Abordaje del paciente con CMO disminuído

Eric Molino García

9no. Cogreso Nacional de CoPOs

25 de julio de 2014

Introducción

OSTEOPOROSIS

FRACTURASSINTOMÁTICAS:vertebralcaderamuñeca

FRACTURASVERTEBRALES

ASINTOMÁTICAS +

OSTEOPOROSISSIN FRACTURAS

Reflexión inicial La disminución del CMO, llámese DMO

de 0 a -1.0 DS, osteopenia u osteoporosis, es una condición-enfermerdad de la que inexorablemente nadie se escapará (¿única como proceso patológico?). Por eso el tratamiento, manejo o vigilancia de estas entidades no es una opción, sino una obligación, tanto para el médico como para el paciente. No hacer nada al respecto, ¿podría ser considerado como antiético?

“El objetivo fundamental del estudio y manejo del paciente con CMO disminuído, no es mejorar la cantidad de hueso de un individuo, sino evitar, disminuir el riesgo de o la re aparición de fracturas por fragilidad, a lo largo de la vida del paciente.”

¿Quién tiene o puede tener CMO disminuído?

Factores de riesgo para osteoporosis Sexo Edad Raza Menopausia

Precoz o deficiencia Estrogénica pre menopáusica

Herencia e incidencia familiar de osteoporosis

Sedentarismo

Tabaquismo Consumo de

Alcohol Alto recambio

óseo Múltiples

enfermedades Uso de

múltiples medicamentos

Transplante de órganos Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009

Factores de Riesgo para FX Osteoporótica en mujeres post menopáusicas

Hx de Fx previa

Hx fliar de Osteoporosis

raza caucásica Demencia pobre nutrición Deficiencia

estrogénica *menopausia temprana (<45a) u ooforectomía bilateral *Prolongada amenorrea en la premenopausia (>1a)

Fumar bajo peso e IMC Baja ingesta de

Calcio de larga data

alcoholismo visión

anadecuada Hx de caidas actividad fïsica

inadecuada

“La osteoporosis es una enfermedad pediátrica”

Ejm ...Larissa Scheplyagina,del centro de investigación para la salud del niño, de Moscú, en junio 2004, expone tratabajo con 52 niñas entre 12 y 16 años escogidas aleatoriamente y medidas con DEXA. Encontró 23% de osteopenia.

31º ECTS Niza, Francia.

Estadísticas de Osteoporosis La osteoporosis afecta a 200 millones de personas en el mundo. El riesgo de por vida de sufrir una Fx clínica es de 40%

(comparable al R C-V). Edad >50a, Fx osteoporótica= 1:3 M; 1:5 H. 75% de Fx de cadera, columna y muñeca ocurren en =/> 65 años. Una Fx previa se relaciona con 86% de ^ R de una nueva Fx. Para el año 2050 se proyecta ^ de Fx de cadera de 240% en

mujeres. De por vida R de Fx en mujer caucásica 1:6 (1:8 para Ca de

mama). Pérdida de 10% de masa ósea en vertebra y en cadera, ^R de Fx

en 2 y 2.5 veces respectivamente. Datos IOF 2009

Tercer tema

RESISTENCIA OSEA

National Institutes of HealthNational Institutes of HealthConcensusConcensus Development Conference Statement .March 27-29, 2000 Development Conference Statement .March 27-29, 2000

PICO DE MASA ÓSEAPICO DE MASA ÓSEA

PÉRDIDA DE MASAPÉRDIDA DE MASAÓSEAÓSEA

ARQUITECTURAARQUITECTURA RECAMBIO ÓSEO RECAMBIO ÓSEOMICROFRACTURASMICROFRACTURAS MINERALIZACIÓN MINERALIZACIÓN

DENSIDAD ÓSEA70% CALIDAD ÓSEA

30%

ENTIDADES ASOCIADAS A BAJA MASA ÓSEA Trastornos de la conducta

alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos

del ciclo menstrual Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis

crónicas) Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía; cirugía bariátrica

Artropatías inflamatorias crónicas. Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Tabaquismo Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de

3 meses) Enfermedades hematológicas

crónicas Mieloma múltiple Neoplasias hematológicas Cáncer de mama Cáncer de próstata Neoplasias en general SIDA

Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009

FÁRMACOS QUE SE ASOCIAN CON DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA Y/O MAYOR FRAGILIDAD ÓSEA

Corticoides > 2.5 mg prednisona/día

Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH

Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la

aromatasa Anticonvulsivantes Anticoagulantes Furosemida

Tiazolidindionas Litio Inhibidores de la

bomba de protones: ranitidina, omeprazol y otros

Antiácidos conteniendo aluminio

Colestiramina Antiretrovirales

Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009

El mejor tratamiento al momento

Medidas de Prevención Educación dieta y peso

correctos ejercicio Identificar y

Tratar factores de riesgo (causas 2rias.)

Evitar el cigarrillo y el exceso de alcohol

Evitar caidas

¿Cómo escoger el tratamientode las pérdidas de CMO?

ALENDRONATO CALCIO RALOXIFENO

RISEDRONATOESTRONCIOTIBOLONATERAPARATIDE FLUORACIDO ZOLENDRONICO VITAMINA DIBANDRONATO ESTROGENOS

Rango fisiológico del remodelado óseo

Adaptado de Weinstein RS. J Bone Miner Res.2000;15 621

Rango FisiológicoRango Fisiológico

Res

iste

nci

a ó

sea

Remodelado óseo

Remodelado Excesivo• Incremento en las zonas de stress

(zonas débiles)• Incremento en perforaciones• Pérdida de conectividad

Remodelado Insuficiente

* Acumulación de microdaño• * Hueso quebradizo por

excesiva mineralización

Mineralización Homogénea vs Heterogénea

Adaptado con autorización de Boivin et al. Bone 27:687-694; 2000

Heterogénea Homogénea

Baja mineralización

Mineralización alta

Adherencia al tratamiento Persistencia:

Durar usando el Tx. Obediencia (“compliance”): Seguir la instrucción.

No Adherencia 1ria.: Nunca hizo caso.

¿Qué debemos considerar al elegir el tratamiento para CMO disminuido? Magnitud de la pérdida del CMO. Posología. Ubicaciones anatómicas de la

osteoporosis (vertebral, no vertebral, femoral)

Condiciones médicas pre existentes. Riesgos y efectos indeseables del de

los medicamentos escogidos. Tiempo de uso del medicamento. Costos y disponibilidad del tratamiento.

Nutrición

Calcio: Al menos 1000mg/d.

Vitamina D: 800 UI/d. Proteína: 1g/Kg peso/d

Guías Europeas para evaluación y seguimiento de osteoporosis. Osteoporosis Int. 2008, 19: 399-428

Principales Medicamento en Panamá

Bifosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Acído Zoledrónico.

Serms: Raloxifeno. Tibolona. TRH: Estradioles sólo o en combinación

con progestágenos. Denosumab. Calcitonina de salmón.

¿Es una posología cómoda o simple un garante de la adherencia al TX?

Estroncio, Estrógenos, Tibolona, Calcitonina, Raloxifeno y Teraparátide se dan diariamente.

Alendronato y Risedronato se toman semanalmente.

Ibandronato oral se ingiere mensualmente y el inyectable (iv) cada 3 meses.

Denosumab de inyecta (sc) cada 6 meses.

Acido Zoledrónico se infunde anualmente.

Ventajas al usarlos ALN, RSD, Ac. Zol., DNSB con

acción demostrada en cadera. Tibolona incrementa la líbido. Calcitonina tiene efecto analgésico

en columna. Estrógenos (Prevención) en TX

para bochornos y otros síntomas de la menopausia.

Raloxifeno protege la mama. Estroncio tiene acción dual y

puede darse a continuación del T de uso de bifosfonatos.

Horizon y Freedom

El Acido Zoledrónico y el Denosumab han demostrado en estos estudios que también son eficaces reduciendo el riesgo y por ende la aparición de Fx de cadera.

Con el Denosumab también se han reportado casos de osteonecrosis de la mandíbula.

Riesgos potenciales de los bifosfonatos Osteonecrosis de la mandíbula: 1:160 mil

(1:10-250 mil). Fibrilación Atrial (relación no causal,

independiente de dosis y duración) Cáncer esofágico (precausión, no dar con

Barrett). Dolores músculo-esqueléticos (raro). Fracturas atípicas. En función renal severamente disminuída.

J Clin Endocrin Metab, Feb. 2010 (N. B. Watts, “Uso de largo término con

BF en Osteop.”) y BMJ, 2010 (J. Green “R de Ca de esófago con BF orales en UK”)

Restricciones en el Uso de Ranelato de Estroncio * Pacientes con Hx actual o previa de TEV.

* Pacientes con inmovilización temporal o permanente.

*Aparición de severa reacción alérgica: DRESS (rash, eosinofilia y síntomas sistémicos inducidos por droga), SJS (Síndrome de Srevens-Johnson) y TEN (necrólisis epidérmica tóxica).

* Pacientes mayores de 80 años con riesgo de TEV.* Debido al R de IM, no debe usarse en pacientes que tengan o hayan tenido Cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o ECV y en HTA no controlada. Publicación de EMA 15/3/2012 y notificaciones de Servier 2/5/2013 y 16/6/14.

Interacciones No dar Bifosfonatos orales con alimentos (baja

absorción). Ayuno es parte de sus condicionamientos.

No dar juntos Raloxifeno y estógenos, pues ambos son trombopromotores.

No dar Ranelato de estroncio con sales Calcio, antiácidos o leche al mismo tiempo. No administrar durante TX con quinolonas o tetraciclina.

No dar Alendronato y Teraparátide al mismo tiempo.

Cautela en uso de Aclasta y Aminoglucósidos (riñón) o diuréticos (deshidratación).

Estudios FLEX y HORIZON son la pista principal de FDA del tiempo de uso Recomendación acerca de descontinuar bifosfonatos es

específica para cada droga. Efecto residual de ALN y Ac. Zol. (pérdida mod. al descont.).

Estudios observacionales dan > pérdida al dejar RSD. No hay datos de IBN.

Análisis de Estudios F Y H de 5a + para ALN y 3a + para Ac. Zol. para reducir R de Fx vertebral ; aún con evidencia limitada hay + beneficio de continuar bifosfonatos: 1) Indice T < -2.5 cuello femoral. 2)Ptes con Fx vertebral. pre existente con Indice T> de -2.5, pero no > de de -2.0 en cuello femoral. 3)Ptes con Indice T > de -2.0 en cuello femoral tienen bajo R y no beneficio en continuar. Black,

Bauer y col., NEJM 366; 22. 31 de mayo de 2012

No usar Teraparáride por más de 18 meses ni en paciente con Ca óseo. Es para uso de paciente con riesgo inminente de Fx.

Costo de los medicamentos 1(orales) (En farmacia de cadena y sin descuentos por jubilados, promociónes, etc. incluidos en el valor indicado)

Bifosfonatos (orales) Alendronato 70mg/sem. Fosamax Plusª (2): $47.20 Osteomaxª (5): $38.57 Alend.La Santé(4): $19.14 Osteosix (4): $24.43 Ibandronato 150mg/mes Bonviva (1): $54.99 Bonese (3): $75.82 Idena (1): $50.31 Ipexal (1): $51.87 Denual (2): $60.72 Risedronato 35mg/sem. Actonel (2): $40.00 ªcombinado con vit. D

Raloxifeno 60 mg/d Evista (28):$64.42 Anova

Estrogeno (E2) 1mg/d Angeliqº (28):$31.62 Biliveº (30): $29.15 Estrotab (30): $12.49

Ranelato de Estroncio 2g/d Protelos (14): $39.88

Tibolona 2.5 mg/d Livial (30): $30.87 Climatrol (30): $30.57 Tibonela (28): $35.88 º combinado

con 2mg DPN

Costo de medicamentos 2 (inyect.) Forteo(250ug) $686.67

CMP América Pta. Pac. CHSF

Prolia60mg(c/6m)

$488.31 $396.06 $393.06 $356.58

Aclasta5mg(c/12m)

$1149.7 $727.13 $816.67 $762.24

Costo de medicamentos 3 (varios no orales)

Bonviva (Ibandronato) 3 mg IV c/3 meses: $188.38

Miacalcic (Calcitonina de salmón) 200 UI c/d en pulverizacion nasal (14-16): $85.18

Estradiol transdérmico : *Proget: Gel con 0.75 mg/dosis. 60 dosis: $25.72 *Lindisc: Parches (4): 1 parche/sem.: $32.53 *Estrogel: Gel en tubo de 100g. 0.75mg/dosis: $24.84

Conclusiones 1 Conocer bien la historia y exámen físico del paciente

antes de elegir el Tx. Peso, talla y etnia son importantes.“El medicamento escoge al paciente”.

La Prevención es el mejor Tx antifractura, la pérdida de CMO es inexorable. Las medidas para retardar y atenuar la osteoporosis empiezan en la infancia. Aún no debe considerarse la osteopenia como una enfermedad.

Deben tratarse temprano y adecuadamente las enfermedades que causan osteoporosis.

La nutrición adecuada y eliminar prácticas nocivas, sobretodo fumar y evitar las caídas es un modo en que el paciente participa del Tx.

Conclusiones 2 El médico debe conocer los principales y más

comunes medicamentos que disminuyen el CMO y darle seguimiento a esta realidad.

El médico debe conocer bien las ventajas y desventajas de cada medicamento, su posología, sus interacciones, su costo, el tiempo de uso, su seguridad.

El objetivo primordial es evitar que se presente la 1ra. Fx y si ya se presentó, no escatimar esfuerzos evitar la ocurrencia de una subsecuente.

Por cierto...