PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DE LA

CADERA EN EL ADULTO

AAUTORAS: LAURA GÓMEZ FERRERUELACATERINA GRAMUGLIA NUÑEZ

CS SAN JOSÉ NORTEFECHA: 20 SEPTIEMBRE 2016

ÍNDICE

Introducción.....................................................................................................................2

Recuerdo anatómico.........................................................................................................2

Etiología...........................................................................................................................2

Clínica..............................................................................................................................3

Anamnesis y exploración.................................................................................................4

Diagnóstico diferencial de la coxalgia.............................................................................10

Dolor irradiado o referido................................................................................................10

Trastornos de partes blandas............................................................................................11

Patología articular............................................................................................................11

Artrosis.................................................................................................................11

Clínica......................................................................................................12

Diagnóstico...............................................................................................12

Tratamiento..............................................................................................13

Criterios de derivación a atención especializada......................................15

Necrosis cefálica de cadera..................................................................................17

Clínica......................................................................................................17

Diagnóstico...............................................................................................17

Diagnóstico diferencial y tratamiento......................................................18

Otra patología articular........................................................................................18

Bibliografía......................................................................................................................20

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INTRODUCCIÓN

El dolor de cadera supone un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria. En la mayoría de las ocasiones se trata de personas de edad avanzada con dolores osteoarticulares debidos a patología artrósica, pero debemos aprender a realizar correctamente el diagnóstico para evitar el error de asociar cualquier dolor articular de la cadera a patología artrósica.

RECUERDO ANATÓMICO

La articulación de la cadera o coxofemoral relaciona el hueso coxal con el fémur y, junto con la musculatura que la rodea, soporta el peso del cuerpo. Se caracteriza porque las dos superficies articulares que intervienen son esféricas o casi esféricas, una cóncava que es el acetábulo (o cavidad cotiloidea del coxal) y otra convexa, la cabeza femoral, permitiendo una gran movilidad.La articulación está envuelta por la cápsula sinovial que es un manguito de tipo fibroso que rodea las superficies articulares. Se inserta en el hueso coxal y en la cabeza del fémur y contribuye a darle solidez y estabilidad a la articulación. La cubierta interna de esta cápsula es la membrana sinovial que produce el líquido sinovial, el cual facilita los desplazamientos de las superficies de los dos huesos.

La cadera está dotada de 4 ligamentos principales que son fuertes bandas fibrosas que unen diferentes partes del hueso coxal con el fémur. Sirven para reforzar la articulación y evitar que se produzcan movimientos de excesiva amplitud.

ETIOLOGÍA

Las principales enfermedades que producen dolor a nivel de la articulación coxofemoral son las siguientes:

La artrosis de cadera o coxartrosis es una artropatía no inflamatoria caracterizada por la degeneración y adelgazamiento del cartílago articular por pérdida de la capacidad de retener agua, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes

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articulares. Forma parte del proceso de deterioro tisular fisiológico propio del envejecimiento, por ello es raro que se desarrolle artrosis de cadera en una persona joven. Ligeramente más frecuente en el sexo masculino, afecta del 2 al 4% de la población entre 40 y 70 años, aumentando la incidencia con la edad.

La artritis de cadera es un proceso inflamatorio que puede obedecer a muchas causas, en ocasiones está originada por procesos infecciosos derivados de la implantación de una prótesis o de infecciones que afectan al hueso (osteomielitis) que se diseminan por proximidad. En otras ocasiones la causa de la artritis es una enfermedad general no infecciosa, como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoyética o el lupus eritematoso sistémico.

Las fracturas de cadera suponen un gran impacto sanitario, social y económico debido a su elevada frecuencia en ancianos. La edad media de aparición se encuentra próxima a los 80 años. Este tipo de fracturas son una de las principales causas de mortalidad en el anciano (hasta el 30% en el primer año tras la fractura), mientras que un 50% de los pacientes independientes antes de la fractura de cadera son incapaces de recuperar de forma completa la funcionalidad

La trocanteritis o bursitis trocantérea es un proceso benigno causado por inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Es más frecuente en mujeres y es difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea.

El choque femoro-acetabular se produce por el roce traumático del fémur con el acetábulo. Puede aparecer por una sobrecobertura acetabular (deformidad tipo Pincer) o por una deformidad de la transición de la cabeza al cuello femoral (deformidad tipo Cam). Se encuentra directamente relacionado con la aparición precoz de la artrosis de cadera.

La rotura del labrum acetabular consiste en la rotura del labrum del acetábulo. El labrum acetabular es un anillo fibrocartilaginoso que rodea el acetábulo aumentando de esta forma la cobertura para la cabeza femoral. La principal causa de rotura de labrum es el choque femoro-acetabular.

El síndrome de cadera en resorte es un proceso benigno que no reviste gravedad y se caracteriza por que el paciente siente un crujido o chasquido en la cadera al caminar o correr, generalmente no existe dolor. Está causado por un exceso de tensión del músculo ileopsoas o del tensor de la fascia lata que roza con el trocánter mayor.

CLÍNICA

El paciente que acude a consulta por problemas en la cadera puede referir: dolor, limitación de movilidad y cojera. En la mayoría de las ocasiones el dolor de los procesos articulares procede de la sinovial y cápsula articular, debido al estiramiento y compresión de las terminaciones nerviosas. En estadios avanzados con retracción capsular y musculatura fibrosada, es el estiramiento muscular la causa del dolor, así como la esclerosis subcondral

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tras el desgaste articular. El dolor se puede localizar, según el tipo de patología, en región inguinal, trocantérea, nalga o en cara anteromedial de muslo hasta la rodilla, pero en ocasiones, p.ej. artrosis, el dolor aparece en varias localizaciones. El dolor de origen coxofemoral se suele referir habitualmente a la zona inguinal y con frecuencia se expande hacia la cara anterior del muslo hasta la rodilla. En ocasiones, aunque con menos frecuencia, puede referirse también hacia las sacroilíacas y la columna lumbar, localizando el dolor en región posterior, por lo que es importante tenerlo en cuenta para evitar confusiones diagnósticas. También hay que tener presente que un dolor de origen lumbar puede referirse a la cadera, tanto a nivel del trocánter mayor como a la cara posterior y puede ser confundido con un dolor de origen coxofemoral por lo que una correcta anamnesis y exploración detallada de todas estas estructuras ayudarán a orientar el diagnóstico.La rigidez, con especial limitación de abducción y extensión, puede ser debido a la fibrosis capsular, colapso de la cabeza femoral (protrusión, extrusión) y retracción muscular.La cojera puede deberse a dolor en cualquier parte del miembro, marcha por dismetría o alteración del punto de apoyo de la cadera.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DIRIGIDA

Ante un paciente que consulte por dolor a nivel de la articulación coxofemoral deberemos realizar una anamnesis detallada y una exploración física completa para poder orientar el diagnóstico de la enfermedad. Deberemos conocer el tiempo de evolución de los síntomas e identificar las articulaciones afectadas y las características del dolor (cómo es el dolor, si mejora con el reposo, si se desencadena con el movimiento...). También deberemos recoger otros datos como la presencia de un antecedente traumático, fiebre y tiempo de evolución. En la exploración deberemos diferenciar principalmente si el dolor es de origen articular o extraarticular y, en el caso de ser articular determinar si existe inflamación o no. Para ello tendremos que basarnos en la localización del dolor, el aspecto morfológico de la articulación, la movilidad y la existencia de signos inflamatorios.

- Inspección y estudio de la marcha:

En primer lugar haremos una valoración general. Con el paciente descubierto de ropa y descalzo valoraremos su posición en bipedestación y durante la deambulación, anotando si existiera cualquier tipo de asimetría, desviación o cojera. La cadera se explorará tanto por delante como por detrás del paciente.

- Dismetrías:

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También es importante comparar la longitud de ambos miembros para evidenciar cualquier dismetría. Con ambas espinas iliacas antero-superiores niveladas en ambos planos veremos si los maléolos mediales están enfrentados, midiendo con traveses de dedos la diferencia. Se puede usar una cinta métrica y medir desde la espina iliaca antero superior hasta maléolo medial, o bien usando alzas en bipedestación. Se puede valorar la dismetría mirando los talones del paciente en decúbito supino, equilibrando al máximo la pelvis y traccionando ligeramente los pies, observando si están a la misma altura o no, pero dicha técnica es muy susceptible a errores.Si queremos obviar la pelvis para valorar la posible dismetría, focalizándola en fémur y/o tibia podemos utilizar la maniobra de Galeazzi-Ellis, colocando al paciente en decúbito supino con 90º de flexión ambas caderas y rodillas, y sosteniendo con las manos las rodillas y las plantas de los pies, podremos observar si hay una dismetría femoral o tibial al quedar totalmente anulada la pelvis.

Podemos confirmar el acortamiento tibial realizando la misma maniobra, pero con el paciente en decúbito prono, flexionando las rodillas a 90º y mirando la altura relativa de ambos talones.

- Palpación:

Seguidamente nos centraremos en la zona de la cadera, y veremos si existen signos inflamatorios, cambios tróficos músculo-cutáneos, tumoraciones etc. Palpando buscaremos puntos dolorosos, sobre todo en las zonas típicas de dolor (trocánter, isquion, región inguinal y glútea).La palpación de la cadera habitualmente da poca información sobre la patología propiamente coxofemoral, pero sí de los relieves óseos y de las inserciones musculares de su alrededor, fuente frecuente de patología y localización de molestias, que en muchas ocasiones pueden hacernos dudar con molestias de origen articular.

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La palpación de la pelvis y de las estructuras periarticulares de la cadera se hace habitualmente en decúbito. En decúbito supino palparemos la espina ilíaca anterosuperior, origen del músculo sartorio (que puede sufrir una avulsión en los adolescentes), la cresta ilíaca y la espina ilíaca anteroinferior, lugar de inserción, como se ha dicho, del tendón directo del recto anterior, igualmente susceptible de sufrir una entesitis o una avulsión, especialmente en deportistas.A unos 2 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior puede palparse la emergencia del nervio fémoro-cutáneo, responsable de la meralgia parestésica, un síndrome canalicular caracterizado por disestesias a nivel de la cara anterolateral del muslo y por una percusión positiva del nervio a este nivel (signo de Tinel).Colocando la pierna en forma de cuatro, cruzada sobre la otra, se podrá palpar el trocánter menor o sus cercanías, que será sensible si hay una avulsión del psoas, especialmente en adolescentes, o si hay el llamado snapping hip syndrome, un resalte doloroso que se ve sobretodo en bailarines y que produce dolor a la hiperextensión de la cadera. En decúbito supino se palpará también el pubis y la inserción de los aductores, dolorosa frecuentemente en futbolistas y que constituye una entesitis conocida como osteopatía dinámica del pubis.En decúbito lateral se palpará el trocánter mayor, la referencia ósea más prominente de la cadera, en donde puede localizarse una bursitis trocantérea, caracterizada por dolor en el trocánter y una cierta crepitación local que aumenta con la flexo-extensión pasiva de la cadera, o la llamada cadera en resorte, un chasquido audible que provoca la fascia lata y su músculo tensor cuando ésta salta sobre el trocánter mayor, al pasar de la flexión a la extensión (por ejemplo, al subir unas escaleras). El test de Ober, que se hace con el enfermo en decúbito lateral sobre el lado sano y la rodilla doblada, pasando de la flexión a la extensión de cadera y forzando la aducción, es muy útil para reproducirla.También, en decúbito lateral, palparemos la tuberosidad isquiática (aunque puede hacerse también en decúbito supino con la cadera flexionada 45º), lugar de avulsiones frecuentes de los músculos isquiotibiales en deportes como el karate o el tae-kwon-do, pero también de bursitis y de fracturas, tanto traumáticas como osteomalácicas (líneas de Looser-Milkmann).Entre la tuberosidad isquiática y la espina ilíaca posterosuperior transcurre el tronco ciático, que sale de la espina ciática y se hace palpable y doloroso en un punto determinado (punto de Valleix), en casos de lumbociatalgia y de fibromialgia.En relación con el nervio ciático, hay una entidad, el síndrome del piriforme, en el que el nervio puede quedar comprimido por el músculo piriforme, a veces bífido, que se inserta en la cara posterior del trocánter. En estos casos, y en una prótesis de cadera en la que el vástago femoral se ha colocado en excesiva rotación interna, puede haber una palpación dolorosa del mismo si se coloca la pierna en máxima rotación interna, y se provocará dolor

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al flexionar la rodilla 45º, la rodilla 90º y, en decúbito lateral, forzar la aducción y la rotación interna de la cadera (test del piriforme).En decúbito o en bipedestación, palparemos las espinas ilíacas posterosuperiores, las sacroilíacas, el sacro y el cóccix. Las sacroileítis mecánicas son muy frecuentes en el contexto del dolor lumbar bajo, pero también pueden corresponder a una artritis inflamatoria o a una espondilitis anquilosante de Bechterew. El sacro será doloroso en las fracturas, no infrecuentes aisladas o acompañando una fractura de pelvis, en tumores o en infecciones, mientras que el cóccix es doloroso en las fracturas con flexión anterior del hueso por caída hacia atrás sentado, pero también sin este antecedente por sobre uso, o sencillamente por causa psicógena (coccigodinia).

- Movilidad:

Otro de los puntos a valorar en la exploración de la cadera es la movilidad articular, tanto activa como pasiva. Se explora en decúbito supino, aunque también se realiza alguna maniobra en decúbito prono o lateral, y debe efectuarse de forma comparativa.La flexión normal es de unos 110-120º con rodilla flexionada, pero no pasa de 90º si la rodilla está extendida. La extensión, que se puede evaluar en decúbito prono o lateral, es de 10- 15º, y se ve afectada de manera temprana en las coxartrosis. La abducción normal está entre los 45º y los 60º, aunque para medirla deberemos fijar la pelvis con una mano, o simplemente hacer el estudio simultáneo de la abducción de las dos caderas. Esto se hace cogiendo los dos tobillos y, con las rodillas estiradas, separar al máximo ambas piernas. La aducción, es decir, la posibilidad de que una pierna cruce por encima de la otra es de unos 30º. Las rotaciones se pueden medir tanto en decúbito supino como prono. En el adulto lo mediremos en decúbito supino, con la cadera y rodilla en flexión de 90º, siendo el valor normal para la rotación interna de 30-40º y para la rotación externa 45º.

Si queremos descartar afectación de las articulaciones pélvicas utilizaremos determinadas maniobras de estrés. Para valorar afectación de las articulaciones sacroilíacas podremos

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utilizar la maniobra de compresión-distracción sacroilíaca o maniobra de Ericksen en la que el enfermo se encuentra en decúbito supino y colocaremos las manos sobre las crestas ilíacas, comprimiendo la pelvis hacia fuera (Ericksen I) y hacia dentro (Ericksen II), explorando así los ligamentos anteriores y la parte posterior respectivamente.

También podremos valorar afectación de articulaciones sacroilíacas con la maniobra de Volkmann o maniobra de Lewin que consiste en colocar al paciente en decúbito lateral y presionar sobre la hemipelvis correspondiente, observando si se produce dolor en la articulación sacroilíaca (como vemos, una variante de la maniobra de compresión en decúbito supino). Si queremos valorar la afectación de la articulación coxofemoral podemos utilizar la maniobra de Patrick, maniobra del 4 o FABER (Flexión- Abducción- Rotación Externa)que se realiza con el enfermo en decúbito supino, manteniendo una pierna estirada y colocando la otra cruzada sobre ella (es decir, en flexión, abducción y rotación externa).En caso de haber una artropatía de cadera, esta posición puede ya despertar dolor e incluso puede estar limitada por el mismo. También podemos valorar en esta posición la articulación sacroilíaca, apoyando con una mano en la cresta ilíaca del paciente y con la otra forzaremos la abducción de la que se quiere explorar, lo que provocará dolor en la cara posterior. Es una de las pruebas más sensibles y útiles para explorar las sacroilíacas, y hay que hacerla siempre comparando ambos lados.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA COXALGIA

Lo más importante ente la presencia de coxalgia es la valoración de la movilidad pasiva: cuando esta conservada excluye prácticamente la patología intraarticular; en éste caso si es dolorosa sugiere afectación de partes blandas periarticulares y si es normal o indolora el dolor será irradiado o referido. Cuando la movilidad pasiva está limitada es muy sugerente de patología articular.

Dolor irradiado o referido

Los trastornos de la región intraabdominal o del retroperitoneo pueden producir dolor irradiado a la región inguinal o anterosuperior del muslo (patología del psoas ilíaco, hernia inguinal). El dolor de la región posterior de la cadera suele proceder de la región lumbosacra, en dicho caso la cadera no sería dolorosa a la palpación, aunque si será dolorosa la exploración de la columna.

La radiculopatía L4 provoca dolor en la zona inguinal y en la región anterosuperior del muslo, con déficit de extensión de rodilla y alteración en el reflejo rotuliano. Es necesario diferenciarla de la meralgia parestésica, una neuropatía por atrapamiento del nervio femorocutáneo lateral, un nervio sensitivo que se comprime casi siempre en la espina ilíaca anterosuperior, bajo el ligamento inguinal. El cuadro consiste en hormigueo y dolor urente en la región anterolateral del muslo, que se confirma mediante electromiograma.

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Trastornos de partes blandas

Bursitis trocantérea (trocanteritis)

Se relaciona con dismetría de extremidades inferiores, coxartrosis y radiculopatía L5. El dolor es inflamatorio, aumenta con la palpación local y se irradia por la cara lateral del muslo.

Bursitis ileopectínea

Produce bultoma y dolor inguinal. Se diagnóstica con RNM o ecografía para descartar otros procesos (adenopatías, tumores, etc.)

Bursitis isquioglútea

Se produce en pacientes que están sentados la mayor parte del día (nalga del tejedor), el dolor se localiza en la tuberosidad del isquion, y puede irradiar distalmente al glúteo.

Tendinitis de aductores

Se relaciona con la práctica de actividades deportivas y cursa con dolor irradiado hacia la región interna del muslo.

Tendinitis de la fascia lata

Produce dolor lumbar bajo irradiado a la cara externa del muslo que se localiza a la palpación en el glúteo medio, en la zona superior y 2-3 cm por encima de la cabeza del peroné en su porción inferior.

Síndrome de cadera en resorte

Cursa con dolor y sensación de chasquido palpable en la región trocantérea en el paciente joven. Se produce al subir escaleras, escalar, etc., cuando la banda iliotibial se desliza sobre el trocánter mayor.

Periartritis calcificante de cadera

Está producida por depósito y liberación de cristales de hidroxiapatita en la cápsula articular. Cursa como coxalgia aguda que se resuelve habitualmente con antiinflamatorios.

PATOLOGÍA ARTICULAR

1. ARTROSIS

La artrosis de cadera es una artropatía no inflamatoria caracterizada por la degeneración y adelgazamiento del cartílago articular por pérdida de la capacidad de retener agua, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares.

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Ligeramente más frecuente en el sexo masculino, afecta del 2 al 4% de la población entre 40 y 70 años, aumentando la incidencia con la edad, ya que se trata de un proceso degenerativo de la articulación.

Clínica

El síntoma más frecuente es el dolor de tipo mecánico, que aparece con la movilización y mejora con el reposo. Los pacientes refieren un dolor localizado a nivel de la ingle, con irradiación a la cara anterior y lateral del muslo, llegando hasta la rodilla.

Otro síntoma es la rigidez tras los períodos de reposo que suele evolucionar hacia la rigidez con constitución de una postura viciosa. Inicialmente, la limitación articular representa un simple mecanismo antiálgico de reposo articular, aunque en las coxartrosis muy evolucionadas los osteofitos son los responsables de la rigidez.

Otros síntomas son la limitación de la función, inicialmente hacia la rotación interna y después, también se limita hacia la flexión y abducción de cadera.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la anamnesis seguida de la exploración de la cadera. En la anamnesis es importante valorar los antecedentes personales ya que más de la mitad de los casos de artrosis de cadera son secundarios a anomalías del desarrollo, necrosis avascular de cabeza de fémur, traumatismos o fracturas.

Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar una radiografía de la cadera y así establecer un pronóstico sobre la gravedad de la misma. Dentro de las características radiológicas de la artrosis destaca un estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, quistes óseos y deformidades.

Clasificación Radiológica de la Artrosis (KELLGREN Y LAWRENCE)

0- Normal: Ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes

1-Dudosa: Sólo osteofitos

2- Mínima: Osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado. Puede haber quistes y esclerosis.

3- Moderada: Osteofitos moderados y estrechamiento de la interlínea.

4- Severa: Osteofitos grandes y desaparición de la interlínea.

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Pediremos además una analítica general siendo imprescindible la fórmula, recuento y VSG con el propósito de descartar procesos inflamatorios articulares. Además es aconsejable la función renal y transaminasas previamente a la prescripción de AINEs

Tratamiento

El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de tratamientos no farmacológicos y farmacológicos. El tratamiento debe ser acorde a los factores de riesgo de la cadera (obesidad, actividad física, displasia); factores de riesgo generales (edad, sexo, comorbilidad y co-medicación), intensidad del dolor e impotencia funcional, localización y grado de daño estructural, y a las expectativas del paciente.

El tratamiento no farmacológico incluye una buena educación, ayudas para la deambulación, ayudas técnicas en el domicilio y trabajo, ejercicio físico diario individualizado y reducción de peso si existe obesidad o sobrepeso. La terapia física, mediante distintos programas de ejercicios, pretende prevenir la lesión y la incapacidad, mejorar el dolor y la rigidez y mantener la funcionalidad el mayor tiempo posible.

Por su eficacia y seguridad el paracetamol (hasta 4 gr. / día) es el analgésico oral de primera elección para dolores leves o moderados, y si es exitoso, es el analgésico oral preferido para largo uso.

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Antiinflamatorios no esteroideos: Se usan comúnmente como agentes de segunda línea en pacientes con dolor moderado/grave. Deben usarse en la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible en pacientes que responden inadecuadamente al paracetamol. Los requisitos y la respuesta al tratamiento deben ser reevaluados periódicamente. En los pacientes con mayor riesgo gastrointestinal, se debe utilizar un AINE no selectivo con un agente gastroprotector, o un inhibidor selectivo de la COX-2 (coxib). En los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, los coxibs están contraindicados y los AINE no selectivos deben usarse con precaución.

Opiáceos: Se utilizan en caso de contraindicaciones o mala respuesta a paracetamol y los AINE. Deben prescribirse en casos seleccionados de artrosis grave y dolor refractario como medicación a largo plazo. También pueden ser de utilidad como tratamiento a corto plazo en pacientes con brotes de la enfermedad.

Medicamentos por vía tópica:

- Antiinflamatorios no esteroideos tópicos: Son una alternativa eficaz a los AINE por vía oral en el manejo inicial de la artrosis de manos, rodilla y cadera, con un mejor perfil de seguridad pero su eficacia se pierde en varias semanas

- Capsaicina tópica: Parece ser útil y relativamente segura en pacientes con artrosis aplicada en la región dolorosa entre dos y cuatro veces al día. Los efectos secundarios más comunes son irritación local (ardor, picor y eritema). Es necesario indicar al paciente que se aplique una pequeña cantidad y que se lave bien las manos después de la aplicación.

SYSADOA (fármacos de acción lenta en el tratamiento de la artrosis): Incluyen el sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereína, insaponificables de avocado/soybean y el ácido hialurónico. Tienen un efecto sintomático y baja toxicidad, pero la magnitud de sus efectos es pequeña, los pacientes adecuados no están bien definidos y aspectos fármaco económicos no están bien establecidos.

La inyección intraarticular de esteroides puede ser considerada en pacientes no respondedores a analgésicos o AINEs.

Cirugía: Las osteotomías y procedimientos quirúrgicos que preservan la articulación debe ser considerada en pacientes adultos jóvenes con artrosis sintomática, especialmente en presencia de displasia o deformidades en varo. La artroplastia debe ser considerada en pacientes con evidencia radiográfica de artrosis con dolor refractario o gran impotencia funcional.

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Criterios de derivación a atención especializada

Se debe derivar a la consulta especializada en los siguientes casos:

- Diagnostico precoz (antes de los 40 años).

- Escaso control de los síntomas tras 4-6 semanas de tratamiento.

- Imposibilidad de realizar una terapia en la atención primaria (infiltración, rehabilitación, etc.).

- Requerimiento de una segunda opinión.

- Valoración de tratamiento quirúrgico.

- Presencia de signos de alarma (articulación inflamada y fiebre o eritema adyacente).

- Bloqueo articular agudo.

- Dolor intenso en reposo o nocturno.

- Variación del ritmo del dolor de mecánico a inflamatorio.

- Radiología atípica o con destrucción articular.

- Afectación del estado general.

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Criterios de derivación desde atención primaria

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2. NECROSIS CEFÁLICA DE CADERA

La osteonecrosis de la cabeza femoral es una enfermedad progresiva, multifactorial, que se caracteriza por presentar áreas de hueso trabecular, tejido subcondral y médula ósea necrosadas, debido a un suministro inadecuado de oxígeno a dicha zona. El área lesionada no se revasculariza de forma completa y con el tiempo se produce un colapso de la cabeza femoral y degeneración de la articulación.

Tiene una alta incidencia en pacientes jóvenes de entre 30-50 años, predominio en varones, y en un 60% de los casos se presenta de manera bilateral aunque no de forma simultánea.

En la mayoría de los casos, la etiología es desconocida y sólo es posible identificar una “causa probable”, bien traumática (microtraumatismos) o no traumática (arterioesclerosis, enfermedad de Cushing, diabetes mellitus, hiperlipidemias…).

Los factores de riesgo más conocidos son: el uso de corticoides (la enfermedad puede presentarse hasta tres años después de finalizar el tratamiento) el alcoholismo y el tabaquismo (se ha demostrado que este último factor inhibe la osteogénesis y la consolidación de fracturas).

Clínica

El cuadro suele presentarse como un dolor profundo, sordo o intermitente, referido en la nalga, ingle y/o rodilla, que se exacerba con el apoyo pero que puede darse también en reposo. A veces se antecede de un episodio de dolor brusco e intenso de predominio nocturno.

Suele ser bilateral en el 40-80% de los casos, pero no de forma simultánea. La movilidad suele estar conservada, a diferencia de la artrosis. A la exploración activa se objetiva una limitación dolorosa a la movilidad, sobre todo en rotación interna.

Diagnóstico

En cuanto al diagnóstico, el estudio inicial es radiológico, pero en fases iniciales de la enfermedad éste es normal, por lo que sería necesaria una RNM. En la radiografía se puede observar una imagen de radiolucencia subcondral (signo de la uñada o de luna creciente) o una pérdida de esfericidad de la cabeza femoral (colapso).

Radiografía en la que se aprecia colapso de la superficie articular del fémur secundaria a necrosis.

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Diagnóstico diferencial y tratamiento

Es muy importante realizarlo con la osteoporosis transitoria de cadera, enfermedad poco frecuente, más prevalente en sexo masculino, entre la 5ª-6ª década de la vida. En las mujeres se relaciona con el embarazo. A diferencia de la necrosis avascular que puede ser bilateral, la osteoporosis transitoria suele ser unilateral. Se trata de un dolor de aparición aguda que se exacerba con la marcha. Mientras que en la radiografía de la necrosis avascular, se suele observar esclerosis, áreas de radiolucencia y colapso, en la osteoporosis transitoria se objetiva únicamente osteopenia.

En lo que refiere al pronóstico y tratamiento también vamos a encontrar características distintivas. Mientras que la osteoporosis transitoria es una enfermedad con un pronóstico bueno y sin progresión, en el cual está indicado tratamiento conservador; en la necrosis avascular de la cabeza femoral nos vamos a encontrar con un pronóstico más sombrío, tratándose de una enfermedad con un curso progresivo y que en la mayoría de los casos va a requerir tratamiento quirúrgico. La cirugía puede ir desde técnicas menos agresivas como la descompresión de la cabeza hasta artroplastias totales de cadera.

3. OTRA PATOLOGÍA ARTICULAR

Artritis séptica

Las artritis bacterianas producen aumento de tejidos blandos y pseudoensanchamiento de la interlínea articular, que evoluciona a osteoporosis regional, erosiones y pinzamiento articular. Cursa con síntomas sistémicos (fiebre, mal estado general) y locales (eritema, tumefacción, aumento de temperatura).

Artritis microcristalinas

La artritis por pirofosfato puede producir un pinzamiento global uniforme similar al de las artropatías inflamatorias, o superolateral como en las coxartrosis. Además, suele haber calcificación del fibrocartílago del labrum articular y del cartílago hialino; también es posible la artropatía destructiva.

La artropatía por cristales de hidroxiapatita puede producir calcificaciones de partes blandas o artropatía destructiva.

Enfermedad de Paget

Afecta a la pelvis hasta en el 75% de los casos. Se inicia con una fase osteolítica, seguida de esclerosis y condensación ósea. Es característico el engrosamiento de la cortical y el agrandamiento del hueso. La gammagrafía ósea se utiliza como diagnóstico para el estudio de extensión y el marcador de actividad.

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Fracturas de estrés

Son frecuentes las fracturas de las ramas pélvicas por insuficiencia en pacientes con osteoporosis, y también fracturas no desplazadas de cuello femoral. La Rx inicial es inespecífica y se requiere de gammagrafía ósea o RMN.

Lesiones tumorales

En jóvenes menores de 40 años pensaremos en tumores primarios y en mayores en lesiones metastásicas o mieloma múltiple.

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BIBLIOGRAFÍA

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