OSTEOPOROSIS:

ABORDAJE DESDE

ATENCIÓN PRIMARIA

AUTORES: MANUEL GONZÁLEZ ENGUITAMARYNA RIABTSEVAC.S. TORRERAMONA

FECHA: 22 SEPTIEMBRE 2016

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INDICE: 

      1.-DEFINICION………………………………………………………. 22.- PREVALENCIA…………………………………………………… 23.- INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS OSTEOPOROTICAS……. 34.- ESTRUCTURA OSEA Y SUS FUNCIONES ……………………. 45.- FISIOPATOLOGIA ………………………………………………. 66.- CLASIFICACION ………………………………………………… 87.- CLINICA ………………………………………………………….. 108.- FACTORES DE RIESGO ………………………………………… 119.- DIAGNOSTICO. VALORACION DEL PACIENTE CON RIESGO DE FRACTURA OSTEOPOROTICA …………………. 1410.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ………………….. 1511.- ¿COMO SE PUEDE MEDIR EL RIESGO DE FRACTURA? … 1912.- TRATAMIENTO. ACTUACIONES DESDE AP ……………… 2313.- RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO . 3314.- OTRAS ENFERMEDADES CON AUMENTO DE LA FRAGILIDAD OSEA …………………………………………… 3315.- SEGUIMIENTO ………………………………………………… 3416.- BIBLIOGRAFIA ………………………………………………… 35

      

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DEFINICION OSTEOPOROSIS (OP) se define como un trastorno esqueletico sistemico

caracterizado por masa osea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido oseo con el consecuente incremento de la fragilidad osea y una mayor susceptibilidad a las fractura.

PREVALENCIA 

Es dificil precisar. De los diferentes estudios realizados podemos deducir que afecta al 35% de las mujeres > 50 anos y al 52% de las >70 anos; a partir de los 50 anos va a afectar a una de cada cuatro mujeres y a uno de cada ocho varones. Una de cada cinco mujeres > 50 anos tiene una fractura vertebral.  

Asi pues, la prevalencia de OP es elevada (Espana: alrededor del 17%), estimandose que una de cada tres mujeres y uno de cada cinco varones > 50 anos va a sufrir una fractura por fragilidad a lo largo de su vida. Se estima que en Espana, alrededor de 2.500.000 mujeres > 50 anos padecen OP.  

Existen pocos trabajos sobre la prevalencia de OP sin fracturas en la poblacion espanola siguiendo los criterios densitometricos. Diez Curiel y cols. estiman esta prevalencia dependiendo del grupo de edad:  

Edad DMO %

45-49 Osteopenia 31.9

50-59 Osteoporosis

Osetopenia

4.3

41.9

60-69 Osteoporosis

Osteopenia

9

50

60-80 Osteoporosis 24.2

39.3

>80 Osteoporosis 40

 

Historicamente, la OP ha sido considerada una enfermedad propia de la mujer.  Aun asi, se estima que la proporcion de poblacion osteoporotica entre mujeres y hombres > 50 anos es de  3-4:1; pero esta relacion va disminuyendo a medida que la edad avanza, llegando a ser de 2:1 en las ultimas decadas de la vida. 

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La OP ha sido calificada como la «epidemia silente del siglo XXI» debido a su alta prevalencia en la sociedad actual.  

Se calcula que en Espana la osteoporosis afecta a 2.5 millones de personas. Diferentes estudios refieren que alrededor del 30% de las mujeres perimenopausicas presenta densitometrias oseas compatibles con OP, y el 40%, con osteopenia. De las tres fracturas tipicas (cadera, vertebral y muneca), la de cadera es la de mayor impacto sociosanitario. En Espana se producen 35.000 casos de fractura de cadera/ano y sus consecuencias son muy graves, ya que 1/3 de los afectados fallece dentro del primer ano, otro 1/3 pierde su independencia y solo el 1/3 restante mantiene sus condiciones basales. La fractura de femur es la segunda causa de mortalidad esperable para mujeres de 50 anos. Sin embargo, dado que la fractura de cadera se produce predominantemente en ancianos, los anos de vida perdidos son menos que para muchas otras enfermedades frecuentes.  

Aunque las secuelas de las fracturas de muneca y vertebrales no son tan impactantes, si son relevantes tanto por sus alteraciones residuales como por ser predictoras de una mayor incidencia futura de fracturas en otras localizaciones y de un aumento de la mortalidad.  

Se ha estimado que 4 de cada 10 mujeres > 50 anos presentaran una o mas fracturas osteoporoticas durante su vida. El coste del tratamiento agudo de estas fracturas en Espana es de mas de 120 millones € anuales. Si se calcularan los costes posteriores, la suma podria superar los 600 millones €/ano. Las previsiones de futuro son de un aumento del numero de fracturas, dado el aumento de la longevidad, la disminucion del ejercicio, el aumento de la estatura, los cambios ambientales y el aumento de la dureza de las superficies sobre las que se cae.  

 INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS 

En la poblacion femenina postmenopausica espanola se ha descrito una incidencia de hasta el 30%. 

La evidencia disponible muestra un gradiente decreciente del problema en sentido norte-sur y urbano-rural. Las tasas mas altas se detectan en el norte de Europa y en Estados Unidos y las menores en paises africanos, son mas frecuentes en poblacion de raza blanca que en el resto y, en general, en las mujeres que en los hombres, aunque la razon de genero varia en diferentes poblaciones. Las diferencias de densidad mineral osea (DMO) en los distintos grupos de poblacion no parecen razon suficiente para explicar las disparidades en la dimension del problema.  

La frecuencia de fracturas osteoporoticas aumenta exponencialmente con la edad. Es uno de los trastornos mas importantes ligados al envejecimiento. Las fracturas osteoporoticas conllevan una importante morbilidad, mortalidad, incapacidad funcional y deterioro de la calidad de vida, todo lo cual genera grandes costes sociosanitarios. 

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Tipo de fractura Hombres MujeresAntebrazo 4.6 20.8Cadera 10.7 22.9Columna 8.3 15.1Húmero proximal 4.1 12.9Otros 22.4 36.4 

ESTRUCTURA OSEA Y SUS FUNCIONES El hueso es un organo vivo en constante actividad. Tiene funciones muy importantes:  

Funcion de proteccion. Protege organos y sistemas. Por ejemplo el craneo protege al encefalo. Esternon y las costillas, al corazon, pulmones y los troncos arteriovenosos. Los huesos de la pelvis protegen al aparato reproductor, urinario y digestivo. La columna vertebral protege la medula espinal, tambien a los nervios raquideos que salen de la medula.  

Funcion de carga, soporte de cargas. Hay determinados huesos que soportan mucha carga como los de las extremidades inferiores, tambien la columna vertebral y la pelvis, por eso estos huesos (sobre todos las extremidades inferiores) son tan gruesos y potentes.  

Funcion dinamica. Actuan como palancas, donde se insertan musculos y tendones, aqui actuan como agente pasivo mientras que los musculos serian los activos, que tirarian de los huesos para moverse.  

Funcion de deposito de sales minerales. El 99 % del Ca y 80% del P estan en los huesos. Intervienen en la regulacion de la calcemia.  

Funcion hematopoyetica. Porque en el interior del hueso esta la medula osea que es la productora de elementos formes sanguineos.  

Funcion de regulacion de la respuesta inmune.  Las tres primeras funciones son funciones basicamente mecanicas mientras que

las tres ultimas son biologicas.  

Componente celular  

Compuesto por celulas de tres tipos:  

Osteoblastos (formadoras de hueso): linea osteoformadora.

 Osteoclastos (destructoras de hueso): linea de resorcion osea.

Osteocitos (celulas maduras): linea osteoformadora.  

Las dos primeras son elementos transicionales mientras que los osteocitos son elementos permanentes. El motivo para el que existan las dos primeras es lo que hace que el hueso este en contante actividad. Las que primero actuan son las destructoras y luego las formadoras.  

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Origen de celulas componentes del hueso  

Las celulas formadoras del hueso derivan de celulas madre, son celulas mesenquimales, en principio progenitoras de otras que se denominan pre-osteoblastos, secundariamente se convierten en osteoblastos maduros y de ahi a osteocitos o celulas lineales; las que no se transforman en ninguno de estos dos tipos se destruyen mediante apoptosis. Por lo tanto, el origen de los osteocitos son los osteoblastos.  

Osteoclastos. Derivan de elementos macrofagicos y monociticos de la medula osea. Derivan pues de elementos sanguineos.  

Los osteoblastos tienen una morfologia particular (aspecto piriforme). Se caracterizan por ser celulas mononucleares de nucleo grande, con Golgi y RE muy desarrollado y con abundantes mitocondrias. Son celulas muy activas y productoras de elementos formadores de la fraccion organica del tejido oseo, sobre todo del colageno, tambien producen fosfatasas alcalinas y proteinas no colagenas. Inician el proceso de resorcion osea. 

Estan sobre la superficie osea produciendo una sustancia denominada osteoide. Los osteoblastos pueden quedar incluidos en el hueso mineralizado, esta celula que  queda incluida se denominara osteocito. Los mas jovenes tienen un aspecto redondeado y estan rodeados de un halo de menor densidad, los mas viejos son aquellos que profundizan mas en el tejido oseo mineralizado, tienen aspecto alargado con una serie de prolongaciones en toda su periferia. Los osteocitos estan depositados en unas cavidades osteocitarias u osteoplastos con prolongaciones en conductos calcoforos. Solo una pequena proporcion de osteoblastos (30%) se convierten en osteocitos. El resto de osteoblastos terminan muriendo por apoptosis. Los osteocitos tienen como funcion la homeostasis mineral, tienen organelas poco desarrolladas.  

Los osteoclastos destruyen hueso (reabsorcion osea) y son las primeras que van a actuar para que luego se forme, al destruir hueso participan activamente en el mantenimiento de la homeostasis calcica. Estas celulas son mas irregulares (borde rugoso en ribete en cepillo o en otra) pero mas grandes que los osteoblastos; ademas son multinucleares con abundantes vesiculas y mitocondrias (2-30 nucleos). Es una celula muy activa que puede producir fosfatasas acidas. Se caracterizan por el efecto destructor del hueso (en la parte de contacto entre el hueso y osteoclasto, el osteoclasto desarrolla su actividad y va destruyendo el hueso dejando unas cavidades osteoclasticas o lagunas de Howship). Estas lagunas son el oradaro que hace el osteoclasto sobre el hueso viejo. Se producen unas prolongaciones a modo de cepillo o puas de peine donde se muestra la funcion destructora del osteoclasto. Cuanta mas actividad destructora mas cepillo. Existen procesos en los que la actividad osteoclastica esta incrementada produciendo determinadas patologias, como la osteoclastosis.  

La fraccion organica que ocupa el 30% de la matriz esta formada por colageno (90%) formado por los osteoblastos en forma de fibras colagenas que son las que dan al hueso resistencia a las fuerzas de traccion. Las fibras de colageno parten de una molecula

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inicial (tropocolageno) que esta formada por tres fibras enrolladas sobre si formando fibrillas de colageno, al unirse estas ultimas se forman las fibras de colageno. El mas importante en cuanto a la formacion de hueso es el colageno tipo I, pero tambien podemos encontrar colageno tipo III y V. Este colageno es el compuesto mas importante de la fraccion organica, va acompanado de las proteinas no colagenas (osteocalcina, osteonectina y la osteopontina), proteinas que sirven de marcadores bioquimicos de la actividad del hueso y la homeostasis del calcio. Dentro de estas proteinas no colagenas destacan tambien proteoglicanos, glicoproteinas y proteinas de crecimiento, como las proteinas oseas morfogeneticas (PMP), que se usan en la clinica para luchar contra la pseudoartrosis o falta de conformacion, tambien para acelerar la union del hueso fracturado.  

Las fibras de colageno son ricas en aminoacidos, como la hidroxiprolina, por eso en procesos donde se altera el colageno de tejido oseo, en orina aparecera hidroxipoliuria. Tambien existen algunos procesos donde se producen alteraciones geneticas del colageno como la osteogenesis imperfecta o enfermedad de los hombres de vidrio (los huesos se rompen con mucha facilidad). 

 

FISIOPATOLOGÍA 

El hueso es un tejido en constante formacion y destruccion a lo largo de toda la vida. Este fenomeno se conoce como el remodelado oseo que consiste en un conjunto de celulas encargadas de destruir pequenas porciones de hueso, que son posteriormente sustituidas por hueso nuevo. El remodelado oseo tiene dos funciones principales: al sustituir el tejido oseo viejo por joven, aumenta la resistencia del esqueleto a las fracturas; en segundo lugar, asegura la disponibilidad de minerales como el calcio, el fosforo o el magnesio, para ser transportado del hueso al liquido extracelular y viceversa, de acuerdo con las necesidades del organismo. 

 Las celulas que participan en el remodelado oseo son de diversos tipos, pero dos de ellas son las protagonistas: los osteoclastos,  macrofagos especializados en destruir hueso, (“resorcion osea”), y los osteoblastos, celulas derivadas del tejido conectivo que se encargan de formar el hueso. Otras celulas, como los osteocitos, linfocitos, macrofagos y celulas endoteliales prestan su apoyo al proceso de remodelado.  

En la OP se produce una disfuncion de las unidades de remodelado oseo debido fundamentalmente a dos tipos de alteraciones. La primera consiste en el establecimiento de un “balance negativo”; la segunda en un aumento del numero de unidades de remodelacion, que da lugar a lo que se designa como “aumento del recambio oseo”. 

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 a) Balance negativo  

En el adulto joven existe un balance oseo “cero”, ya que la cantidad de hueso que forman los osteoblastos en cada unidad de remodelacion osea es igual a la que han destruido previamente los osteoclastos. Sin embargo, alrededor de los 40 anos, la cantidad de hueso formada por los osteoblastos comienza a ser algo menor que la destruida por los osteoclastos. Esta situacion se describe como “balance negativo” y su consecuencia, logicamente, es la disminucion de la cantidad total de la misma. Dependiendo de la masa osea inicial, de la cuantia del balance negativo, y del tiempo durante el cual ha estado presente (de la edad de la persona), dicha perdida puede dar lugar a los valores de masa osea que calificamos de osteoporoticos. Por tanto, el balance negativo es una condicion “sine qua non” para el desarrollo de OP.  

El balance negativo que se desarrolla con la edad se debe fundamentalmente a una disminucion de la formacion osea, relacionada probablemente tanto con un descenso en el numero de osteoblastos (debido en parte a una disminucion de sus precursores, en parte a una disminucion de su diferenciacion y en parte a una disminucion de su supervivencia) como en su actividad individual.

Ello se debe a que tambien desciende en el microambiente oseo la concentracion de factores estimuladores de estas celulas, lo que en algun caso (proteinas Wnt) se ha atribuido al aumento de radicales ROS en el envejecimiento. En ocasiones contribuye al balance negativo un aumento de la resorcion osea, debido a un incremento de la actividad osteoclastica. Dicho aumento se puede traducir, ademas, en un mayor recorrido de los osteoclastos, hasta el punto de que la trabecula puede perforarse.

Por otra parte, este aumento en la actividad de los osteoclastos se acompana del nacimiento de un mayor numero de unidades de remodelacion osea, lo que da lugar al fenomeno que conocemos como “aumento del recambio”. Frente a la disminucion de la actividad de los osteoblastos propia de la edad, el aumento de la de los osteoclastos guarda relacion con la disminucion de los estrogenos. La falta de estas hormonas probablemente tambien inhibe la actividad formativa por favorecer la apoptosis de los osteoblastos, lo que intensifica el balance negativo.  

b) Aumento del recambio oseo  

El aumento del numero de unidades de remodelacion cuando estas se encuentran en balance negativo supone un aumento del numero de puntos del esqueleto en que se pierde masa osea, y por tanto una aceleracion de dicha perdida. De hecho, aunque el balance negativo sea un factor indispensable para que se desarrolle perdida de masa osea, el factor que habitualmente es responsable de la mayor cantidad de masa osea perdida es el aumento del recambio.

Las formas de OP en que este factor juega el papel primordial se conocen como “osteoporosis de recambio alto”. El ejemplo mas caracteristico lo constituye la menopausia, con la deplecion de estrogenos que conlleva. A el se debe la aceleracion de

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la perdida de masa osea que sigue a la misma, y en definitiva es el mecanismo responsable de la “osteoporosis postmenopausica”.  

En las personas de edad avanzada, el aumento del recambio oseo puede ser debido al desarrollo de un hiperparatirodismo secundario que a su vez puede ser condicionado tanto por una disminucion de la funcion renal como por la disminucion de los niveles sericos de vitamina D.  

No obstante debe tenerse en cuenta que la heterogeneidad de la OP permita que en algunos casos exista esta enfermedad sin que el recambio oseo este aumentado, como ocurre en la osteoporosis idiopatica del varon. 

  

El valor de RNas en los últimos estudios 

Los microRNAs (miRNAs) han sido relacionados con procesos tales como la proliferacion, la diferenciacion y la apoptosis celular. Una desregulacion de cualquiera de estos procesos podria conducir a procesos patologicos, algunos de ellos tan graves como el cancer.  

Los microRNAs son pequenos RNAs no codificantes que regulan negativamente la expresion genica mediante la union a las secuencias 3'-UTRs de mRNAs diana. En el tejido oseo han sido descritos como factores clave para la regulacion de la formacion, remodelacion, y la homeostasis del hueso. Ademas, varios estudios han demostrado estar involucrados en el control de la diferenciacion y de la funcion de las celulas oseas, y por ello la identificacion de dichos microRNAs podria ser una herramienta para desarrollar terapias para promover la formacion osea o inhibir la resorcion.  

CLASIFICACIÓN 

La gran mayoria de enfermos tienen una OP primaria.  Solo en un pequeno porcentaje de casos conocemos las causas (osteoporosis secundarias): DM, hipotiroidismo, hipogonodismos, AR, Mieloma Multiple, mastocitosis,  algunos farmacos (corticoides o heparina). En el 70% de los casos la influencia genetica es muy importante. 

Osteoporosis primaria. 

Mas frecuentes en nuestro medio son la posmenopausica y la senil. Entre ambas hay importantes diferencias. 

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Tabla: Osteoporosis Postmenopáusica (Tipo I) y Senil (Tipo II) 

TIPO I TIPO II

Relacion con Postmenopausica Senilidad

Edad 50-70 >70

Sexo 6:1 2:1

Afectacion osea Trabecular Trabecular y cortical

Velocidad de perdida Acelerada No acelerada

Localizacion de fracturas Vertebra y radio Vertebra y cadera

Niveles PTH Disminuidos Aumentados

Absorcion de Ca Disminuida Aumentada

Sintesis 1.25-Vit D Reducida (secundaria) Reducida(primaria)

Etiologia Deficit estrogenico(menopausia) Perdida osea senil

  

Osteoporosis secundaria 

Existe una causa capaz de producir el trastorno, independientemente de la menopausia y la edad. Este hecho es muy importante, debido a la elevada comorbilidad y polimedicacion presentes en los enfermos de edad avanzada.  

Las causas que tienen una mayor relevancia clinica son: 

Trastornos alimentarios y digestivos: ingesta baja en calcio, deficit de vit D, anorexia nerviosa, malabsorcion, enfermedad de Crohn, gastrectomias, reseccion intestinal, hepatopatias cronicas, alcoholismo cronico...  Endocrinopatias y enf. metabolicas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, Cushing, hipogonadismo ovarico o testicular, diabetes, hemocromatosis, acidosis metabolica renal.  Enfermedades geneticas: osteogenesis imperfecta, homocistinuria, hipofosfatasia, sindrome de Marfan. Enfermedades reumaticas: artritis reumatoide, lupus, polimialgia reumatica, otras conectivopatias, distrofia simpatica refleja; en general, todas las enfermedades sistemicas que recibe tambien tratamiento con corticoides.   Nefropatias: insuficiencia renal cronica, trasplantados renales...   Neoplasias: osteomalacia oncogenica.  Enfermedades hematologicas: mieloma, leucemia, macroglobulinemia.  

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Enfermedades respiratorias: EPOC, asma (utilizacion de corticoides)...  Abuso de toxicos: tabaco, alcohol, cafeina.   Inmovilizacion prolongada: muy frecuente en los pacientes de edad avanzada (el hueso necesita estimulo mecanico para su formacion y remodelado).   Farmacos: glucocorticoides, heparina, barbituricos, anticomiciales, quimioterapicos, psicotropos, indometacina, algunos diureticos, hormonas tiroideas.  

 

CLÍNICA 

La OP es asintomatica, y es un error muy frecuente incluir el dolor como sintoma osteoporotico, especialmente cuando es difuso, lo que lleva a que muchos pacientes sean remitidos para valoracion de OP por dolores osteoarticulares erraticos.  

La clinica de las fracturas perifericas es la misma de las fracturas de identica localizacion no osteoporoticas. Lo que las distingue es que la fractura osteoporotica se produce ante un traumatismo menor (tipicamente, caida simple, desde la posicion de bipedestacion). Por lo demas, el enfermo presenta igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad.  

Las fracturas relacionadas con la OP son las de la extremidad proximal del femur, las vertebrales y las de antebrazo distal (fractura de Colles). Sin embargo, como la disminucion de masa osea es un proceso generalizado del esqueleto, casi todas las fracturas que se producen en ancianos son debidas a osteoporosis. Esto incluye fracturas distales del femur, tibia, costillas, pelvis y humero.  

La fractura vertebral es la manifestacion clinica mas comun de la OP. Su prevalencia en Espana: 17-23% en mujeres > 50 anos y algo menos en varones de la misma edad. Estas fracturas pueden ser asintomaticas, diagnosticandose entonces de forma accidental al realizar una Rx de torax, o producir dolor u otras complicaciones. Las fracturas vertebrales recientes provocan raquialgia intensa en el 30-80% de los casos, que suele ceder en un periodo de 2 semanas a 3 meses. Algunos de estos pacientes desarrollan, tras el episodio inicial, dolor cronico que empeora con la bipedestacion prolongada y mejora con el decubito. Ademas, las fracturas vertebrales ocasionan una reduccion de la talla y una alteracion de la estatica de la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco y rectificacion de la lordosis lumbar, dependiendo de la localizacion de la vertebra fracturada.  

La fractura osteoporotica mas grave es la de cadera, que en la mayor parte de las ocasiones se produce tras una caida. Se ha generalizado la creencia popular de que en presencia de una osteoporosis importante, el paciente se fractura la cadera mientras esta de pie y que despues cae. Aunque esto ha sido ocasionalmente descrito, en una revision de 1.175 pacientes con fractura de cadera se comprobo este mecanismo etiopatogenico solo en 2 casos.  

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La mortalidad despues de una fractura de cadera es apreciable (12-40% el primer ano). Su incidencia en Espana se estima en unos 220 casos por cada 100.000 hab/ano. Tiene unas repercusiones inmediatas tras la propia fractura, como son la intervencion quirurgica (80% de los casos) y, en general, una elevada estancia hospitalaria. Sin embargo, la calidad de vida de los pacientes se deteriora en gran medida. Asi, la mayoria tienen discapacidad residual y un porcentaje de casos pierde la capacidad de llevar una vida independiente. Solo 1/5 parte de los pacientes que caminaban sin ayuda antes de la fractura lo hacen 6 meses despues. El pronostico depende, en parte, de la capacidad funcional previa a la fractura.  

La fractura de Colles es muy comun, hasta un 15% de mujeres pueden presentarla a lo largo de su vida. Aunque esta fractura es de las menos deteriorantes de todas las fracturas osteoporoticas, su morbilidad es frecuentemente infraestimada. En el estudio ECOSAP28 realizado en nuestro pais, la localizacion mas frecuente de fracturas osteoporoticas era el antebrazo (33,7% de todas las fracturas). La fractura de Colles puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatia y artritis postraumatica, ademas de constituir por si misma un factor de riesgo significativo para la futura presentacion de fracturas vertebrales o de cadera.  

Por ultimo, debe tenerse en cuenta el impacto psicologico y social que pueden acarrear las fracturas osteoporoticas. El desarrollo de depresion es el trastorno psicologico mas frecuente. La aparicion de ansiedad, miedo a nuevas fracturas y otras reacciones emocionales son tambien importantes, e influyen en la recuperacion de los pacientes. Las repercusiones familiares que produce un paciente con fractura de cadera y a menudo con una gran dependencia fisica y psiquica, no pueden llegar a calcularse por su complejidad.  

  

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS 

La OP esta infradiagnosticada por lo que se debe insistir en el conocimiento de esta patologia tan prevalente (representa un claro problema de salud publica), con consecuencias socioeconomicas muy importantes: coste economico, aumento de la morbimortalidad, perdida de funcionalidad y de autonomia, invalidez y dependencia.  

Dado que la enfermedad cursa de forma silente, se recomienda su deteccion temprana para prevenir e interferir, en la medida de lo posible, en su evolucion natural.

Asi tenemos: 1.- Factores no modificables:  

Edad: por cada decada, el riesgo de fractura aumenta 1.4-1.8 veces.  Sexo: las mujeres tienen mayor riesgo de OP; sus huesos son de un tamano menor, su pico de masa osea es menor, tienen una perdida osea mayor y su esperanza de vida es mayor . 

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Raza: la raza blanca: 2.5 veces mas riesgo que la raza negra .  Antecedentes familiares de OP: el pico de masa osea viene determinado geneticamente en un gran porcentaje (70-80%). 

 2.- Factores modificables:    

Bajo peso: un IMC < 19 y una perdida de peso con respecto a la edad joven, indican baja densidad osea.   Deficit estrogenico.   Menopausia precoz   Amenorrea prolongada   Tabaco y alcohol (menor masa osea en los pacientes fumadores)   Hipogonadismo: el deficit estrogenico (menopausia precoz, periodos de amenorrea prolongados, menopausia quirurgica) o el hipogonadismo en el varon (Klinefelter, hiperprolactinemia, castracion quirurgica o farmacologica), estan asociados a una mayor perdida de masa osea.   Dieta: una dieta equilibrada y adecuada, con un aporte adecuado de todos los nutrientes, es fundamental para un desarrollo correcto del esqueleto.  Inactividad física, sedentarismo: la practica habitual de ejercicio fisico disminuye la perdidade masa osea; ademas la buena forma fisica asegura mayor agilidad y mejor capacidad de respuesta ante las caidas. Los programas de entrenamiento pueden disminuir la perdida de masa osea en los pacientes mayores y ayudar a preservar la masa osea, ademas de proporcionar una agilidad mayor y asegurar una mejor y mas adecuada respuesta a las caidas.

Enfermedades y tratamientos osteopenizantes: diversos farmacos se han asociado a la perdida de masa osea: corticosteroides, ISRS, metotrexato, agonistas GnRH tiroxina, inhibidores de la aromatasa, anticonvulsivantes, anticoagulantes (heparina y dicumarinicos), teofilina, diureticos de asa, IBP, sedantes, antirretrovirales (TARGA), vitamina A y retinoides sinteticos, anticonceptivos hormonales, amiodarona.

Baja masa osea: por cada DE en el T-Score que disminuye la densidad osea, el riesgo se multiplica por 2. 

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR FRAGILIDAD:   Edad > 65 anos: cada 10 anos, el riesgo de fractura aumenta en 1.4 - 1.8 veces.   Antecedentes personales de fractura por fragilidad  Antecedentes familiares de fractura por fragilidad  Baja masa osea   IMC < 20  Corticoterapia  Hiperparatiroidismo   Malnutricion cronica   Factores esqueleticos: relacionados con una disminucion de la resistencia osea, la geometria del esqueleto, la microarquitectura, la estructura mineral y un remodelado oseo acelerado. 

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Caídas. Factores asociados: aproximadamente un 30% de los > 65 anos sufren una caida al ano, (40% en los mayores de 80 anos). Un 5% de estas caidas va a ocasionar una fractura. 

Edad > 80 anos . El riesgo de padecer una fractura aumenta con la edad. Una persona de edad avanzada tiene mucho mas riesgo de fractura que una persona mas joven con la misma masa osea. La masa osea baja es un determinante de riesgo elevado, pero la edad avanzada lo multiplica.

Sexo y raza : las mujeres se caen mas que los hombres. La OP es mucho mas frecuente en las mujeres caucasicas y postmenopausicas.

Caidas en el ultimo ano . Antecedentes de fractura previa: la fractura por fragilidad (aquella que ocurre tras una caida desde la propia altura o por un traumatismo menor que en un hueso normal no provocaria dano). Las mas frecuentes ocurren en cadera, vertebras, tercio distal de radio y humero.  La fractura por fragilidad es uno de los principales factores de riesgo de sufrir una nueva fractura: incrementa el riesgo 1.5 - 9.5 veces, dependiendo de la edad del paciente, lugar y numero de fracturas previas. Este factor de riesgo es independiente de la masa osea.  Una fractura vertebral previa aumenta en mas de 4 veces el riesgo de sufrir una nueva fractura vertebral y en 2 veces la de una fractura no vertebral. La fractura de cadera incrementa la posibilidad de fractura vertebral y de otras fracturas como la de Colles.  

Consumo de farmacos: BDZ, antidepresivos, antipsicoticos, antihistaminicos.  Deterioro cognitivo o funcional   Hipotension ortostatica   Disminucion agudeza visual . Inestabilidad a la bipedestacion . Obstaculos (alfombras, objetos, disenos hogar)   Subirse a objetos inestables    

Antecedente de fractura en familiar de primer grado: el antecedente de fractura de femur en familiares de primer grado, antes de los 80 anos, multiplica por 2 el riesgo de sufrir una fractura de cadera; este riesgo es independiente de la masa osea, de la altura y del peso.  Tamano corporal: las mujeres altas siendo jovenes, tienen mayor riesgo de fractura de cadera, y el bajo peso es ademas un factor de riesgo de fractura de cadera (IMC < 19).  Masa osea: la OMS ha establecido una clasificacion segun el valor de la densidad mineral osea en cuanto al T-Score, y segun sea este el riesgo de fractura se incrementa.   

DIAGNOSTICO. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA.

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Identificar al paciente con riesgo de fractura incrementado es el objetivo principal en la valoracion del paciente con osteoporosis (OP), lo cual significa detectar a los pacientes con riesgo de fragilidad osea o de caidas y cuantificar el riesgo individual de fractura. Recordemos que la OP se considera un proceso asintomatico, silente, que no se manifiesta clinicamente hasta que se produce una fractura.

La sospecha diagnostica la podemos obtener a traves de la historia clinica, pruebas de laboratorio y la radiologia simple. Sin embargo, para realizar un diagnostico de OP utilizaremos los criterios de definicion-clasificacion de osteoporosis obtenidos por densitometria (DEXA), segun consenso de la OMS en 1994, que considera la disminucion de la masa osea como el principal determinante de la enfermedad.

Se ha de identificar a la poblacion con mayor riesgo de fractura osteoporotica, en una fase silente, precoz, ante de que se presente la primera fractura. La baja masa osea es uno de los predictores mas potentes de fractura por fragilidad, y su medicion por densitometría (DXA) es el “gold estándar” para identificar pacientes con OP y alto riesgo de fractura, y prueba imprescindible para el diagnostico de OP en ausencia de fractura. Sin embargo, no se recomiendan las estrategias de cribado masivo poblacional, sin ningun tipo de seleccion de la poblacion diana, ya que el coste-beneficio de esta estrategia ha sido reiteradamente analizado y repetidamente se muestra poco adecuado (grado de recomendacion A).

La estrategia mas recomendable es la búsqueda selectiva de casos, basada en el antecedente de fracturas por fragilidad o la presencia de factores de riesgo (FR) clínicos significativos. En determinados grupos de pacientes, principalmente ancianos y mujeres postmenopausicas, se debe mantener un alto grado de sospecha y realizar la busqueda de forma activa.

El metodo más recomendado para identificar a pacientes con mayor riesgo de fractura es la valoracion clínica, combinada con la medicion de la densidad mineral osea (DMO) (grado de recomendacion A). Dado que las fracturas se asocian con frecuencia a caidas, tambien se aconseja considerar los FR de caída (grado de recomendacion A).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Sospecha de osteoporosis

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En todo paciente con sospecha de que padece OP se debe llevar a cabo una buena anamnesis, una correcta exploracion fisica y una serie de exploraciones complementarias orientadas a:

• Valorar todos los factores de riesgo: estilos de vida, riesgo de caidas, antecedentes familiares y personales…

• Buscar causas de OP secundaria.

• Identificar la causa de la OP y de los factores que contribuyen.

• Establecer el riesgo de fractura.

• Seleccionar el tratamiento mas adecuado.

Se debe considerar siempre que la fractura osteoporotica es multifactorial, por lo que es necesario valorar todos los FR de fragilidad osea y de fractura. Los distintos FR deben ser considerados no independientemente sino que deben ser sumados; tambien es necesario considerar cada uno de ellos en el contexto de la edad y el sexo. Asi, no tendra el mismo riesgo de fractura una persona de 65 anos que otra de 75, aunque tengan igual masa osea.

1.- Anamnesis

La anamnesis debe ir dirigida hacia los datos de especial interes relacionados con esta patologia como son la valoracion de los FR. Son FR de OP los habitos de vida, situaciones clinicas, enfermedades y farmacos cuya presencia o uso supone un aumento del riesgo de desarrollar baja masa osea. Son muy numerosos y plantean la dificultad de cuantificar el riesgo relativo de cada uno y decidir su valor en la practica clinica.

• Informacion sobre el motivo de consulta e historia actual (dolor de espalda, perdida de estatura, deformidades, etc),

• Antecedentes personales de fracturas previas.

• Menopausia precoz (< 45 anos).

• Enfermedades concomitantes (DM, AR, lupus, amiloidosis, colagenosis, hiperparatiroidismo, trasplantes, IRC, EPOC, hepatopatias, sindromes de malabsorcion etc), tumores (prostata, linfomas, leucemias, mieloma multiple).

• Tratamientos con farmacos osteopenizantes (glucocorticoides (>7.5 mg/dia vo durante ≥ 3 meses, inhibidores de la aromatasa, IBP, ISRS, anticonvulsivos, litio, heparina etc.).

• Antecedentes familiares de primer grado (fracturas).

• Habitos nocivos (alcohol, tabaco), nutricion (ingesta diaria de calcio y vitamina D), grado de exposicion a la luz solar, nivel de actividad fisica-ejercicio.

• FR de caidas (caidas previas, factores intrinsecos y extrinsecos).

2.- Exploracion física

La exploracion fisica nos permite investigar FR relacionados con la DMO baja (vgr: peso < 57 Kg, o IMC >19, inmovilizacion). Tambien nos aporta signos de fracturas perifericas

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previas como callos de fracturas, deformidades como la cifosis dorsal o disminucion de la talla que nos plantean el estudio de OP.

• Edad, raza, sexo, peso (IMC <20), talla, deformidades esqueleticas (cifosis, perdida de altura), equilibrio, fuerza muscular, vista, oido, deterioro cognitivo, PA, auscultacion cardiaca (arritmias).

• La distancia pared-occipucio > 0 cm y la distancia costilla-pelvis < 2 dedos sugieren la presencia de fractura vertebral oculta.

3.- Estudio de laboratorio

No se dispone de ninguna prueba de laboratorio que sirva para el diagnostico de OP. Los analisis generales de sangre y orina se emplean para descartan procesos causantes de OP 2ª (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedades hematologicas, etc) y para realizar el diagnostico diferencial de la OP con otras enfermedades (osteomalacia, enf. de Paget, metastasis oseas): hemograma, VSG, calcio, fosforo, albumina, creatinina, fosfatasa alcalina, transaminasas y h. tiroideas.

La determinacion serica de vit. D no esta indicada de forma sistematica en pacientes sanos con bajo riesgo de deficit; podria valorarse en pacientes con fracturas de repeticion cuando exista perdida de masa osea a pesar del tratamiento o si se sospecha una alteracion en su absorcion.

Los marcadores bioquimicos de remodelado son sustancias presentes en la sangre y orina derivadas de la actividad osteoblastica y osteoclastica y tambien generadas durante la formacion o destruccion de la matriz osea. Desde un punto de vista clinico distinguimos marcadores de formacion y marcadores de destruccion.

No sirven para el diagnostico de OP pero pueden ser utiles para la monitorizacion del tratamiento antirresortivo, aunque actualmente no se pueden recomendar su empleo sistematico. La sensibilidad y especificidad de estos marcadores no son lo

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suficientemente altas como para ser instrumentos diagnosticos utiles en la practica clinica diaria.

4.- Radiología simple

La radiologia convencional no es util para el diagnostico de OP; tiene una sensibilidad y especificidad baja para la valoracion de DMO, ya que son necesarias perdidas superiores al 30% de la masa osea para detectar osteopenia radiologica. Los signos radiologicos de osteopenia son principalmente anomalias en la arquitectura trabecular, sobre todo en la columna vertebral, donde disminuye el numero de trabeculas horizontales, preservandose e intensificandose las verticales, lo que le da a la vertebra una apariencia estriada.

Siempre se ha de solicitar una Rx de columna dorsal y lumbar cuando una paciente nos explica una caida y dolor en la espalda, o bien se ha producido una perdida de altura de 3 cm o mas.

Diagnostico de osteoporosis

A traves de radiologia simple de columna podemos diagnosticar la OP ya establecida cuando observamos una fractura vertebral. La definicion radiologica de fractura vertebral mas utilizada es la semicuantitativa de Genant que valora las deformidades vertebrales, segun la disminucion de la altura (anterior, media o posterior) de algunos cuerpos vertebrales (D4-L4).

La Rx de columna torácica o lumbar, en proyeccion lateral, en inspiracion, es la principal prueba diagnostica en AP para la deteccion de fracturas vertebrales, que se confirma por una perdida de la altura vertebral ≥ 20%.

Densitometría osea (DEXA)

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La densitometria radiologica dual o DEXA (dual energy X-ray absortiometry/absorciometria de rayos X de doble energia) es el metodo densitometrico utilizado como “gold estandar” para el diagnostico de OP (Comite de Expertos de la OMS, 1994).

Proporciona informacion pronostica acerca de la probabilidad de fractura y sirve de punto de partida para conocer la evolucion de la masa osea, tanto en pacientes tratados como en no tratados. Destaca su elevada reproducibilidad, baja dosis de irradiacion y capacidad para medir la DMO.

El CRIBADO densitometrico NO es coste-efectivo y la indicacion de realizar una densitometria debe basarse en criterios clinicos que nos permitan seleccionar a los pacientes en que su uso resulte coste-eficiente y considerando que la DMO es un factor mas que se debe tener en cuenta en la evaluacion global del riesgo de fractura. Y, asimismo, se indicara cuando existan situaciones de riesgo en las que el resultado de la DEXA influya sobre la decision terapeutica (la solicitud de la prueba debe ser realizada para condicionar una actitud terapeutica).

La DEXA, es el mejor predictor del riesgo de fractura (cadera, vertebral y muneca) tanto en mujeres como en hombres. Puede usarse en la monitorizacion del tratamiento. Se recomienda medir por lo menos dos regiones anatomicas del esqueleto: columna lumbar y cadera. En caso de obesidad extrema, imposibilidad de evaluar la columna o el femur y en el hiperparatiroidismo, se aconseja medir el radio (densitometria periferica).

Los resultados de la DMO se expresan en g/cm2 y en terminos de:

Indice T (o T-score), que es el numero de desviaciones estandares (DE) en que la medicion de la DMO difiere de la poblacion de referencia ADULTA JOVEN del mismo sexo y raza.Segun este valor, se considera: DMO normal (T-score ≥ -1.0 DE); baja masa osea (DMO baja, osteopenia): T-score entre -1.0 y -2.49 DE; osteoporosis: T-score ≤ -2.5 DE; osteoporosis grave o establecida: T-score < -2.5 DE asociado a una fractura por fragilidad.

Índice Z (o Z-score), que se obtiene al comparar la medicion de la DMO con valores de referencia de SUJETOS DE IGUAL SEXO Y EDAD. Es utilizado para evaluar a pacientes pediatricos, premenopausicas y hombres < 50 anos.

Criterios para solicitar una densitometría

En los ultimos anos se han publicado diversas guias de indicaciones de DEXA avaladas por sociedades cientificas, cuyos criterios de seleccion se basan principalmente en la presencia de factores de riesgo:

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Por ello, una recomendacion podria ser:1.- Pacientes con fractura previa por fragilidad (vertebra, cadera, muneca o 1/3 proximal de humero). En el caso de las fracturas de vertebra y cadera, aunque no es necesaria la realizacion de DEXA para iniciar el tratamiento, si se considera aconsejable realizarla para evaluar la eficacia del mismo.2.- Presencia de 2 FR mayores.3.- Presencia de 1 FR mayor mas 2 FR menores.

Densitometrías de seguimiento Todas la guias recomiendan realizar DXA para monitorizar la respuesta al

tratamiento, y aunque existe variabilidad respecto a la periodicidad de las densitometrias de seguimiento, la mayoria de ellas proponen su realizacion despues de 2 anos del inicio de la terapia y posteriormente, si la DMO permanece estable, con menor frecuencia.

En pacientes que no reciben tratamiento, el determinante principal es el valor basal de T-score, junto con la valoracion de los FR de fractura.Asi, en pacientes con DMO baja (T-score -1 a -2.49 DE) o con FR de perdida de masa osea (uso de CE, hiperparatiroidismo), se recomienda repetir DXA cada 2 anos. Si la DMO esta en valores de T-score entre -1.5 a -1.99 DE y no hay FR de perdida de masa osea, la DXA se recomienda cada 3-5 anos.En pacientes con DMO normal o ligeramente baja (T-score -1 a -1.49 DE) y sin FR de perdida de masa osea, se recomienda cada 10-15 anos.

¿COMO SE PUEDE MEDIR EL RIESGO DE FRACTURA?

ESCALAS DE RIESGO DE FRACTURA

En los ultimos anos se estan elaborado instrumentos de evaluacion del riesgo que permiten identificar a los pacientes con mayor riesgo de fractura: herramientas que permiten seleccionar, sobre la base de unos FR clinicos faciles de obtener en la consulta diaria, a los pacientes tributarios de una prueba diagnostica como es la medicion de la densidad de la masa osea. De esta forma se pretende mejorar la eficiencia de la prueba o directamente evaluar el riesgo absoluto de fractura, con o sin la concurrencia de la medicion de la DMO. Si disponemos de esta informacion, nos ayudan a estratificar el riesgo de fractura dentro de un mismo valor de DMO.

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Tres instrumentos o “calculadoras de riesgo” son las que mas se estan utilizando: FRAX®, Q-Fracture (poblacion de Reino Unido) y Garvan (poblacion australiana). 

1.- Herramienta FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)

La herramienta FRAX®, desarrollada bajo el auspicio de la OMS, es una “calculadora” que permite evaluar, en pacientes de entre 40 y 90 anos, el riesgo absoluto o probabilidad de fractura a 10 anos, para una grupo de “fracturas osteoporoticas mayores” (Major Osteoporotic Fractures: vertebral, cadera, muneca, humero) y, mas especificamente, el riesgo absoluto para la fractura de cadera en solitario.

Se basa en modelos de pacientes individuales, y combina FR clinicos, con o sin la DMO. Incluye como variables la edad, sexo, peso, talla, antecedente personal de fractura previa, antecedente familiar de fractura de cadera, tabaquismo activo, glucocorticoides, artritis reumatoide, consumo excesivo de alcohol y un grupo seleccionado de OP secundarias. Tambien incluye la DMO de cuello femoral, aunque de forma opcional (ya que tambien permite calcular el riesgo de fractura sin disponer de este dato). La herramienta FRAX® (v3.9/17.10/14) esta disponible en la web: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm

Tiene como objetivo FACILITAR y UNIFORMIZAR la toma de decisiones sobre la necesidad de llevar a cabo un tratamiento farmacologico teniendo en cuenta los FR asociados.

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FRAX® debe calibrarse en el pais donde vaya a emplearse, utilizando las tasas de fractura y mortalidad especificas de cada pais. Es importante porque algunos FR afectan al riesgo vital, asi como al de fractura (la edad, el IMC, la baja DMO o el tabaco). Todo ello hace que estas herramientas dependan en gran parte de los correctos datos epidemiologicos que se utilizan para elaborarlas.

No esta validada para nuestro pais, pero si, “adaptada” o “acomodada”.

Una aproximacion práctica sería:Riesgo absoluto de fractura a 10 anos: indice FRAX® < al 10%: BAJORiesgo absoluto de fractura a 10 anos: indice FRAX® ≥ al 10% y < 20%: MODERADORiesgo absoluto de fractura a 10 anos: indice FRAX® ≥ al 20%: ALTO

Varias Sociedades Cientificas consideran que un riesgo de fractura mayor calculado por FRAX, superior al 15%, resulta muy especifico de OP.

Se recomienda aplicarlo de forma sistematica en los pacientes en los que, siendo mayores de 65 anos, se este valorando la indicacion de una DXA, se este valorando iniciar un tratamiento para la OP. Tiene utilidad en AP para detectar grupos de alto riesgo y optimizar los recursos de diagnostico, y como instrumento de ayuda en la toma de decisiones en el tratamiento.

Conviene tener en cuenta que la herramienta FRAX®, tiene una serie de LIMITACIONES que bien podriamos resumir en:

Utiliza variables dicotomicas (fractura previa: si/no; tabaco: si/no; CE: si/no). Y hemos de considerar que probablemente no tiene el mismo riesgo de fractura una paciente que ha sufrido 1 o 3 fracturas. Y que no tiene en cuenta la dosis de corticoides.

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Tampoco considera el efecto tiempo; es decir: el riesgo de fractura a 10 anos lo considera de manera constante. No tiene en cuenta que el riesgo es superior en los primeros anos tras la fractura.

Ademas no contempla algunos FR que se han considerado relevantes, como son las caidas padecidas en el ultimo ano, el deficit de vit. D u otros.

No diferencia la fractura vertebral de otras fracturas (una fractura vertebral supone el doble de riesgo de nuevas fracturas vertebrales que cualquier otra fractura).

Solo puede utilizarse en pacientes no tratados, aunque ya hay algunos trabajos que apuntan la posible utilidad en el seguimiento del riesgo del paciente.

En nuestro pais distintos grupos de trabajo han analizado el comportamiento de esta herramienta, considerando que FRAX® infraestima el riesgo de fractura, (fundamentalmente para fracturas principales, no tanto para fractura de cadera, donde parece que se ajusta mas).

2.- Herramienta Q-Fracture

Q-Fracture, desarrollada en Reino Unido, donde ha sido validada para su uso en AP, estima el riesgo individual a 10 anos de sufrir una fractura de cadera y de fracturas osteoporoticas principales, sin medida de la DMO. Es aplicable a personas de entre 30-99 anos.

Considera que el umbral de riesgo alto a 10 anos para las mujeres es del 11% y para los hombres del 2.6%. Esta disponible en: http://qfracture.org

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TRATAMIENTO. ACTUACIONES DESDE AP

El objetivo terapeutico principal es evitar la aparicion de una fractura, no solo producir un aumento de la masa osea. Las fracturas de cadera suponen una gran perdida de calidad de vida para las personas que las sufren. De hecho, 1 de cada 5 personas que han sufrido una fractura de cadera no vive mas de 1 ano tras la fractura y unicamente 1/3 de los pacientes que han sufrido una fractura de cadera recupera el estado de salud previo a la misma.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Son medidas preventivas que ayudan a mantener la masa osea, por lo que deben aplicarse a toda la poblacion. Se debe insistir especialmente en las personas con FR de fractura y en aquellas que ya estan en tratamiento.

1.- Hábitos dieteticos sanos

El primer paso en la prevencion y tratamiento de la OP es una equilibrada alimentacion, rica en todos los nutrientes basicos, oligoelementos y vitaminas, prestando especial atencion al calcio y la vit. D, que se debe conseguir, principalmente, a traves de la dieta.

El calcio es util para, en primer lugar, alcanzar un pico de masa osea optimo, y despues, disminuir su perdida. Debe evitarse el exceso de proteinas (> 1.5 g/Kg y dia), que pueden interferir en la absorcion del calcio, y el exceso de sal (un exceso de sodio puede aumentar la calciuria) y fosfatos.

Asegurar una ingesta adecuada de calcio es muy importante tanto para alcanzar el pico de masa osea como para disminuir su perdida. El calcio se absorbe muy mal, dependiendo de la dosis administrada (menor cuanto mas alta); solo deben usarse suplementos farmacologicos si existe imposibilidad de adquirirlo a traves de los alimentos, ya que se pueden producir efectos secundarios (estrenimiento o nefrolitiasis).

Todas la guias recomiendan una ingesta adecuada para cada etapa de la vida.

Generalmente, en mujeres postmenopausicas se establece entre 1.000-1.200 mg/dia, aumentando a 1.500 mg/dia si existe osteoporosis.

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Aporte adecuado de vitamina D

Es necesario un aporte adecuado de vit.D, aunque a traves de la dieta es dificil de obtener (pescado azul o graso, yema de huevo, mantequilla).

La principal fuente es la exposicion solar adecuada (tomar el sol 15-20 minutos diarios) o los suplementos dieteticos cuando lo anterior no es posible.

Debemos tener especial precaucion en los ancianos, ya que frecuentemente existe un deficit de absorcion intestinal y de sintesis a traves de la piel, lo que, unido a una menor exposicion solar por estar institucionalizados o inmovilizados en su domicilio, hace necesario, con frecuencia un aporte exogeno.

En pacientes con riesgo de deficit (> 50 anos, enfermos cronicos o personas institucionalizadas), la dosis recomendada es de 800-1000 UI al dia.

2.- Reforzar hábitos y estilos de vida saludables. Eliminacion de hábitos toxicos.

Se debe aconsejar firmemente el abandono del tabaco (efecto toxico directo sobre el hueso, acelera la perdida de masa osea, y altera tambien la absorcion intestinal del calcio) y evitar el consumo excesivo de alcohol (mas de 3 unidades de etanol al dia; 1 unidad: 8-10 gramos de alcohol), ya que aumenta la resorcion osea, incrementa el numero de

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osteoclastos, accion inhibitoria sobre los osteoblastos y favorece las caidas por inestabilidad.

El efecto de la cafeina sobre la masa osea esta mas discutido (posiblemente produce mayor perdida urinaria de calcio), por lo que se recomienda no superar las cuatro tazas al dia.

3.- Evitar el sedentarismo. Ejercicio y actividad física.

Es importante evitar la inactividad fisica, ya que produce un aumento muy rapido de la perdida de hueso. La practica de ejercicio ayuda a mejorar el pico de masa osea y disminuye la perdida posterior tras la menopausia, e incluso produce alivio del dolor articular, mejoria en la funcion muscular, el equilibrio y los reflejos (lo que contribuye a reducir las caidas).

Siempre debe ser individualizado, mantenido en el tiempo y adaptado a cada individuo segun su capacidad fisica.

Entre los ejercicios mas facilmente aplicables se encuentra el andar de forma moderada, aproximadamente 30-60 minutos al dia, remarcando la necesidad de la constancia en el tiempo para su eficacia.

Los ejercicios de reeducacion del equilibrio y control postural (tai-chi, baile..) son recomendables para mejorar el balance muscular, fomentando la potencia y elasticidad muscular, produciendo mas seguridad al paciente y descenso en el numero de caidas.

No deben realizarse ejercicios que impliquen flexion forzada o rotacion de la columna por el riesgo de fracturas.

4.- Prevencion de caídas. Identificacion de pacientes con riesgo de caídas.

Las caidas son el principal FR en la generacion de fracturas. Si tenemos en cuenta que las fracturas osteoporoticas, consecuencias de traumatismos de bajo impacto (generalmente caidas), son las que van a generar la morbimortalidad en los pacientes con DMO baja, es de gran importancia la identificacion de los factores de riesgo de caidas.

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Los factores asociados a mayor riesgo de caidas son: debilidad muscular, historia previa de caidas, trastorno de la marcha, deficit de equilibrio, deficit visual y ayudas tecnicas (andadores, bastones.. definen ya a pacientes con problemas).

El riesgo de caidas aumenta con la edad y resulta mas frecuente en las mujeres, por lo que su prevencion, sobre todo para pacientes con alto riesgo, es el tratamiento de primera linea, antes que los farmacos.

Consejos para evitar caidas: mejorar el balance muscular y el equilibrio, corregir los deficits visuales y auditivos, evitar farmacos que causen sedacion, adecuar el entorno fisico (retirar alfombras, adecuar banos, buena iluminacion, cuidado con los animales domesticos…), protectores de cadera (aplicacion de protectores en regiones como el trocanter mayor para amortiguar el impacto del traumatismo sobre la cadera)…

A continuacion y como resumen, se recogen las diferentes medidas no farmacologicas y su grado de recomendacion:

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

¿A quien se debe tratar?

Los farmacos antiosteoporoticos deben indicarse a todo paciente con un riesgo elevado de fractura, para aminorarlo. El problema es identificar de forma adecuada quien tiene riesgo alto de fractura, ponderando sus factores de riesgo mayores y/o menores.

Se deben tener en cuenta todos los FR de fractura por fragilidad para valorar la necesidad de indicar un tratamiento farmacologico, teniendo claro los riesgos y beneficios de esa indicacion.

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A la hora de establecer recomendaciones en la instauracion de tratamiento, es de destacar la variabilidad en este aspecto que presentan las Guias dedicadas a asesorar en el manejo de esta enfermedad. La decision debe ser siempre individualizada en cada paciente, en base al criterio clinico. El mayor beneficio de los tratamientos que han mostrado ser eficaces se obtiene en mujeres > 65 anos, quienes presentan, a su vez, un mayor riesgo de fractura.

Teniendo en cuenta todo esto, la recomendacion para instaurar tratamiento farmacologico seria la recogida en el siguiente algoritmo:

¿Con que tratar?

En Espana existen bastantes grupos terapeuticos aprobados, con efecto antirresortivo (Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato; los moduladores selectivos de los receptores estrogenicos, SERM (raloxifeno y bazedoxifeno) y el Denosumab) u osteoformador (Teriparatida y la PTH 1-34).

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Todos estos farmacos han demostrado su eficacia en fracturas no vertebrales y otros, de forma especifica, para fracturas de cadera.

No deben usarse con indicacion para OP la terapia hormonal sustitutiva (THS) ni la calcitonina, por un balance global desfavorable con el riesgo. Y con precaucion, el ranelato de estroncio (la Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda solo su uso en prevencion de fracturas de pacientes con OP grave y alto riesgo de fracturas sin otra alternativa, y sin antecedentes de cardiopatia isquemica, enfermedad renal, patologia cerebrovascular o hipertension no controlada).

En la siguiente tabla se resume la eficacia de los diferentes farmacos sobre las principales fracturas por fragilidad.

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Estos principios activos estan disponibles en las siguientes presentaciones:

Las indicaciones aprobadas para cada uno de los farmacos para su utilizacion en los diferentes apartados, se recogen en esta tabla:

El coste anual de cada uno de estos farmacos es el siguiente:

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BIFOSFONATOS

Son considerados los tratamientos de eleccion en la OP postmenopausica, Son potentes inhibidores de la resorcion osea que ejercen su efecto mediante la reduccion del reclutamiento y actividad de los osteoclastos y el aumento de su apoptosis. Alendronato (70 mg/semana/vo), risendronato (35 mg/semana/vo) y acido zoledronico son los mas utilizados, y han demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres postmenopausicas con OP establecida.

Alendronato es el recomendado en varias guias por ser el mas coste-efectivo. El acido zoledronico podria ser una alternativa para aquellas pacientes con problemas de adherencia al tratamiento. Ibandronato, a pesar de ser un bifosfonato ampliamente utilizado en nuestro medio por administrase 1 vez al mes, unicamente ha demostrado reducir las fracturas vertebrales (no ha demostrado reducir las no vertebrales ni las de cadera).

Su biodisponibilidad oral es baja (1-5%) y se altera con la ingestion concomitante de alimentos, bebidas y calcio. Una vez depositados en el hueso su vida media es muy larga.

El perfil global de seguridad es favorable. Administrados por via oral pueden ocasionar trastornos gastrointestinales, en general, leves (nauseas, flatulencia, disfagia, esofagitis..). Respecto a los efectos adversos, los mas preocupantes por su gravedad, aunque se dan con una frecuencia muy baja son y no con las dosis habituales de uso: el incremento de fracturas atipicas de femur y la osteonecrosis mandibular (ONM) asociado a su uso a largo plazo (1/100.000 pacientes/ano).

DENOSUMAB

Es un anticuerpo monoclonal que actua inhibiendo la diferenciacion y activacion de los osteoclastos. De esta forma, su mecanismo de accion es el de un potente y reversible antirresortivo (inhibe tambien, por tanto, la resorcion osea).

Ha demostrado prevenir las fracturas vertebrales (68%), no vertebrales (20%) y fracturas de cadera (40%) en mujeres postmenopausicas. La eficacia de denosumab sobre el riesgo de fractura es particularmente relevante en pacientes de alto riesgo, estimado por la herramienta FRAX.

Su perfil de seguridad no es del todo conocido. Se han descrito casos aislados de ONM, fracturas atipicas de femur y riesgo de hipocalcemia (estableciendo la necesidad de monitorizacion de la calcemia, sobre todo en pacientes con ERC).

Se administra 1 vez cada 6 meses, por via subcutanea, lo que supone una mayor comodidad para el paciente y favorece el cumplimiento.

Se considera un medicamento de segunda eleccion debido a que su perfil de seguridad a largo plazo es menos conocido y su coste mas elevado.

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MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS (SERM)

Constituyen un grupo de compuestos de estructura diversa, que se unen al receptor de estrogenos ejerciendo una accion agonista o antagonista dependiendo del organo diana.

Raloxifeno

Fue el primer SERM con indicacion aprobada para la prevencion y tratamiento de la OP postmenopausica. El tratamiento con Raloxifeno (60 mg/dia/vo) en mujeres con OP postmenopausica, con o sin fracturas vertebrales prevalentes, disminuye el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 30-50%. No se ha evidenciado una reduccion significativa de fracturas de cadera ni del conjunto de las no vertebrales.

Tambien reduce el riesgo de cancer de mama invasivo (efecto antiestrogenico) en mujeres postmenopausicas con receptor estrogenico positivo.

Estan contraindicados si existen antecedentes o FR de ETE, insuficiencia renal grave, cancer de mama o endometrio. Los efectos secundarios mas frecuentes son sofocos y edema periferico, y en ocasiones puede aparecer TVP o embolismo pulmonar.

Bazedoxifeno

Bazedoxifeno, 20 mg/dia, vo, ha demostrado una reduccion del 40% del riesgo de fracturas vertebrales. Su eficacia es dependiente del nivel de riesgo de fractura, evaluado mediante la herramienta FRAX.

Su perfil de seguridad es comparable al descrito para raloxifeno.

ANALOGOS DE LA HORMONA PARATIROIDEA: TERIPARATIDA

Teriparatida es el fragmento 1-34 de la PTH humana sintetizada por tecnicas de recombinacion de ADN (rhPTH 1-34). Su administracion subcutanea diaria resulta en un aumento del numero y actividad de los osteoblastos, lo que conduce a un aumento de la masa osea y una mejoria de la arquitectura trabecular y cortical.

En mujeres con OP postmenopausica y fracturas vertebrales prevalentes, el tratamiento con teriparatida (20 mcg/dia/sc) ha demostrado reducir la incidencia de fracturas vertebrales (65%) y no vertebrales (35%) con significativos aumentos de la DMO en columna y cadera.

La duracion del tratamiento no debe exceder los 24 meses por el riesgo de osteosarcoma.

Es relativamente frecuente la hipercalcemia, por lo que debe realizarse una medicion del calcio en sangre antes de pautarlo. Esta contraindicada en el hiperparatiroidismo, la enf. de Paget, las metastasis oseas, la hipercalcemia o la radioterapia previa.

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RANELATO DE ESTRONCIO

Parece ser que desacopla el remodelado oseo (disminuye la actividad osteoclastica y aumenta la actividad osteoblastica). En mujeres con OP postmenopausica establecida disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en un 41% y no vertebrales (en un 16%). El efecto sobre fracturas de cadera solo se ha descrito en analisis post hoc.

Los analisis de seguridad han mostrado un discreto aumento del riesgo de TVP y embolismo pulmonar, por lo que esta contraindicado en pacientes con un riesgo aumentado de estos eventos.

Exclusivo uso intrahospitalario.

OTROS AGENTES FARMACOLOGICOS: THS y CALCITONINA

La terapia hormonal sustitutiva (THS) y la Calcitonina han sido utilizadas para la prevencion de las fracturas por fragilidad. En la actualidad no tienen esta indicacion aprobada.

En ensayos clinicos, la THS ha mostrado reducir la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en un 25% (incluyendo fractura de cadera). Sin embargo el estudio Women Health Initiative (WHI) mostro un aumento del riesgo de cancer de mama, enfermedad cardiaca e ictus. El balance global se considero desfavorable. Los estudios con Calcitonina han mostrado un modesto beneficio sobre el riesgo de fracturas vertebrales, pero sin efectos sobre fracturas no vertebrales o de cadera. Recientemente, la Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios ha suspendido la comercializacion de las formulaciones intranasales tras comprobarse un aumento de la incidencia de neoplasias en tratamientos prolongados.

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RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOLa estrategia optima deberia ser una pauta de tratamiento basada en objetivos encaminados a reducir hasta un punto aceptable el riesgo de fractura. Esta aproximacion debe ser individualizada considerando la eficacia de intervencion, sus efectos adversos, el perfil de riesgo, las comorbilidades, el impacto economico y las preferencias del paciente.

Con la evidencia disponible en la actualidad, una aproximacion sencilla puede establecerse:

1.- Los bifosfonatos se consideran el tratamiento de eleccion en mujeres con OP postmenopausica. Alendronato es el mas coste-efectivo. No se recomienda utilizar Ibandronato porque no ha demostrado reducir las fracturas no vertebrales de cadera.

Serian por tanto, agentes de primera linea (con eficacia demostrada en reduccion de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales): alendronato, risedronato y zoledronato.

Denosumab puede considerarse como alternativa en mujeres postmenopausicas con riesgo elevado de fracturas.  Es de 2ª eleccion cuando los bifosfonatos esten contraindicados o no se toleren, debido a su perfil de seguridad menos conocido y a su coste mas elevado.

Los SERM serian la tercera linea de tratamiento cuando bifosfonatos o denosumab esten contraindicados o no se toleran. Raloxifeno seria el de eleccion por disponer de mas datos de seguridad a largo plazo y ser mas coste-efectivo.

2.- Pacientes de muy alto riesgo (mujeres postmenopausicas con OP severas (T- score < 2.5 DE) y mas de dos fracturas vertebrales) o fracaso a antirresortivos: teriparatida.

3.- Agentes de segunda linea (sin eficacia demostrada en reduccion de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en analisis post hoc de subpoblaciones especificas): ibandronato, ranelato de estroncio y bazedoxifeno.

OTRAS ENFERMEDADES CON AUMENTO DE LA FRAGILIDAD OSEAOtras enfermedades distintas de la OP postmenopausica se asocian a fragilidad osea y un aumento significativo del riesgo de fractura: la OP del varon y la OP inducida por glucocorticoides. En estas enfermedades la evidencia sobre la eficacia de las intervenciones farmacologicas es limitada y se basa fundamentalmente en los cambios de DMO.

En las OP del varon, las guias clinicas recomiendan en pacientes con alto riesgo de fractura el tratamiento con bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato) o teriparatida.

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En pacientes con carcinoma de prostata, alto riesgo de fractura y tratamiento con terapia de deprivacion androgenica, denosumab o zoledronato han mostrado beneficios.

La administracion de glucocorticoides es la causa mas frecuente de OP secundaria. En la perdida osea influyen la dosis diaria y el tiempo de administracion (dosis acumulada). No se puede establecer con exactitud la dosis minima por debajo de la cual no se produce perdida osea. En conjunto, la incidencia de OP se estima en un 50% en enfermos tratados durante mas de 6 meses.Los farmacos con indicacion aprobada para prevencion y tratamiento de la OP inducida por glucocorticoides incluyen a bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato) y teriparatida.

SEGUIMIENTOEl riesgo de fractura varia con los anos y los FR de riesgo que se presentan en cada momento, por eso es necesario realizar valoraciones periodicas. Para ello, el medico de familia es el mejor capacitado. Esta valoracion debe incluir los FR de fractura y de estratificacion del riesgo, el riesgo de caida, el cumplimiento del tratamiento antiosteoporotico y la posible aparicion de efectos secundarios.

En cuanto al seguimiento densitometrico, no esta indicado sin la presencia de motivos clinicos que lo justifiquen. Tampoco esta claro el intervalo para repetir la densitometria, pero la mayoria de las guias recomiendan 2 anos como minimo, salvo en circunstancias especiales (tratamiento con glucocorticoides, trasplantados), en los que se recomienda un intervalo mas corto (6-12 meses).No estan indicados los estudios analiticos o radiologicos sin una causa que lo justifique.

La duracion exacta del tratamiento farmacologico en la OP no se conoce; la administracion de farmacos no debe ser necesariamente permanente ni el farmaco administrado debe ser siempre el mismo. Es controvertida la combinacion y la secuencia de farmacos; algunas guias y expertos recomiendan en casos de riesgo de pacientes tratados con bifosfonatos durante anos, sustituir el tratamiento a un osteoformador como Teriparatida.

Tambien hay dudas sobre la duracion maxima de cada tratamiento, por lo que se recomienda que no exceda de lo que han durado los ensayos clinicos o los estudios postcomercializacion. Esta justificado interrumpir el tratamiento cuando la relacion riesgo/beneficio se hace desfavorable (por haber alcanzado los objetivos terapeuticos; por perdida de eficacia, por aumento del riesgo de desarrollo de efectos secundarios) y puede reiniciarse nuevamente cuando el riesgo de fractura sea alto.

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