ABDOMEN AGUDO CURSO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE LA CIUDAD DE ROSARIO. PARTE V

SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

ABDOMEN AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

QUINTA PARTE

SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

Álvarez. H.E.C.A.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ABDOMEN AGUDOALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

COLOPATÍA DIVERTICULAR COMPLICADA CON

DIVERTICULITIS AGUDA

COLOPATÍA DIVERTICULAR COLOPATÍA DIVERTICULAR COMPLICADA CON COMPLICADA CON

DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS AGUDAAGUDA

DefinicionesDefiniciones

• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.

• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

DefinicionesDefiniciones

• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).

– Verdadero.

– Falso (pseudodivertículo).

Herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular de el colon

Definición Definición

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

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DIVERTICULITIS AGUDADIVERTICULITIS AGUDAA

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Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaEpidemiologíaEpidemiología

Mas frecuente en países desarrollados (Prevalencia del 10%)

Menos frecuente en Sudamérica

Rara en África y Oriente

Infrecuente antes de los 40 años

Informes de autopsia presentes en el 50% de las personas mayores de 60 años

Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaPatogénesis Patogénesis Enfermedad multifactorial

Características anatómicas intrínsecas de la pared colónicaCaracterísticas anatómicas intrínsecas de la pared colónica

Alteraciones de la pared colónica asociadas a la edadAlteraciones de la pared colónica asociadas a la edad

Disfunción motoraDisfunción motora

Incremento de la presión Incremento de la presión intraluminalintraluminal

Fibra de la dietaFibra de la dieta

FisiopatologíaFisiopatologíaFactores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociadaa ingesta baja en fibra y rica en carbohidratosrefinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio depenetración de las arteriolas a la submucosa(vasa recta).

3) Disminución de la fuerza tensil de la colágenay de las fibras musculares con la edad.

Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaPatogénesis Patogénesis

►► Resistencia de la pared colónicaResistencia de la pared colónicaEngrosamiento muscular de la pared

Acortamiento de las tenias

Existe un aumento en el deposito de elastina en las tenias

Incremento de la síntesis de colágeno tipo III (disminución de resistencia de

pared)

►► Alteración de la motilidadAlteración de la motilidadAumento de actividad excitatoria y disminución de actividad inhibitoria

Aumento de la presión intraluminal

Hipersegmentación

Demora el transporteAumento de la reabsorción de aguaAumento de la presión

Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Algunos pacientes refieren dolor abdominal intermitente, flatulencia y defecación irregular

Náuseas, deposiciones caprinas o episodios de diarrea

En ocasiones heces disminuidas de calibre

La mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomasLa mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomas

Relacionados con trastornos motoresRelacionados con trastornos motores

DiverticulosisDiverticulosis

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.

DiverticulosisDiverticulosisDiagnostico diferencial:

– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.

– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.


Diagnostico:

• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste

en los diverticulos.

Diverticulosis ColónicaDiverticulosis ColónicaMétodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos

Colon por enemaSeveridad Severidad

Extensión Extensión

Hallazgos Espasmo saculación y retensión de contraste en el divertículo

Mas seguro y confiable que la colonoscopía

Videocolonoscopía Videocolonoscopía

Permite diferenciar enfermedad diverticular de carcinoma de colon en determinadas situaciones


Diagnostico:

• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial

(cáncer, pólipos, etc).


Tratamiento:

– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

Enfermedad DiverticularEnfermedad DiverticularComplicaciones Complicaciones

►► DiverticulitisDiverticulitis

►► Hemorragia diverticularHemorragia diverticular

►► AbscesoAbsceso

►► FístulaFístula

►► Perforación librePerforación libre

►► ObstrucciónObstrucciónInflamación pericolicaCompresión por abscesoPseudobstrucciónEstenosis por fibrosis

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFLAMATORIOINFLAMATORIODiverticulitis Aguda

Fisiopatología

– Obliteración del divertículo– Aumento de la presión endoluminal diverticular

hasta vencer a la presión de la pared diverticular– Ausencia de irrigación sanguínea– Disminución del retorno venoso– Edema de la pared– Crecimiento bacteriano– Extensión a la zona colónica afectada

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

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Dolor Abdominal visceral, bajo, agudo, localizado en C.I.Izq.

Anorexia, náusea y vómito

Fiebre

Cambios en hábitos evacuatorios (Diarrea ó

Constipación)

Sensacion de masa palpable

Tacto rectal: Hipersensibilidad Pelviana

En la forma complicada: signos de irritacion peritoneal.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:

– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.

DIVERTICULITISDIVERTICULITISDolor en cuadrante inferior izquierdo (localización > frecuente)

En ocasiones alteración de hábito evacuatorio

Hiporexia , náuseas y vómitos puede estar presentes

Hipersensibilidad a la palpación

Masa palpable (absceso)

Fiebre

Leucocitosis (no siempre presente)

DiverticulitisDiverticulitis

• Diagnóstico diferencial:

– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.


Complicaciones

– Perforación peritonitis– Absceso– Fístula– Obstrucción intestinal


Exámen de la región afecta:

• Inspección: no suele haber nada llamativo • Auscultación: RHA + o -, de acuerdo a la

clasificación de Hintchey• Percusión: sonoridad conservada, a

excepción del FII que puede ser dolorosa• Palpación: búsqueda de hiperestesia

cutánea en FII, hay tumoración palpable?

DIVERTICULITISDIVERTICULITISMétodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos

Radiografía de abdomenRadiografía de abdomen

Colon por enema con contraste simpleColon por enema con contraste simple

Ecografía abdominalEcografía abdominal

Tomografía Computada de abdomenTomografía Computada de abdomen

Colonoscopía (debe ser evitada)Colonoscopía (debe ser evitada)

DiverticulitisDiverticulitisDiagnóstico:• USG.

– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

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BDO

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T.A.C. de Abdomen:

- Contraste Oral y Endovenoso

- Atenuación alterada de la Grasa Pericólica

- Evidenciación de Absceso (Número, Tamaño y Localización)

- Presencia de Aire ó Líquido peritoneal libre

- Presencia de Fístula

- Colon Obstruido

- Estudio ideal en cuadros agudos

Complicación DiverticularComplicación DiverticularValor de la TomografíaValor de la Tomografía

Sensibilidad 93Sensibilidad 93--98% / Especificidad 7598% / Especificidad 75--100%100%



Sensibilidad 93Sensibilidad 93--98% / Especificidad 7598% / Especificidad 75--100%100%

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

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Clasificación de Hinchey modificada

Grado I Diverticulitis. Absceso pericóIico

Grado II Absceso pélvico tabicado

Grado IIa Abscesos distantes. Posible drenaje por punción

Grado IIb Abscesos complejos con fístula

Grado III Peritonitis purulenta generalizada

Grado IV Peritonitis fecal

ClasificaciónClasificación• Clasificación de Hinchey

(Enfermedad Diverticular perforada):

– I.- Absceso pericólico.– II.- Absceso distal. Posible drenaje

percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.

Complicación DiverticularComplicación DiverticularColon por Enema con Simple ContrasteColon por Enema con Simple Contraste

DIVERTICULITISDIVERTICULITISColon por Enema con Simple ContrasteColon por Enema con Simple Contraste

Realizado con contraste soluble acuoso a baja presión

Indicación limitadaIndicación limitada

Edema de paredEdema de pared

Extravasación de material de contrasteExtravasación de material de contraste

Tracto cavitario intramuralTracto cavitario intramural

Fístula Fístula

DiverticulitisDiverticulitisDiagnóstico:• Sigmoidoscopia.

– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de

presión intraluminal y/o peritonitis química.

DIVERTICULITISDIVERTICULITISTratamiento Tratamiento

Fluidos intravenosos / dieta líquida (2-4días)

Antibióticos de amplio espectro (Gram negativos y anaerobios) 7 a 10 días

Cirugía (15-30 %)

77--45% riesgo de síntomas recurrentes45% riesgo de síntomas recurrentes

Los ataques recurrentes presentan menor respuestaLos ataques recurrentes presentan menor respuesta

Evaluar resección electiva luego de 2 episodiosEvaluar resección electiva luego de 2 episodios


Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:

– 50-70% de los pacientes no presentarancomplicaciones.

– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.


• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.

• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.

• Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.

• Después de 2 ataques: 50%.

Hemorragia Diverticular

HemorragiaHemorragia

• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.


Diagnóstico diferencial:

– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de

intestino delgado.

Enfermedades anales

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon

Enfermedades anales

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon


Diagnóstico:

• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.

• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.

• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.


Tratamiento:

• 75 a 95% remiten espontáneamente.• Colonoscopia: Hemostasia cuando es

visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.


Tratamiento:

• Cirugía en sangrado persistente.• Resecciones segmentarias “a ciegas”

tienen resangrado en 30% de los casos.• Colectomía total.

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía


Recurrencia:

• Después de un episodio: 20-30%.

• Después de dos o mas episodios: 50%.

FístulaFístula

• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes

• Incidencia: 5-33%.

• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

FístulaFístula– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje

percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Neumaturia.• Fecaluria.• Urosepsis.• Secreción fecal a través de orificio

fistuloso hacia la piel.• Piometra.

DiagnósticoDiagnóstico

• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.

• Colon por enema: 50% sensibilidad.

• Cistografía 30%.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

ABDOMEN AGUDO

OBSTRUCTIVOGENERALIDADES

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

ALTA ESTÓMAGODUODENO

BAJA YEYUNOÍLEONCOLONRECTO

ILEO

•MECÁNICO U OBSTRUCTIVO

•FUNCIONAL O DINÁMICO

DEFINICION“ES LA DETENCIÓN DEL TRANSITO

INTESTINAL ”ILEO• MECÁNICO.

• A NIVEL LUMINAL.• A NIVEL EXTRÍNSECO.• A NIVEL PARIETAL.

• FUNCIONAL• POSTOPERATORIO.• FARMACOLÓGICO.• IRRITACIÓN PERITONEAL.• TRAUMATISMO RAQUÍDEO.

ETIOLOGÍA• INTRALUMINAL

PARÁSITOSCUERPOS EXTRAÑOS. FITOBEZOARILEO BILIAR

• PARIETALINFLAMATORIANEOPLÁSICA

• EXTRALUMINALADENOPATIAS (LINFOMA)BRIDASESTRANGULAMIENTO

• A NIVEL LUMINAL.• CUERPO EXTRAÑO.• TRICOBEZOARES.• FITOBEZOARES.• PARÁSITOS.• CALCULO BILIAR.

• A NIVEL EXTRÍNSECO.

• BRIDAS Y/O ADHERENCIAS

• HERNIAS PARIETALES.

• EVENTRACIONES.• VÓLVULO.• INTUSUSCEPCIÓN.• HERNIAS INTERNAS.

• A NIVEL PARIETAL• NEOPLASIAS• PÓLIPOS• DUPLICACIÓN• ENFERMEDAD

INFLAMATORIA CRÓNICA.

Obstrucción de intestino delgado (radiología)

ADHERENCIAS INTESTINALES

BRIDAS Y ADHERENCIAS - DEFINICIÓN

ADHERENCIAS FIBRO CICATRIZALES DE DIFERENTES GRADOS DE RIGIDEZ ENTRE VÍSCERAS – VÍSCERAS, VÍSCERAS – PARED,

PARED – PARED, VÍSCERA – CICATRIZ.

EPIDEMIOLOGÍAMÚLTIPLES ESTUDIOS ESTIMAN QUE ESTASSE PRESENTAN EN 67% AL 100% DE LASCIRUGÍAS ABDOMINALES Y EN 97% DE LASCIRUGÍAS PÉLVICAS.

ES MAS PREVALENTE EN MUJERES DEBIDO ALAS PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS PROPIAS DE LAGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA; LA EDADPROMEDIO DE CONSULTA POR BRIDASSINTOMÁTICAS ESTA ENTRE LOS 25 – 50ANOS.

ETIOLOGIA

LAS CAUSAS QUE MAS FRECUENTEMENTE SE HAN VISTO RELACIONADAS AL DESARROLLO DE BRIDAS, SON:

•CARACTERÍSTICAS PERSONALES.

• INFLAMACIONES REPETITIVAS.

•CIRUGÍAS DE URGENCIA.

•CIRUGÍA GINECOLÓGICA.

•MATERIAL DE CIRUGÍA.

LA LESIÓN DEL PERITONEO ES FUNDAMENTALMENTE EL EVENTO

INICIAL PARA GENERAR UNA RESPUESTA CICATRIZAL DEL MISMO, QUE CONDUCE A

LA FORMACIÓN DE BRIDAS.

PRINCIPALMENTE LA CAUSA DE FORMACIÓN DE ADHERENCIAS ES LA CIRUGÍA PREVIA, CON UN

PORCENTAJE DE 70 A 95%, SEGUIDO POR LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN 8 A 12%, BRIDAS DE ORIGEN CONGÉNITO EN 5 A 9% Y ESPONTÁNEAS O IDIOPÁTICAS EN MENOS DE 1% .

DIAGNOSTICOCLÍNICOLABORATORIORADIOLÓGICOECOGRÁFICOTOMO GRAFICOPUNCIÓN ABDOMINALLAPAROSCOPIALAPAROTOMÍA

DIAGNOSTICOCLÍNICO

1. DOLOR ABDOMINAL2. DISTENSIÓN ABDOMINAL3. NAUSEAS Y/O VÓMITOS4. FALTA DE ELIMINACIÓN DE MATERIA

FECAL Y/O GASES

DISTENSIÓN ABDOMINAL

DISTENSIÓN ABDOMINAL

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

• TENSIÓN ARTERIAL• FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA• DIURESIS• ESTADO NEUROLÓGICO• SHOCK

LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN,GRADO DE RIGIDEZ Y DISTRIBUCIÓN DE LA BRIDA; SEMANIFIESTA PRINCIPALMENTE COMO OBSTRUCCIÓNINTESTINAL.

LA OBSTRUCCIÓN SE PUEDE DAR POR ANGULACIÓN, CONSTRICCIÓN O TORSIÓN.

METODOS DIAGNOSTICOS

“EL MÉTODO” DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO PRINCIPAL ES LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN DE PIE FRENTE: PARA VER NIVELES HIDRO AÉREOS O DILATACIÓN DE ASAS. FALTA DE GAS COLÓNICO.

OBST

RUCC

IÓN

INTE

STIN

AL

METODOS DIAGNOSTICOS

LA TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE ORAL Y ENDOVENOSO O CON TRIPLE

CONTRASTE, PUEDE AYUDAR A DESCARTAR OTRAS CAUSAS MENOS

FRECUENTES DE OBSTRUCCIÓN, TALES COMO TUMORES O HERNIAS INTERNAS

TRATAMIENTOEL 90% DE LAS OBSTRUCCIONES DE I.D. SE RESUELVENCON S.N.G. Y REPOSICIÓN HIDRO ELECTROLÍTICA.

ES NECESARIA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CUANDOSOSPECHAMOS ESTRANGULACIÓN, EL DOLOR Y LA FIEBREAUMENTAN, Y SI NO RESUELVE EN UN PLAZO DE 48 A 72HS, O SI EL CUADRO EMPEORA ANTES DE ESTE LAPSO.

SI EXISTEN ADHERENCIAS Y EL INTESTINO ES VIABLE,BASTA CON REALIZAR UNA ENTERÓLISIS.


ADHERENCIAS INTESTINALES


ABDOMEN AGUDO

SEXTA PARTE

Health & Medicine

ABDOMEN AGUDO CURSO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE LA CIUDAD DE ROSARIO. PARTE V