ANSIETAT i DEPRESSIÓANSIETAT i DEPRESSIÓ Actualització en Atenció Actualització en Atenció PrimàriaPrimària

Jordi Casanovas Font

CAP El Remei

Vic

EAP

VIC

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA (Pla de Salut Catalunya 96-98)(Pla de Salut Catalunya 96-98)

Depressió23%

Trast. somatomorfs

10%

Trast depressivo-

ansiosos19%

Altres13%

Ansietat35%

EAP

VIC DEPRESSIÓDEPRESSIÓ. Epidemiol.. Epidemiol.

5% de població adulta Només 25 % demanen consulta 10% del total de consultes en AP 21% de risc en dones. 13% en homes Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%)

Complicacions (IT, sociopatia, suïcidis, demanda assistencial...)

Previsió d’augment prevalença

EAP

VIC Pronòstic. Factors de riscPronòstic. Factors de risc

Pronòstic

Recuperació50%

Recup. Parcial

30%

Crònica20%

2 Dones : 1 Home Edat: 25-45 anys nivell educatiu nivell sòcio-econòmic Solter, viduu, divorciat Treball a casa Antec. familiars depressió Antec. personals depressió

EAP

VIC

Criteris de depressió major Criteris de depressió major (DSM-IV)(DSM-IV)

5 dels següents durant 2 setmanes Humor deprimit Pèrdua de l’interés per les coses Pèrdua o augment important de pes o de gana Insomni o hipersòmnia Enlentiment o agitació Cansament o pèrdua d’energia Disminució d’autoestima o sentiment de culpa Manca de concentració, indecisions Pensaments de mort o de suïcidi recurrents

EAP

VIC Altres trast. depressiusAltres trast. depressius

Trast. bipolar I i II: (depressiu + maníac) Trast. distímic: 2 anys amb 50% de temps

amb clínica depressiva no invalidant. Trast. adaptatiu: < 6 mesos durada, en

resposta a un esdeveniment < 3 mesos abans.

Dol: < 2 mesos durada. Poc invalidants.

Trast. depressiu NE: No compleix criteris dels altres trastorns.

EAP

VIC Diagnòstic DiferencialDiagnòstic Diferencial

Depressió per fàrmacs / tòxics Beta-blocs, ACO, estrògens, reserpina, corticoids Abstin. cocaïna, amfetes, cannabis, CO,...

Depressió per malalties físiques N. cap pàncrees, diabetes, hipotiroïdisme,...

Manifest. Somàtiques de la depressió molèsties habituals ( llindar de dolor)

Depressió per malalties psíquiques Ansietat, esquizofrènia, anorèxia, DEMÈNCIES

EAP

VIC Entrevista psiquiàtricaEntrevista psiquiàtrica Poc a poc i bona lletra Ambient adequat (íntim, tranquil, silenciós) Actitud oïdora, empàtica, neutral, autocontrol Escoltar comunicació: verbal i no verbal Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill

Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI) Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...) Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima) Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...)

Expl. física, neurològica. Expl. complementàries

EAP

VIC Tests psico-afectiusTests psico-afectius EADG EADG (resum validat del GHQ de Goldberg. 18 ít.)

18 ítems (8 obligatoris: 4 ansietat i 4 depressió) test ràpid de cribatge general de malestar psíquic

(persones amb conductes suggerents, factors de risc, en obertura d’històries, etc.)

Hamilton.Hamilton. 21 ítems. Llarga. Cal experiència. Beck. Beck. 21 ítems. Autoaplicable. Yesevage Yesevage (depres. Geriàtrica). 15 ítems. Ràpid.

Hamilton per ansietat

EAP

VIC Tractament. Principis bàsicsTractament. Principis bàsics Tractar qui se’n pugui beneficiar Davant del dubte, tractar-ho com a depressió Fàrmacs + psicoteràpia + suport de la família Fàrmac provat, segur, eficaç, senzill de prescriure i de

prendre. No esperar resposta fins 2a a 6a setmanes Dosis i durades correctes

6 mesos després de millora en un 1r episodi 12-24 mesos en un 2n episodi (si 3 o més episodis): valorar ttmt. indefinit

Eficàcia mitjana: 60-70%

EAP

VIC Fàrmacs antidepressiusFàrmacs antidepressius

Antidepressius tricíclics i heterocíclics (ADT) Inhib. selectius de receptació de serotonina (ISRS) ISRNS (Venlafaxina 100-400 mg/dia en 2 dosis)

Altres IMAOs (irreversibles, reversibles o RIMAs) Antag. de receptors de serotonina (trazodona,

nefazodona a 300-500 mg/dia) Antag. Alfa-2 (Mirtazapina 30-60 mg/dia) Extractes de plantes (Hypericum perforatum)

EAP

VIC

Antidepr. Tricíclics / heterocíclicsAntidepr. Tricíclics / heterocíclics

ADT ADT de 2ª generació

Imipramina (150-300)Clomipramina (150-250)Amitriptilina (150-300)Doxepina (150-300)Nortriptilina (150-300)

Maprotilina (75-150)Viloxacina (100-400)Mianserina (30-100)Amoxapina (150-400)

Menys efectes indesitjables

Més segurs

Sequedat de bocaRestreyimentArítmiesVisió borrosa

EAP

VIC ISRSISRS

FLUOXETINA (20-40 mg/dia) t1/2 llarg (9-12 dies). Interaccions ( cit. p450)

PAROXETINA (20-50 mg/dia) t1/2 curt (24 hs):discontinuació. cit. p450

FLUVOXAMINA (100-300 mg/dia) t1/2 curt (20 hs). Fa sedació: dosi nocturna

SERTRALINA (100-300 mg /dia) t1/2 curt (26hs). Efecte larvat. cit. p450

CITALOPRAM (20-40 mg/ dia) t1/2 35 hs

EAP

VIC Criteris de derivacióCriteris de derivació

Trets psicòtics (agitació, deliris, paranoies,..)

Idees concretes o intents d’autolisi Dificultats amb el tractament (e.i. difícils de

controlar, contraindic., co-morbilitat,....)

Fallida del tractament (resistència, recurrènc.)

Associació hipomania/mania (trast.bipolar) Voluntat expressa del pacient

EAP

VIC Fracàs terapèuticFracàs terapèutic

Incompliment de tractament (el + freq.) massa complex o massa llarg manca de fe en el metge, dubtes sobre eficàcia no percepció de malaltia manca de seguiment ni de recolzament Efectes indesitjables. Interaccions per co-morb. Abús de tòxics associat

Malaltia mèdica oculta associada Diagnòstic de trast. psiquiàtric erroni Dosi de fàrmac o durada de ttmt. incorrectes

EAP

VIC

I després.... que m’encerti el receptor

a la primera !!

L’aparició de l’efecte antidepressiu comença cap a la 2a setmana i no és realment eficaç fins al mes.

(al pacient encara li sembla més llarg que al metge)

EAP

VIC ANSIETATANSIETAT

Ansietat normal / ansietat patològica estímuls inadequats o inexistents magnitud desproporcionada de la resposta dimensió somàtica ( tensió motora,

hiperactivitat vegetativa, hipervigilància) Ansietat / angoixa

EAP

VIC ANSIETAT. EpidemiologiaANSIETAT. Epidemiologia

Afecta 2-10% de la població. (D>H) 12% de probabilitat de patir trast. d’ansietat 34% de trast. de salut mental a AP

3.500.000 de consultes / any 2/3 poden ser tractats a l’AP 2/3 són de llarga durada (> 6 mesos): crònics 2/3 es presenten de forma somatitzada

EAP

VIC Símptomes físics d’ansietatSímptomes físics d’ansietatSímptomes cardiocirculatoris

- Palpitacions- Taquicàrdia- Opressió toràcica- HTA

Símptomes respiratoris- Manca d’alè- Sensació d’ofec- Sospirs- Hiperventilació

Símptomes neurològics- Marejos- Vertigen- Inestabilitat- Cefalea- Alt. sensorials (parestèsies)

Símptomes neuro-vegetatius- Boca seca- Midriasi- Sudoració, sufocacions

Símptomes gastrointestinals- Nus esofàgic- Nàusees, vòmits- Diarrees, restrenyiment- Anorèxia- Meteorisme

Símptomes genito-urinaris- Polaciúria- Imperiositat miccional- Amenorrea- Impotència, frigidesa,

anorgàsmiaSímptomes musculars

- Miàlgies- Debilitat física- Tensió muscular

(contractures)- Bruxisme

EAP

VIC

ANSIETAT. ANSIETAT. Pronòstic. Risc socialPronòstic. Risc social

50% cronificació / incapacitació 50% absentisme laboral transitori o permanent 30% problemàtica familiar o de parella 15% han anat >1 vegada a urgències

Co-morbilitat freqüent (40% hipotensió, 40% depressió, 25% ulcus, 25% HTA, 50% prolapse mitral). Més risc de morts prematures i suïcidi

4500 milions/any en ansiolítics

EAP

VIC Diagnòstic. ClassificacióDiagnòstic. Classificació

Trast. d’ansietat generalitzada (TAG) (16%)Ansietat mantinguda > 6 mesos. Curs crònic

Trast. adaptatiu amb ansietat o ans/depr. (16%) Trast. mixte ansiós-depressiu (15%)

Hi ha símpt. d’ansietat i depressió sense predomini Trast. d’ansietat paroxíst. episòdic (TAPE) (3%)

Episodis retallats, inesperats, recurrents. Inici brusc 4 símpt. vegetatius: palpitacions, sotracs, taquicàrdia,

sudoració, tremolors, ofec, dolor pit, nàusees, vertigens,... Breu durada (pic màxim en uns 10 minuts)

EAP

VIC Abordatge en AP. InformacióAbordatge en AP. Informació

Resumir els principals signes i símptomes Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics

Evitar el “vostè no té res, tot són nervis” Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden

manifestar així, però aquest no és el cas Fer que el pacient se senti “comprès” Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat” Plantejament etiològic i possibles estratègies Plantejar ttmt fàrmacs (e.i., recaigudes,...)

EAP

VIC Tractament. Principis bàsicsTractament. Principis bàsics

Ser “conservadors” (ansietat normal/patològ.) Situació privilegiada dels professionals d’AP Derivació a 2n nivell quan:

quadres greus o complicats (agorafòb., TOC,fòbies) dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..) dificultats per esbrinar etiologia o establir pla

terapèutic Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis

d’ansiolítics Voluntat expressa del pacient.

EAP

VIC Tractament farmacològicTractament farmacològic

Benzodiazepines Buspirona (10-30 mg/dia). Poc addictiva Antidepressius Altres:

Barbitúrics, Meprobamat (poc marge terapèutic) Antihistamínics (hidroxicina) Neurolèptics (tioridazina) Beta-bloquejadors (propranolol 60-160mg/dia) Extractes de plantes (valeriana, passiflora, til.la,

melissa, tarongina)

EAP

VIC BenzodiazepinesBenzodiazepines

Els principals agents ansiolítics BZD de t1/2 curt (acumulació, addicció)

Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Triazolam, Lormetazepam, Temazepam,Bentazepam

BZD de t1/2 llarg (acumulació,addicció)Diazepan, Clorazepat, Clordiazepòxid, Ketazolam,

Clobazam, Clonazepam, Halazepam, Bromazepam

Falsa mala premsa: segurs, eficaços, fàcils

EAP

VIC

Per a la bona prescripció de Per a la bona prescripció de Benzodiazepines...Benzodiazepines...

Mínima dosi eficaç durant mínim temps Seguiments periòdics, ajustant dosis Retirada gradual Evitar-les en risc addictiu (anteced. d’abús de

substàncies, personalitat dependent, nivells alts d’ansietat basal, TAPE,....)

NO en 1r trimestre embaràs i alletament BZD t1/2 curt:ancians, nefrop., hepatopaties Vigilar en professions d’alerta Risc de depressió SNC si enol, cannabis,...

EAP

VIC Antidepressius en l’ansietatAntidepressius en l’ansietat

ISRS: Paroxetina (20-60mg) Fluoxetina (10-40mg) Fluvoxamina (50-150mg) Sertralina (50-150mg) Citalopram (20-30 mg)

ISRNS: Venlafaxina (75-150 mg)

ADT: Imipr.,Clomipr.(50-100mg) Mianserina (30-60 mg)

Altres:Trazodona(50-100mg)

TAPE (prevenc. de crisis)

TAG greu o complicat (prevenció dependència a BZD)

resistència a BZD Altres:

Anteced. d’abús de substàncies Co-morbilitat important Trast. mixte ansiós-depressiu

INDICACIONS

EAP

VIC Crisi d’angoixa. TractamentCrisi d’angoixa. Tractament

No perdre la serenitat. Tranquilitzar-lo Donar-li importància. Focalitzar anamnesi i

exploracions a la clínica. Donar BZD ràpida sl: Diazepam 10 mg.

Alprazolam 1mg.Lorazepam 1-3 mg.

Tècniques de reciclatge d’aire respirat Valorar expl. complementàries segons clínica Supervisió 30-60’. Orientació de seguiment

EAP

VIC CAS CLINICCAS CLINICSenyora de 32 anys. No al.lèrgies. No AP d’interésFuma 3 cigar./dia. Treballadora de la llarCasada. 2 fills: un de 3 anys i un altre d’11 mesos.

MALALTIA ACTUAL: Aixafament, inflor d’ulls, cefalea holocranial i artromiàlgies erràtiques de vàries setmanes de durada.

Poques ganes de fer res, només s’estaria al llit. Sovint té ganes de plorar. Manca de concentració. Episodis de curta durada com si “fós una altra persona”.

Explica que sovint té por de tot (que se li dispari el cor, que li passi alguna cosa dolenta a ella o a algú de la família....)

EAP

VIC Anamnesi de Salut MentalAnamnesi de Salut Mental

Anteced. Familiars: Mare vídua de jova de personalitat ansiosa. Filla única. Sobreprotegida.

Situació familiar actual:

Els fills la carreguen bastant (sovint ha de venir la mare a ajudar-la).

El seu marit és un bon noi, però no la considera tan atractiva com abans (per l’obesitat?). Poc carinyós amb ella. No escolta els seus problemes. Poca activitat sexual de parella (està convençuda, però, que no li és infidel)

EAP

VIC Anamnesi (segueix)Anamnesi (segueix)Anteced. personals: Des d’adolescència, períodes amb cefalees, vertigens, formiguejos... (Anal, TAC cranial, visites mèdiques: tot N). Li havien donat medicació que no recorda: havia millorat però la va deixar perquè l’aixafava i després encara li van tornar els episodis més forts. Té por de tornar a prendre medicació: es va passar a l’homeopatia. Es va casar. Des de llavors estable.

Motiu actual de consulta: Des de fa uns mesos, aixafament, crisis de parestèsies a la cara i a braç esquerre, dolors abdominals, nosa al coll, cefalees holocranials. En aquells moments té por que li passi alguna cosa dolenta. Li duren 30-40 minuts. Després es troba aixafada, amb poques ganes de fer res, marejada, descontenta de tot i amb por que li tornin a venir.

EAP

VIC ActitudActitud

Orientació diagnòstica Passariem algun test psico-afectiu? Exploracions complementàries. Tractament aconsellat. Visites de seguiment Quins motius ens portarien a IC amb Salut

Mental ?