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Sociedad Peruana de Sociedad Peruana de Medicina de Medicina de
Emergencias y Emergencias y DesastresDesastres
MANEJO DEL DOLOR MANEJO DEL DOLOR EN SITUACIONES DE EN SITUACIONES DE
EMERGENCIAEMERGENCIA
CEFALEA CEFALEA POSTRAUMATICAPOSTRAUMATICA
Inmediata y TardíaInmediata y Tardía
Dr. Pedro L. Soto PadillaNEUROCIRUJANO
Un gran costo e impacto social, Un gran costo e impacto social, económico.económico.
Más de 500,000 hospitalizaciones/año:Más de 500,000 hospitalizaciones/año:– 37000 quedan con desestabilidad37000 quedan con desestabilidad– 13000 severamente discapacitados y 13000 severamente discapacitados y
dependientesdependientes Impiden una reintegración del 100% al Impiden una reintegración del 100% al
trabajo y la sociedad.trabajo y la sociedad.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Conmocion CerebralConmocion Cerebral
Traumatismo Craneoencefalico leve, consiste Traumatismo Craneoencefalico leve, consiste en una alteración del estado conciente como en una alteración del estado conciente como consecuencia de un traumatismo consecuencia de un traumatismo craneoencefalico cerrado ( no penetrante)craneoencefalico cerrado ( no penetrante)
Conmocion cerebral:Conmocion cerebral:
Mirada ausente o expresion indiferente.Mirada ausente o expresion indiferente.
Retraso verbal y motor.Retraso verbal y motor.
Distracción fácil, desconcentración, no Distracción fácil, desconcentración, no puede cumplir actividades normales.puede cumplir actividades normales.
Desorientación.Desorientación.
Alteraciones del habla.Alteraciones del habla.
Descordinacion.Descordinacion.
Inestabilidad emocional.Inestabilidad emocional.
Déficit de memoria.Déficit de memoria.
Cualquier tipo de alteración del Cualquier tipo de alteración del conocimiento.conocimiento.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
SwellingSwelling
TECTEC
TEC: MecanismosTEC: Mecanismos
E S TA TIC O
D eform ac ió n C ran ea l O n d as d e S h ock
Te jid o a ten s ió n
C om p res ió n E lon g ac ió n A rran cam ien to
N E U R A L V A S C U L A R O S E O
In ju ria T isu la r
C arg a C on tac to
A ce le rac ió n Tran s lac ion a l A ce le rac ió n A n g u la r
C arg a In erte
IM P A C TO IM P U L S O
D IN A M IC O
M ecá n ica d e C arg a d e la C ab eza
TEC: MecanismosTEC: Mecanismos
In ju ria A xon a l D ifu saD esg arro T isu la r
N eu ra l
IN JU R IA C E R E B R A L D IF U S A
H em atom a S u b d u ra lH em orrag ia S u b aracn o id ea
H em orrag ia P eteq u ia l
V ascu la r
R o tac ió n
IN JU R IA C E R E B R A L F O C A L
C on tu s ió nL acerac ió nH em atom a
N eu ra l/V ascu la r
Tras lac ió n
F U E R Z A IN E R TE
H em atom a E xtrad u ra l
V ascu la r
F rac tu ra
O seo
F U E R Z A D E C O N TA C TO
Injuria PRIMARIAInjuria PRIMARIA– Resultado directo del daño sufrido en Resultado directo del daño sufrido en
el momento del impacto, pudiendo el momento del impacto, pudiendo comprometer elementos neurales o comprometer elementos neurales o vasculares.vasculares.
– Puede ser FOCAL o DIFUSOPuede ser FOCAL o DIFUSO
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Hematoma Hematoma Epidural AgudoEpidural Agudo
TECTEC
Fractura Fractura Parietal Parietal
DeprimidDeprimidaa
TECTEC
Injuria PRIMARIAInjuria PRIMARIAFOCALFOCAL DIFUSO DIFUSO
Contusión CerebralContusión Cerebral Concusión CerebralConcusión Cerebral
Laceración CerebralLaceración Cerebral Injuria Injuria Axonal DifusaAxonal Difusa
HematomasHematomas
Trauma del tallo CerebralTrauma del tallo Cerebral
Injuria de pares cranealesInjuria de pares craneales
Injuria de la PituitariaInjuria de la Pituitaria
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Hematoma Hematoma IntraparenquimIntraparenquim
alal
TECTEC
Edema Cerebral PostraumaticoEdema Cerebral Postraumatico Aumento de volumen sanguineo Aumento de volumen sanguineo
cerebral: alteracion de cerebral: alteracion de autorregulacion vascular : Edema autorregulacion vascular : Edema Cerebral Maligno o difuso.Cerebral Maligno o difuso.
Edema cerebral genuino: edema Edema cerebral genuino: edema vasogeno y citotoxico.vasogeno y citotoxico.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Bajo riesgo de lesion Bajo riesgo de lesion intracraneal:intracraneal:
. Asintomáticos.. Asintomáticos.
. Cefalea.. Cefalea.
. Mareos.. Mareos.
. Hematoma de cuero cabelludo, . Hematoma de cuero cabelludo, laceración, contusion o excoriación.laceración, contusion o excoriación.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Manual de Neurocirugia Greenberg vol II pp.1129-1224
Signos de Riesgo Moderado:Signos de Riesgo Moderado:. Cambios de estado de conciencia o inconsciencia en el . Cambios de estado de conciencia o inconsciencia en el
trauma.trauma.. Cefalea que se intensifica.. Cefalea que se intensifica.. Alcoholismo o sobredosis.. Alcoholismo o sobredosis.. Convulsiones postraumaticas.. Convulsiones postraumaticas.. Historia incompleta o poco fiable.. Historia incompleta o poco fiable.. Menor de 2 años.. Menor de 2 años.. Vómitos.. Vómitos.. Amnesia postrauma.. Amnesia postrauma.. Fractura de base craneal.. Fractura de base craneal.. Trauma facial grave.. Trauma facial grave.. Herida penetrante craneal o hundimiento.. Herida penetrante craneal o hundimiento.. Maltrato infantil.. Maltrato infantil.. Tumefaccion subgaleal.. Tumefaccion subgaleal.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Arienta C. et al; “Management of head-injured en the emergency” Surg Neurol 48: 213-219, 1997.
Signos de alto riesgo:Signos de alto riesgo:
. Disminucion del estado de conciencia . Disminucion del estado de conciencia que no se debe a alcohol, drogas, que no se debe a alcohol, drogas, anomalias metabolicas, estado anomalias metabolicas, estado poscrítico, etc.poscrítico, etc.
. Signos neurológicos focales.. Signos neurológicos focales.
. Progresión de la disminución del estado . Progresión de la disminución del estado de conciencia.de conciencia.
. Traumatismo penetrante o fractura con . Traumatismo penetrante o fractura con hundimiento.hundimiento.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Arienta C. et al; “Management of head-injured en the emergency” Surg Neurol 48: 213-219, 1997.
Cefalea Cefalea PostraumaticaPostraumatica
Evaluación Clínica
CUADRO CLINICOAnisocoria
OJOS DE MAPACHE O EQUIMOSIS
PERIORBICULAR
SIGNO DE BATTLE O
EQUIMOSIS RETROAURICULA
R
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
ESCALA DEL COMA DE GLASGOWESCALA DEL COMA DE GLASGOW
TEC LEVE:TEC LEVE: 13-1513-15
TEC MODERADO:TEC MODERADO: 9-129-12
TEC GRAVE:TEC GRAVE: 3-8 3-8
TEC: FisiopatologíaTEC: Fisiopatología
D e p res ió n M e tab ó lica
A c tiva ció n d e G licó lis is
In c re m en to d e la d e m a nd a de E n z im as
A c tiva c ión d e E ne rg ía
F lu jo M as ivo d e Io n es
A p e rtu ra de E A A - C a n a le s ión icos
A M IN O A C ID O S E X C IT A T O R IO SE A A
IN JU R IA C E R E B R A L
TECTEC
Volumenes relativos en el Cerebro Normal
80%
10%10%
CerebroSangreLCR
Presión mayor a 20 mm Hg.Presión mayor a 20 mm Hg. Puede resultar:lesión de masa, edema Puede resultar:lesión de masa, edema
cerebral, hiperemia cerebral, hidrocéfalo.cerebral, hiperemia cerebral, hidrocéfalo. Causa injuria secundaria al cerebro.Causa injuria secundaria al cerebro. Disminuye la perfusión cerebral y produce Disminuye la perfusión cerebral y produce
isquemia focal o difusa.isquemia focal o difusa. Causa herniación de estructuras Causa herniación de estructuras
cerebrales.cerebrales. Asociada a alta mortalidad.Asociada a alta mortalidad.
TEC: Hipertensión IntracranealTEC: Hipertensión Intracraneal
Un incremento en uno de sus Un incremento en uno de sus constituyentes o una masa constituyentes o una masa expansiva dentro del cráneo expansiva dentro del cráneo producirá:producirá:
HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA(Doctrina de Monro Kellie)(Doctrina de Monro Kellie)
Volumen de sangre en el cerebro Volumen de sangre en el cerebro adulto es 25 ml (rango 16 - 68)adulto es 25 ml (rango 16 - 68)
TEC: Hipertensión IntracranealTEC: Hipertensión Intracraneal
CPP = MAP - ICP
CefaleaCefaleaPostraumaticaPostraumatica
Radiografía Cráneo.Radiografía Cráneo. TAC Cerebral.TAC Cerebral. Monitoreo de la Presión Intracraneal.Monitoreo de la Presión Intracraneal. Otras Técnicas de Monitoreo Otras Técnicas de Monitoreo
Neurológico:Neurológico:– Medición del Flujo sanguíneo cerebral.Medición del Flujo sanguíneo cerebral.– Mediciones del Metabolismo Cerebral.Mediciones del Metabolismo Cerebral.
Monitoreo Electrofisiológico:Monitoreo Electrofisiológico:– Electroencefalograma.Electroencefalograma.– Potenciales EvocadosPotenciales Evocados..
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Uso del Manitol:Uso del Manitol: Signos de hipertension intracraneal.Signos de hipertension intracraneal. Signos de efectos de masa.Signos de efectos de masa. Deterioro repentino antes de realizar TCDeterioro repentino antes de realizar TC Despues de TC con lesion que aumenta la PIC.Despues de TC con lesion que aumenta la PIC. Despues de TC, si va a ser operado.Despues de TC, si va a ser operado. Para “salvar” al paciente cuando ha Para “salvar” al paciente cuando ha
desaparecido la funcion del tronco encefalico.desaparecido la funcion del tronco encefalico.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Alexander M. Neurology 45: 1253-1260, 1995.
Contraindicaciones del Manitol:Contraindicaciones del Manitol: Como prevención.Como prevención. Hipotensión o hipovolemia.Hipotensión o hipovolemia. Relativa: leve efecto anticoagulante.Relativa: leve efecto anticoagulante. Insuficiencia cardiaca congestiva. Antes de Insuficiencia cardiaca congestiva. Antes de
diuresis, efecto hipervolémico intravascular.diuresis, efecto hipervolémico intravascular.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Alexander M. Neurology 45: 1253-1260, 1995.
Fractura Lineal de la Bóveda Craneana
Fractura con Hundimiento
HematomaEpidural
HEMATOMA EPIDURAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO
HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO
FracturaFractura
HEMATOMASUBDURAL
AGUDO
Hematoma Subdural Crónico
Hemorrragia Intraventricula
r con Hidrocefalia Hipertensiva
DERIVACION VENTRICULAR
EXTERNA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAPOSTRAUMATICA
Cefalea Postraumatica
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
TRAUMATICA
Cefalea Postraumatica
CefaleaCefalea Postraumatica Postraumatica
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Sindrome Postconmocional (somaticos)Sindrome Postconmocional (somaticos) CefaleaCefalea Mareos o vértigo.Mareos o vértigo. Transtornos visuales: vision borrosa.Transtornos visuales: vision borrosa. Anosmia.Anosmia. Transtornos auditivos: acufenos, Transtornos auditivos: acufenos,
hipoacusia.hipoacusia. Transtornos del equilibrio.Transtornos del equilibrio.Lee M et al “Dystonia after head trauma” Neurology 44: 1374-1378, 1994.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Sindrome Postconmocional Sindrome Postconmocional (cognitivos)(cognitivos)
Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse. Demencia (deterioro mental, Demencia (deterioro mental,
problemas de memoria)problemas de memoria) Deterioro del juicio.Deterioro del juicio.
Lee M et al “Dystonia after head trauma” Neurology 44: 1374-1378, 1994.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Sindrome Postconmocional Sindrome Postconmocional (psicosociales)(psicosociales)
Dificultades emocionales: Dificultades emocionales: depresion, cambios de humor depresion, cambios de humor (inestabilidad emocional) euforia e (inestabilidad emocional) euforia e impulsividad, irritabilidad, ausencia impulsividad, irritabilidad, ausencia de motivacion, abulia.de motivacion, abulia.
Cambios de personalidad.Cambios de personalidad.
Lee M et al “Dystonia after head trauma” Neurology 44: 1374-1378, 1994.
Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica
Sindrome Postconmocional Sindrome Postconmocional (psicosociales)(psicosociales)
Pérdida de la líbido.Pérdida de la líbido. Alteración de ciclos de sueño y Alteración de ciclos de sueño y
alerta, insomnio.alerta, insomnio. Fatigabilidad facil.Fatigabilidad facil. Fotofobia e intolerancia a ruidos.Fotofobia e intolerancia a ruidos. Aumento de desempleo y divorcio.Aumento de desempleo y divorcio.
Lee M et al “Dystonia after head trauma” Neurology 44: 1374-1378, 1994.
MUCHAS GRACIAS...