CÁNCER DE CÁNCER DE ESÓFAGOESÓFAGO

Cáncer de Esófago

Incidencia: Incidencia:

4º tumor en frecuencia del tubo digestivo.4º tumor en frecuencia del tubo digestivo. Gran variabilidad geográfica siendo de alto Gran variabilidad geográfica siendo de alto

riesgo países como Irán, China, India y riesgo países como Irán, China, India y África. (10 a 100 veces mas que USA)África. (10 a 100 veces mas que USA)

2-4 veces mas frecuente en varones que 2-4 veces mas frecuente en varones que mujeres.mujeres.

La edad media se sitúa en 67 años.La edad media se sitúa en 67 años. El epidermoide es mas frecuente en la raza El epidermoide es mas frecuente en la raza

negra y el adenocarcinoma en la blanca.negra y el adenocarcinoma en la blanca.

Cáncer de Esófago

El carcinoma Epidermoide y el Adenocarcinoma representan el 95 % de los tumores de esófago.

Factores Asociados

Alcohol (aumenta 12 veces el riesgo)

Tabaco Acalasia Lesiones por cáusticos Radioterapia Divertículos esofágicos Síndrome de Plummer-Vinson Papiloma Virus Tylosis (hiperqueratosis palmo-plantar) Obesidad Nivel socioeconómico bajo

Clínica

Los síntomas de Cáncer Esofágico temprano son reconocidos con frecuencia en forma retrospectiva :

Molestia retroesternal vaga. Sensación de fricción ardor. Pasaje lento de la comida.

Clínica

Disfagia lógica: Síntoma tardío, infiltración >60% circunferencia esófago.

Baja de peso Odinofagia Dolor retroesternal Hematemesis, melena (ulceración del

tumor)

Extensión

Compromiso árbol bronquial: estridor.

Fístula traqueoesofágica: tos, neumonía por aspiración, hemoptisis.

Invasión laringeo recurrente: disfonía.

Derrame pleural, ascitis.

Anatomía Patológica

Carcinoma Epidermoide : aproximadamente 70% Cáncer de esófago.

La displasia severa se transforma en Carcinoma temprano en un periodo entre 34 a 74 meses.

Progresión de un cáncer temprano no tratado a un avanzado: 12.2 meses.

Cáncer de Esófago

Adenocarcinoma: Adenocarcinoma:

Aproximadamente 30% de los canceres de esófago.

Se asocia a Esófago de Barrett. Riesgo 30-125 veces mayor. (~ 50)

59-86% de Adenocarcinomas se originan en E. de Barrett.

El 75% tienen reflujo gastroesofagico.

Esófago de Barrett

El American College of Gastroenterology estima una incidencia anual de cáncer en pacientes con esófago de Barrett de 1% a 2% anualmente.

(Spechler 2001)

Esófago de Barrett El adenocarcinoma de Barrett se desarrolla en

una secuencia de fases progresivas:

Epitelio escamoso. Epitelio columnar no

intestinalizado. Metaplasia intestinal (Barrett).

Displasia. Adenocarcinoma.

Lord et al. Prob Gen Surg 2001; 18: 53-70

Esófago de Barrett

De acuerdo con una serie de autopsias, se estimo el predominio del Esófago de Barrett tradicional (epitelio columnar =ó> 3 cm. de longitud) en la población general será de 376 casos por 100.000 hab.

El factor de riesgo primario para el desarrollo de Esófago de Barrett es el ERGE.

(Cameron. y col. Gastroenterology 1990; 99: 918-922).

Esófago de Barrett

Metaplasia intestinal especializada de cualquier longitud (no cambios columnares de tipo gástrico):

Verdadero Barrett que lleva a displasia y carcinoma.

(DeMeester & DeMeester 2000; Hagen 2001; Peters 1997; Smith 2001; Spechler 2002).

Epidemiología en Esófago de Barrett

30-60 veces > población generalHasta 2% en pacientes con Barrett

30-60 veces > población generalHasta 2% en pacientes con Barrett

Riesgo de cáncer esofágico en BarrettRiesgo de cáncer esofágico en Barrett

7% de la Población tieneDiariamente Sx de ERGE

7% de la Población tieneDiariamente Sx de ERGE

10% de Pacientes con ERGE crónico tienen Esófago de Barrett

10% de Pacientes con ERGE crónico tienen Esófago de Barrett

Locke III et al. Gastro 1997: 112:1448-1456. Falk GW. Gastro Endosc 1999; 49(3):S29-34.

Esófago de Barrett

Se debe realizarseguimientoendoscópico ybiopsia paradeterminar el gradode displasia enpacientes conEsófago de Barrett.

Esófago de Barrett

La supervivencia a 5 años de un adenocarcinoma esofágico detectado en programas de vigilancia endoscópica es mayor que cuando se lo diagnostica en la fase sintomática, 62% versus 20%

(ElKhoury & Sahai 2002).

Anatomía Patológica

Sarcomas y Carcinosarcomas : 0.1-1.5% Cáncer de esófago Se presentan como masa polipoidea

intraluminal..

Otros : Carcinoma de células pequeñas linfomas, metástasis.

Localización

1/3 superior 15%

1/3 medio 45%

1/3 inferior 40%

Anatomía Patológica

Características macroscópicas: Forma Fungosa Ulcerativa Estenotica Polipoide

Características microscópicas: Intraepitelial Intramucoso Submucoso

Diagnóstico

Endoscopía y biopsia: Endoscopía y biopsia: TU no obstructivo, elasticidad y

distensibilidad conservada: Local TU obstructivo, estenosante: Avanzado Biopsia (histología) y Cepillado (citología) Endosonografía : Determina profundidad

TU. Metástasis linfáticas.

Diagnóstico Carcinoma Escamocelular del

tercio medio.

Radiología Buen método para evidenciar una lesión

orgánica, tumoral, en casos avanzados.

No permite distinguir entre tumores benignos y malignos, es útil para valorar la extensión y para identificar fístulas, estenosis, perforaciones y abscesos.

Radiología

Irregularidad y rigidez del contorno del esófago si la lesión no es circunferencial.

Cuando existe ulceración es posible observar el nicho como una depresión en la zona irregular o como una mancha suspendida si la proyección es frontal.

Cuando los tumores son circunferenciales hay estrechez e irregularidad de la luz del esófago.

Radiología

Radiología

Diagnóstico

Ecografía Permite detectar metástasis hepáticas y ascitis

que traducen afectación tumoral del peritoneo como signos de diseminación.

Broncoscopia Permite valorar la compresión o invasión

traqueobronquial por la neoplasia esofágica este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapéutica fotodinámica (TFD).

TAC y Resonancia Magnética

Técnica de elección para la estadificación de los tumores esofágicos.

Precisión del 51 %, tanto para la extensión del tumor como para la presencia de adenopatías.

TAC y Resonancia Magnética

Ultrasonografía Endoscópica

Permite la visualización de la pared esofágica como una estructura de 5 capas concéntricas.

Varios estudios han puesto de manifiesto que los datos obtenidos por la USE han condicionado planteamientos menos agresivos, más económicos y con menor riesgo en el 30% de los pacientes.

Ultrasonografía Endoscópica

Información de las estructuras periesofágicas, en especial las adenopatías para la estadificación de los tumores malignos del esófago. (Datos prequirúrgicos de la clasificación TNM.)

La precisión diagnóstica para la estadificación T y N es del 85 y del 73 %, respectivamente, muy superior a la obtenida por TAC.

Ultrasonografía Endoscópica

Carcinoma epidermoide (T) que no alcanza la capa submucosa en tercio medio esofágico.

(Estadio T1)

Ultrasonografía Endoscópica

Invasión pleural por un carcinoma de esófago distal

(Estadio T4 )

Ultrasonografía Endoscópica

Nódulo metastático de 9 mm en LHI confirmado mediante punción guiada por ecoendoscopia, en paciente con carcinoma esofágico (Estadio M1)

Clasificación TNM : TNM :

Tu primario T1 : submucosa T2 : muscular propia T3 : adventicia y peri gástricos T4 : estructuras adyacentes

Adenopatías N0 : sin compromiso regionales N1 : ganglios mediastinicos

Metastasis : M0 : sin metastasis a distancia M1 : metastasis a otros órganos o ganglios no

regionales

Clasificación Estadificación:Estadificación:

Estadío: Tis-N0-M0 Estadío I: T1-N0-M0 Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0 Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0 Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0 Estadío IV: Cualquier M1

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

Diseminación :

Diseminación intraesofagica (Crece en dirección cefálica no mas de 5 cm.)

Extensión directa. Vía linfática Hematógena Las metástasis son :

Hígado, pulmón y hueso.

TratamientoTratamiento

Actualmente la clasificación TNM es el mejor indicador del pronóstico y del tipo de tratamiento que se puede ofrecer al paciente; la tendencia apunta a combinar cirugía, quimio y radioterapia.

En general:

Mientras más localizado y distal sea el tumor se opta por cirugía.

CIRUGIACIRUGIA

Deberá incluir 10 cm de margen y Deberá incluir 10 cm de margen y linfadenectomia regionallinfadenectomia regional

Importantes complicaciones con 5% de Importantes complicaciones con 5% de mortalidadmortalidad

Técnicas mas empleadas:Técnicas mas empleadas: Esofaguectomia transtoracicaEsofaguectomia transtoracica Esofaguectomia transhiatalEsofaguectomia transhiatal

Benasque, 2001

RadioterapiaRadioterapia

Utiliza radiación de alta energía para destruir las células cancerosas. La terapia de radiación externa dirige la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.

La terapia de radiación interna, también conocida como braquiterapia, coloca el material radioactivo directamente en el cáncer.

RadioterapiaRadioterapia

Cáncer de células escamosas es radiosensible.

Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica es muy poco sensible.

Sobrevida 6 - 17% a 5 años, como terapia única. Como terapia preoperatoria mejora la tasa de intervención quirúrgica, sin afectar la sobrevida.

En un 70 % mejora la disfagia.

QuimioterapiaQuimioterapia Los mas usados incluyen 5-fluorouracilo

(5-FU) cisplatino, bleomicina, mitomicina, doxorrubina, metotrexato, paclitaxel, vinorelbina, topotecan e irinotecan.

Entre un 10 y un 40 % de los pacientes responden a estos medicamentos y el tamaño de sus tumores se reduce significativamente.

Mucosectomía

La Mucosectomia Endoscópica es una técnica por la cual se extraen bloques de mucosa y submucosa, por medio de la endoscopia.

Tanto un Cáncer esofágico en etapas tempranas, como de tumores benignos: puede ser diagnóstica y terapéutica.

Mucosectomía

Resección Mucosa

Espécimen Resecado

Tinción IodadaTinción IodadaVista normalVista normal

Lesión: 25×13mmLesión: 25×13mm

Especimen Resecado: 35×27mmEspecimen Resecado: 35×27mm

Espécimen resecado ： 10×6.5 cmLesión ： 8×5 cmTipo ： 0-IIb+IIctub1, sm2, ly1, v1, LM(+),VMX

Este paciente fue operado Este paciente fue operado después DSEdespués DSE

Specimen

10×6.5cm

#4

m

sm

TratamientoTratamiento

Técnicas paliativas:

Principalmente destinadas a aliviar la disfagia.

Se utiliza la Radioterapia, prótesis endoscópicas, dilataciones mecánicas o con láser y gastrostomía.

Prótesis EsofágicaPrótesis Esofágica

Prótesis EsofágicaPrótesis Esofágica

Prótesis EsofágicaPrótesis Esofágica

PronósticoPronóstico

Tumor mucoso, sin adenopatías, con resección completa: excelente pronóstico. Curación.

Tumor localizado, con metástasis linfáticas en mediastino y terapia mutimodal sobrevida 30-40% a 5 años

Tumor más avanzado, con metástasis a distancia o que no responden a tratamiento, sobrevida 0% a 5 años

Cáncer de esófago en general: sobrevida 10-20% a 5 años.

El Tratamiento es solo medico ó El Tratamiento es solo medico ó solo quirúrgico?solo quirúrgico?

Henri Ogilvie - 1933: Henri Ogilvie - 1933:

““Solo un cirujano consideraria Solo un cirujano consideraria tratar una úlcera de medio tratar una úlcera de medio centimetro, que se centimetro, que se encuentra en un organo, encuentra en un organo, resecando dos tercios de un resecando dos tercios de un organo vecino normal”organo vecino normal”

G R A C I A SG R A C I A S