Ateneo Central29 de Junio de 2011

Datos PersonalesPaciente de sexo femenino de 60 aos.

Antecedentes:Hipertensin arterialEx tabaquistaCa de mama

Medicacin habitualLosartanClonazepanTamoxifenoAc. ZoledrnicoPantoprazol

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Enfermedad actual: Paciente que ingresa a UC por presentar episodios de dolor precordial, de tipo opresivo, con irradiacin a cuello a la cara interna de ambos MMSS.Present 3 episodios durante el presente da, de 10 minutos de duracin aproximadamente, con umbral variable (CF III/IV), de intensidad 9/10 acompaados de mareos y disnea.

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TA: 130/70 mmhg.

Ap Cv: R1 R2 regulares, normofonticos. R3 R4 ausentes. Sin soplos auscultables.

Ap Resp: Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.

Abdomen: BDI, ruidos hidroareos positivos.

Miembros: Pulsos perifricos positivos simtricos.

Edema de MS izquierdo.

ECG al ingreso

Medicacin al ingreso

LaboratorioHto: 34 %Hb: 12.1GB: 5300Glicemia: 71Urea: 36Creatinina: 0.72Na/K: 136/ 3.6CPK: 42 CK MB: 11.2 LDH: 273GOT: 15

Evolucin

Laboratorio: CPK: 35 GOT: 15 LDH: 251 Troponina (-)

EcocardiogramaCavidades derechas normales.Dimetros de AI y VI normales.FSVI conservada (Fey 60%).Espesor y motilidad parietal normales.

Que conducta tomara?

TC MS

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TC MS

TC Multislice

Coronariografa

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Coronariografa

Coronariografa

Coronariogrfa

Angioplastia

Angioplastia

CoronariografaTCI: De mediano calibre, sin lesiones.

A. Desc. Anterior: A nivel del tercio proximal presenta lesin concntrica que compromete la luz en un 90 %.

A. Circunfleja: No presenta lesiones angiogrficamente significativas.

A. Coronaria Derecha: Dominante. No presenta lesiones hemodinmicamente significativas.

Posteriormente se realiza angioplastia exitosa con implante de Stent Libert 3.0 x 16 mm en segmento proximal de Arteria DA.

Ejercicio u otras pruebas de stress

No se debe realizar ninguna prueba de stress en pacientes que siguen teniendo dolor torcico tpico.

No obstante, una prueba de estrs precoz tiene un alto valor predictivo negativo, en pacientes con ECG no diagnsticos, que no tengan dolor, sin signos de IC y con biomarcadores negativos.

En pacientes sin recurrencia de dolor, con ECG normal y troponinas negativas, se recomienda una prueba de estrs para valorar isquemia antes del alta. (Clase I A)

La TC en su estado de desarrollo actual, no puede recomendarse como modalidad de imagen coronaria en SCASEST

El rpido desarrollo tcnico puede dar lugar a un aumento en la precisin diagnstica en un futuro prximo y llevar a reconsiderar su uso en el proceso de toma de decisiones.

Adems, debido a una probable PCI, cuando se utiliza la TC como primer mtodo diagnstico, se pierde tiempo y se expone al paciente a una radiacin y medio de contraste innecesarios.

Ms del 60 % de los pacientes admitidos en las salas de emergencias, por dolor de pecho no resultan tener un SCA, lo que genera un gasto importante al sistema de salud de EEUU.

No se diagnostica SCA en 2-8 % de los casos.

Fue un estudio observacional, en pacientes con dolor precordial agudo, sin cambios isqumicos electrocardiogrficos y biomarcadores negativos al inicio.

Se les realiz TCMS, cuyo resultado no saban los mdicos tratantes y se trat a los pacientes siguiendo los protocolos de estudio habituales.

End Points: SCA durante la hospitalizacinMACE en un seguimiento de 6 meses

SCA (n=31)20 se realizaron CCG, slo 1 present lesiones no significativas (vasoespasmo).

2 presentaron ergometra positiva.

13 se realizaron SPECT 11 positivos

1 negativo (c/ lesin signif. en CCG) 1 indeterm (c/ CT indeterm)

Sin SCA (n=337)13 se realizaron CCG (sin estenosis significativas)

Ergometra (117) 2 (+) CCG (-) y TC (-)

SPECT (-) y TC (-)

SPECT (137) 3 (+) CCG y TC (-)

Conclusiones

El cincuenta por ciento de los pacientes con dolor torcico agudo con baja a intermedia probabilidad de SCA, estaban libres de enf. coronaria por tomografa computada y no tuvieron SCA.

Dado el gran nmero de estos pacientes, TC coronaria temprana puede mejorar significativamente el manejo del paciente en urgencias.

Ni la TC coronaria ni RM deberan ser utilizadas para la deteccin de enfermedad coronaria en pacientes que no presentan signos o sntomas sugestivos de enfermedad de las arterias coronarias. (Clase III, nivel de evidencia C)

El beneficio potencial de la angiografa coronaria no invasiva es probable que sea mayor, y es razonable su uso para los pacientes sintomticos que estn en riesgo intermedio de presentar enfermedad coronaria, despus de la estratificacin inicial de riesgo, incluyendo pacientes con resultados no concluyentes de pruebas de stress. (Clase IIa, nivel de evidencia B)

La precisin diagnstica favorece a la TC coronaria sobre la RM para estos pacientes. (Clase I, nivel de evidencia B)

Los pacientes con una probabilidad pre test alta de estenosis coronaria es probable que requieran la realizacin de angiografa invasiva para la evaluacin definitiva, por lo que , la TC no se recomienda para estos pacientes. (Clase III, nivel de evidencia C)

La calcificacin pronunciada coronaria puede influir negativamente en la interpretacin y precisin de la TC coronaria y, por tanto, la utilidad de la TC es incierta en estos individuos. (Clase IIb, nivel de evidencia B)

La evaluacin de anomalas coronarias se puede realizar por cualquiera de los 2 mtodos, CT o RM; en lo que se refiere a la proteccin radiolgica, la RM se prefiere cuando est disponible. (Clase IIa, nivel de evidencia B)

Se recomienda la investigacin continua en la TC y RM cardiaca para determinar el potencial de estas modalidades para detectar, caracterizar y medir la carga de placa aterosclertica, as como su evolucin en el tiempo o los resultados de la terapia. (Clase I, nivel de evidencia C)

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