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sergio-alan-garcia-sanchez
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ASPECTOS ESENCIALES
• Causa mas fx de hemorragia del 3 trimestre
• Se caracteriza: sangrado rojo, intermitente, indoloro
• Diagnostico: clinica + ecografia
CLASIFICACIÓN• PP total: obstrucción de orificio cervical por placenta
• PP parcial:
• PP marginal: al borde de orificio cervical
• PP baja: 2 cm cerca del orificio cervical
Factores de riesgo Riesgo relativo(RR) Tabaquismo, cocaina o
metanfetaminas
Multiparidad1 parto = 1.9 2 partos = 2.2 3 partos = 2.6
Antecedente de cesarea 1.5
Cesarea en 1 y 2 evento obstetrico incrementa 2 veces el riesgo de PP en tercer embarazo
Periodo intergenesico corto <12 meses + antecedente de cesarea 1.7
Edad materna > 35 años Aumenta riesgo 4.7 veces masRaza negra y asiatica
Intervenciones endouterinas(legrados, miomectomia, polipos, reseccion del tabique) Aumenta riesgo de PP 2-7 veces
Antecedente placenta previa Riesgo de recidiva multiplicado por 5-6
RR > 1 = mismo riesgo en personas sanas que aquellas con el factor de riesgo
CLINICA
• Hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante, indolora(sintoma típico ed placenta previa)
• De inicio suele cesar espontaneamente pero se repetirá y con mayor intensidad
ULTRASONIDO ENDOVAGINAL
• 1 trimestre
• Posible identificar placenta de inserción baja en 6% de embarazos
• 2 trimestre
• Si borde inferior placentario rebasa orificio cervical interno 10mm o mas (entre 15-20 semanas) = predicción PP al final de gestación. 100% sensibilidad, 86% especificidad.
• Se recomienda hacerse ultrasonido al menos 1 vez en embarazo. Momento oportuno: 18-22 semanas(2 trimestre)
• La placenta ocupa la mitad de la superficie interna del utero en la semana 16 y 1/4 en la semana 36-40
• Si se detecta PP no hay que alarmarse: con el paso del tiempo la inserción de placenta puede migrar hacia la parte superior por distensión y extensión del tejido uterino que se amolda para que se desarrolle adecuadamente el feto.
• Se realizara examen ultrasonografico transvaginal al 3 trimestre si el borde placentario alcanza o rebasa el orificio cervical interno en las 18-24 semanas
COMPLICACIONES POR PP
• Aumenta riesgo de hemorragias severas perinatales y posnatales
• Causa: Area de PP no se contrae con facilidad; para detener hemorragia, como cuando se implanta placenta en parte superior.
• Tambien placenta acreta: placenta muy implantada difícil de desprenderse durante parto. Puede provocar hemorragia severa y conducir a histerectomía completa para controlar hemorragia.
ACRETISMO PLACENTARIO• Antecedente de cesarea, placenta previa, placenta en inserción sobre cicatriz uterina previa
• Hallazgo ultrasonografico: lagunas ecolucidas grandes dentro de la placenta y a nivel de la region que se inserta sobre la cicatriz previa. Se hace dx en 1 trimestre por eso mismo la embolizacion debe ser el 1 trimestre
• Tx: Histerectomia elección o embolizacion de arterias uterinas o ambos asociados con el uso posterior de metotrexato(genera necrosis de placenta)
• Causa de hemorragia obstétrica.
TRATAMIENTO
• Placenta previa oclusiva = cesarea (cuando haya madurez pulmonar)
• Placenta previa marginal (sin sangrado) = dejar evolucionar el parto
ABRUPTIO PLACENTAE• Es el desprendimiento prematuro de placenta normal
• Suele ocurrir en 3 trimestre, aunq se puede ver desde la semana 20
• 2 causa de hemorragia del 3 trimestre
• Desprendimiento puede ser total, parcial o borde placentario.
ETIOLOGIA• Multiparidad
• Edad: mujeres mayores de 35 años
• Enfermedad vascular : preeclampsia(hipertension)
• traumatismos: trauma, amniocentesis, rapida reduccion de tamaño uterino, rompimiento de bolsa amniotica en polihidramnios, corto cordón umbilical.
• Nutricional: deficit de Ac folico
• Tabaco, alcohol, cocaina.
FISIOPATOLOGIA
• Placenta se desprende—> hemorragia—>se contrae miometrio para disminuir hemorragia comprimiendo arterias espirales—>esta contraccion tan intensa y generalizada impide circulación uteroplacentaria—>aparece hiposa fetal y mayor tendencia a desprendimiento.
ABRUPTIO INCIPIENTE• Zona desprendida < 25% del total de la zona de insercion de la
placenta.
• No hay afectación fetal ni materna
• La sangre: puede salir en forma de hemorragia vaginal escasa o retenida como hematoma retroplacentaria
• Las contracciones pueden no desaparecer por hipertenso de utero para contener hemorragia
• Hemorragia externa aveces unico dato
ABRUPTIO AVANZADO• Se desprende entre 25-50% de la inserción placentaria.
• Clinica: dolor uterino continuo de aparición brusca o gradual seguido de sangrado genital oscuro. puede haber signos de shock. Hipertonia uterina dolorosa a la palpación.
• Dificultad para auscultar ruidos cardiacos fetales debido a hipertonia uterina
ABRUPTIO MASIVO• Separación superior a 50% de inserción placentaria.
• Comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor intenso y continuo.
• Se asocia frecuentemente a utero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas en el miometrio)
• El feto: casi siempre muerto
• Complicaciones: muy común oliguria y cuagulopatia
TRATAMIENTO• Terminar gestación lo antes posible (cesarea urgente)
contemplando:
• Mantener constantes vitales maternas
• Cruzar y reservar sangre por posible transfusion
• Hacer estudio de coagulación
• Si feto muerto: se prefiere expulsion via vaginal
COMPLICACIONES
• Coagulación intravascular diseminada (10%)
• Fracaso renal agudo
• Utero de Couvelaire
• Embolia de liquido amniotico: muy rara
ROTURA UTERINA• Causa mas Fx: deshiscencia(abertura espontánea de zona suturada) de una
cicatriz de cesarea previa, aunque es posible cualquier cicatriz uterina previa(miomectomia,etc)
• Se presenta de forma brusca durante embarazo y/o parto con aparición de hemorragia vaginal escasa(la sangre vierte a cavidad abdominal) y afectación grave del estado general asociado a dolor intenso, cese la dinámica uterina y tendencia a atonía uterina.
• Posible palpación de partes fetales a traves de pared abdominal y la presentación fetal se aleja del estrecho superior
• Tx: cesarea urgente + reparación de rotura uterina o histerectomía
BIBLIOGRAFIA
• http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2013/arm134g.pdf