(2017-02-16) Tratamiento del Asma (PPT)

GÓMEZ FERRERUELA LAURAGRAMUGLIA NÚÑEZ CATERINA

CS SAN JOSÉ NORTE16/02/2017

TRATAMIENTO DEL ASMA

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS

CLASIFICACIÓN DEL ASMA TRATAMIENTO

ESCALONES TERAPÉUTICOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN ELECCIÓN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN CONTROL AMBIENTAL INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA EDUCACIÓN

OBJETIVOS CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES PLAN DE ACCIÓN HABILIDADES TERAPÉUTICAS OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible

• Prevalencia en España: 5% adultos, 10% niños

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Controlar la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la mortalidad

El tratamiento se ha de ajustar a cada paciente y además hay que realizar medidas de supervisión, control ambiental y educación

Se pretende: Controlar síntomas diarios (dominio control actual) Prevenir la pérdida de función pulmonar y las

exacerbaciones (control futuro)

En el dominio control actual: Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio

físico Uso de agonista beta-adrenérgico <2 veces/semana Mantener una función pulmonar normal No padecer restricciones en la actividad Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias

En el dominio riesgo futuro: Prevenir las exacerbaciones Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar Evitar RAMs Evitar la inercia terapéutica

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CONTROL DEL ASMA

Grado en el que las manifestaciones del asma no existen o son mínimas por el tratamiento y se cumplen los objetivos

Incluye CLÍNICA+PRUEBAS DE FX PULMONAR Factores de riesgo de exacerbaciones:

Mal control actual Exacerbación en el año previo UCI o intubación por asma Eosinofilia en sangre Uso excesivo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta Infratratamiento con glucocorticoides inhalados (no prescritos, mala

adherencia, mala técnica de inhalación) FEV1 basal bajo Problemas psicosociales Tabaco o sustancias laborales Comorbilidades obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño,

rinosinusitis, alergia alimentaria Embarazo

CONTROL DEL ASMA

BIEN CONTROLADA

(todas las siguientes)

PARCIALMENTE CONTROLADA

(cualquier medida en cualquier

semana)

MAL CONTROLADA

Síntomas diurnos Ninguno o <2 veces a la semana >2 veces a la semana

Si > de 3 características

de asma parcialmente controlada

Limitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/despertar

esNinguno Cualquiera

Necesidad de medicación de

rescate

Ninguna o <2 veces a la semana >2 veces a la semana

Función pulmonar:- FEV1

- PEF

>80% del valor teórico

>80% del mejor valor personal

<80% del valor teórico

<80% del mejor valor personal

Exacerbaciones Ninguna >1 al año >1 en cualquier semana

CONTROL DEL ASMA

FUNDAMENTAL: VISITA MÉDICA DE SEGUIMIENTO Síntomas, función pulmonar (FEV1), exacerbaciones,

cumplimiento… Cuestionarios:

Test de control de asma (ACT) Cuestionario de control del asma (ACQ)

ESPIROMETRIA FORZADA: FEV1

TRATAMIENTO

Se ajusta de forma continua para conseguir el control, revisándolo periódicamente

TRATAMIENTO

2 TIPOS DE FÁRMACOS: Control o mantenimiento

Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA) Tiotropio Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)

Alivio Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA)

inhalados (de elección) Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

TRATAMIENTO

ESCALÓN 1SABA inhalados sólo a demandaSíntomas diurnos leves y ocasionales (<2 veces/semana)No síntomas nocturnos, no exacerbaciones ni FRAsintomático entre episodios, función pulmonar normalSólo si intolerancia a SABA anticolinérgico inhalado

ESCALÓN 2SABA inhalados a demandaDe mantenimiento: GCI a dosis bajas diario

(beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona, mometasona)

Controlan los síntomas diarios y disminuyen el riesgo de exacerbaciones

Alternativa: ARLT (montelukast y zafirlukast) RAMs con GCI, dificultades con inhalación, rinitis

alérgica…

TRATAMIENTO

ESCALÓN 3De elección: GCI a dosis bajas + LABA (salmeterol,

formoterol o vilanterol) Combinaciones: fluticasona+salmeterol,

budesonida+formoterol, beclometasona+formoterol, fluticasona+formoterol, fluticasona+vilanterol

LABA nunca en monoterapia! Formoterol (LABA de inicio rápido)Se puede usar

como mantenimiento y alivio (estrategia MART)

Alternativa: GCI dosis bajas + ARLT

TRATAMIENTO

ESCALÓN 4De elección: GCI dosis media + LABA

GCI + formoterol (estrategia MART) más útil para prevenir exacerbaciones

Alternativa: GCI a dosis medias + ARLT

TRATAMIENTO

ESCALÓN 5De elección: Dosis alta GCI + LABA

GCI dos veces al día (budesonida 4 veces/día)Además se pueden añadir otros fármacos de

mantenimiento: ARLT o teofilinas Tiotropio (FEV1 posbroncodilatación<70%) Asma alérgica mal controlada Ac monoclonal anti IgE

(omalizumab) vía SC Azitromicina a dosis bajas durante meses

TRATAMIENTO

ESCALÓN 6

Considerar todo lo anterior y añadir glucocorticoides orales (a la menor dosis y el menor tiempo posible)

TRATAMIENTO

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN

Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)

Inhaladores de polvo seco (IPS)

Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores

de niebla fina (SMI)

Nebulizadores

Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema

Alvesco®

Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)

Sistema Jet®

Sistema Respimat®

Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)

Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,

Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y

Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante


Inhaladores presurizados convencionales

• Fármaco en suspensión en cartucho• Baja efectividad:

9-10% árbol bronquial 75-85% en faringe

•Bajo flujo inspiratorio (20-30 l/min) Crisis de broncoespasmo

• Se adaptan a cámara espaciadora• aumentan depósito pulmonar• precisan menor capacidad inhalatoria• mala coordinación inhalación-

pulsación


Inhaladores presurizados convencionales

• Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:-Salbutamol: Salbutamol Aldo Union®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin®

•Glucocorticoides inhalados: -Beclometasona dipropionato: Becloforte Inhalador®, Becotide® -Budesonida: Budesonida Aldo Union®, Budesonida Pulmictan®, Olfex Bucal®-Fluticasona propionato: Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®

•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Formoterol + fluticasona propionato: Flutiform®

-Salmeterol + fluticasona propionato: Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent®, Seretide®

•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:-Salbutamol + beclometasona: Butosol®

•Agonistas β2 de acción larga: -Formoterol: Broncoral Neo®

-Salmeterol: Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent®•Anticolinérgicos de acción corta:

-Ipratropio: Atroaldo®, Atrovent®•Inhibidores de la degranulación de los mastocitos:

-Nedocromilo: Tilad®






Nebulizadores


Alvesco®


Sistema Jet®

Sistema Respimat®






• Fármaco en solución en cartucho• Formulación extrafina• Salida más lenta y partículas de menor tamaño• mayor depósito pulmonar• mayor alcance vía aérea distal• menor impacto faríngeo• menor necesidad de coordinación

inhalación-activación• menor dosis necesaria

• Compatibles con cámara espaciadora

Sistema Modulite® y sistema Alvesco®

Modulite®

Alvesco®

•Glucocorticoides inhalados:-Ciclesonida: Alvesco®

•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Beclometasona (extrafina) + formoterol (en sistema Modulite ): Formodual, Foster






Nebulizadores


Alvesco®


Sistema Jet®

Sistema Respimat®






• Perciben la inspiración forzada y se activan• No requieren coordinar inspiración-pulsación

• No comercializados en España

Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy

Breathe®)Sistema Jet®

• Cartucho presurizado + base de plástico con pequeña cámara espaciadora de escaso volumen (unos 100 ml)

•Glucocorticoides inhalados:-Budesonida: Ribujet






Nebulizadores


Alvesco®


Sistema Jet®

Sistema Respimat®






• Fármaco en disolución en cartucho junto a un muelle• Nube más lenta y amplia de partículas pequeñas

aumenta depósito pulmonar menor necesidad de fuerza inspiratoria (20-

30 litros/ min)• No posee ningún tipo de propelente a diferencia de otros dispositivos• Puede acoplarse a cámara espaciadora:

no requiere coordinación inspiración-activación

Sistema Respimat®

•Anticolinérgicos de acción larga:-Tiotropio (en sistema Respimat®): Spiriva Respimat®

•Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Olodaterol (en sistema Respimat®): Striverdi Respimat®






Nebulizadores


Alvesco®


Sistema Jet®

Sistema Respimat®






• Fármaco en forma de polvo seco en el interior de cápsulas• Hueco preparado para las cápsulas dentro del dispositivo, cerrar este y perforarla con unas puntas accionadas mediante botones

dificultad en pacientes con problemas de visión o deformidad en las manos• Maniobra más sencilla que con los ICP, no necesidad de coordinación inspiración-pulsación• Depósito pulmonar mayor que con el cartucho presurizado pero menor que con el inhalador de vapor suave• Precisa de una capacidad inspiratoria mayor que con los ICP y el vapor suave (30-60 litros/min frente a 20-30 litros/min).

Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y

HandiHaler®)

Aerolizer® Breezhaler®

HandiHaler®


Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y

HandiHaler®) •Corticoides inhalados:

-Budesonida (en sistema Aerolizer®): Miflonide®

•Anticolinérgicos de acción larga:-Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Enurev®, Seebri®, Tovanor®-Tiotropio (en sistema Handihaler®): Spiriva®

•Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Formoterol (en sistema Aerolizer®): Foradil®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®

-Indacaterol (en sistema Breezhaler®): Hirobriz®, Onbrez®, Oslif®•Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos:

-Indacaterol + Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Ultibro®, Ulunar®, Xoterna®






Nebulizadores


Alvesco®


Sistema Jet®

Sistema Respimat®






Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y

Twisthaler®)

• Fármaco en forma de polvo seco en “celdillas” dentro del dispositivo• “Cargar” una celdilla e inhalar• Maniobra más sencilla que con los ICP al no requerir coordinación inspiración-pulsación y más sencilla que con los IPS monodosis, al no ser necesario introducir cada cápsula y perforarla• Llegada del fármaco al bronquio y capacidad inspiratoria requerida similares a los de un IPS monodosis• Son los preferidos por los pacientes por su sencillez de manejo, aunque no siempre están indicados.

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓNMultidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,

Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®)

• Glucorticoides inhalados: Budesonida, en sistema Easyhaler® (Budesonida Easyhaler®), en sistema Novolizer®

(Novopulm®) y en sistema Turbuhaler (Pulmicort®) Fluticasona (en sistema Accuhaler®): Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®

Mometasona (en sistema Twisthaler®): Asmanex®

• Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta: Terbutalina (en sistema Turbuhaler®): Terbasmin®

• Combinaciones de agonistas β2 de acción larga + corticoides inhalados: Formoterol + beclometasona (en sistema Nexthaler®): Formodual®, Foster®

Formoterol + budesonida en sistema Turbuhaler® (Rilast®, Symbicort®), en sistema Easyhaler (Bufomix) y en sistema Spiromax® (DuoResp ®)

Salmeterol + fluticasona propionato en sistema Accuhaler® (Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent® y Seretide ® y en sistema Forspiro® (Airflusal®)

Vilanterol + fluticasona furoato (en sistema Ellipta®): Relvar®

• Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga: Formoterol en sistema Novolizer® (Formatris®) y en sistema Turbuhaler® (Oxis®) Salmeterol (en sistema Accuhaler®): Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent®

• Anticolinérgicos de acción larga: Aclidinio (en sistema Genuair®): Bretaris®, Eklira®

• Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos de acción larga: Vilanterol + umeclidinio (en sistema Ellipta®): Anoro®


Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y

Twisthaler®)

Accuhaler®

Easyhaler®

Ellipta® Forspiro® Genuair®

Nexthaler®

Novolizer®

Spiromax®

Turbuhaler

® Twisthaler®

¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO?

¿ ?


Factores

Paciente

Dispositivo

Profesional

sanitario

Enfermedad

• Edad, capacidad inspiratoria, manejo, coordinación…• Preferencias• Adherencia• Comorbilidades

• Fármaco• Distintas dosis• Características• Coste

Flujo inspiratorio adecuado gravedad de

la obstrucción

Tiempo y disponibilidad

Niños

0-3 años ICP + cámara con mascarilla4-5 años ICP + cámara con mascarilla o boquilla

> 5 añosICP con o sin cámaraInhalador de polvo seco

Adultos

Buena coordinación inhalación-activación

Flujo inspiratorio ≥ 30

l/min

ICPInhalador polvo secoInhalador vapor suave

Flujo inspiratorio < 30

l/min

ICP

Inhalador vapor suave

Mala coordinación inhalación-activación

Flujo inspiratorio ≥ 30

l/min

ICP con cámaraInhalador polvo secoInhalador vapor suave

Flujo inspiratorio < 30

l/min

ICP con cámara

Inhalador vapor suave


Tipo de inhalador más adecuado según edad y condiciones físicas. Las 4 reglas de la terapia inhalada

CONTROL AMBIENTAL

Tabaco: síntomas más graves respuesta más desfavorable a glucocorticoides pérdida función pulmonar incrementar escalón

terapéutico Contaminantes ambientales y tabaquismo

pasivo: FR para desarrollar asma en la infancia empeoran curso del asma

AAS y AINE EVITARLOS asmáticos con poliposis nasosinusal correctamente diagnosticados exacerbaciones graves

Recomendaciones específicas en asma alérgica: confirmar sensibilizaciones a distintos alérgenos disminuir drásticamente exposición

asma ocupacional (cambio de puesto de trabajo)asma por epitelios (retirar los animales del domicilio)

INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS

Vía subcutánea Tratamiento eficaz en asma alérgica bien controlada en

escalones terapéuticos 2 a 4 Sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos

comunes que sea clínicamente relevante Extractos bien caracterizados y estandarizados NO debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal

controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales

Inmunoterapia sublingual reduce significativamente manifestaciones clínicas bronquiales en

pacientes con asma alérgica Extractos bien categorizados y a dosis muy superiores que por vía

subcutánea

INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS

VENTAJAS Control manifestaciones de la enfermedad Mantenimiento beneficios clínicos hasta varios años tras

retirada tratamiento Frena progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al

desarrollo de asma Frena aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes

monosensibles

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA

No eficacia en prevención de exacerbaciones de asmaVacunación antigripal

Considerar en pacientes con asma moderada y grave Estrategia coste-efectiva y elevado riesgo de complicaciones en

pacientes con procesos crónicos

Vacunación antineumocócica Se recomienda en pacientes con asma grave Mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva

EDUCACIÓN

Conocimientos y habilidades

Autocuidado y cumplimiento terapéutico

Mayor adherencia terapéutica

AUTONOMÍA

CONTROL ÓPTIMO DE

LA ENFERMEDA

D

Parte indispensable del tratamiento• Reduce riesgo de padecer exacerbaciones• Aumenta calidad de vida• Disminuye costes sanitarios

Conocimientos y habilidades básicas

EDUCACIÓN

• Enfermedad crónica y tratamiento continuo• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación, de “aliviadores” de la obstrucción• Reconocer síntomas• Usar correctamente inhaladores• Identificar y evitar desencadenantes• Reconocer signos y síntomas de agravamiento• Actuar ante un deterioro para prevenir crisis o exacerbación

• Las intervenciones con planes de acción por escrito son más efectivas y las acciones sólo informativas son inefectivas• Las intervenciones educativas breves administradas en cada visita y por personal sanitario adiestrado han demostrado eficacia en el control actual y futuro

BIBLIOGRAFÍA

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Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013; 49(Supl 1): 2-14.

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de inhalación: puesta al día (II). 2016; 24 (7). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/cevime

Martínez Moragón E. Control del asma: un objetivo lejano. ArchBronconeumol. 2010; 46 (7): 347–348.

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