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MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Dr. Juan Correa Aldave
DEFINICION
• ENFERMEDAD INFECCIOSA PURULENTA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO CON REACCION INFLAMATORIA DEL PARENQUIMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
EPIDEMIOLOGIA
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGIA
• ATACA A PERSONAS DE CUALQUIER EDAD
• EN LOS MESES DE INVIERNO PREDOMINAN INFECCIONES POR NEUMOCOCO
• EN PRIMAVERA PREDOMINAN INFECCIONES POR MENINGOCOCO
EPIDEMIOLOGIA
• FRECUENCIA DE MICROORGANISMOS VARIA CON EDAD:
- NEONATOS: BACTERIAS DEL CA-
NAL DEL PARTO (ESTREPT. B Y
GRAM NEGATIVOS
- ENTRE 1 Y 23 MESES: NEUMOCO-
CO Y MENINGOCOCO
- DOS A CINCO AÑOS: H. INFLUENZAE B
EPIDEMIOLOGIA
• FRECUENCIA DE ORGANISMOS VARIA CON LA EDAD:
- DOS A 18 AÑOS: MENINGOCOCO Y
NEUMOCOCO
- HASTA 60 AÑOS: NEUMOCOCO
- SOBRE LOS 60 AÑOS: NEUMOCOCO
Y LISTERIA MONOCYTOGENES
ETIOLOGIA
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES DE LA MENINGOENCAFALITIS BACTERIANA
ORGANISMO PUERTA DE ENTRADA
RANGO DE EDAD CONDICIONES PREDISPONENTES
N. meningitidis nasofaringe Niñez a juventud Usualmente ninguna, deficiencia del complemento
Streptococcus pneumoniae
Nasofaringe o directa a traves de fractura
Todas las edades Condiciones que predisponen a bacteremia por neumococo, fracturas
Listeria monocytogenes GI, placenta Todas las edades Defectos en la inmunidad mediada por células
Staphylococcus epidermidis
Piel o cuerpo extraño Todas las edades Cirugía o cuerpo extraño
Staphylococcus aureus Bacteremia, piel o cuerpo extraño
Todas las edades Endocarditis, cirugía y cuerpo extraño
Gram negativos varios Todas las edades, especialmente ancianos
Enfermedad médica avanzada, neurocirugía
Haemophilus influenzae
nasofaringe niñez Inmunidad humoral disminuida, falta de inmunización
Streptococcus pneumoniae
• Coco gram positivo
• Casi todos poseen cápsula externa protectora de la fagocitosis.
• 80 serotipos en base a antígenos capsulares
• Principal sitio de colonización: nasofaringe
• Colonización persiste semanas a meses
Haemophilus influenzae
• Cocobacilo gram negativo
• Mayoría son no encapsuladas
• Pero entre las que causan meningitis la mayoría son encapsuladas.
• Único huesped natural es el ser humano
• Transmisión persona a persona
Neisseria meningitidis
• Coco gram negativo encapsulado
• Típicamente aparece en pares
• Se asocia con epidemias
FISIOPATOLOGIA
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
FISIOPATOLOGIA
• MECANISMOS DE INFECCION:
- HEMATOGENA
- INOCULACION DIRECTA
- CONTIGÜIDAD
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES BACTERIANOS:
- ETAPAS: COLONIZACION
INVASION DE MUCOSA
BACTEREMIA
INFECCION DEL LCR
FISIOPATOLOGIA
• CAPACIDAD DE ADHESION A MUCOSAS POR PARTE DE BACTERIAS
• PUEDEN DEGRADAR A IgA (PROTEASAS BACTERIANAS)
• ESCAPAN A OPSONIZACION ( LIPOPOLISACARIDOS DE CUBIERTA)
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES DEL HUESPED: - ENDOTOXINA INTERACTUA CON CELULAS DE LA INMUNIDAD - GENERACION DE MEDIADORES IN- FLAMATORIOS ( IL-1, IL-6, FNT) - SE PRODUCE QUIMIOTAXIS DE PMN - ALTERACION DE LA BARRERA H-E - A MAS NIVEL DE MEDIADORES MÁS GRA- VEDAD
ANATOMIA PATOLOGICA
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
ANATOMIA PATOLOGICA
• INFECCION EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO
• SUPERFICIE DEL PARENQUIMA CON ASPECTO CONGESTIVO Y CON CONTENIDO PURULENTO
• EL PESO DEL CEREBRO ESTA CLARAMENTE AUMENTADO
CARACTERISTICAS CLINICAS
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
CUADRO CLINICO
• COMIENZO RAPIDO
• HISTORIA DE INFECCION RESPIRA-
TORIA ALTA (75%)
• PRODROMOS: MALESTAR GENERAL,
ESCALOFRIOS.
• GRAN MAYORÍA: FIEBRE Y CEFALEA
(85%-99%)
CUADRO CLINICO
• SIGNOS Y SINTOMAS DEL SNC - FOTOFOBIA, IRRITABILIDAD(30-60%) - ALT. SENSORIO Y CAMBIOS EN EL
NIVEL DE CONCIENCIA (6-12%) - CONVULSIONES (5-30%) - SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES
(TARDIOS) PARESIA VI, III, VIII (7-28%
CUADRO CLINICO
• SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA:
- RIGIDEZ DE NUCA (65%-99%)
- SIGNO DE BRUDZINSKI
- SIGNO DE KERNING
CUADRO CLINICO
• SE REPORTAN PARALISIS FACIALES
• ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL
• PETEQUIAS Y PÚRPURA PALPABLE
• SSIHAD
• PUERTA DE ENTRADA: OTITIS, SINUSITIS
CUADRO CLINICO
• RESPETA OTROS ORGANOS A MENOS QUE HAYA SEPSIS ( CELULITIS, ARTRITIS, NEUMONIA, PERICARDITIS
• FORMAS FULMINANTES: MENINGOCOCO Y ALGUNAS CEPAS DE NEUMOCOCOS.
• SI NO SE TRATAN: 100% LETALES• INMUNOSUPRIMIDOS: EL CUADRO NO ES
APARATOSO
CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
DATOS DE LABORATORIO
• HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS Y DESVIACION A LA IZQUIERDA
• NUMERO DE PLAQUETAS PUEDE ESTAR DISMINUIDO
• RESTO DE BIOQUIMICA Y ELECTROLITOS SUELEN SER NORMALES
• HEMOCULTIVOS USUALMENTE POSITIVOS( APROX. 50%)
DATOS DE LABORATORIO
• ESTUDIO DEL LCR:- GLUCOSA: MENOR A 45 mg/dl- PROTEINAS: MAYOR A 500 mg/dl- LEUCOCITOS MAYOR A 1000/mm3- TINCION DE GRAM- CULTIVO DE LCR- ADMINSITRACION DE ATB TIENE EFECTO
MINIMO EN LA CELULARIDAD Y BIOQUIMICA
DATOS DE LABORATORIO
• HALLAZGOS DE LCR PRECOZMENTE PUEDE SIMULAR INFECCION VIRAL
• UN CULTIVO PUEDE SER POSITIVO AUN EN AUSENCIA DE ANORMALIDADES EN LA GLUCOSA Y PROTEINAS
• PRUEBAS DE ANTIGENOS BACTERIANOS EN EL LCR
DATOS DE LABORATORIO
• AGLUTINACION EN LATEX EN LA ORINA
• PROTEINA C REACTIVA
• REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA
NEUROIMAGEN
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
NEUROIMAGEN
• TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA - EDEMA CEREBRAL - DILATACION DE VENTRICULOS - HIDROCEFALIA - EMPIEMA O EFUSION SUBDURAL - INFARTO Y HEMORRAGIA CEREBRAL - ABSCESO CEREBRAL - TROMBOSIS DE SENO VENOSOS - INFARTO DE LA MEDULA ESPINAL - SINUSITIS, MASTOIDITIS
NEUROIMAGEN
• INDICACIONES:
- HALLAZGOS FOCALES PERSISTENT.
- LCR CULT.(+) A PESAR DE TTO
- MENINGITIS RECURRENTE
- HTE PERSISTENTE
- ELEVACION PERSISTENTE DEL RE-
CUENTO DE PMN EN EL LCR
TRATAMIENTO
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• ¿ CUAL ANTIBIOTICO?
- BACTERICIDA
- QUE PENETRE A LCR
- QUE NO TENGA RESISTENCIA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• ¿EN QUE MOMENTO? ESTUDIOS ACTUALES DEMUESTRAN QUE
LA TC ES INNECESARIA A MENOS QUE HAYA DATOS EN LA HC CON SOSPECHA DE HTE: ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD CELULAR, CONVULSION RECIENTE, DISMINUCION EN EL NIVEL DE LA CONCIENCIA, ALT. FOCAL, PAPILEDEMA.
EN ESTOS CASOS OBTENER HEMOCULTIVOS Y ADM. ANTIBIOTICOS
RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA EMPIRICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE MEB Y ESTUDIO DE LCR NO DIAGNOSTICO
ANTIBIOTICOS SUGERIDOS PATOGENOS PROBABLES
ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
EDAD 18-50 AÑOS Ceftriaxona 2Gq12h
S. pneumoniae, N. meningitidis
EDAD > 50 AÑOS Ampicilina 2gQ4h más Ceftriaxona 2gQ12h
S. pneumoniae, L. monocytogenesEstreptococos del grupo BBacilos Gram negativos
ADULTOS CON ALTERACION DE LA INMUNIDAD CELULAR
Ampicilina 2gQ4h más Ceftazidima 2gQ8h
L. monocytogenes, estreptococos del gruPo B, Gram negativos
ADULTOS CON TRAUMA O NEUROCIRUGIA
Vancomicina 500 mgQ6h más Ceftazidima 2gQ8h
Estafilococos, Gram negativos, neumoco-co
RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA SELECTIVA DE ACUERDO AL GERMEN DESCUBIERTO EN LA TINCION DE GRAM O CULTIVO DE LCR
MORFOLOGIA (GRAM DE LCR)
Cocos Gram positivos Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g cada 12 h
Cocos Gram negativos Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h
Bacilos Gram positivos Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 horas
Bacilos Gram negativos Caftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h
CRECIMIENTO EN CULTIVO
S. pneumoniae Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g cada 12 h por 14 días
N. meningitidis Penicilina G sódica 4 mill cada 4h por 7 días
H. influenzae Ceftriaxona 2g cada 12 h por 7 días
L. monocytogenes Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 14 a 21 días
Estreptococos del grupo B Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h por 14 a 21 días
Enterobacterias Ceftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 21 días
Pseudomona o acinetobacter Ceftazidima 2g cada 8 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 21 días
USO DE CORTICOIDES
- FUNDAMENTO: ROL DE CITOQUINAS INFLAMATORIAS
- DEXAMETASONA DISMINUYE LA PRODUCCION DE CITOQUINAS Y EL EDEMA CEREBRAL
- MAYORIA DE ESTUDIOS EN NIÑOS CON H. INFLUENZAE
- NO HAY ESTUDIOS EQUIVALENTES PARA ADULTOS
Se recomienda el uso de corticoides a los pacientes críticos y con mal pronóstico: los hipotensos, los que presentan convulsiones
y los que tiene alteración en el nivel de la conciencia
MANEJO DE LA HTE
- ELEVAR ANGULO DE CAMA - EVITAR ASPIRACION TRAQUEAL - INTUBAR CON XILOCAINA - MONITORIZAR LIQUIDOS Y ELEC- TROLITOS - ANTIPIRETICOS - HIPERVENTILACION - USO DE BARBITURICOS
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
• CONTROL DE TEMPERATURA, ELECTROLITOS, ETC.
• DIAZEPAM O LORAZEPAM
• DIFENILHIDANTOINA
• BARBITURICOS
FACTORES PRONOSTICOS
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
FACTORES PRONOSTICOS
• ESTADO DE CONCIENCIA
• EDAD
• CONVULSIONES
• DURACION DE LA ENFERMEDAD
• FACTORES DE LABORATORIO
• ESTADO CLINICO A SU LLEGADA
ESTADO DE CONCIENCIA
• 49% DE MORTALIDAD ENTRE QUIENES A SU ARRIBO NO RESPONDIAN A ESTIMULOS O LO HACIAN SOLO AL DOLOR VS 10% ENTRE QUIENES LLEGABAN ALERTAS
EDAD
• EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS LA MORTALIDAD ES DE 37% Y 17% EN MENORES DE 60 AÑOS.
DURACION DE LA ENFERMEDAD
• SI ESTUVIERON ENFERMOS MAS DE 24 HORAS ANTES DE SU ADMISION LA FRECUENCIA DE PERDIDA DE LA AUDICION LLEGA A 9,5% Y SI ES MENOS LLEGA A 1,5%
CONVULSIONES
• SI TIENEN CONVULSIONES EN LAS PRIMERAS 24 HORAS TRAS SU ARRIBO LA MORTALIDAD LLEGA A 72% Y SI APARECEN MAS TARDIAMENTE LLEGA A MENOS DEL 15%
FACTORES DE LABORATORIO
• MAS MORTALIDAD CON NEUMOCOCO• LEUCOPENIA ...MAYOR MORTALIDAD (63%
VS 11%)• HB MENOR A 11 G/dl....MAYOR
MORTALIDAD (11% VS 5%)• RECUENTO PLAQUETARIO BAJO..MAYOR
MORTALIDAD ( 25% VS 6%)• RECUENTO CELULAR EN LCR MENOS DE
1000/mm3...MAYOR MORTALIDAD ( 25% VS 9%)
ESTADO A SU LLEGADA
• SHOCK ES UN FACTOR IMPORTANTE PARA PREDECIR EL RIESGO DE SECUELAS
bibliografia
• Sheldon. Acute bacterial meningitis in adults. Medicine 2000 nov.
• Mashiul. Antibacterial agents in infections of the central nervous system. Inf dis clin nor am. 2000 jun
• Spach. Bacterial meningitis. Neurologic clinics. 1999 nov
• Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Inf dis clin nor am. 1999 sep
• Shariq. Supportive management in bacterial meningitis. Inf dis clin nor am 1999 sep.