015
1
INDICE:
INTRODUCCIÓN 2
DEFINICIONES Y NOMENCLATURA 2 FISIOPATOLOGÍA 4
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 5 MANIFESTACIONES DIGESTIVAS 5
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS 6
HEMATOLÓGICAS 6
MANIFESTACIONES ORALES Y FACIALES 7
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS 7
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS 8
MANIFESTACIONES ÓSEAS 9
ENFERMEDADES REUMÁTICAS ASOCIADAS 9
MANIFESTACIONES HEPÁTICAS 9
MANIFESTACIONES GINECOLÓGICAS Y TRASTORNOS DE LA
FERTILIDAD 10
ENFERMEDADES ENDOCRINAS ASOCIADAS 10
COMPLICACIONES 11 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 13
SEROLOGÍA 13 BIOPSIA 13
GENÉTICA 15 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA 16
TRATAMIENTO 18
TRATAMIENTOS EMERGENTES 20
SEGUIMIENTO 21
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL PACIENTE 21
BIBLIOGRAFÍA 23
2
INTRODUCCIÓN
La enfermedad celiaca se define como un proceso sistémico de naturaleza autoinmune que aparece en personas genéticamente predispuestas y cuya causa es una intolerancia
permanente al gluten, una proteína contenida en ciertos cereales. El gluten se encuentra sobre todo en el trigo pero también en la cebada, centeno, espelta, kamut y triticale entre
otros.
La prevalencia entre europeos y sus descendientes se estima en un 1% y es dos veces más frecuente en mujeres. La enfermedad celíaca es más frecuente en familiares de primer
grado con una prevalencia de entre 5-15%.
Es una enfermedad frecuente en la edad adulta y tiene presentaciones clínicas muy variadas
por lo que se precisa de un alto indice de sospecha por parte del médico de familia para
establecer el diagnóstico. El diagnóstico precoz es importante para evitar el desarrollo de
complicaciones graves.
DEFINICIONES Y NOMENCLATURA
Hoy en día se definen varias presentaciones de la enfermedad celíaca que se exponen a
continuación.
Enfermedad celíaca clásica
La enfermedad celíaca clásica se presenta con una clínica de diarrea crónica voluminosa,
esteatorrea y síntomas de malabsorción. La malabsorción se puede manifestar como retraso en el crecimiento, pérdida de peso, anemia, alteraciones neurológicas por falta de vitamina
B y osteopenia por déficit de vitamina D. Esta presentación se observa más en la edad pediátrica. Lo común para el adulto es que la enfermedad se manifiesta con síntomas y
signos inespecíficos.
Enfermedad celiaca no clásica:
Este grupo incluye a pacientes que no presentan síntomas de malabsorción florido. Incluye a
pacientes con síntomas de intestino irritable, estreñimiento crónico, dispepsia funcional y
con síntomas extraintestinales. Los síntomas extraintestinales pueden ser la depresión, trastornos de la fertilidad, alteraciones tiroideas, estomatitis aftosa, hipertransaminasemias
, alteraciones óseas y dermatológicas.
Enfermedad celiaca subclínica:
Pacientes con síntomas o signos que no se consideran suficientes para sospechar la
enfermedad y realizar las pruebas diagnósticas.
3
Enfermedad celíaca sintomática:
Hace referencia a un paciente con EC que presenta cualquier síntoma incluido en el amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad que pueden ser con síntomas
gastrointestinales y/o extraintestinales.
Enfermedad celiaca latente y enfermedad celiaca potencial:
La enfermedad latente se puede definir como un paciente que tomando gluten en la dieta
presenta una mucosa intestinal normal en el momento de ser evaluado pero que ha podido
o podrá desarrollar una lesión intestinal típica.
La enfermedad potencial significa que el paciente tiene una mucosa normal y un riesgo
incrementado de desarrollar la enfermedad al tener una serología positiva para la EC sobre
todo si presenta los haplotipos DQ2 o DQ8 del HLA.
Enfermedad celiaca refractaria:
Son pacientes diagnosticados de enfermedad celiaca y a pesar de seguir una dieta sin
gluten mantienen síntomas o signos de malabsorción y atrofia vellositaria después de haber
excluido otras causas de atrofia o la presencia de malignidad. A veces la persistencia de los
síntomas se explica por la toma de gluten de forma inadvertida o por la asociación de
condiciones a la enfermedad que pueden explicar los síntomas. Estas condiciones son por,
la intolerancia a la lactosa o fructosa, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, insuficiencia
exocrina del páncreas o colitis microscópica.
Riesgo genético de desarrollar la enfermedad celíaca:
Son personas con riesgo genético de padecer la enfermedad y se limita a los familiares de
pacientes con enfermedad celíaca que comparten los haplotipos DQ2/DQ8 del HLA con un
riesgo de 20 -25% cuando el enfermo familiar es de primer grado.
Dermatitis herpetiforme:
Es la expresión cutánea de la misma enteropatía precipitada por la ingesta de gluten.
Ataxia relacionada con el gluten:
Es una enfermedad autoinmune asociada a la presencia de anticuerpos antigliadina capaz
de provocar daño a nivel del cerebelo que da clínica de ataxia independientemente de la
presencia de enteropatía. Suele manifestarse como ataxia cerebelar pura o asociado a
mioclonías o temblor palatal. Hasta un tercio de los pacientes presentan depósitos de IgA en
la mucosa duodenal. A parte de los anticuerpos antigliadina hay anticuerpos
antitransglutaminasa 6 que se expresa en el cerebro.
4
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad celíaca es debido a la interacción de factores genéticos y ambientales con la
participación de la inmunidad adaptativa o adquirida e innata.
Inmunidad adaptativa: Los péptidos inmunogénicos del gluten atraviesan el
epitelio intestinal y sufren una deamidación por la transglutaminasa-2 para
posteriormente ser presentado a las células dendríticas, a los linfocitos CD4
de la lámina propia en presencia de las moléculas HLA DQ2 –DQ8. La
activación de los linfocitos promueva la liberación de citoquinas proinflamatorias que conduce a lesión tisular. También proporcionan una
señal a las células B específicas de la TG2 para la síntesis de anticuerpos frente a la transglutaminasa-2.
Inmunidad innata: Ciertos péptidos del gluten como la alfa gliadina pueden dañar directamente el epitelio mediante la activación de mecanismos
dependiente de la inmunidad innata y la producción de IL- 15 responsables
de alteraciones en la permeabilidad de las uniones intercelulares y de
apoptosis de enterocitos. La IL 15 induce la proliferación y activación de
linfocitos intraepiteliales ( LIE) T CD 8+ y la producción de interferón gamma
por los LIE s y citotoxicidad epitelial directa dependiente de proteínas citolíticas.
5
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES DIGESTIVOS
En el adulto la presentación clásica de la enfermedad con diarrea, esteatorrea, flatulencia y malabsorción es poco frecuente y se presenta en < 25%. Es más frecuente que la
enfermedad se presenta con síntomas digestivos atípicos o inespecíficos. La diarrea se manifiesta por un conjunto de alteraciones fisiopatológicas siendo el origen multifactorial. El
volumen puede verse aumentado debido a la perdida de nutrientes (grasas, carbohidratos,
proteinas y electrolitos) o tratarse de deposiciones acuosas y mezcladas con abundante gas ,
fruto de la fermentación bacteriano y azucares no absorbidos. En el 75 % de los pacientes se
encuentra un sobrecrecimiento bacteriano intestinal y /o intolerancia a la lactosa. Algunos
pacientes presentan fases de diarreas alternando con estreñimiento o ritmo deposicional
normal cuadro que simula un sindrome de intestino irritable. El estreñimiento crónico no
descarta la enfermedad. La presencia de pirosis refractaria a los inhibidores de la bomba de
protones debería hacer pensar en una enfermedad celiaca en el diagnóstico diferencial.
Mecanismo osmótico
Malabsorción de lactosa por deficit secundario de disacaridasas.
Mecanismo secretor
Inhibición de absorción de proteinas, grasas, carbohidratos.
Estímulo de la secreción de agua y electrolitos.
Insuficiencia exocrina del páncreas por fallo en la liberación de secretina y CCK por
la mucosa duodenal.
Efecto catártico de acidos grasos no absorbidos y hidroxilados por las bacterias.
Efecto catártico de sales biliares hidroxiladas por las bacerias.
Alteraciones en la motilidad
Fallo en el aclaramiento de bacterias que conduce a sobrecrecimiento intestinal.
Mecanismo inflamatorio
La probabilidad de una enfermedad inflamatoria intestinal es 10 veces superior en
los pacientes con enfermedad celiaca.
Algunos pacientes con EC presentan una colitis colágena o linfocítica.
En casos de enfermedad celiaca refractaria complicada con yeyunoileitis ulcerativa puede aparecer exudación de moco, sangre y proteinas.
6
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS
La prevalencia de manifestaciones extradigestivas es muy elevada en los adultos y no es infrecuente que sean el motivo de la consulta inicial siendo que las manifestaciones
digestivas pueden ser menores y pasar desapercibidos.
HEMATOLOGICOS
Anemia :
Ferropénica
Déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico Leucopenia
Trombopenia y trombocitosis Trastornos de la coagulación
Trombosis venosa y arterial.
1. Anemia
La anemia es un hallazgo fecuente que se encuentra muchas veces en pacientes con
EC. La prevalencia varía entre un 12 hasta un 70 % de los casos. La anemia suele ser microcítica por déficit de hierro pero también puede ser por falta de ácido fólico y
vitamina B 12. Se debe sospechar la enfermedad celiaca en la anemia, sobre todo ferropénica, y solicitar las pruebas para descartarla.
Puede haber dificultad si hay asociación de la anemia con una infección por Helicobacter pylori que por si puede causar ferropenia. Distinguir ambas situaciones
puede ser dificil en pacientes con serología negativa, enteropatia linfocítica y HLA
DQ2- 8 positivo.
2. Leucopenia
La prevalencia no es muy bien conocida y se debe principalmente por el déficit de ácido fólico asociado a un déficit de cobre.
3. Trombopenia y trombocitosis
La trombopenia se ha sugerido de origen autoinmune. Si la alteración no mejora con
la dieta sin gluten se recomienda tratamiento con una pauta corta de corticoides.
La trombocitosis puede ser indicador de actividad inflamatoria aumentada en
pacientes con enfermedad celiaca. También se puede asociar a trastornos
mieloproliferativos y algunas neoplasias hematológicas.
4. Trastornos de la coagulación
Se puede producir una deficiencia de vitamina K por falta de absorción y causar una
disminución de los factores de coagulación.
7
5. Trombosis venosa y arterial
Los pacientes con EC presentan un mayor riesgo de episodios trombóticos que la
población general. Hay datos que demuestran que los pacientes con enfermedad
celíaca presentan un mayor número de casos de TVP, embolismo pulmonar,
síndrome de Budd Chiari y trombosis esplénica.
La trombosis arterial como manifestación en la enfermedad celiaca es muy dudosa.
6. Deficit selectivo de IgA
La prevalencia de enfermedad celíaca entre los pacientes que presentan este déficit
inmunológico llega a ser hasta del 8%. A su vez la prevalencia de déficit selectivo de
IgA entre los pacientes con EC alcanza el 1-2%.
MANIFESTACIONES ORALES Y FACIALES
1. Aftas bucales
Las aftas orales recurrentes deberían hacer sospechar una enfermedad celiaca ya
que se encuentra entre el 10 y 40 % de los enfermos no tratados.
2. Defectos del esmalte dental
Se asocia a un déficit de absorción de calcio en la época de la dentición definitiva y
con posibles efectos autoinmunes.
3. Síndrome de Sjögren
Se asocia con frecuencia como en otras enfermedades autoinmunes.
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS ASOCIADAS
Polineuropatías
Cefaleas/migrañas
Depresión/Ansiedad
Ataxia
Epilepsia Esclerosis múltiple
Guillen Barré Otras
1. Polineuropatia periférica
Es la manifestación neurológica más frecuentemente asociada a la EC. Se manifiesta
sobre todo con parestesias dolorosas en extremidades. Puede haber trastornos de la
marcha.
8
2. Cefalea
Las migrañas y las cefalea tensional son más frecuentes en pacientes celiacos siendo
la migraña 10 veces más frecuente que en la población general.
3. Depresión y ansiedad
Son síntomas frecuentes en pacientes con celiaquía.
4. Ataxia cerebelosa
Es la segunda manifestación más fecuente. Su patogenia se asocia con patologia
autoimmune. La dieta sin gluten puede mejorar el cuadro si se instaura en los seis
primeros meses de su aparición.
5. Epilepsia
Hay estudios que relacionan la enfermedad celiaca y la epilepsia estimando que
ocurre en hasta un 5 % y sobre todo en niños. El síndrome de Gobbi, una dolencia
rara, consiste en calcificaciones en la zona parieto-occipital.
MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS
1. Dermatitis herpetiforme
Se considera una enfermedad celiaca dermatológicamente activa y
gastroenterológicamente silente. Aparece en el 25% de pacientes celiacos. Se manifiesta con lesiones vesiculosas pruriginosas en piel normal o sobre placas
maculares eritematosas, de forma simétricas en codos (90%), rodillas, muslos y cabeza. El diagnóstico se realiza mediante la demonstración por
inmunofluorescencia directa de depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidermica de piel sana. El tratamiento de la dermatitis herpetiforme
asociado a la enfermedad celiaca consiste en la dieta sin gluten con la cual aproximadamente el 70 % de los pacientes se mantienen asintomáticos . En el
tratamiento inicial se puede asociar a la dieta, dapsona a 100 mg/ día. 2. Psoriasis
La psoriasis es más frecuente en los celiacos que en la población general y responde
a una dieta sin gluten.
3. Alopecia areata
Se considera una enfermedad autoimmune y aparece con frecuencia asociado con la
enfermedadc celiaca.
4. Urticaria crónica
9
MANIFESTACIONES ÓSEAS
En los adultos se encuentra una frecuencia de osteoporosis dos veces mayor a la población general .La desmineralización ósea afecta a 75 % de los pacientes celiacos y el
40 % de los diagnosticados en la edad adulta.Los pacientes celiacos presentan un riesgo
de fractura 40 % superior a los no celiacos. Se ha explicado este trastorno por la falta de
absorción de calcio y vitamina D y se ha asociado a un hiperparatiroidismo
secundario.También se asocia a una menor ingesta de productos lacteos por parte de los
enfermos celiacos por mayor intolerancia a la lactosa en ellos. La dieta sin gluten en los
adultos da resultados inferiores que en la edad infantil. Los adultos precisan
suplementos con vitamina D y calico.
ENFERMEDADES REUMÁTICAS ASOCIADAS
Oligoartritis seronegativas Sacroileitis
Poliartritis Síndrome de Sjögren
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Las artritis en su general con predominio de las artritis seronegativas, se asocian con
frecuencia a la enfermedad celiaca.
Igualmente, en un estudio poblacional realizado en Suecia con 29.000 pacientes
diagnosticados de enfermedad celiaca, encontraron una prevalencia de LES 3 veces
superior a la población de control.
MANIFESTACIONES HEPÁTICAS
1. Hipertransaminasemia prolongada
Hasta un 25% de los pacientes presentan una elevación inespecífica de transaminasas en el
momento de ser diagnosticados de enfermedad celiaca que se normaliza tras instaurar una
dieta sin gluten en el 65-90 %. La enfermedad celiaca representa el 10 % de los casos de
hipertransaminasemia de origen no aclarado.
2. Hepatopatía colestásicas y autoimmune
Tanto la cirrosis biliar primaria, la cholangitis esclerosante primaria y algunos tipos de
hepatitis cronica autoinmunes se asocian con cierta frecuencia con la EC y su presencia
debería ser estudiado e incluído en el protocolo diagnóstico.
10
3. Hepatitis crónicas por virus de la hepatitis C
El tratamiento antiviral con interferon alfa puede desenmascarar una enfermedad celiaca latente asociada.
4. Hepatitis aguda fulminante
Se han descrito casos de fallo hepático fulminante con un diagnóstico de enfermedad
celiaca asociado, que ha servido no solo para mejorar la situación clínica, sino también para
evitar la realización de un transplante hepático. En este caso si que se recomienda realizer
despistaje de la EC.
MANIFESTACIONES GINECOLÓGICAS Y TRASTORNOS DE LA FERTILIDAD
Retraso de la pubertad
Amenorrea
Trastornos menstruales
Infertilidad en ambos sexos
Abortos de repetición
Embarazos de bajo peso maternofetal
Partos prematuros
Hipertensión gestacional
Colestasis gravídica
Disminución de la libido
La dieta sin gluten normaliza y previene la mayor parte de estos trastornos y posibles
complicaciones ginecologicas y obstetricas.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS ASOCIADAS
La tiroiditis autoinmune y la diabetes mellitus I son los procesos más frecuentemente
asociados con la enfermedad celiaca. También se ha asociado con la enfermedad de Addison, hipogonadismo primario, hipoparatiroidismo y deficiencias hipofisarias.
1. Diabetes mellitus tipo I
La diabetes mellitus tipo I y la enfermedad celiaca comparten los mismos genes de
susceptibilidad del HLA-II . Alrededor de un 6 % de adultos con diabetes tipo I presentan
también la celiaquia y la correlación entre ambas enfermedades aumenta con la edad.
Con la dieta sin gluten mejora el control de la diabetes y las necesidades de insulina
disminuyen. Se recomienda un estudio anual en pacientes con diabetes tipo I en la práctica clínica habitual para realizar despistaje de EC.
2. Enfermedades tiroideas
La tiroiditis autoinmune se asocia a la EC en hasta un 10 %.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Las enfermedades autoinmunes son mucho más frecuentes y aparecen asociadas con la EC
en una proporción entre 3- 10 veces superior que en la población general. Ya hemos
comentado varias en los apartados anteriores. La razón por el aumento de estas
11
enfermedades en la celiaquia es que comparten determinados haplotipos del sistema HLA
de los leucocitos humanos. También se ha descrito la importancia de la duración de la exposición al gluten previo el diagnóstico de la enfermedad celiaca, siendo más frecuente la
asociación de estas enfermedades en adultos. Diferentes enfermedades mejoran tras la retirada del gluten de la dieta. Mejoran las
neuropatias, miocardiopatias, las enfermedades tiroideas y la diabetes.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Hay un aumento de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn en la EC.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se manifiestan cuando se realiza el diagnóstico de la enfermedad celiaca de forma tardía o cuando el paciente no realiza bien la dieta sin gluten. A veces es la forma
de presentación en pacientes mayores de 50 años.
LINFOMA :
El riesgo es dos veces superior a la población general. La asociación entre enfermedad
celíaca y distintas formas de neoplasias ha sido estudiada. Alrededor del 15 % de los
enfermos padecen algún tipo de neoplasia y el 50 % de los casos son linfomas de origen
celular T localizado en el tracto digestivo. Los pacientes celíacos con linfoma suelen
presentar la enfermedad de una de las maneras siguientes:
Responde de manera favorable al tratamiento con dieta exenta de gluten, pero más
tarde se deteriora clínicamente por el linfoma.
Presenta enfermedad celíaca y malignidad al mismo tiempo.
La enfermedad aparece de forma aguda, con perforación, obstrucción o hemorragia
intestinal.
En muchos casos de linfoma asociado a enfermedad celíaca, no hay historia previa
de malabsorción o evidencia biopsica de sensibilidad al gluten y además la mucosa
yeyunal resecada es normal
Los pacientes afectados con linfoma intestinal se hallan en la quinta-sexta década de la vida,
las series publicadas muestran una preponderancia del sexo masculino (3,3/1) para los linfomas T. En la mayoría de estas series, la presentación clínica consiste en dolor
abdominal, sensación de plenitud, anorexia y pérdida de peso. La perforación tumoral se presenta en la mitad de los linfomas T intervenidos quirúrgicamente. La localización más
frecuente es en yeyuno. El pronóstico de los linfomas T es malo, con una supervivencia a los cinco años del 25%, siendo los factores pronósticos a valorar numerosos, los más
significativos son la presencia de masa abdominal palpable, tamaño del tumor, grado histológico, estadio del tumor y tipo de cirugía realizada, curativa o paliativa. La única
posibilidad de una temprana curación es la resección precoz. El tratamiento de elección es
la resección quirúrgica radical y posteriormente quimioterapia adyuvante.
12
CARCINOMAS:
La enfermedad celíaca se asocia a carcinomas digestivos a nivel de orofaringe, esófago,
estomago, intestino delgado y colon.
ENFERMEDAD CELIACA REFRACTARIA
La Asociación Americana de Gastroenterología define la enfermedad celíaca refractaria
como la persistencia de atrofia vellositaria y malabsorción clínica que no responde a una
dieta sin gluten. Esta situación ocurre en un 5 % de celiacos y puede ser primaria, es decir,
pacientes que no responden nunca a una dieta sin gluten y a los que hay que sospechar que
el diagnóstico de EC es erroneo.Puede ser secundario cuando después de un tiempo de
dieta sin gluten dejan de responder a la misma.
El diagnóstico de enfermedad celiaca refractaria (EFR) se realiza tras excluir otras patologías
o la detección de la ingesta de gluten. La ingesta continuada de gluten, habitualmente de
forma inadvertida, es la causa más frecuente de la persistencia de la clinica. Se puede
detectar por la persitencia de titulos elevados de anticuerpos antitransglutaminasa y
antiendomisio.
La intolerancia a otros alimentos puede asociarse a la enfermedad celiaca. La realización de
pruebas basadas en la medición de hidrógeno espirado puede ser útil para evaluar una
malabsorción de hidratos de carbono y a su vez descartar un sobrecrecimiento bacteriano.
Ambos pueden ser responsables de la persistencia de la clinica tras excluir el gluten de la dieta. La insuficiencia pancreatica exocrina se asocia a la atrofia vellositaria y se puede
diagnosticar al determinar la elastasa y quimiotripsina en heces. La colitis microscópica es una entidad que comparte la predisposición genética con la enfermedad celiaca por lo que
se pueden asociar las dos enfermedades. Hay que realizar una colonoscopia en estos casos
con biopsias de colon y realizar el tratamiento adecuado. También hay una asociación de
genes de la enfermedad celiaca y la enfermedad intestinal inflamatoria por lo que se debe
investigar la asociación de ambas. Siempre se debe descartar la presencia de malignidad
sobre todo el linfoma intestinal de células T. La pérdida de peso, dolor abdominal y la
sudoración nocturna son síntomas frecuentes en el linfoma intestinal.
Hay dos tipos de enfermedad celíaca refractaria; la tipo I y la tipo II. La tipo I es más
frecuente en jovenes y se presenta con clínica leve mientras que la tipo II se manifiesta en
pacientes más mayores (50 – 60 años) y con clínica más severa.
En general la ERC tipo II tiene mal pronóstico, con una supervivencia menor del 50% a los 5
años del diagnóstico. El pronóstico esta relacionado al riesgo de desarrollar un linfoma intestinal.Se debe de monitorizar a estos pacientes para buscar la aparición de neoplasia
sobre todo ante el deterioro del mismo o la aparición de síntomas de alarma.
El tratamiento de la ERC tipo I es la dieta sin gluten con soporte nutricional adicional
asociado a corticoides y en casos más severos a azatioprina. La ERC tipo II se puede realizar
un transplante autologo de médula ósea después de haber realizado una quimioterápia
intensiva.
13
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Tenemos varias pruebas diagnósticas a nuestra disposición que se utilizan según los
protocolos determinados. Hay que recordar que la anamnesis y la exploración física son muy
importantes y van a permitir establecer la sospecha inicial de la enfermedad celíaca.
SEROLOGIA:
Existen varios anticuerpos a nuestra disposición pero el primero que se solicita por su alta sensibilidad (88-96%), es el anticuerpo antitransglutaminasa tisular IgA. La sensibilidad alta
permite realizar un cribado y no dejar casi ningún paciente con enfermedad celiaca fuera.También se solicita el anticuerpo antiendomisio IgA que tiene una alta específidad. Se
debe solicitar la IgA sérica total para descartar un déficit selectivo de la IgA que se relaciona con frecuencia a la EC. En este caso se puede solicitar las fracciones IgG de los anticuerpos.
La serología puede dar falsos positivos en caso de gastroenteritis aguda, giardiasis, enfermedad de Crohn, sobrecrecimiento bacteriano e intolerancia a proteínas alimentarias .
A parte de ayudarnos realizar el diagnóstico de la enfermedad celiaca, la serología permite realizar un seguimiento del paciente. Nos va ayudar a detectar transgresiones dietéticas o
consumo inadvertido de gluten.
TIPOS DE ANTICUERPOS SENSIBILIDAD
%
ESPECIFICIDAD
%
Ac antipeptido deaminado de la gliadina IgA 70-96 80-94
Ac antiendomisio IgA 68-100 89-100
Ac antitransglutaminasa tisular IgA 88-96 25-100
Ac antipéptido deaminado de la gliadina IgG 89-95 40-72
Ac antiendomisio IgG 39 98
Ac antitransglutaminasa tisular IgG 23-85 89-98
BIOPSIA
La biopsia es la prueba de oro para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad
celiaca y se debe llevar a cabo antes de iniciar una dieta sin gluten. Es necesario descartar un déficit de protrombina antes de realizar la biopsia ya que no es infrecuente una
malabsorción de vitamina K en los celíacos.
Las lesiones histológicas de la enfermedad celiaca son parcheadas por lo que se recomienda
tomar al menos 4 muestras a nivel duodenal.
14
Las lesiones del intestino delgado son descritas por la clasificación de Marsh y los criterios
anatomopatológicos son los siguientes: Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa), Marsh 1 (incremento en el número de los linfocitos intraepiteliales), Marsh 2 ( hiperplasia de criptas),
Marsh 3 ( atrofia vellositaria parcial 3a, subtotal 3b, total 3 c), Marsh 4 ( hipoplasia).
MARSH LIE VELLOS CRIPTAS
0 <40 N N
1 >40 N N
2 >40 N Hipertrofia
3ª >40 Atrofia leve Hipertrofia
3b >40 Atrofia marcado Hipertrofia
3c >40 Atrofia total Hipertrofia
4 Hipoplasia
15
La prueba no es patognómica de la enfermedad celíaca y existe unas condiciones clínicas
que pueden cursar con una atrofia vellositaria, incluyendo por ejemplo, alergia a proteínas diferentes del gluten, la hipogammaglobulinemia, la giardiasis y la enteropatia autoinmune.
ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ATROFIA VELLOSITARIA
Esprue tropical
Parasitosis ( Giardia Lamblia)
Inmunodeficiencia común variable
Linfoma
Enfermedad de Whipple
Mastocitosis
Abetalipoproteinemia
Vasculitis
Amiloidosis
Enfermedad de Crohn
Gastroenteritis eosinofílica
Enteropatía autoinmune
Intolerancia a proteínas alimentarias
Gastroenteritis infecciosa
Enfermedad del injerto contra el huésped
Isquemia crónica de intenstino delgado
Deficit de IgA
GENETICA
La asociación de ciertos alelos del HLA con la enfermedad celíaca es conocida desde comienzos de la década de los 70 . En la actualidad se sabe que prácticamente toda la
población de pacientes con EC expresa las moléculas del HLA DQ2 o DQ8. El 90 % de los
pacientes con EC son HLA DQ2 positivos, mientras que solo lo expresan el 30 % de la
población general. El resto de los pacientes con enfermedad celiaca poseen variantes alélicas que codifican HLA DQ 8 sin HLA DQ2 o un solo alelo del HLA DQ2. Por lo tanto la
ausencia de HLA DQ 2 y DQ 8 hace que el diagnóstico de enfermedad celiaca sea muy poco probable. El estudio genético tiene un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la
EC con un 99% de certeza si el paciente no tiene los HLA DQ 2 o 8. La concordancia del 30%
entre hermanos con HLA idéntico, induce a pensar que en la susceptibilidad intervienen
otros genes de dentro y de fuera de la región HLA. Además, menos del 2% de los portadores
del DQ2 o DQ8 desarrollan la enfermedad, por lo que es probable la acumulación de riesgos
por intervención de otros muchos genes de acción menor, y que podrían ser distintos para
cada población o incluso para cada individuo.
El estudio genético tiene utilidad clínica en las siguientes situaciones:
Excluir susceptibilidad genética en familiares de primer grado de un paciente
celiaco.
Excluir EC en pacientes sintomáticos con serología negativa y biopsia normal.
16
Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares de pacientes celiacos,
pacientes con enfermedades asociados a EC (por ejemplo el síndrome de
Down, diabetes tipo I etc) con autoanticuerpos positivos y biopsias normales.
Paciente con biopsia intestinal compatible con EC y serología dudosa o
negativa.
Enfermedad celiaca latente.
Pacientes asintomáticos a los que se ha retirado el gluten sin biopsia
intestinal previa.
Personas con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
El abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha de enfermedad celíaca es complejo
especialmente en el adulto dada la diversdad de contextos clínicos posibles. Se estima que
alrededor del 75% de los casos de enfermedad celíaca permanecen sin diagnosticar.Se
estima que el tiempo transcurrido entre que el paciente inicia con síntomas y el diagnóstico es de 10 años de promedio. El médico de atención primaria puede cambiar esta situación
estando al día con las diferentes presentaciones de la enfermedad e iniciar las pruebas diagnósticas.
La utilización de las herramientas disponibles depende de cada caso.En la práctica diaría nos
enfrentamos a dos tipos de situaciones, pacientes con baja probabilidad de padecer la celiaquia (< 5%) y los que tienen una probabilidad > 5%.
Los pacientes con una probabilidad inferior al 5% de padecer la enfermedad celíaca y en los que es necesario descartar la enfermedad, son por ejemplo los familiares de segundo grado
de un paciente con EC, pacientes con infertilidad o en aquellos que tengan signos de
intestino irritable. Lo primero que hay que realizar es la serología y la IgA total. Si la
serología es negativa y el nivel de IgA total es normal la probabilidad de padecer la
enfermedad es inferior al 1/1000.En casos seleccionados está indicado realizar una biopsia
duodenal.
En los pacientes con una probabilidad superior al 5% el valor predictivo negativo de los anticuerpos es relativamente bajo. Por ello es recomendable realizar una biopsia duodenal
como un análisis con serología. Podemos tener cuatro tipos de resultados:
Histología positiva y anticuerpos positivos: En este caso se puede confirmar el diagnóstico.
Histología positiva y anticuerpos negativos: En este caso hay que
excluir otras posibles causas de cambios histológicos compatibles.El
estudio de HLA puede ser util en estos casos. Debe considerarse que
algunas entidades como la giardiasis, la intolerancia a las proteínas de
la leche de vaca, el sobrecrecimiento bacteriano y la enfermedad del
injerto contra huesped entre otras pueden causar atrofia de las
vellosidades intestinales.
17
Histología negativa y anticuerpos positivos: Los anticuerpos
antitransglutaminasa o antiendomisio son tan específicos que muchos
consideran esta situación una enfermedad celíaca latente. Se debe de
realizar el estudio de HLA y si el paciente es HAL DQ2 DQ8 negativo se
puede excluír la enfermedad. Si el HLA es positivo hay que reevaluar
las biopsias ya que los estadio 0 y 1 son dificiles de reconocer. Si la
histología se considera negativa habría que repetir la biopsia en 1 o 2
años.
Histología y anticuerpos negativos: En este caso la enfermedad
celíaca queda excluída.
El diagnóstico se debe de acompañar de una valoración del estado nutricional del paciente
mediante analítica de sangre para determinar : hemograma, estudio del hierro, ácido fólico,
vitamina B12, calcio, fósforo, fosfatasa alacalina, creatinina, proteina s érica total, albúmina
y transaminasas.
También se debe de realizar despistaje de enfermedades asociadas o complicaciones.
18
TRATAMIENTO
Una vez que el paciente es diagnosticado de enfermedad celíaca el único tratamiento
efectivo es la dieta sin gluten de por vida. La dieta permitirá la normalización clínica y
funcional intestinal y prevenir la aparición de complicaciones. La normalización serológica
tarda entre 6- 12 meses y la recuperación de las vellosidades intestinales alrededor de 2
años. La sintomatología puede mejorar a partir de las 2 semanas del inicio de la dieta sin
gluten.
No es fácil realizar una dieta sin gluten en los países occidentales donde el trigo es el cereal
más utilizado y consumido. La dieta sin gluten también supone una complicación en la vida
social del paciente celiaco siendo difícil salir a comer fuera de casa. Hay una restricción
importante a lo que pueden comer y la alimentación en general tiene menos sabor y una
textura distinta.
Actualmente la legislación Europea exige que se especifique la composición en el
etiquetado de los alimentos y si contiene gluten. El Reglamento CE N 41/2009 define como productos alimenticios para personas intolerantes al gluten a aquellos destinados a una
alimentación particular elaborada, tratada o preparada especialmente para responder a las
necesidades nutricionales de los celiacos. Según el reglamento los productos se dividen en:
productos específicos que pueden tener muy bajo contenido en gluten con < 100 mg/kg
(ppm) o sin gluten < 20 mg/kg (ppm) y productos convencionales que podrán marcar sin
gluten <20 mg/kg ( ppm).Si no aparece cantidad en el etiquetado y marca sin gluten será <
20 ppm.
En los etiquetados en España se pueden ver en los productos sin gluten los siguientes
símbolos:
Como explicado anteriormente, el gluten es una proteína presente en algunos cereales como el trigo, la cebada, el centeno y posiblemente la avena y sus derivados, sémola, kamut
(variedad de trigo) y espelta (conocido como trigo verde o salvaje). Tampoco se podrá consumir sus derivados que son almidón, harina, panes y pastas alimenticias.
Hay que tener en cuenta la posible contaminación de las materias primas con otras que
contienen gluten. Es muy fácil la contaminación de los alimentos sin gluten si se manipulan
en el mismo espacio o si se elaboran con las mismas máquinas. Para que esto no ocurre se
requieren líneas de fabricación distintas.
19
También hay que saber que las harinas de cereales son muy utilizadas en la industria y están
presentes en numerosos productos alimentarias. El gluten se utiliza como espesante en productos preparados como por ejemplo salchichas, salsas, embutidos ( chorizo, morcilla…),
conservas de carnes y pescados, yogures de sabores con trocitos de fruta, caramelos y gominolas, sucedáneos de café y otras bebidas de máquina, frutos secos fritos y tostados
con sal, helados …
La dieta sin gluten debe basarse en alimentos naturales que no contienen gluten como la
leche y derivados, carnes, pescados y mariscos frescos, congelados sin rebozar o en
conserva de aceite, huevos, frutas, verduras, legumbres y los cereales permitidos. Los cereales permitidos son el arroz, maíz, soja, papas, tapioca, quínoa, mijo, alforfón, ararais,
amaranto y harinas de nueces.También se puede consumir azúcar, miel, aceite, mantequilla, café en grano o molido, infusiones y refrescos, vinos y bebidas espumosas (NO las bebidas
malteadas, destiladas o fermentadas a partir de cereales como cerveza y algunos licores), frutos secos naturales y fritos, la sal, vinagre de vino, especies en ramo y grano y especies
naturales no preparadas.
Las medidas a tomar para no consumir gluten de forma inadvertida son:
No adquirir alimentos sin gluten sin etiquetado o si existe alguna duda sobre si
alguno de los componentes del alimento lo puede contener.
Comer en establecimientos que garantizan que las materias utilizadas no contienen gluten.
Consultar los listados de alimentos fabricados con garantía de no llevar gluten que proveen las asociaciones de celiacos.
La presencia en el etiquetado de los alimentos de los siguientes ingredientes debe hacer
sospechar que pueden contener gluten; cereales, harina , proteína vegetal, hidrolizado de proteína, malta , jarabe de malta, amiláceos, fécula, fibra, espesantes, sémola , extracto de
malta , levadura, aromas , almidones modificados ( E- 1404 , E-1412, E 1414, E 1422 , E 1442, E- 1410 , E- 1413, E 1420 , E 1440 , E 1450).
En España, existe una Resolución por la que se regula la declaración obligatoria del gluten
presente como excipiente, en el material de acondicionamiento de las especialidades
farmacéuticas (Resolución de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de 12
de julio de 1989 - BOE núm. 179 ) en la que se recoge lo siguiente:
Las especialidades farmacéuticas de uso humano en las que figure como excipiente
gluten, harinas, almidones u otros derivados de los anteriores, que procedan de
trigo, triticale, avena, cebada o centeno, deberán indicar en su material de
acondicionamiento y en el epígrafe “composición” su presencia cuantitativamente.
Los prospectos de las especialidades afectadas deberán incluir la siguiente
advertencia, además de las correspondientes a los principios activos que figuren en
su composición: “ADVERTENCIA”, este preparado contiene (en cada especialidad se
indicará el excipiente correspondiente según el punto 1º). Los enfermos celíacos deben consultar con su médico antes de utilizarlo.
20
Esta Resolución entró en vigor en el año 1991. Los medicamentos fabricados en el año 1992
ya se ajustaban a esta norma. La lectura del prospecto aporta información para saber si entre los excipientes se ha incluido el gluten de manera intencionada.
No hay ayuda financiera en España para la compra de alimentos especiales sin gluten
(harinas, pizzas, pastas...)que son muy caros. Este mercado mueve millones de euros en el
mundo, siendo un negocio muy lucrativo.
Además de la dieta sin gluten, hay que tener en cuenta los déficits nutricionales que pueden
padecer los celiacos en la valoración inicial que deben de ser corregidos con hierro,
magnesio, zinc , ácido fólico, vitamina B, calcio como es la administración de vitamina D.
El tratamiento de la dermatitis herpetiforme asociado a la enfermedad celiaca es la dieta sin gluten con el cual aproximadamente el 70 % de los pacientes se mantienen
asintomáticos.En el tratamiento inicial se asocia la toma de dapsona a 100 mg/ día.
TRATAMIENTOS EMERGENTES
Las transgresiones dietéticas voluntarias o inadvertidas suponen un importante hándicap
para los pacientes con enfermedad celíaca. De ahí que en los últimos años se hayan
desarrollado diferentes líneas de investigación cuyo objetivo primordial es promover
alternativas para la prevención y control de los síntomas.
Con la tecnología transgénica se está desarrollando granos de trigo sin los epítopos nocivos
del gluten o con incorporación de enzimas proteolíticas dirigidos a degradar los péptidos
ricos en prolina que puedan ser hidrolizados por los endopeptidasas intestinales.También se ha ensayado con polimeros secuestradores de gluten a nivel intestinal. Se está investigando
la inducción a la tolerancia mediante vacuna con peptidos inmunogénicos.Igualmente se ha
ensayado con inhibidores de la zonulina , una proteína humana que actúa s obre las uniones
intercelulares provocando la interrupción de la barrerra epitelial y cuya expresión se encuentra aumentada por la exposición a la gliadina en los pacientes con enfermedad
celíaca. Se trata de una proteína secretado por el Vibrio Cholerae que se une a la zonulina actuando como un agonista competitivo e induciendo inhibición del reordenamiento celular
epitelial. Otras terápias incluyen la inhibición de la presentación de antígenos mediante inhibidores
de la transglutaminasa tisular o de agentes que evitan la intervención de los haplotipos DQ2
o DQ 8 del HLA en el lugar de la presentación de antígenos. También se habla de
anticuerpos monoclonales dirigidos a modular la inflamación como el infliximab en casos de
enfermedad celíaca refractaria.
21
SEGUIMIENTO Siendo la enfermedad celíaca una enfermedad crónica, el paciente necesitará un
seguimiento tanto por parte del médico de atención primario como por el especialista en digestivo. Los objetivos del seguimiento son los siguientes:
Evaluación de la respuesta a la dieta sin gluten.
Controlar la adherencia a la dieta.
Educación continuada sobre la enfermedad y medidas de soporte.
Detección precoz de enfermedades asociadas y complicaciones.
Evaluación de las correciones de las deficiencias nutricionales asociadas.
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL PACIENTE
El médico de cabecera tiene la responsabilidad de poner al alcance del paciente recien
diagnosticado todas las ayudas disponibles para facilitar el cambio de vida a la que se
enfrenta.
Existe la asociación celíaca Aragonesa, organización sin ánimo de lucro, que da apoyo a los
enfermos con EC. Proporcionan información sobre la enfermedad, dietas y recetas sin gluten, un listado de restaurantes donde pueden comer en la ciudad, donde comprar,
talleres de cocina sin gluten, charlas formativas para instituciones incluyendo colegios, excursiones, concursos de tapas y mucho más.
Asociación Celiaca Aragonesa se localiza en Paseo Independencia 24-26 planta 4 oficina 14, 5004 Zaragoza. Teléfono: 976 48 49 49.
En internet se puede encontrar enlaces de interés para los pacientes como la web de FACE
(Federación de Asociaciones Celiacos de España).
RESUMEN
El médico de atención primaria se encuentra en una situación privilegiada para detectar
nuevos casos de la enfermedad celíaca. Posteriormente al diagnóstico tiene la
responsabilidad de ayudar al paciente a adaptarse a su nueva situación y corregir las
deficiencias nutricionales si estuviesen presentes. Realizará el seguimiento de los pacientes
para verificar la respuesta a la dieta y detectar las complicaciones que pueden dar la
enfermedad de forma precoz así como las enfermedades asociadas.
22
23
BIBLIOGRAFÍA:
1. Alberto Rubio-Tapia, MD and Joseph A Murray MD. Classification and Management of Refractory Celiac Disease. Gut.2010 April;59(4):547-557.
2. Jennifer May-Ling TjonJeroen van Bergen, Fritz Koning. Celiac Disease:how complicated can it get?. Immunogenetics.2010 Oct; 62(10):641-651.
3. Edward J Ciaccio, Govind Bhagat, Suzanne K Lewis, Peter H. Green. Quantitative image analysis of celiac disease. World J gastroenterol.2015 Mar 7;21(9):2577-2581.
4. Jonas F Ludvigsson,Daniel A Leffler, Julio Bai, Federico Biagi, Alessio Fasan, Peter HR Green. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut.2013 ;62(1):43-52.
5. María Inés Pinto-Sanchez, Premysl Bercik, Elena F. Verdu, Julio C. Bai. Extraintestinal
Meanifestations of Celiac Disease. DigDis2015; 33:147-154.
6. Klaus Gottlieb, Jill Dawson, Fez Hussain , Joseph A Murray. Development of drugs for
celiac disease: review of endpoints for Phase 2 and Phase 3 trials. Gastroenterol Rep
(Oxf).2015 May; 3(2):91-102.
7. Agencia Estatal Boletin Oficial del Estado. Reglamento (CE) nº 41/2009 de la Comisión de 20 de enero de 2009, sobre la composición y etiquetado de productos alimenticios
apropiados para personas con intoleranca al gluten (Internet). En DOUE, núm 16 , de 21 de enero de 2009. P.3-5. DOUE-L-2009-80049(acces0 1/9/2014).Disponibles en:
http://www.boe.es/buscador/doc.php?id=DOUE-L-2009-80049 8. R. Baños Madrid, J. Mercader Martinez, F. Sanchez Bueno. Nota Clínica. Complicación
asociada a la enfermedad celíaca. An. Med.Interna(Madrid)v.19n2Madrid feb 2002. 9. Benjamin Missbach, Lukas Schwingshackl, Alina Billmann, Aleksandra Mystek, Melanie
Hickelsberger,Gregor Bauer. Gluten-free food database: the nutritional quality and cost of packaged gluten-free foods. PeerJ.2015;3:e1337.
