ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS

INFECCIONES DE ORINANuria Orozco Mossi R2 MFyC

C.S Navajas/Gaibiel

DEFINICIÓN

• Cultivo de orina como prueba estándar para el diagnóstico, aunque solo está indicado en algunos casos.• Diagnóstico clínico en mujeres <65 sin factores de

riesgo de ITU complicada.• Tiras reactivas, sedimento.

TIRAS REACTIVAS• Tira reactiva de orina: positiva si leucocitoesterasa positiva

+ sangre y/o nitritos.*Elevada S, E y VPP.*FN en embarazo, toma de diuréticos, gérmenes no productores de nitritos, dieta pobre en nitritos.

En mujeres con ITU no complicada VPP del 92% con nitritos positivo + sangre o leucocitos positivos

En ITU en hombres No hay estudios sobre valores predictivos de las tiras de leucocitoesterasas. De elección URC

En ITU en embarazadas De elección URCEn ITU en sondados De elección URC

UROCULTIVODiagnóstico de ITU.• Bacteriuria sintomática:• Mujeres ≥ 102 UFC /ml.• Punción suprapúbica o de sonda vesical ≥ 103 UFC/ml.• Varones ≥ 103 UFC/ml.

• Bacteriuria asintomática:• Mujeres: 2 recuentos ≥ 105 UFC/ml en 24h en orina del chorro medio.• Hombres: recuento ≥ 105 UFC/ml en orina del chorro medio.

UROCULTIVO: ¿CUÁNDO?• Previo al tratamiento:

• ITU complicada• Fracaso terapéutico

• Reinfección (80%) vs Recidivas (20%)• Pielonefritis

• Pre- y post- tratamiento:• Mujeres embarazadas, hombres.• ITU recurrente • Anomalías anatómicas, alteraciones inexplicadas en sedimento.• Pielonefritis aguda

FACTORES DE RIESGO DE ITU COMPLICADA• Varones.• Embarazo, diabetes, post menopausia.• ITU recurrente, fracaso terapéutico previo o recaídas.• Inmunodepresión (trasplantados renales, VIH).• Anomalías funcionales o estructurales de la vía urinaria. • Obstrucción de vía urinaria (tumores, patología prostática)• Manipulación reciente (cistoscopia) sondaje permanente, nefrostomía.• ITU nosocomial.

INFECCION DE ORINA EN LA MUJERNO EMBARAZADA.

• Frecuencia de aparición de los síntomas• Disuria 92,8%• Polaquiuria 91,9%• Urgencia miccional 86,7%

• Hematuria 40%

• Diagnóstico: clínica clara de cistitis (≥ 3 síntomas incluyendo disuria y/o polaquiuria en ausencia de sintomatología vaginal y factores de riesgo de ITU complicada).

*Existe un 90% de probabilidad de que se trate de esta entidad.*Si síntomas de vaginitis, ésta desciende a 50%.* En mujeres >65 años se recomienda valoración clínica más compleja ya que la clínica

suele ser más larvada.

INFECCION DE ORINA EN LA MUJER EMBARAZADA.

• Debido al aumento de la progesterona, aumenta el riesgo de infección.

• La bacteriuria asintomática aumenta riesgo de preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, x40 riesgo de pielonefritis aguda.

INFECCIÓN DE ORINA EN EL HOMBRE• Menos frecuente que en mujeres (0,5%), debido a

la mayor longitud de la uretra.• DD con otras patologías urológicas:• Uretritis: predomina disuria.• Pielonefritis: Fiebre con tacto rectal indoloro• Prostatitis aguda: Fiebre con tacto rectal doloroso y

tenesmo rectal.• Cistitis aguda: predomina urgencia miccional.• Orquiepididimitis aguda: puede estar presente la fiebre

junto con dolor a la palpación de testículos y epidídimo.

DISURIA ITU• NO TODA DISURIA ES ITU• Disuria no indica infección de vías urinarias. Una disuria con urino

negativo obliga a descartar otras causas:oAnomalías u obstrucciones del tracto urinario, oUso de medicamentos (antidepresivos, anticoagulantes, antihistamínicos),oDermatitis, masturbación.o Factores psicógenos. o ITS, Infección herpética

TRATAMIENTO• El germen más frecuente es Escherichia coli (79%)

• Resistencias de E.Coli en Dep. Sagunto 2016

ANTIBIÓTICOS %

Aminoglucósidos (Amikacina, Tobramicina, Gentamicina) 0,65/ 6,02/10,14

Cefalosporinas de 3º generación ( Ceftriaxona, Ceftazidima) 3,96/13,74

Cefalosporinas de 2º generación (Cefuroxima) 13,79

Aminopenicilinas (Amoxicilina, Ampicilina) 62,7

Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino) 30,49Fosfomicina 3,8

TRATAMIENTO DE ELECCIÓNCONDICIÓN TRATAMIENTO

Mujer -Monodosis Fosfomicina trometamol (3g/dia/vo)

Mujer embarazada -Amoxicilina-clavulánico 500/125mg/8h/5d-Cefalexina 500mg/12/5d-Cefuroxima 250mg/12h/5d-NFU (Evitar 1er trimestre por teratogenia) 10-100mg/6h/7d

Hombre: cistitis -Amoxilina-clavulánico 500/125mg/8h/7-14d

Prostatitis aguda bacteriana

-Ceftriaxona 1gr im/24h + Gentamicina 240mg/im/24h 1día. Pasar a Ciprofloxacino 500mg/12h/vo/28d

Prostatis crónica -Ciprofloxacino 500mg/12h/vo/28d

Orquiepididimitis -Ciprofloxacino 500mg/12h/vo/10d-Ofloxacino 200mg/12h/vo/10d

Pauta corta de 3 días: Ofloxacino 200mg/12h/vo Norfloxacino 400mg/12h/vo Ciprofloxacino 250mg/12h/vo

CONDICIÓN TRATAMIENTO

Pielonefritis en el hombre

-Amoxilina-clavulánico 500-875/125mg/8h/7-14d.-Cefixima 400mg/24h/10-14d.-Ciprofloxacino 500mg/12h/10-14d-Levofloxacino 500/24h/10-14d

-Se puede complementar tratamiento con gentamicina 240 mg IM/24 h o Tobramicina 200 mg IM/24 h , los 2-3 primeros días si importante afectación

TRATAMIENTO DE RECAIDAS/RECIDIVAS• Recurrencias: no precisan tratamiento profiláctico, se tratan como

cistitis simples no complicadas.• Recaídas: tratar durante 14 días y solicitar estudio urológico (RX

abdomen y ecografía) para descartar alteración anatómica.

Si el URC positivo y en el estudio negativo, iniciar tratamiento según antibiograma 4-6 semanas y repetir URC.

Si alteración anatómica no se puede o no se quiere solucionar quirúrgicamente, se iniciar profilaxis nocturna durante 6-12 meses, preferiblemente guiada por URC.

Ningún AB ha demostrado superioridad en la profilaxis en la prevención de ITUs

PROFILAXIS• Profilaxis antibiótica: dosis baja nocturna. Diaria o 3 días por semana

o postcoital (eficacia 95%)• Fosfomicina trometamol (3 g/10 d,vo). • Norfloxacino (200 mg),vo/ciprofloxacino (125 mg),vo.• Cotrimoxazol (40/200 mg),vo.• Cefalexina (125 mg),vo.• Cefaclor (250 mg),vo.

• Profilaxis vs tratar cada episodio de forma aislada

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA• ¿Cuándo no tratar la bacteriuria asintomática?- Mujeres premenopáusicas no gestantes (AI). - Diabéticas(AI). - Ancianos institucionalizados (AI) o no (AII). - Lesionados medulares (AII).- Portadores de sonda mientras continúen con sonda (AI) a excepción de:

- Neutropénicos, ID, cirrosis hepática o trasplantados renales.- Factores de riesgo de endocarditis bacteriana.

• ¿Cuándo tratar?- Embarazadas.- Antes y después de cirugía urológica-prostática.- Bacteriuria en mujeres que han llevado sondaje vesical y cuya bacteriuria persiste 48h tras la retirada de la sonda *No está indicado el cribado de bacteriuria asintomática.

MANEJO DEL PACIENTE SONDADO• No tratar bacteriuria asintomática (BA)• Ante síntomas de ITU, considerar prescripción de antibiótico, realizando

previamente URC y cambiando sonda.• No precisa profilaxis AB con el cambio de sondaje a menos que haya antecedente

de ITU grave y recurrente. La prescripción de AB con sonda urinaria y BA induce resistencias bacterianas por lo que no se recomienda profilaxis antibiótica

• Importancia de técnica de sondaje aséptica, sonda adecuada.

Tratamiento de elección: Idealmente guiado por URC: Comienzo empírico con• Amoxi/Clav 500/125mg /8h/14d• Cefixima 400mg/24h/14d• Cefroxima250-500mg/12/10d

¿LO SABE O NO LO SABE?

CASO 1• Mujer de 16 años que consulta por disuria, dolor hipogástrico y

urgencia miccional de 2 días de evolución. Además refiere que va muchas veces al baño y orina poca cantidad. No fiebre asociada. No otra clínica acompañante.

a) Es necesario realizar una tira de orina para confirmar el diagnóstico.b) Dado que es mujer en edad fértil habrá que hacer URC.c) Se puede hacer el diagnóstico de ITU e iniciar tratamiento.d) Requiere un estudio urológico.

• Mujer de 16 años que consulta por disuria, dolor hipogástrico y urgencia miccional de 2 días de evolución. Además refiere que va muchas veces al baño y orina poca cantidad. No fiebre asociada. No otra clínica acompañante.

a) Es necesario realizar una tira de orina para confirmar el diagnóstico.b) Dado que es mujer en edad fértil habrá que hacer URC.c) Se puede hacer el diagnóstico de ITU e iniciar tratamiento.d) Requiere un estudio urológico.

CASO 2• Mujer de 35 años sin antecedentes de interés que acude por persistencia de

disuria a pesar de haber tomado monodosis de Fosfomicina trometanol 3g hace 24horas por su cuenta. Ya no presenta hematuria ni polaquiuria como ayer pero si disuria:

a) El tratamiento ha sido ineficaz y habrá que iniciar tratamiento con amoxi-clav 500/125mg/8h/5días.

b) El tratamiento ha sido ineficaz y habrá que realizar URC e iniciar tratamiento con amoxi-clav 500/125mg/8h/5días.

c) Puede ser debido a la inflamación de las vías urinarias por lo que la citaremos en 24-48 horas para valorar evolución.

d) Cogeremos un cultivo vaginal y un URC para descartar otras patologías.

• Mujer de 35 años sin antecedentes de interés que acude por persistencia de disuria a pesar de haber tomado monodosis de Fosfomicina trometanol 3g hace 24horas por su cuenta. Ya no presenta hematuria ni polaquiuria como ayer pero si disuria:

a) El tratamiento ha sido ineficaz y habrá que iniciar tratamiento con amoxi-clav 500/125mg/8h/5días.

b) El tratamiento ha sido ineficaz y habrá que realizar URC e iniciar tratamiento con amoxi-clav 500/125mg/8h/5días.

c) Puede ser debido a la inflamación de las vías urinarias por lo que la citaremos en 24-48 horas para valorar evolución.

d) Cogeremos un cultivo vaginal y un URC para descartar otras patologías.

CASO 3• Paciente de 87 años con HBP que acude a la consulta para cambio de sonda

urinaria refiere que de vez en cuando tiene algún escape, pero la tolera bien. No ha presentado ITUs de recurrencia en la evolución de la enfermedad ¿Cuál es la actitud a adoptar?

a) Cambiar la sonda y recoger un URC para asegurarnos que no hay infección.b) Cambiar la sonda y prescribir tratamiento empírico para una posible

infección.c) Cambiar la sonda únicamente.d) Iniciar AB empírico, habiendo cogido previamente un URC y habiendo

realizado el cambio de sonda.

• Paciente de 87 años con HBP que acude a la consulta para cambio de sonda urinaria refiere que de vez en cuando tiene algún escape, pero la tolera bien. No ha presentado ITUs de recurrencia en la evolución de la enfermedad ¿Cuál es la actitud a adoptar?

a) Cambiar la sonda y recoger un URC para asegurarnos que no hay infección.b) Cambiar la sonda y prescribir tratamiento empírico para una posible

infección.c) Cambiar la sonda únicamente.d) Iniciar AB empírico, habiendo cogido previamente un URC y habiendo

realizado el cambio de sonda

VERDADERO O FALSO• Varón de 67 años con cirrosis hepática bien controlada, portador de

sonda permanente, que presenta bacteriuria en el URC solicitado al hacer el recambio de sonda ha de ser tratado con antibioterapia.

• Mujer de 68 años acude por clínica compatible con ITU. Dado que es una mujer post-menopáusica presenta riesgo de ITU complicada y deberíamos solicitar URC previo a inicio de tratamiento empírico.

• Mujer de 32 años embarazada con BA requiere URC previo al inicio de tratamiento, sin que sea necesario un URC posterior.

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BIBLIOGRAFÍA• Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, et al. Dipsticks and diagnostic algorithms in

urinary tract infection: development and validation, randomised trial,economic analysis,observational cohort and qualitative study. Health Technol Assess 2009 Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73.

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• Monedero Mira MJ, Batalla Sales M, García domingo C, Persiva Saura B, Rabanaque Mallén G, Tárrega Porcar LL. Tratamiento empírico de las sinfecciones en el adulto. FMC 2016; 23 (2):9-71

• Meyrier A, Fekete T. Acute Bacterial Prostatitis. Uptodate, 2015. Disponible en: http://www.uptodate.com.• Urinary tract infection in adults. NICE quiality standard (QS90) 2015. Disponible

en:https://www.nice.org.uk/guidance/qs90/resources/urinary-tract-infections-in-adults-2098962322117.• A.HOZNEK. Cystites récidivantes chez les femmes: traiter par épisode plutôt qu’en continu. Préscrire 1er

noviembre 2013.• Schulz L, Hoffman RJ. Top Ten Myths Regarding the diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. July

2016 volume 51 issue 1 pag 25-30 The journal of Emergency medicine.

GRACIAS